- akutním,
-chronickým,
2) nemocní s vrozenou metabolickou poruchou,
3) nemocní s nádorem jater.
Z hlediska etiologie jsou k TJ indikování pacienti s cirhózou jater na podkladě virových onemocnění (HCV, HBV), cholestatických onemocnění (PBC, PSC), alkoholického poškození a primárních nádorů jater, metabolických chorob a urgentně nemocní s fulminantním selháním jater (např. M. Wilson, otravy apod.). Pro přehled je frekvence jednotlivých indikací k TJ u souboru 17 729 nemocných uvedena v Tab. 1 (6).
Dětské pacienty zvažované k provedení TJ lze rozdělit na následující skupiny, u kterých převládá:
1) progresívní primární jaterní onemocnění s předpokladem jaterního selhání,
2) jaterní onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou,
3) metabolické onemocnění vázané na játra,
4) fulminantní jaterní selhání jakékoliv etiologie.
Zatímco atrézie žlučových cest (a příležitostně jaterní selhání při progredující metabolické chorobě) je indikací k TJ převážně u novorozenců či dětí do věku 2 let, metabolické poruchy a fulminantní selhání jater vedou k indikaci k TJ u dětí starších a dospívajících. Zřídka je k TJ indikováno dítě se sekundárním postižením jater při cystické fibróze či jaterní malignitě.
V Tab. 2 jsou uvedeny hlavní skupiny chorob, pro které byla provedena TJ u dětí v Children’s Hospital Medical Center (7).
Transplantace je indikována pro primární maligní onemocnění jater u dětí zřídka a jen v těch případech, kdy nelze ložisko resekovat. Dvouleté přežití po TJ pro hepatocelulální karcinom nepřesahuje 20 až 30 % .
Absolutní kontraindikací k TJ u dospělých i u dětí je sepse, HIV infekce, maligní onemocnění a kardiopulmonární selhávání.
Problémovými indikacemi jak z hlediska medicínského, tak i z hlediska ekonomického jsou virové hepatitidy (rekurence, cena profylaxe), alkoholická jaterní cirhóza (rekurence alkoholizmu), akutní jaterní selhání (obtíže v rozhodování), nádory (rekurence), primární sklerotizující cholangoitida (hrozba vzniku cholangiogenního karcinomu) a chirurgicky obtížně řešitelné komplikace (trombóza splanchniku aj.).
Provedení TJ má být načasováno tak, aby měl pacient po TJ reálnou šanci na přežití, na výrazné zlepšení kvality života a měl malé riziko závažných komplikací. Náklady na TJ jsou u této skupiny indikovaných několikanásobně nižší než v případě velmi pokročilých stavů s řadou interkurentních onemocnění. Vzhledem k tomu, že potencionální kandidáti TJ jsou většinou transplantačnímu týmu odesíláni z pracoviště, kde další konzervativní léčba jaterně selhávajícího nemocného nevede ke zlepšení jeho stavu, záleží právě na těchto pracovištích, aby nemocné do transplantačního centra poslali co nejdříve a tím zvýšili jejich šance na přežití po TJ.
Je nutné opětovně upozornit na skutečnost, že jsou transplantačnímu týmu odesíláni nemocní se sekundárním maligním, tj. metastatickým onemocněním jater. Až na některé výjimky neuroendokrinních nádorů trávicí trubice je indikace zcela mylná. U imunosuprimovaného nemocného po TJ původní maligní onemocnění progreduje velmi rychle. TJ není možné chápat jako terapeutický pokus nebo paliativní výkon. Důležitým aspektem ve výběru kandidáta TJ je silná motivace se uzdravit, jeho dobré sociální zázemí a u dětí spolupráce rodičů.
Provedení transplantace jater je rozvrženo do několika etap:
1) vyšetření potencionálního kandidáta TJ a jeho zařazení na čekací listinu,
2) operace dárce - příjemce,
3) pooperační péče,
4) follow-up.
Ad 1)
Vyšetření potencionálního kandidáta TJ a jeho zařazení na čekací listinu
Vedle podrobného klinického a laboratorního vyšetření všech vitálně důležitých orgánů nemocného je důraz kladen na zjištění etiologie jaterního onemocnění a na odhalení možných kontraindikací TJ. Stav nemocného je posouzen indikační skupinou transplantačního týmu (hepatolog, chirurg, anesteziolog a lékaři dalších oborů) a ta rozhodne o zařazení na čekací listinu.
Zařazení na čekací listinu je datem, od kterého čekatel transplantace musí být ve stálém kontaktu s transplantačním týmem, který přebírá za další průběh jeho léčby odpovědnost. Nemocný je v tomto období opakovaně kontrolován a podle jeho aktuálního stavu či předpokládaného rozvoje onemocnění připravován k provedení transplantace.
Ve velkých transplantačních centrech počet zařazených čekatelů mnohdy převyšuje šance brzkého termínu operace, a to z důvodů nedostatečného počtu vhodných dárců (Graf 1).
Tato okolnost vede k větší pravděpodobnosti zhoršení celkového stavu čekatele před transplantací, k větší mortalitě nemocných na čekací listině a k celkově horším výsledkům v přežívání u transplantovaných. Proto při určování pořadí nemocných je nutné v zájmu objektivity použít poměrně složitý bodovací systém alokace jaterních štěpů (doba na čekací listině, stupeň závažnosti stavu nemocného, region aj.).
Ad 2)
Operace dárce a příjemce
Smrt mozku je nezvratným stavem. Stanovením smrti mozku se za předpokladu splnění obecných principů dárcovství může stát z pacienta kadaverózní dárce nitrobřišních orgánů tehdy, když nedošlo k jejich poškození primárním onemocněním, úrazem či následným patologickým procesem a dárce je hemodynamicky stabilní.
Jaterní štěp (Obr. 1) bývá většinou získán z mrtvého dárce v rámci multiorgánového odběru (MOO) za následujících kritérií: odpovídající velikost jater, shoda v krevní skupině a absence absolutních kontraindikací k odběru (malignita, drogová závislost, jaterní onemocnění, vysoký věk dárce a jeho obezita, HIV pozitivita a některé další infekční onemocnění). Neexistují objektivní kritéria na zhodnocení kvality jaterního štěpu před či při odběru. Odhad kvality štěpu provádí odběrový chirurg a na jeho zkušenostech závisí další osud transplantovaného.
Vlastní odběr jaterního štěpu je nutné považovat za specializovaný, poměrně náročný operační výkon, který může provést pouze školený operatér (8, 9). Většinou je prováděn „vzdáleně“, tedy v jiné nemocnici, než jsou játra následně transplantována.
Po přípravné preparaci jsou játra promyta chladným perfúzním roztokem (dnes v USA nejčastěji používaným Beltzerovým roztokem či v Evropě po-užívaným HTK - Custodiolem), vyjmuta z těla dárce a uložena do transportního termoboxu.
Zatímco výběr vhodného příjemce kadaverózní ledviny následuje až po odběru orgánu, u jater je nutné vybrat nejvhodnějšího příjemce již před odběrem.
Odběr orgánů k transplantaci je počáteční a jednou z nejdůležitějších etap transplantace. Důležitým předpokladem je rychlost a jednoduchost operační techniky při zachování přísně sterilních podmínek a dokonalá souhra týmu odebírajícího hrudní orgány (srdce, plíce) s břišním týmem odebírajícím nitrobřišní orgány (ledviny, játra, slinivka břišní). Není výjimkou, že se při odběru setká několik odběrových týmů: tým odebírající srdce, tým odebírající plíce a tým, který odebírá ledviny, játra a pankreas.
Úprava jaterního štěpu před transplantací - tzv. back table - spočívá v odpreparování přebytečných tkání a v úpravě cévních struktur a žlučovodu k poz-dějšímu provedení anastomózy v těle příjemce. Je prováděna zásadně na mateřském pracovišti těsně před transplantací. (Obr. 4)
Příprava příjemce před transplantací se může provádět souběžně s odběrem či s určitým zpožděním tak, aby studená ischémie štěpu (interval mezi perfúzí jaterního štěpu při odběru a vložením štěpu do těla příjemce) nepřesáhla 12 hodin. Příjemce ve většině případů přijíždí z domova. Po jeho příjezdu do transplantačního centra je nutné velmi rychle provést aktuální laboratorní vyšetření, podat širokospektrá antibiotika a provést selektivní dekontaminaci střeva. Při splnění požadavků na krev a krevní deriváty a úspěšně provedeném odběru dárcovských jater je možné příjemce převézt na operační sál.
Chirurgicky nejnáročnější částí transplantace je hepatektomie u příjemce.
Terminální stadium jaterního onemoc-nění vede k vážným poruchám syntézy koagulačních faktorů, která spolu s výraznou portální hypertenzí, trombocytopenií a mnohdy aktivovanou fibrinolýzou spoluvytvářejí zcela nevhodný terén pro chirurga. Obtíže při hepatektomii mohou být umocněny přítomností vaskularizovaných srůstů po předchozích operacích v podjaterní oblasti (především u skupiny nemocných se sekundární biliární cirhózou po opakovaných pokusech o biliární rekonstrukci). Vzhledem k tomu, že je statisticky prokázána přímá souvislost mezi počtem krevních převodů podaných během transplantace a pravděpodobností přežití transplantovaného, je nutné krevní ztrátu během hepatektomie omezit na minimum (13). Zásadní je pečlivá operační technika, v korekci koagulačních poměrů může pomoci hematolog. Dříve se často poukazovalo na velkou spotřebu krve při transplantaci jater jako na limitující faktor metody. Zkušenému operačnímu týmu stačí v průměru 7 až 10 j. erytrocytární masy, dostatečné množství čerstvé mražené plazmy a trombocytární koncentrát. Naděje na výrazné zmenšení krevní ztráty vkládané do předoperačně zavedeného TIPSu (transjugulárně zavedený intrahepatický portosystémový zkrat) u nemocných s portální hypertenzí nesplnily očekávání: TIPS se ukázal jako efektivní léčebná metoda u nemocných s krvácením z jícnových varixů v období před TJ.
Na překlenutí anhepatické fáze u příjemce můžeme, buď rutinně či selektivně, použít extrakorporální venovenózní pumpu, která umožňuje zachovat žilní návrat z povodí dolní duté žíly a vena portae. Po implantaci jaterního štěpu na systém vena portae a vena cava inferior provedeme tzv. reperfúzi: z jaterního štěpu odstraníme zbytky původního chladného perfúzního roztoku, který obsahuje navíc kyselé metabolity látkové výměny, štěp naplníme portální krví se zabezpečením odtoku do vena cava inferior a celkově ho zahříváme (Obr. 5 a 6).
Po kontrole hemostázy obnovíme přítok arteriální krve do jater a provedeme biliární rekonstrukci.
Nezbytnou podmínkou TJ je spolupráce se zkušeným anesteziologem, který je schopen udržet nemocného v průběhu operace v hemodynamické rovnováze. Zvláště reperfúze může být pro anesteziologa velmi obtížná (10).
Technicky lze provést hepatektomii s resekcí retrohepatické části vena cava či bez resekce (metoda tzv. piggy back).
Omezená pravděpodobnost výskytu vhodného dárce jaterního štěpu pro dětského příjemce vedla k propracování techniky transplantace použitím části jaterního štěpu dospělého. Tzv. full- -size ortotopická TJ, tj. přenos celého orgánu technikou obvyklou u dospělého příjemce, tak zůstává vhodná pouze pro velké děti.
V současné době se uplatňují následující modifikace redukce dospělého jaterního štěpu:
1) Redukovaný štěp - při kterém se z celého jaterního štěpu dospělého dárce použije vhodný segment. Tato technika je organizačně nejsnazší, nicméně větší část jater zůstane nevyužita.
2) Rozdělení jater na dvě nestejně velké části - tzv. split liver. Menší část je transplantována malému dítěti, zatímco větší část je ve stejnou dobu transplantována dospělému (Obr. 7).
3) Přenos jaterního segmentu z živého dárce - tzv. living related liver transplantation. Při této metodě je dárce části jater příbuzný dítěte, většinou matka. Transplantace nevyžaduje čekání na kadaverózního dárce jater, operace je elektivní a sestává z resekce části jater příbuzného, kterou jsou nahražena nezvratně postižená játra dítěte (Obr. 8).
Všechny tyto metody předpokládají hepatektomii u příjemce.
Při vzácně používané auxiliární TJ zůstávají postižená játra in situ a na jejich portu či na místo zresekované části jater je implantována část jaterního štěpu dárce. Tato technika je prováděna v naději, že původní játra zregenerují. Implantovaný segment může dopomoci překlenout dobu akutního jaterního selhání.
Fulminantní selhání jater klade nejvyšší nároky na celý systém péče o nemocného. Onemocnění probíhá velmi rychle, pod nejasným klinickým obrazem a k rozhodování o indikaci k urgentní transplantaci zbývá jen několik málo dní či mnohdy pouze hodin. Stav může progredovat nezávisle na nás, protože TJ předpokládá zajištění vhodného dárce jaterního štěpu. Rozhodování je navíc obtížné i proto, že nemalé procento pacientů s fulminantním selháním se zcela zhojí i bez provedení TJ. Na straně druhé včasná TJ dává terapeutickou jistotu. Rozhodovacímu procesu může pomoci schéma kritérií, jejichž splnění naznačuje minimální šanci na přežití nemocného při konzervativní léčbě.
Při rozvaze o načasování TJ u chronického selhání jater jsou definovány 4 faktory spojené s pravděpodobností úmrtí ve střednědobém časovém horizontu:
A) prodloužení protrombinového času nejméně o 5 sekund i při parenterální substituci vitamínem K,
B) zvýšená sérová koncentrace amoniaku,
C) pokles koncentrace sérového sodíku pod 136 mmol/l,
D) anamnéza krvácení z jícnových varixů.
Při splnění tří z těchto faktorů je vysoká pravděpodobnost letálního konce ve 4 měsících po TJ.
Použití bioreaktorů při léčbě fulminantního selhání jater doposud nepřesáhlo rozměr klinického experimentu.
Ad 3)
Pooperační péče
75 % nemocných, kteří zemřou v souvislosti s TJ, podlehne komplikaci v průběhu prvých dvou měsíců (11). TJ je náročným nitrobřišním výkonem u imunosuprimovaného nemocného. Proto mnohdy nejsou příznaky komplikací zřejmé a nemají adekvátní odezvu, a to jak v klinickém obraze, tak i v laboratorních vyšetření.
Je proto nutné komplikace předvídat, včas je diagnostikovat a nemeškat s jejich terapií. Pooperační péče musí proto spočívat nejen v monitorování vitálních funkcí, činnosti ledvin a hladiny imunosuprese, ale je třeba velmi rychle obnovit i střevní funkce, zabezpečit adekvátní výživu a opakovaně provádět mikrobiologická vyšetření (nosohltan, sputum, moč, kůže, stolice, drény, apod.). Nedílnou součástí je intenzívní rehabilitace.
Komplikace po TJ lze rozdělit na chirurgické a nechirurgické, časné a pozdní. U téměř všech nemocných po TJ zaznamenáme jednu či více komplikací.
V časné pooperační době pozorujeme u poloviny transplantovaných plicní afekci (fluidotorax, infiltrát, atelektáza), každý desátý nemocný je revidován pro hemo-peritoneum, časnou dysfunkci štěpu má 10 % transplantovaných. U 94 % nemocných lze pozorovat dočasnou poruchu renálních funkcí. Dále jsou časté hematologické změny (28 %), patologický neurologický nález (20 %) či gastrointestinální poruchy (20 %). Příčinou smrti v časném pooperačním období je nejčastěji multiorgánové selhání, v pozdním období infekční komplikace.
Chirurgickou komplikaci lze očekávat u 55 % nemocných.
Biliární komplikace se vyskytují přibližně u 10 až 30 % transplantovaných. Jsou zapříčiněny jednak technickými obtížemi při anastomozování žlučovodu dárcovských jater, jednak trombózou hepatické artérie vlivem protrahované ischémie štěpu, dále CMV infekcí či chronickou rejekcí. Můžeme je pozorovat u 1/5 až 1/4 transplantovaných. Hlavním typem komplikace je stenóza biliární anastomózy, kterou může provázet cholangitida či jaterní absces. Dehiscence biliární anastomózy vede k tvorbě bilomu nebo biliární peritonitidy. Je výhodou, že ve většině případů se biliární komplikace dá řešit miniinvazivně - transduodenálně endoskopicky či perkutáně transhepaticky.
Vaskulární komplikace vznikají typicky v časném pooperačním období, mohou se však vyskytnout i později. Uzávěr hepatické artérie se vyskytuje u 3 až 5 procent příjemců. Časně po transplantaci se většinou projeví náhlým a výrazným zhoršením funkce štěpu. V některých případech lze rekanalizovat cévu embolektomií anebo se zdaří angioplastika radiologicky. Trombóza portální žíly je vzácná. Uzávěry artérie vznikající v pozdním období po transplantaci se většinou manifestují až biliární komplikací. Část trombóz hepatické artérie vyžaduje retransplantaci.
Infekce jsou hlavním důvodem úmrtí nemocných po transplantaci jater a vyskytují se u nich častěji než u pacientů po transplantacích jiných orgánů (12). Příjemce jater je vystaven riziku infekce jak běžných patogenů, tak i původců, které jsou pro běžnou po-pulaci patogenní jen výjimečně. Šetrná imunosuprese snižuje frekvenci komplikací, především výskyt infekcí. V časném pooperačním období je ne-mocný ohrožen jednak inaparentní infekcí, která je přítomná před transplantací (hepatitis, Strongyloides stercoralis, bakteriální infekce), jednak infekcí přenesenou alotransplantátem (hepatitis, HIV, akutní bakteriální a kandidové infekce) a infekcí v důsledku technických komplikací chirurgického výkonu (pneumonie, raná infekce, ja-terní absces, biliární sepse).
V období 1. až 6. měsíce po TJ je transplantovaný nemocný ohrožován spíše virovou infekcí (CMV, EBV, hepatitidy) či oportunní infekcí (Pneumocystis, Lis-teria, Nocardia) a následky přetrvávající časnější infekce. Po 6. měsíci musíme být připraveni čelit následkům chronické virové infekce (CMV, EBV, hepatitidy), lymfoproliferativní choroby (EB- -LPD) a rozvoje hepatocelulárního karcinomu. Nemocní s chronickou rejekcí po antirejekční léčbě mají velké riziko oportunní infekce (Cryptococcus, Lis-teria, Pneumocystis).
Cytomegalovirová (CMV) infekce za-sluhuje zvláštní pozornost pro vysokou mortalitu plně rozvinutého onemocnění, zejména CMV pneumonie. Příjemci ja-ter vyžadují antivirovou profylaxi, která je obvykle zajišťována kombinací specifického imunoglobulinu s dlouhodobě podávaným virostatikem. Cytomegalo-virové infekce postihují zejména ne-mocné s vysokou imunosupresí, s rekurentními hepatitidami nebo s jinými těžkými komplikacemi.
Běžné bakteriální a virové infekce u nemocných alespoň 6 měsíců po transplantaci s dobrou funkcí štěpu mohou být léčeny lékařem v místě bydliště. Konzultace s lékařem transplantačního centra, zejména u případů pacientů s komplikovaným průběhem, by měla být samozřejmostí. Naproti tomu terapie infekcí v časném potransplantačním období patří do rukou specialistů zkušených v transplantační medicíně. Vždy je třeba zvažovat mož-né lékové interakce a ovlivnění intenzity imunosuprese.
V hodnocení časné funkce jaterního štěpu - hepatocelulární aktivity a sekretorické funkce - hrají roli hodnoty arteriální pH, metabolizmu glukózy, produkce žluči a syntézy koagulačních faktorů (protrahovaná metabolická acidóza, hyperglykémie a nízké procento faktoru V jsou špatnými prognostickými příznaky). Kromě laboratorních údajů je perfúzi jater vhodné kontrolovat dopple-rovskou ultrasonografií, v případě po-chybností o kvalitě arteriální perfúze jater nemeškat s provedením selektivní angiografie.
Akutní rejekci (AR) lze identifikovat u 30 až 60 % nemocných po TJ (13). Ještě před biochemickými známkami rejekce rozpoznají lymfocyty CD 4+ antigeny štěpu v průběhu portálního traktu. Nicméně teprve lymfocyty CD 8+ jsou svou cytologickou aktivitou odpovědné za poškození jaterního štěpu. Vzhledem k tomu, že vyšetření lymfocytů v peri-ferní krvi nemá pro diagnostiku AR význam, stala se zlatým diagnostickým standardem jaterní biopsie. Pro AR je charakteristické poškození epitelu žlučovodů a venózního endotelu. Podaný bolus prednizonu má úspěch v 80 %. Retransplantace je pro AR indikována výjimečně.
Tkáňová a HLA typizace nemůže být vodítkem pro výběr vhodného příjemce, protože toto vyšetření by nevhodně prodloužilo délku studené ischémie jaterního štěpu (CIT): pokud CIT přesáhne 12 hodin, TJ má prokazatelně horší výsledky. Výjimku tvoří typizace živého dárce. Dalším důvodem je omezený počet příjemců pro nejvýhodnější výběr. Výsledky tkáňové typizace jsou známy většinou až po provedené TJ a mohou sloužit pouze jako informace eventuálního zvýšeného rizika AR. Tyto souvislosti dokazuje menší výskyt AR u přenosů z živého dárce s tkáňovou kompatibilitou ve srovnání s dárcem kadaverózním.
Význam pozitivity křížové zkoušky poukazující na reakci preformované cytotoxicity je u TJ sice kontroverzní, nicméně je prokázán vyšší výskyt AR při inkompatibilitě v krevní skupině dárce a příjemce. Skutečnost, že lepší výsledky jsou při ABO inkompatibilitě u dětí než u dospělých, je způsobena nepřítomností protilátek proti ABO antigenům v dětském věku. U dospělých je ABO inkompatibilní štěp možné použít pou-ze v urgentním případě. Hyperakutní rejekce se při zachování těchto pravidel vyskytuje zcela ojediněle.
Ad 4)
Follow-up
V péči o nemocné po transplantaci je třeba zachovávat zásadu aktivního přístupu a mezioborové spolupráce. Při dlouhodobém sledování nemocného po TJ je důležitý vztah ošetřujícího lékaře v místě bydliště a lékaře pracujícího v transplantačním centru. TJ se v naší zemi dočkala širšího uplatnění až v druhé polovině devadesátých let, proto jsou zkušenosti odborných lékařů s péčí o příjemce jaterního štěpu limitované. Otázky imunosuprese, diagnostiky a léčby dysfunkce jaterního štěpu, biliární a vaskulární komplikace a ně-které další problémy související s transplantací by měl řešit ošetřující lékař v transplantačním centru.
Imunosuprese
Přežívání alotransplantátů v těle hostitele je omezováno fyziologickou odpovědí na přenesené antigeny, která se nazývá rejekcí štěpu. Akutní buněčná rejekce se dostavuje v závislosti na použitém imunosupresívním režimu počínaje prvým týdnem a je velmi častá.
K úspěšné transplantaci je nezbytné omezit rejekční změny na únosnou míru tak, aby k poškození struktur a funkce transplantátu nedocházelo. Ačkoliv jsou játra orgánem z imunologického hlediska do značné míry privilegovaným, který sám navozuje jistý stupeň imunotolerance, neobejde se v současnosti jejich přenos bez imunosuprese.
Tradičně rozlišujeme dvě fáze imunosupresívní léčby:
1) fázi indukční, která je zahajována během transplantace nebo těsně před ní, a navazující
2) fázi udržovací, která je prováděna dlouhodobě.
Indukční terapie má zajistit přežití a rozvoj funkce jaterního štěpu v období, kdy očekáváme nejintenzívnější reakci hostitele proti štěpu. Fáze udržovací brání vzniku rejekce v pozdějším období, kdy odpověď na alotransplantát postupně slábne. Tomu odpovídá i nižší intenzita prováděné terapie.
Základními imunosupresívy jsou v současnosti blokátory kalcineurinu - Cy-klosporin A (CyA) a Takrolimus (FK506) - látky, které brání produkci interleukinu-2 (IL-2) aktivovanými T-lymfocyty. Jedná se o velmi potentní imunosupresíva ve svém účinku v porovnání se steroidy a Azatioprinem (AZA) mnohem specifičtější, které tvořily hlavní představitele této lékové skupiny až do sedmdesátých let. Novým imunosupresívem, které zabraňuje přenosu signálu z receptoru pro IL-2s, je Sirolimus (Rapamycin). Může se uplatnit i v kombinaci s blokátory kalcineurinu.
Mykofenolát mofetil (MMF) brzdí de novo syntézu quaninu, na které jsou závislé lymfocyty, a má tedy podobné účinky jako AZA, je však zřetelně méně toxický a je rovněž potentnější imunosupresívum.
Od šedesátých let se v krátkodobém podání uplatňují jako nejúčinnější imunosupresíva antilymfocytární protilátky, polyklonální antitymocytární globulin (ATG) a antilymfocytární globulin (ALG) nebo monoklonální anti-CD-3 protilátka - Orthoclon (OKT3). Novější monoklonální protilátky jsou přesně zacílené proti určitým funkčním strukturám povrchu lymfocytů. Mezi tyto nejnovější léky v klinickém použití patří Daclizumam (Zenapax) a Baziliximam (Simulect), protilátky namířené proti alfa podjed-notce CD-25 receptoru T-lymfocytu, který je exprimován pouze na aktivo-vaných T-lymfocytech. Tyto protilátky jsou navíc pozměněny tak, že s výjimkou malé části je zvířecí imunoglobulin nahrazen imunoglobulinem lidským (tzv. chimérizace nebo humanizace protilátky). Protilátka je pak sama méně imunogenní a po podání zůstává déle v cirkulaci pacienta.
V indukční terapii se nejčastěji uplatňuje trojkombinace: CyA nebo FK 506 spolu se steroidy, AZA nebo MMF. V případě použití antilymfocytárních protilátek v prvých dnech hovoříme o čtyřkombinantní indukci. Protokoly, které využívají čtyřkombinaci, mají nižší výskyt rejekcí a tyto rejekce spadají do pozdějšího období po transplantaci jater. Umožňují rychlejší restituci funkce ledvin. Zda mají rovněž schopnost ovlivnit výskyt chronické rejekce, není jasné (14).
V udržovací terapii se nejčastěji uplatňuje dvojaž trojkombinace založená buď na podávání CyA, nebo FK 506 doplněném o steroidy a AZA nebo MMF, jehož používání se v současnosti rozšířilo zejména ve snaze redukovat dávky toxičtějších blokátorů kalcineurinu. Monoterapie založená na FK 506 je rovněž možnou alternativou.
V období klinicky manifestní AR je pro zachování funkce štěpu nezbytné terapii zintenzívnit. K antirejekční terapii slouží bolus kortikosteroidů (například 3 x 1000 mg Metylprednizolonu), v případě neúspěchu se podávají antilymfocytární protilátky, nebo se nemocný převede na jiné účinnější bazální imunosupresívum (většinou Takrolimus).
Chronická rejekce, která je způsobena odlišným mechanizmem, představuje závažnější hrozbu. Postihuje především drobné žlučovody a projevuje se zmenšováním jejich počtu až jejich úplnou ztrátou (syndrom mizejících žlučovodů). Může vést k ischémii jaterního štěpu při postižení tepen obliterující rejekční arteriopatií.
Chronická rejekce může být vyústěním recidivujících epizod AR, může se však vyvíjet samostatně, a to ve dvou formách:
A) Jako těžká duktopenie (acute vanishing bile duct syndrom). V polovině případů pozorujeme terapeutický efekt po změně imunosuprese (např. po podání FK 506).
B) Jako ischemické poškození žlučovodů, které je doprovázeno poškozením hepatocytů, tj. duktopenie je provázena fibrózou parenchymu. Jediným řešením bývá retransplantace.
Zvláště obtížné jsou kombinace chronické rejekce s jinými formami dysfunkce jaterního štěpu, především u nemocných s rekurencí hepatitid. Zhruba 5 % jaterních štěpů je ztraceno chronickou rejekcí. Na rozdíl od ostatních přenesených orgánů, u kterých je chronická rejekce nevratná, lze část jaterních štěpů včasnou terapií zachránit.
Z nežádoucích účinků soudobé imunosupresívní léčby je třeba jmenovat arteriální hypertenzi, hypercholesterolémii, diabetes mellitus, kostní choroby, hirsutizmus, obezitu a zvýšený výskyt nádorových onemocnění. Nalézt správný poměr mezi rizikem rejekce a nežádoucími účinky imunosuprese patří k hlavním úkolům transplantační medicíny.
Arteriální hypertenze vzniká v důsledku endoteliální dysfunkce vznikající již časně po transplantaci jater. Vyskytuje se v závislosti na imunosupresívním režimu až u 80 % příjemců. Etiopa-togeneze jejího vzniku je známa jen částečně, do značné míry souvisí s po-rušenou mikrocirkulací v ledvinách při podávání CyA a FK 506, steroidy mají permisívní účinek. V její léčbě se na prvém místě uplatňují blokátory kalciového kanálu, ACE inhibitory a antagonisté receptorů angiotenzinu. V menší míře i beta-blokátory a diuretika. Při volbě preparátu je nutno respektovat interakci s podávanými imunosupresívy. Pacienti po transplantaci mají rovněž sklon ke snížené exkreci K+ a H+ v důsledku podávání CyA i FK 506. Některá antihypertenzíva (ACE inhibitory, diuretika) mohou tento stav dále prohlubovat.
Diabetes mellitus se vyskytne de novo téměř u jedné čtvrtiny transplantovaných, opět v souvislosti s imunosupresí. Diabetogenní účinek FK 506 je zvlášť výrazný. V léčbě diabetu se uplatňují jak dietní opatření, tak i substituční terapie obvyklá u jiných forem cukrovky.
Většina nemocných před transplantací jater trpí různým stupněm malnutrice. Po úspěšné transplantaci získávají svou původní váhu, významná část příjemců se však stává obézní. Hyperli-pidémie je další častou komplikací orgánových transplantací, hypercholesterolémie se vyskytuje u 17 až 43 % dospělých a až u 50 % dětských příjemců. Hypertriglyceridémie se vyskytuje asi u 40 % pacientů po transplantaci jater. V etiologii této poruchy se uplatňuje jak nežádoucí vliv dlouhodobé steroidní terapie, tak i působení blokátorů kalcineurinu. Dle zkušeností s časným vysazením steroidů se zdá, že jejich vliv na sérové koncentrace lipidů je podstatně významnější.
Renální komplikace jsou běžné jak v bezprostředním potransplantačním období (často v souvislosti s operačním výkonem nebo s těžkým jaterním selháním), tak i jako následek dlouhodobé toxicity imunosupresív. Příčin zhoršení funkce ledvin může být v potransplantačním období mnoho, včetně dysfunkce jaterního štěpu, glomerulopatií při hepatitidách a tubárních lézích po toxickém poškození léky (imunosupresíva, aminoglykosidy aj.). Porucha funkce ledvin si většinou žádá úpravu imunosupresívního protokolu.
Pacienti po TJ, stejně tak jako po transplantaci ostatních orgánů vyžadujících trvalé podávání imunosupresívní terapie, jsou vystaveni riziku vzniku zhoubných nádorů. Předpokládá se, že zvýšené riziko jejich vzniku souvisí s navozeným útlumem buněčné imunity. Vznik nádorů de novo po transplantaci orgánů je zřetelný obecně transplantologický problém. Jak primární prevence vedoucí k šetrnější imunosupresi, tak i depistáž a léčba mohou sehrát významnou roli v dalším prodlužování života nemocných po TJ. Nodulární hyperplázie se po TJ vyskytuje více u dětí.
Osteoporóza může být faktorem, který výrazně snižuje kvalitu života po TJ.
Rekurence původního onemocnění po TJ
S prodlužováním délky přežívání ne-mocných TJ se zvyšuje význam možnosti rekurence základního onemocnění jater (15). Z tohoto pohledu lze choroby indikované k TJ rozdělit na tři hlavní skupiny:
1) nemoci, které nerecidivují a u kterých je tedy TJ definitivním ošetřením,
2) nemoci s možností rekurence, u kterých však rekurence neovlivňuje přežití během prvých pěti let,
3) nemoci s vysokým rizikem rekurence, u kterých nutno počítat s významným ovlivněním i střednědobého přežívání.
Do první skupiny chorob patří metabolické vady (například Wilsonova choroba jater, alfa-1-antitrypsin deficience anebo některá vrozená (extrahepatální biliární atrézie) anebo získaná (sekundární biliární cirhóza) onemocnění žlučových cest.
Do druhé skupiny patří autoimunitní choroby jater a žlučových cest, především autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza a primární sklerozující cholangitida. U žádného z těchto onemocnění se dnes nepochybuje o možnosti rekurence, ale pouze v případě autoimunitní hepatitidy je nemocný i na střednědobém horizontu ohrožen ztrátou jaterního štěpu.
Mezi choroby, u kterých hrozí závažná a rychlá rekurence, významně ovlivňující osud nemocného, patří v prvé řa-dě nádory jater. Maligní nádory jater jsou obecně stále méně častou indikací k transplantaci - s výjimkou malých HCC.
Druhou skupinou nemocí s možností rychlé rekurence jsou virové hepatitidy, které jsou - ačkoliv zejména hepatitida C představuje prvou až druhou nejčetnější indikaci - velmi výrazným problémem.
Autoimunitní hepatitis
Část onemocnění recidivuje a postihuje i nový štěp. Recidiva se projevuje zánětlivou aktivitou v jaterním lalůčku, podobnou jako v netransplantovaných játrech. Obdobné jsou rovněž i nálezy autoprotilátek a zvýšení sérové koncentrace gamaglobulinů.
Primární sklerozující cholangitis
Průkaz rekurence onemocnění je metodicky nesnadný především z důvodu obecně přijaté definice choroby, dle které jsou a priori vyloučeni nemocní s rekonstrukcí žlučových cest. Časná stadia onemocnění rovněž nemají charakteristický histologický ani laboratorní obraz. Vzhledem k tomu, že u drtivé většiny nemocných po transplantaci jater pro PSC byla provedena hepatikojejunoanastomóza, nelze vážně uvažovat o fyziologických poměrech ve žlučových cestách. Všichni nemocní jsou vystaveni riziku ascendentní infekce žlučových cest. Přesto jsou důkazy o častějším výskytu biliárních striktur u nemocných po TJ pro PSC oproti příjemcům s hepatiko-jejunoanastomózou z jiných příčin, a to i v případech, kdy je srovnání omezeno na intrahepatální nebo extrahepatální neanastomotické striktury. Nejsou známy práce svědčící pro zhoršené přežívání nemocných s PSC z důvodu rekurence základního onemocnění. Příjemci jater pro PSC jsou naproti tomu vystaveni závažným rizikům onkologickým.
Cholangiogenní karcinom je kontraindikací TJ.
Primární biliární cirhóza
O možnosti rekurence onemocnění se pochybovalo. Nicméně dlouho je známo, že u části příjemců se po letech od transplantace objevuje cholestáza s klinickými (pruritus) i laboratorními (AMA, IgM) příznaky rekurence onemocnění a zároveň s histologickými projevy obdobnými jako v netransplantovaných játrech (de-strukce drobných žlučovodů, granulomy a buněčná infiltrace poblíž drobných žlučovodů).
Budd-Chiariho syndrom
Tam, kde je možno důsledně kontrolovat základní onemocnění (pravá polycytémie), je riziko recidivy onemocnění poměrně malé. Naopak velká část hyperkoagulačních stavů je korigována transplantací jen částečně a rekurence trombózy je častá.
Etylická jaterní cirhóza
Představuje dle četnosti prvou až druhou nejfrekventnější indikaci TJ. Z psychiatrického hlediska se jedná o nehomogenní skupinu, kterou tvoří převážně pijáci bez závažnější psychosociální patologie. Po TJ jsou typicky bezproblémoví. Naproti tomu nemocní s pravou závislostí, kteří se na čekací listinu dostávají výjimečně, mají riziko rekurence vyšší a vyžadují soustavnou psychiatrickou péči.
Virové hepatitidy
Tvoří mezi indikacemi k TJ zvláštní kapitolu vzhledem k vysokému riziku rekurence infekce, která významným způsobem ovlivňuje potransplantační průběh.
Chronická hepatitis B
Ačkoliv je virus hepatitidy B (VHB) celosvětově nejčastějším hepatopatogenem, následky chronické infekce virem hepatitidy B představují jen asi 5 % z indikací TJ. Akutní hepatitida B může mít vzácně fulminantní průběh a být důvodem k urgentní TJ. Rekurence infekce má pro většinu příjemců závažné důsledky (16). Při současné imunosupresi dochází k vysoké replikaci viru. Koncentrace virového produktu v he-patocytu je řádově vyšší a vede k přímému hepatotoxickému účinku. Re-kurentní hepatitida má rychlý průběh a jaterní cirhóza se může vyvinout již za 1 až 2 roky po transplantaci. V játrech dochází k výrazné fibroprodukci a těž-ké cholestáze se specifickým histologickým obrazem tzv. cholestatické fibrotizující hepatitidy.
Dlouhodobá imunoprofylaxe vede ke zlepšení přežívání:
Tříleté přežití nemocných bez dlouhodobé imunoprofylaxe nedosahuje ani 50 %, naproti tomu přežívání nemocných s nejméně 6měsíční imunoprofylaxí dosahuje 85 % a blíží se přežívání obvyklému u příjemců indikovaných pro nerekurentní onemocnění jater.
U nemocných po transplantaci pro fulminantní hepatitidu B byla rekurence zaznamenána ve zřetelně nižším počtu případů a rovněž duální infekce HCV a HBV je z hlediska přežívání jaterního štěpu příznivější.
Protože reinfekce VHB představuje zá-važné ohrožení života příjemce, nelze provádět TJ bez opatření k jejímu za-bránění. Touto profylaxí je pasívní imunizace imunoglobulinem anti-HBs (HBIg), který je třeba podávat ve vysokých dávkách a trvale.
Virová hepatitida C
Ve většině programů v Evropě i ve Spojených státech představuje jaterní cirhóza C přibližně 20 % všech indikací. Ačkoliv pětileté přežití nemocných po transplantaci jater pro tuto indikaci dosahuje 65 % a významně se neliší od průměrného pětiletého přežívání všech příjemců, je zřetelně horší než u primární biliární cirhózy nebo některých metabolických onemocnění jater.
Rekurence infekce u nemocných po TJ pro jaterní cirhózu C je prakticky univerzální (17). Virová replikace je prokazatelná již v prvních dnech po transplantaci a nachází se i u nemocných s negativním výsledkem PCR HCV RNA v séru před TJ. Replikace viru je většinou intenzívní a sérové koncentrace viru jsou i o 2 řády vyšší než u nemocných neléčených imunosupresívy. Klinická manifestace onemocnění je většinou mírná a v prvých letech po TJ je charakterizována pouze mírným kolísáním jaterních testů a mírnými histologickými změnami. Po pěti letech však jsou zánětlivé změny histologicky prokazatelné až u 80 % příjemců.
Naštěstí jen v malém počtu případů dochází k rychlému a progresívnímu zhoršování funkce štěpu a obraz těžké rekurentní hepatitidy s výraznou fibrózou a rozvojem cirhózy se může objevit již v prvém roce po TJ. I v případě rekurentní hepatitidy C se může objevit nález tzv. fibrózní cholestatické hepatitidy, popisované u těžkých případů rekurentní hepatitidy B.
Závažné je spojení rekurence hepatitidy C s výskytem AR. Antirejekční imunosuprese vede k ještě intenzívnější virové replikaci a následnému zhoršení hepatitidy. Riziko cirhózy v jaterním štěpu je u nemocného s více epizodami AR několikanásobně vyšší.
Přes horší výsledky nejsou o oprávněnosti TJ v indikaci chronické hepatitidy C mezi odborníky pochybnosti. Inten-zívně se zkoumají možnosti příznivého ovlivnění rekurentní infekce nebo její profylaxe.
Léčba rekurentní hepatitidy využívá v současnosti dostupná virostatika, tedy Interferon alfa a Ribavirin.
Výsledky v přežití a kvalita života po TJ
Zvyšující se šance na přežití po TJ byla jedním z hlavních faktorů, který vedl v průběhu 80. a především 90. let k rychlému zavedení metody do klinické praxe.
Zatímco jednoroční přežívání po TJ koncem 60. let nepřesáhlo 30 %, má nemocný s benigním onemocněním po TJ v současné době ve velkých transplantačních centrech jak v USA, tak i v Evropě 85 až 90% pravděpodobnost, že přežije první rok, s predikcí desetiletého přežití cca 70 %. V predikci pravděpodobnosti přežití nemocného po TJ je nutné brát do úvahy řadu faktorů:
1) faktory spojené se základním onemocněním,
2) interkurentní onemocnění a stav vý-živy,
3) načasování TJ,
4) kvalita jaterního štěpu, průběh operace a pooperační péče (zkušenost transplantačního týmu),
5) nutnost antirejekční léčby a rekurence původního onemocnění.
Přežití TJ u nemocného s fulminantním jaterním selháním závisí na výši intra-kraniálního tlaku a přítomnosti multiorgánového selhávání (19). Po-kud byl indikací k TJ maligní nádor jater (HCC) v průměru do 3 cm, neliší se jednoroční přežívání příliš od jiné benigní indikace.
Přežití prvého roku po TJ u dětí váhové kategorie pod 10 kg a stáří méně než 1 rok je většinou uváděno v rozmezí 65 až 80 %, ve vyšších váhových kategoriích a u dospělých je zřetelně vyšší, cca 85 až 90 %. Práce z posledních let však neprokazují významné rozdíly v přežívání ani ve výskytu závažnějších komplikací mezi dětskými příjemci různých váhových kategorií (20).
V posledních letech se hodnocení změny kvality života před a po TJ považuje za významný ukazatel výsledků této léčebné modality. TJ může vést k výraznému zlepšení kvality života. V optimálním případě je pacient v aktivitě omezen pouze nutností pravidelné medikace, lékařských kontrol a dodržování přísnější životosprávy.
Závěr
Málo radikálních výkonů prováděných pro letální onemocnění může nabídnout tak zřetelný a dlouhodobý léčebný efekt, jaký přináší transplantace jater.
TJ je náročným léčebným programem, který klade mimořádné nároky na celý transplantační tým. Vyžaduje nejen zabezpečení zkušenými klinickými pracovníky (chirurg, hepatolog, anesteziolog a odborníci dalších klinických obo-rů), ale i rozsáhlou paraklinickou bázi. Bez přístrojového vybavení a finančního zabezpečení nelze očekávat dobré výsledky. Jedině optimální objem transplantací umožní týmu získat dostatek zkušeností, dosahovat trvale dobrých výsledků a výrazně snížit náklady na jednoho transplantovaného. Z těchto důvodů se ve světě dává přednost velkým transplantačním centrům s dostatečnou koncentrací pacientů.
Na straně druhé strmý nárůst počtu výkonů trvající až do poloviny devadesátých let se téměř zastavil. V roce 1991 bylo v USA (registr UNOS) provedeno 2953 transplantací jater, v roce 1996 pak 4065, ale v roce 1997 již jen 4168. Naproti tomu rozšiřování čekací listiny pokračuje. Téměř polovina (48,3 %) čekatelů byla registrována na čekací listině více než jeden rok. V roce 1998 bylo již na čekací listině UNOS 13000 kandidátů, 4450 z nich bylo transplantováno a 1319 zemřelo. Podobnou situaci včetně prodlužující se čekací doby na vhodný orgán by bylo možno vidět i ve většině Evropy, souborná data však nejsou dostupná. Politika UNOS se maximálně snaží alokovat orgány tak, aby jejich využití bylo optimální, tj. aby využitím dostupných štěpů bylo dosaženo nejvyššího možného užitku - kvalitního přežití pro maximálně možný počet příjemců. Stejně tak Eurotransplant a ostatní organizace zajišťující alokaci orgánů čelí stále obtížněji řešitelnému problému nedostatku vitálně důležitých dárcovských orgánů. Přenos segmentu jater ze živého dárce může být jen částečným řešením. Je zřejmé, že nepoměr mezi počtem dárců a narůstajícím počtem čekatelů nelze uspokojivě vyřešit administrativními kroky na straně distribuce.
V ostatních oblastech světa, kde buď z důvodů kulturních a legislativních odlišností pojetí smrti člověka je dárcovství orgánů omezeno na živé příbuzné dárce (např. Japonsko), nebo s ohledem k úrovni zdravotnické infrastruktury, jsou počty TJ podstatně nižší.
S prodlužováním života příjemců se recidiva základního onemocnění po TJ stává vysoce závažným problémem. Snížené přežívání štěpů si vynucuje retransplantace a tím i další snižování dosažitelnosti jaterních štěpů pro ostatní potenciální příjemce.
Prevence rekurence a včasná léčba recidivujícího onemocnění se do bu-doucnosti jeví jako lepší řešení než pouhá restrikce při výběru příjemců. Je v moci současné medicíny léčit úspěšně TJ nemocné s hepatitidou B a u většiny zabránit rekurenci infekce. V bu-doucnosti lze očekávat zavedení no-vých virostatik, jejichž kombinace na-hradí podávání extrémně nákladných imunoglobulinů a umožní tak úspěšnou profylaxi, nebo preemptivní léčbu vzniklé rekurence. Chronická hepatitida C představuje jeden z největších problémů současné hepatologie. Na rozdíl od hepatitidy B mohou lékaři provádět prevenci rekurence hepatitidy C jen velmi nedokonale.
Pečlivé monitorování, snaha o optimální imunosupresi a časná rozvaha o re-transplantaci jsou dnes hlavními možnostmi, jak prodloužit život nemocných s chronickou hepatitidou C vyžadujících TJ. V nejbližších letech lze očekávat vývoj v oblasti imunosuprese, vedoucí k větší selektivitě imunosupresív a omezení dlouhodobých následků jejich podávání, jako jsou hypertenze, diabetes a ateroskleróza, zvyšující kardiovaskulární morbiditu příjemců. Játra se zdají být prvým orgánem, u kterého by bylo možno docílit specifickou imunotoleranci.
Situace programů transplantace jater v ČR je odlišná ve srovnání se zeměmi, ve kterých je péče o nemocné se závažnými jaterními chorobami ovlivněná snadnou dosažitelností transplantace jater již téměř 2 desetiletí. Ačkoliv prvou transplantaci jater v ČR provedl již v roce 1983 tým prof. Kořístka v Brně (21), pro malý počet prováděných transplantací se osud drtivé většiny nemocných, u kterých by byla TJ indikována, nezměnil. Počet transplantací jater významný z hlediska pokrytí potřeb regionu začal být prováděn teprve po polovině devadesátých let (22) (Graf 2).
V současnosti činná transplantační centra by brzy mohla zajistit bazální potřebu přenosů jater odhadovanou počtem 10 přenosů na milión obyvatel na rok. Většina vyspělých států tento poměr zřetelně překračuje (23) (Graf 3).
Bude-li trend pokračovat a udrží-li se současná velmi dobrá situace v oblasti dárcovství orgánů, lze očekávat, že potřeby dospělé populace ČR budou kryty. Potřeba TJ dětským příjemcům v současnosti pokryta ještě není (24).
Literatura
1. Welch C. S.: A note on transplantation of the whole liver in dogs. Transplant. Bull., 2,1955: 54-55
2. Starzl T. E., Bernhard V. M., Benvenuto R., et al.: A new method for one-stage hepatectomy in dogs. Surgery, 46, 1959: 880-886
3. Starzl T. E., Marchioro T. L., Von Kaulla K. N., et al.: Homotransplantation of the liver in humans. SGO, 117, 1963: 659-676
4. Calne R.Y., Williams R.: Liver transplantation in man. BMJ, 4,1968: 535-550
5. NIH Consensus Development Conference Statement: Liver transplantation. Hepatology, 1, 1984: 1075-1105
6. UNOS: Annual Report, 1996
7. Alonso M. A., Ryckman F. C.: Current concepts in pediatric liver transplantation. Seminars in liver disease, 18, 1998: 295-307
8. Emre S., Schwartz M. E., Miller Ch. M.: The donor operation. In.: Busuttil R. W., Klitmalm G. B.: Liver transplantation, W.B.Sauders, 1996
9. Ryska M., Bělina F., Adamec M., et al.: Poznámka ke standardizaci odběru jaterního štěpu. Bull.HPB, 3, 1995: 27-32
10. Carton E. G., Rettke S. R., Plevak D. J., et al.: Perioperative care of liver transplant patient. Anaesth.Analg., 78, 1994: 120-133, 382-399
11. McDonald M., Perkins J. D., Ralph D., et al.: Postoperative care: immediate. In.: Maddrey W. C., Sorrell M. F.: Transplantation of the liver. Appleton and Lange, 1995
12. Killenberg P. G., Clavien P. A.: Medical care of the liver transplant patient. Blackwell Science, Malden, Massachusetts, 1997
13. Schlitt H. J.: Clinical and immunological aspects of liver allograft rejection. Transplantation proceedings, 28, 1996: 514-516
14. Lohmann R., Langrehr J. M., Klupp J., et al.: Quadruple induction therapy including antithymocyte globulin or interleukin-2 receptor antibody or FK 506 based induction therapy after liver transplantation. Transplant Proceedings, 31, 1999: 380
15. Davern T. J., Lake J. R.: Recurrent disease after liver transplantation. Seminars in Gastro-intestinal Diseaase, 9, 1998: 86-109
16. Angus P. W.: Review: hepatitis B and liver transplantation. Journal of Gastroenterology & Hepatology, 12, 1997, 217-223
17. Belli L. S., Silini E., Alberti A., Bellati G., et al.: Hepatitis C virus genotypes, hepatitis and hepatitis C virus recurrence after liver transplantation. Liver transplantation and Surgery, 2, 1996: 202-205
18. O’Grady J. G., Alexandr G. J., Hayllar K. M., et al.: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology, 97, 1989: 439-445
19. Forsythe J. L. R., et al.: Transplantation surgery, W.B.Sauders, 1997
20. Killenberg P. G., Clavien P. A.: Medical care of liver transplant patients, Blackwell Science, 1997
21. Kořístek V., Peřestý S., Černý J., et al.: Klinická transplantace jater. Rozhl.Chir., 62, 1983: 372-374
22. Ryska M., Trunečka P., Bělina F., et al.: Liver transplant program in Prague. Ann. Transplant., - v tisku, 1998: 3
23. International figures on organ donation and transplantation activities 1998: Organ and Tissues, 1, 1999: 73-78
24. Trunečka P., Ryska M., Bělina F.: Transplan-tace jater u dětí. V: Pozler O., et al.: Trendy soudobé pediatrie, Sv.1, Galén, Praha, 1999
Obr. 1 - Jaterní štěp získaný odběrem z kadaverózního dárce - schéma
(ke štěpu patří: suprahepatická a infrahepatická část vena cava inferior, co nejdelší část vena portae a extrahepatických žlučových cest a pokud možno celý průběh hepatické artérie včetně terče aorty).
Obr. 2 - Sternolaparotomie - přípravná fáze k provedení multiorgánového odběru
Obr. 3 - Perfúze při multiorgánovém odběru z kadaverózního dárce - schéma
Obr. 4 - Back table
Obr. 5 - Ci hepatis při primární sklerotizující cholangoitidě
Obr. 6 - Jaterní štěp - stav po reperfúzi u téže nemocné
Obr. 7 - Split in situ - játra rozdělena na dvě nestejné části. Stav před perfúzí v těle dárce.
(UNOS, Annual Report, 1998)
