je jednou z nejčastějších zoonóz v ČR, její prevalence se u nás pohybuje kolem 25-34 %. Přestože opravdu závažným problémem bývá jen u úzkého spektra pacientů (těžce imunosuprimovaní, gravidní, novorozenci, pacienti na cytostatické či biologické léčbě, pacienti s opakovanými očními formami apod.), těší se značné pozornosti laické veřejnosti a bývá oblíbeným účastníkem mnohých konspiračních teorií.
Konspirační teorie a parazitofobie
Toxoplasmóza v tomto ohledu zdárně sekunduje takovým stálicím, jako je lymeská borelióza či chlamydiové infekce, a v posledních letech jsou jejím konkurentem snad jen infekce jako bartonelóza, yersinióza či ehrlichióza. Z říše parazitární však není jediným strašákem. Namátkou lze zmínit třeba filariózy, které jsou nyní opravdovým hitem. Parazitární agens jsou mezi laickou veřejností, která inklinuje k alternativní medicíně a konspiračním teoriím, považována za původce prakticky všech chronických onemocnění a příznaků, které kdy lidstvo poznalo - od nádorových procesů přes sclerosis multiplex a autismus až po slintání ve spánku či oteklá oční víčka.
Pacient nemá snadnou situaci. Stačí mu připojit se k internetu a již se na něj valí „zaručeně pravé“ informace o infekčních agens, paradoxně poskytované většinou těmi, kteří nemají medicínské ani přírodovědecké vzdělání, neznají rozdíl mezi prokaryoty a eukaryoty, ale zato mají na vše jasnou odpověď. Vadí však někomu, že jsou lidé přesvědčováni o nákaze tropickými parazitárními agens, přestože nikdy v životě nevyjeli mimo ČR? Zajímá někoho, že ten, kdo káže o imunopatologických procesech spuštěných parazitem, nezná rozdíl mezi neutrofilem a lymfocytem? A tak naši pacienti podstupují na zázračných přístrojích drahá diagnostická vyšetření, jejichž principu nerozumí ani ten, kdo je poskytuje, a následně je jim doporučována v lepším případě mnohaměsíční kombinační léčba antiparazitiky, v případě horším lokálními dezinfekčními prostředky v perorálním podání. To vše s odůvodněním, že bez tohoto postupu se svých obtíží nezbaví, ba co více, bez něj může být daleko hůře. Pacientům je předkládáno, že klasická medicína informace o parazitech tají, přestože například extraintestinální manifestace mnohých parazitárních onemocnění (toxokaróza, strongyloidóza, askarióza a další) či možnost asymptomatické infekce či nosičství u jiných (giardióza, balantidióza, amébóza, trichurióza, ankylostomóza, tenióza a jiné) jsou popisovány v každé učebnici parazitologie již desítky let. Jak bezmocná je vůči tomuto klasická medicína, která každé své tvrzení a postup musí opřít o faktografii odpovídající evidence based medicine (EBM) a na některé pacientské stesky zkrátka odpověď nemá. To vše v kontextu postupného podrývání důvěry k lékařům, na němž bohužel mnohdy participují i mainstreamová média.
Takto vytvářená parazitofobie je opravdovým morem. Laik bude jen těžko rozpoznávat validitu zdrojů a doporučení, a tak se vystavuje rizikům zbytečných finančních ztrát i zdravotních komplikací vzniklých v souvislosti s těmito praktikami. Jaká je motivace výše uvedených „podnikatelů“, zda jen nevědomost a naivita, či cílená touha po zisku, můžeme jen spekulovat.
Toxoplasmóza: fakta
Toxoplasmóza má v tomto výčtu přesto výjimečné postavení. Je, s nadsázkou řečeno, aristokratem mezi „rizikovými původci“ a je jí věnována i pozornost veřejnosti odborné. Mediálně ventilované informace, bohužel zaštítěné věrohodným autorem, pak samozřejmě zpochybňujeme o to komplikovaněji. Kdo by věřil tomu, že z úst věhlasného vědce vycházejí závěry vyplývající z vyhodnocení anonymního dotazníku na internetu.
Lékaři první linie jsou ti, kteří se s pacienty vybavenými informacemi z internetu (a majícími dojem, že pronikli do medicínské problematiky dostatečně hluboko) setkávají nejvíce. Zbytek textu tedy bude věnován tomu, co je v ambulantní praxi opravdu potřeba řešit, abychom našim pacientům pomohli a zbytečně neplýtvali silami tam, kde s medicínskou argumentací stejně nemáme šanci uspět.
Etiologie, epidemiologie, patogeneze
Původcem toxoplasmózy je intracelulárně parazitující prvok Toxoplasma gondii. Vyskytuje se geopolitně v několika antigenně odlišných kmenech, lišících se svými vlastnostmi i charakterem jimi vyvolaného onemocnění. Objevuje se ve třech vývojových stadiích - tachyzoit, bradyzoit a sporozoit. Po inkubační době 5-23 dní dochází k rozvoji akutní fáze onemocnění, parazit (ve formě tachyzoita) proniká dále do hostitelského organismu zejména hematogenní cestou, pokud není vytvořena specifická imunita. Akutní fáze onemocnění trvá cca 4 měsíce, následně onemocnění přechází do fáze sub akutní a nakonec do fáze latentní (ve formě bradyzoita). Tohoto stadia je dosaženo většinou za rok od nákazy, parazit je skryt do tzv. tkáňových cyst. V této podobě perzistuje v různorodých tkáních doživotně (pokud nedojde k situaci, kdy imunitní systém mezihostitele je tak významně poškozen, že může umožnit vzácnou reaktivaci onemocnění, nebo dokud není mezihostitel pozřen mezihostitelem jiným, což ale u člověka nebývá časté).
Klinický průběh
U člověka se jedná až v 75 % případů o inaparentní infekci, někdy se setkáváme s průběhem abortivním (chřipkovitá symptomatologie, únava) a jen v 25 % případů se vyvine jasně symptomatická forma onemocnění. Vyhraněnými formami jsou uzlinová (krční, axilární, inguinální lymfadenopatie), oční (chorioretinitis), kongenitální (symptomatická či asymptomatická podle doby nákazy plodu - hydrocefalus, kalcifikace, poruchy zraku, sluchu, psychomotorická retardace, viscerální lymfadenopatie, pneumonitida, kožní projevy, anemie, trombocytopenie, hepatosplenomegalie aj.). U imunodeficitních pacientů může mít onemocnění více podob (mozková, plicní, myokarditis, diseminovaná). Méně často se pak lze setkat s polymyositidami, hepatitidami a ostatními formami. Za nejrizikovější jsou tedy považováni pacienti s těžkými imunodeficity, gravidní, novorozenci a děti do 5 let a pacienti s recidivujícími očními formami onemocnění.
Diagnostika
Základem diagnostiky jsou nepřímé metody, zejména sérologie. Stanovují se protilátky celkové (KFR či NIFR), jednotlivé třídy (nejčastěji ELISA IgG, IgM, IgA, IgE). Stáří infekce pomáhá určit avidita IgG (síla vazby protilátkaantigen vzrůstá s dobou trvání infekce). Vyšetřuje se nejčastěji krev, plodová voda, ale také likvor, nitrooční tekutina apod. Protilátková odpověď má svoji charakteristickou dynamiku, fáze onemocnění se tedy často verifikuje až na základě opakovaných odběrů. Z přímých metod je nejpřínosnější detekce parazitární DNA metodikou PCR (krev, moč, likvor, nitrooční tekutina). Využíváme též možnosti zobrazovacích metod (MRI, RTG, UZ), zejména u imunodeficitních pacientů a gravidních. Z ostatních možností pak zmiňuji klinická vyšetření u oční formy a novorozenců, biologický pokus na myši, histologické vyšetření tkání a jiné.
Terapie
Základním kauzálním schématem v terapii onemocnění obecně je kombinace antimalarik pyrimethamin a sulfadiazin. Základním lékem je pyrimethamin. Sulfadiazin lze v určitých indikacích nahradit clindamycinem, případně clindamycin k základní dvojkombinaci přidat. Alternativních přípravků je více, vždy (vyjma monoterapie co-trimoxazolem) by se měly ale kombinovat s pyrimethaminem a jejich efektivita se předpokládá menší než při léčbě kauzální dvojkombinací. Některé z výše uvedených preparátů však nejsou registrovány v ČR, dováží se ze zahraničí a jejich preskripce je vázána na lůžkové ZZ. O alternativních antiinfektivech, která lze použít bez problémů v ambulantní praxi, bude pojednáno níže.
Závěr
Pacienti s toxoplasmózou naplňují ordinace praktických lékařů, pediatrů i gynekologů. Výše uvedená doporučení by měla přispět k základní orientaci v tom, jaké diagnosticko-terapeutické postupy zvolit a kdy naopak pacienty odeslat ke specialistovi. Diagnostika a terapie u ri zikových pacientů by měla spadat pod infekční kliniky a oddělení, která by zároveň měla poskytovat konzultace stran adekvátního řešení u jednotlivých pacientů. Naše klinika poskytuje celorepublikové poradenství v oblasti diagnostiky i terapie všech forem toxoplasmózy, včetně interpretace sérologických nálezů.
**
Toxoplasmóza v ambulanci praktického lékaře
Kdy myslet na toxoplasmózu? Toxoplasmózu většinou zvažujeme v diferenciální diagnostice uzlinového syndromu, často provázeného výraznou únavou a někdy i artralgiemi a myalgiemi v úvodu. Základní laboratorní nález bývá v normě, nedochází k elevaci zánětlivých parametrů, nebývá přítomna eozinofilie ani hepatopatie. Na oční formu onemocnění myslíme v případě zejména asymetricky se rozvíjející poruchy visu či skotomu. Co nabrat a jaká další vyšetření udělat? Toxoplasmózu diagnostikujeme sérologicky, podle nabídky laboratoře nejčastěji kombinaci KFR + IgM, IgG, případně IgA a IgE. Akutní fáze infekce je definována vzestupnými titry akutních markerů infekce (IgA, IgM) a střední až vyšší hladinou IgG a KFR. Pokud se vyšetří i avidita IgG, bývá nízká až střední. Akutní fáze infekce trvá 4 měsíce, následuje fáze subakutní, do latence přechází toxoplasmóza v průměru za 12 měsíců od nákazy. Uzliny přetrvávají 4-6 měsíců, někdy i déle, stejně tak mívá protrahovaný průběh únava. V rámci diferenciální diagnostiky doporučuji sledovat především krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů, sérologicky vyšetřit CMV, EBV, v případě pozitivní anamnézy či vyhraněného klinického nálezu i bartnelózu, tularemii či toxokarózu. Myslet je potřeba i na možnost akutního retrovirového syndromu u HIV-pozitivních. Faryngitida či tonsilitida do obrazu akutní toxoplasmózy nepatří. Ze zobrazovacích metod lze doplnit UZ krčních uzlin (velikost, lokalizace, struktura). Je vhodné sledovat dynamiku protilátkových titrů až do přechodu do latentní fáze. Kdy a jak léčit? Imunokompetentní pacienty s asymptomatickou či uzlinovou formou toxoplasmózy neléčíme. Někdy je možno se pokusit o terapii, pokud je průběh protrahovaný a přetrvávají zvětšené uzliny a artralgie i po 6-9 měsících od předpokládané nákazy. V tomto případě lze doporučit cotrimoxazol (2x 960 mg) na 2-3 týdny. V případě alergie lze volit klarithromycin. Pokud dojde k rozvoji viscerální formy, či se jedná o imunodeficitního pacienta, je jednoznačně indikována kauzální terapie na specializovaném pracovišti. Terapii očních forem zajišťuje oftalmolog či infektolog na základě očního vyšetření, diagnózu stanovuje oftalmolog.
Toxoplasmóza v ambulanci PLDD
Kdy zvažovat vyšetření na toxoplasmózu? Stejně jako u dospělých, manifestuje se toxoplazmóza nejčastěji uzlinovým syndromem v krční oblasti, zasáhnout ale může i uzliny lokalizované axilárně či inguinálně. S únavou se tolik u dětí nesetkáváme a obecně lze říci, že děti toto onemocnění (ostatně jako i mnohé jiné infekce) zvládají lépe než dospělí. Někdy je nelehké odlišit formu vrozenou od získané (například u očních forem), ale přístup k terapii je stejný. Nejrizikovější skupinou jsou novorozenci a děti do 5 let. U novorozenců a kojenců se může projevit kongenitální toxoplazmóza poprvé až po narození a mnohdy nespecificky (trombocytopenie, křeče, hepatosplenomegalie, pneumonitis, hepatitis apod.). Oční formy se léčí stejně jako u dospělých. V rámci diferenciální diagnostiky zvažujeme u získaných nákaz zejména infekci CMV, EBV, případně bartonelózu a z neinfekčních samozřejmě hematoonkologická onemocnění. Koho a jak léčit? Děti do 5 let jsou brány jako imunodeficitní a terapie se u nich doporučuje i v případě asymptomatického průběhu, pokud je verifikována akutní fáze toxoplasmózy. Ambulantně lze v nekomplikovaných případech (pokud není postižení viscerální) volit opět nejlépe cotrimoxazol, ve standardním dávkování, na 2-3 týdny. V případě alergie lze volit klarithromycin. V případě suspekce na kongenitální toxoplasmózu je potřeba pacienta odeslat k infektologovi. U dětí starších 5 let stačí sledovat vývoj protilátkové odpovědi, ideálně v 3měsíčních intervalech, až do přechodu do latentní fáze.
Toxoplasmóza v ambulanci gynekologa
Kdy a proč vyšetřovat toxoplasmózu? Mezi rizikové v ambulanci gynekologa patří samozřejmě gravidní pacientky. Riziko kongenitální toxoplasmózy vzniká pouze při primoinfekci v graviditě či v období těsně před otěhotněním. Výhodou je, pokud pacientka zná svůj imunitní status již v prekoncepčním období, jinak doporučuji prenatální screening v prvním trimestru. Efekt prenatálního screeningu byl opakovaně prokázán. Naráží však na organizační a zejména finanční limity, které však lze řešit například spoluúčastí pacientek, pokud by to jinak bylo překážkou k jeho provedení. Toxoplasmóza není příčinou opakovaných abortů ani sterility. Co nabrat a jak nález interpretovat? Jako screeningovou kombinaci lze doporučit odběr IgG + IgM či ještě efektivnější kombinaci KFR + IgM. KFR však v ČR provádí jen cca 60 % laboratoří. Jako nejefektivnější (ale zároveň nejdražší) se jeví kombinace KFR + IgG + IgM. Pokud pacientka nemá protilátky (je séronegativní), pak se může v těhotenství nakazit. V těchto případech doporučuji zkontrolovatodběr 1x v každém trimestru a poučit ji o hygienicko-epidemiologických preventivních opatřeních. Pokud je přítomna pozitivita IgG a negativita IgM (anamnestické titry), riziko kongenitální toxoplazmózy nevzniká a další odběry nejsou potřeba. V ostatních případech (pozitivity IgM, IgA, IgE, nízké avidity IgG) doporučuji pacientku odeslat k infektologovi. V případě nejasného sérologického nálezu je vhodné odběr konfirmovat ve zkušené laboratoři. Kdy a jak léčit? Toxoplasmóza se v graviditě léčí v případě záchytu akutní či subakutní fáze, podle pokročilosti těhotenství. Do 16.-18. týdne těhotenství se podává spiramycin (Rovamycin 3MIU po 8 hodinách) k redukci rizika fetální infekce. Při nákaze v pokročilejších fázích gravidity či prokázané fetální infekci je indikována terapie kauzální dvojkombinací pyrimethamin + sulfadiazin, a to již patří do rukou specialisty. Vhodné je též sonografické sledování vývoje plodu a zvážení prenatální diagnostiky (nejčastěji formou amniocentézy). Samozřejmostí je pak poporodní klinické i laboratorní vyšetření dítěte.
O autorovi| MUDr. Markéta Geleneky Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha
Tkáňová cysta v myším mozku