1. Základní pojmy
Klíčovým problémem všech řešení ePreskripce je přenos identifikátoru a obsahu lékového předpisu (eReceptu) od lékaře do lékárny, na základě kterého lze eRecept v lékárně jednoznačně identifikovat a předepsané léky vydat.
Tento přenos lze realizovat buď s použitím Centrálního úložiště (CÚ, resp. CÚeR), nebo bez něj, a to čistě elektronickou cestou nebo prostřednictvím běžného papírového receptu. Identifikátor eReceptu (IDeR) pak může přidělovat buď CÚ, nebo lékař, nebo může být vázán na některý doklad identifikující pacienta.
Pomineme-li z různých důvodů nevhodná řešení, přicházejí pro přenos IDeR od lékaře do lékárny v úvahu čipová karta, čárový kód nebo průkaz pojištěnce a pro komunikace s CÚ potom internet a mobilní telefony (SMS, MMS). Technicky tedy může být ePreskripce realizována jednou ze 4 následujících variant, příp. jejich kombinacemi.
2.1 ePreskripce „SÚKL“ s CÚ
Pro vystavování eReceptů musí mít lékař počítač, rychlý internet a ePodpis a lékárna musí mít ve svém výpočetním systému dodatečné komunikační zařízení (VPN router). eRecept pak vzniká zasláním všech důležitých údajů předepisujícím lékařem, uváděných na současném běžném receptu, tzn. i citlivých osobních údajů (proto dosud souhlas pacienta, ePodpis a VPN router) do CÚeR on-line v reálném čase. V řádu sekund (proto rychlý internet) musí lékař obdržet z CÚeR tzv.
Identifikační znak eReceptu (IZeR), který původně blíže nespecifikovaným způsobem musí sdělit pacientovi, ten jde s IZeR do lékárny, ta vloží IZeR do svého počítače, odešle ho do CÚeR, které jí musí v řádu sekund opět on-line v reálném čase, jako předtím lékaři, zaslat zpět všechny potřebné údaje z eReceptu. Po vydání eReceptu sdělí lékárna CÚeR jeho vydání, vč. jména léky vydávajícího lékárníka atd. K přenosu IZeR pacientem od lékaře do lékárny SÚKL později uvedl, že „očekávanou cestou je přenos identifikačních znaků v podobě čárového kódu na „opis receptu“, který je čitelný jak pacientem, tak lékárnou“ . IZeR je technicky možné zaslat pacientovi i e-mailem nebo formou SMS zprávy, a to buď přes CÚeR nebo přímo, tato řešení však mají další specifické nároky a rizika.
Vývoj systému stál podle SÚKL necelých 150 mil. Kč, avšak náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek přiznal již v roce 2011 před novináři 180 mil. Kč plus v roce 2012 další veřejná soutěž SÚKL za 40 mil. Kč, takže celkem 220 mil. Kč. Podle záměru MZ ČR na elektronické zdravotnictví, které má nahradit nefunkční IZIP, má další z řady úprav ePreskripce stát během 15 měsíců od začátku realizace dalších 350 mil. Kč a 80 mil. Kč roční provoz.
Podle Pozměňovacího návrhu, prohlasovaného v PS PČR i přes odpor Senátu PČR, by měli všichni lékaři od 1. ledna 2015 povinně vystavovat pouze eRecepty, a to již bez souhlasu pacientů (!). V období srpen 2011 až říjen 2012 bylo totiž 369 lékaři a některými nemocnicemi, nucenými jejich zřizovateli k používání eReceptu, z celkového počtu receptů za toto období vystaveno pouze 0,27 % eReceptů a 312 lékárnami byly na 0,14 % eReceptů vydány léky.
Zdá se tedy, že skutečným důvodem snahy o prosazení povinného vystavování eReceptů je zlegalizovat a zakrýt již proinvestované stovky milionů Kč. Nicméně pokud by lékaři vystavovali eRecepty bez souhlasu pacientů, mohou se pacienti následně bránit šikmým přeškrtnutím IZeR v čárovém kódu tmavším fixem nebo opakovaně jen propiskou, který tak již žádný snímač čárového kódu v lékárně nepřečte.
2.2 ePreskripce „Průkaz“ s CÚ
Lékař i lékárna musejí mít prakticky stejné vybavení jako v případě řešení „SÚKL“, tzn. PC, kvůli spojení s CÚ internet a kvůli zabezpečenému přenosu dat ePodpis a VPN router. Lékař pak odešle předepsané léky společně s identifikací pojištěnce (ID) z jeho průkazu zdravotní pojišťovny po internetu do CÚ a počká na potvrzení příjmu zaslaných údajů z CÚ. ID pojištěnce vloží do svého PC ručně nebo ho přečte snímačem čárového kódu (bar code, BC) v případě, že je ID pojištěnce na jeho průkazu uvedené v BC. ID pojištěnce může být jeho rodné číslo (10 znaků) nebo v případě průkazu EHIC (evropská karta zdravotního pojištění) 20 znaků.
Pacient jde do lékárny, která buď vloží jeho ID z průkazu do svého počítače ručně, nebo ho přečte snímačem BC. ID pojištěnce odešle po internetu do CÚ, které jí musí v řádu sekund (průměrná doba odezvy je 7 s) na základě spárování s ID pojištěnce od lékaře vrátit zpět všechny náležitosti lékového předpisu.
Pokud obsahuje předpis více než jeden lék, což je případ drtivé většiny předpisů, musí si lékárník buď všechny léky zapamatovat, nebo je vydávat po jednom, nebo si jejich seznam vytisknout např. na „účtenkové“ tiskárně na papír, nebo si je přehrát na počítačový tablet, se kterým je jde vyzvednout z regálů. Tím se případná časová úspora při výdeji léků v lékárně ztrácí.
Průkaz pojištěnce s kódem pojišťovny a ID pojištěnce v otevřené formě čárového kódu používala od roku 1994 až do vydání evropské karty EHIC OZP bank a pojišťoven (kód 207). Není známo, že by některá země EU používala Průkaz pojištěnce jako jeho identifikátor pro ePreskripci.
Z tohoto důvodu nelze dost dobře uvést náklady na vývoj, provoz a hlavně údržování validity ID pojištěnců na jejich Průkazu pojišťovny. Případné vydání a distribuci nových Průkazů pojištěnců s ID pojištěnce v BC lze odhadnout na cca 200 mil. Kč, přičemž v takovém případě by bylo vhodné dovybavení lékařů snímačem BC v ceně 2000–3000 Kč.
2.3 ePreskripce „Čip“ bez CÚ
Lékaři stačí PC se čtecím a záznamovým zařízením čipových karet (dále jen čtečka). Celý lékový předpis zaznamená ze svého počítače na čipovou kartu pojištěnce, ten jde do lékárny, která si lékový předpis přečte na svém počítači dovybaveném čtečkou.
Záznam na čipové kartě musí být z důvodů ochrany osobních údajů chráněn PINem (Personal Identification Number) a při více lécích má lékárník stejnou potřebu přepisování léků z obrazovky počítače na mobilní médium (papír, tablet) jako v řešení výše.
V ČR byl tento systém v rámci programu Phare a ve spolupráci s VZP zkoušen již před cca 15 lety (1997–98) v Litoměřicích, avšak v praxi se následně – zřejmě pro přehnaná očekávání, vč. plnění funkce jakési elektronické zdravotní knížky – přestal používat.
Celoplošné zavedení by si na vydání těch nejlevnějších čipových karet pro všechny pojištěnce vyžádalo minimálně 420 mil. Kč plus náklady na externí čtečky karet pro všechny lékaře a lékárny ve výši do 10 mil. Kč.
Německo používá 80 mil. čipových karet pouze jako Průkaz pojištěnce s vědomím, že 2 mil. těchto karet je falešných. Firma, která se v Německu zabývala přenosem medicínských dat pacientů na čipové kartě, doporučila čipové karty pro tyto účely nepoužívat, neboť 70 % pacientů po určité době zapomnělo ke své kartě PIN.
2.4 ePreskripce „Papír“ bez CÚ
Systém umožňuje přenosy dat mezi počítači lékařů a lékáren vedle stávající alfanumerické formy i formou čárového kódu uváděného přímo na receptech. Základem jsou programové moduly pro kódování a dekódování údajů přenášených v čárovém kódu, umístěné na mikroprocesoru velikosti flash disku (klíčenky), snadno připojitelném přes USB konektor k počítači lékaře a lékárny s nepatrně upraveným hostitelským SW, přičemž použité řešení zajišťuje, že každý vytištěný čárový kód je unikátní, takže mimo přenášený obsah slouží současně jako ID Receptu. Tisk čárového kódu může být prováděn na jakékoli tiskárně (matrix, inkjet, laser) a snímán kterýmkoli snímačem.
Recepty jsou k dispozici v několika provedeních, z nichž pro popisovaný účel je nejvhodnější tzv. počítačové provedení v plné verzi, obsahující všechny relevantní údaje, tzn. IČP lékaře, pojišťovnu, číslo pojištěnce, 1., resp. 2. lék podle číselníku SÚKL, počet balení, dávkování, datum vystavení receptu a ochranné prvky.
Lékaři stačí mít PC a mikroprocesor s kódovacím modulem, který mu de facto nahrazuje ePodpis, nemusí mít internet a nepotřebuje souhlas pacienta, takže případné škrtání údajů v BC pacienty (viz SÚKL) zde postrádá smysl. Lékárně stačí jeden, příp. více mikroprocesorů s dekódovacím modulem.
Úspora času při zpracování každého receptu v lékárně je cca 20 s, což přepočteno přes mzdu léky vydávajícího lékárníka představuje finanční úsporu cca 2,50 Kč. Plná verze prošla v roce 2003 úspěšně zkušebním provozem a verze s SW na mikroprocesoru je od začátku roku 2012 v severních Čechách v rutinním provozu za účasti cca 20 lékařů a lékáren k jejich plné spokojenosti.
Vývoj systému stál na přímých nákladech cca 300 tis. Kč, a pokud by měli být programátoři a analytici honorování podle sazeb velkých SW firem, pohybovaly by se náklady v řádu jednotek mil. Kč. Celoplošné zavedení by si vyžádalo jednorázové náklady na vybavení lékařů, nemocnic a lékáren mikroprocesory ve výši cca 20 mil. Kč. Systém je již 6 let autorsky chráněn Užitným vzorem a dvěma ochrannými známkami, mj. pro komunikaci formou SMS a MMS zpráv.
3. „Benefity“ a Benefity
Reálnost důvodů zavádění ePreskripce, uváděných nejčastěji jejími zastánci, je následující:
- Interakce a kontraindikace léků – předpokladem jejich odhalení je mít k dispozici kompletní lékový list pacienta, což je zatím naprosto nereálné, a v počítači nainstalovaný SW modul firmy INFOPHARM, a. s.
- Lékový list pacienta – v současné době se skládá (může skládat) z celkem 5 zdrojů, z nichž volně prodejné léky bez omezení (cca 1/3 všech léků) a léky podané při hospitalizaci nelze v žádném úložišti reálně vůbec sledovat a nemá je ani žádná pojišťovna. Nejjednodušším způsobem, jak může lékař nebo lékárník dostat informace alespoň o pacientem vyzvednutých lécích na recept, je přístup k přehledu těchto léků, uložených v Kartě života (ZPMV ČR, ČPZP), VitaKartě (OZP) a Kartě mého srdce (ZP Škoda) přes internet nebo přes chytrý mobilní telefon pacienta nebo jeho doprovodu.
- Snížení spotřeby léků – jde mimo jakoukoli ePreskripci, je to věc interní kontroly zdravotních pojišťoven. Úsporu by pak mohlo představovat nehrazení zjištěných duplicit, představujících v podstatě marginální částky, nikoli miliardy Kč ročně.
- Falešné recepty – ty produkuje celkem 6 skupin falzifikátorů, z nichž nebezpeční jsou zejména tzv. Profituneláři (produkují naprosto věrohodné recepty a na ně získané léky prodávají většinou na internetu) a Profiznalci (jednotlivci mající přístup ke všem potřebným údajům z receptů).
- Úspora práce lékáren – viz níže.
- Zábránění padělání léků – s ePreskripcí vůbec nesouvisí.
- Dobře čitelné recepty, tištěné na počítači – nejhloupější „argument“, tyto recepty tvoří celkově již více než 50 % a jejich počet dále roste.
Jedinými relevantními důvody pro zavádění ePreskripce tedy jsou:
- Ochrana lékařů, lékáren a pojišťoven před falešnými recepty, lékárnami nezachycená falza jim pojišťovny vrátí a neproplatí a falešné recepty, které nezachytí ani pojišťovny, pak jdou nejen do zbytečných výdajů pojišťoven (cca 200 mil. Kč ročně), ale i do lékových limitů lékařů.
- Bezchybnost a úspora času při vkládání a kontrole nutných údajů z receptů do počítače v lékárnách, což je v případě mimo ePreskripci Papír víc než diskutabilní (viz výše ztráty času v lékárnách v systémech Průkaz, Čip, ale i SÚKL). Oba tyto důvody lze realizovat jednodušeji, levněji, rychleji a celoplošně jinými způsoby.
4. Rekapitulace
V systémech s CÚ (SÚKL, Průkaz) slouží CÚ pouze jako drahá přeposílací schránka obsahu lékového předpisu, která v případě SÚKL navíc duplikuje obsah papírového eReceptu. Je zřejmé, že oba systémy s CÚ jsou z důvodů technické, provozní, finanční a bezpečnostní náročnosti celoplošně prakticky nerealizovatelné.
Nevýhodou čistě elektronických systémů (Průkaz, Čip) je skutečnost, že pacient nemá optickou kontrolu, co mu lékař předepsal, a dále časové ztráty při zpracování receptů v lékárně a vysoké náklady na zavedení.
Systémy s přímým přenosem lékového předpisu od lékaře do lékárny (Čip, Papír) nepotřebují CÚ, takže jsou technicky a provozně mnohem jednodušší, přičemž systém Papír je i nejlevnější.
Ortodoxní prosazovatelé pouze elektronické formy ePreskripce dělají naprosto zásadní chybu v tom, že se domnívají, že všichni budou – navíc povinně – používat jeden jediný systém (zde SÚKL), což od příchodu psacího stroje neplatí.
Dovoluji si tedy tvrdit, že papírové recepty, navíc s nástupem kapacitně předimenzovaných tzv. 2D čárových kódů („rozsypané čtverečky“), nikdy nezmizí a elektronická média pouze rozšíří možnosti preskripce léků o nové formy tam, kde se to ukáže účelné. O povinném používání jakéhokoli systému tak nemůže být ani řeč.
Autor je informatik