Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Klinika transplantační chirurgie, Praha
Klíčová slova
akutní jaterní selhání • jaterní encefalopatie • indikační kritéria • urgentní transplantace jater • jaterní štěp • kadaverózní dárce • živý dárce
Akutní jaterní selhání (AJS) je klinickým syndromem, který vychází z masívní nekrózy jaterních buněk, vede k selhání jaterních funkcí a k rozvoji jaterní encefalopatie(1). AJS může velmi rychle progredovat do fatálního fulminantního selhání jater(2). Existuje řada příčin AJS: od předávkování paracetamolem či lékových idiosynkrazií až po AJS po rozsáhlých jaterních resekcích, od selhání jaterního štěpu v časném potransplantačním období až po AJS pro senzitivitu operovaného na halotan(3, 4, 5, 6,). AJS se může rozvinout v průběhu intenzívní péče jako součást multisystémového orgánového selhání(7).
Klinické příznaky AJS jsou projevem metabolických změn, sepse, koagulopatie, krvácení do GIT, selhávání ledvin, komplikací dechového aparátu, encefalopatie a mozkového edému(8).
Při AJS může dojít k úplné regeneraci jaterní tkáně, a to dokonce při destrukci více než 80 % hepatocytů(12). Regenerace vede k plnému uzdravení nemocného. Podmínkou je dostatečné množství funkčního jaterního parenchymu. Naproti tomu závažné komplikace, jako je edém mozku a bakteriální či plísňová sepse, mohou mít zásadní vliv na přežití nemocného(13, 14). Nehledě na velký pokrok v intenzívní péči v posledních dvou desetiletích přežívání nemocných s AJS v závislosti na progresi encefalopatie a výskytu fatálních infekčních komplikací dosahuje při konzervativní terapii pouhých 10–40 %(16).
Po zavedení transplantace jater (TJ) do klinické praxe v osmdesátých létech výrazně vzrostla šance nemocných s tzv. „end-stage liver disease“ (Consensus Development Conference of the National Institutes of Health, June 1983: …liver transplantation had become a service and not simply an experimental procedure …)(18). TJ se stala léčebnou metodou volby i u nemocných s AJS a zvýšila pravděpodobnost přežití na 60–75 %(17).
S rozvojem programů transplantace jater se tak postupně změnil i cíl terapie u nemocného s AJS: dosáhnout nejen regenerativního procesu jaterního parenchymu, ale také zlepšit celkový stav nemocného tak, aby byl schopen TJ podstoupit(1). Jedná se především o léčbu jaterní encefalopatie, korekci hypoglykémie, hypoxémie, prevenci krvácení, léčbu sepse, poruch elektrolytové a acidobazické rovnováhy.
Indikační kritéria k provedení urgentní TJ u nemocných s AJS jsou vypracována a jsou uvedena v předchozích sděleních(19, 20). Ve velkých sestavách tvoří AJS 5,4 % u dospělých a 10,5 % u dětí mladších 15 let (Obr. 1, 2)(21).
Onemocnění vedoucí k AJS může probíhat velmi rychle, fulminantně, pod nejasným klinickým obrazem. K rozhodování o indikaci k urgentní TJ zbývá jen několik málo dní či mnohdy hodin. Stav může progredovat nezávisle na terapii. Rozhodování je obtížné i proto, že nemalé procento pacientů s AJS se zcela zhojí i bez provedení TJ. Na straně druhé včasná TJ dává terapeutickou jistotu. Rozhodovacímu procesu může pomoci schéma kritérií, jejichž splnění naznačuje minimální šanci na přežití nemocného při konzervativní léčbě(24).
Je rozdíl provést TJ u nemocného s postupnou pomalou progresí chronického jaterního onemocnění ve stabilizovaném stavu, kterého neohrozí ani několikaměsíční prodleva čekání na vhodného dárce jaterního štěpu, a u nemocného se selhávajícími játry, s těžkou poruchou koagulace, kde je nutné provést přenos jater během 2–3 dní.
Problémy spojené s provedením urgentní TJ:
1. urgentní potřeba vhodného dárce jater;
2. vysoká pravděpodobnost komplikovaného předoperačního, peroperačního a především pooperačního průběhu, tj. vysoká morbidita u těchto nemocných;
3. vysoká mortalita, tj. nižší jednoroční přežívání po TJ u této skupiny nemocných ve srovnání s ostatními indikačními skupinami (vyjma nemocných s malignitou jater) a s celkovým přežíváním po TJ (Obr. 3, 4);
4. vysoké náklady.
Urgentní kadaverózní dárce jater
Pravděpodobnost vhodného časného či urgentního kadaverózního dárce jater závisí na velikosti regionu. V oblasti se 120 milióny obyvatel (například v regionu zemí Eurotransplantu) je 12krát větší pravděpodobnost než v České republice s 10 milióny obyvatel. Obvyklá typizace jaterního štěpu (AB0 kompatibilita a velikost jaterního štěpu) nemusí být striktně dodržena: nestejnoskupinová kompatibilita v AB0 systému při výběru kadaverózního dárce zvyšuje výrazně šance nemocného s AJS na provedení urgentní TJ. Také velikost jaterního štěpu nemusí být nepřekonatelnou překážkou. Objem příliš velkého jaterního štěpu z kadaverózního dárce lze pro konkrétního nemocného s AJS zmenšit následujícím způsobem:
redukcí, při které se z příliš velkého jaterního štěpu dárce po užije vhodný segment, většinou levý jaterní lalok. Tato technika je podobná obvyklé jaterní resekci a je organizačně nejjednodušší. Pro současnou dobu, která je charakterizována vzrůstající potřebou jaterních štěpů, je však tato technika méně vhodná: část jaterního štěpu zůstane nevyužita;
rozdělením jater na dvě nestejně velké části – tzv. „split liver“. Menší část může být transplantována dítěti, větší část je ve stejnou dobu transplantována dospělému. Split je možné provést při odběru v těle dárce před perfúzí nebo později při back table (úprava odebraného a promytého jaterního štěpu).
Obě tyto techniky předchází hepatektomie postižených jater příjemce. Při vzácně používané auxiliární TJ zůstávají postižená játra in situ a na jejich portu či na místo zresekovaného levého jaterního laloku je implantována část jaterního štěpu dárce. Tato technika se provádí v naději, že původní játra zregenerují. Implantovaný segment může dopomoci překlenout dobu AJS. Při obnově funkce vlastních jater je implantovaná část vyjmuta nebo po vynechání imunosuprese postupně regreduje.
Jaterní štěpy z kadaverózního dárce pokrývají v současné době naprostou většinu potřeby urgentních TJ.
Urgentní živý dárce jater
Na začátku 90. let byla pro potřeby TJ u nejmenších dětí vypracována metodika přenosu jaterního segmentu ze živého dárce – tzv. „living related liver transplantation“. Při této metodě je dárce části jater příbuzný (dítěte), většinou jeden z rodičů (nejčastěji matka). Transplantace nevyžaduje čekání na kadaverózního dárce jater, operace je elektivní a sestává z resekce části jater dárce, kterou jsou nahrazena nezvratně postižená játra příjemce. Do současné doby bylo v celém světě provedeno přibližně 1100 těchto výkonů s minimální mortalitou dárců.
Nedostatek kadaverózních dárců jater (USA, Kanada, Evropa) a náboženské důvody znemožňující využití kadaverů k odběru orgánů (Japonsko) je důvodem k tomu, že na některých pracovištích se začíná metoda „living related“ aplikovat i u dospělých. U dárce je provedena modifikovaná pravostranná hepatektomie tak, aby získaný lalok bylo možné perfundovat a použít k implantaci u příjemce(22).
V poslední době na několika pracovištích ve světě začínají přenos jaterního segmentu ze živého dárce aplikovat i urgentně u dětí s AJS(23).
Při kritickém pohledu na naše současné léčebné možnosti je nutné konstatovat, že TJ není ideální léčebnou metodou u nemocných s AJS (možnost spontánní regenerace jater, potřeba celoživotní imunosuprese atd.). TJ je vynuceným léčebným postupem, který odpovídá současnému medicínského poznání.
Z výše uvedeného plyne, že v léčbě nemocného s AJS není problém v metodologii ošetření, ale v neschopnosti překlenout před transplantační období, kdy je v popředí progrese příznaků AJS. Jinými slovy – u jaterně selhávajícího pacienta nemáme detoxikační plnohodnotnou obdobu hemodialýzy, na kterou čeká před transplantací ledviny renálně selhávající pacient. Nebiologické metody (hemoadsorpce, plazmaferéza apod.) nesplnily původní očekávání. Snaze o sestrojení extrakorporálního bioreaktoru, který by byl schopen detoxikovat nemocného s AJS po dobu čekání na vhodný jaterní štěp, bylo a je věnováno nemalé úsilí(25). Využití xenoperfúze, tj. využití funkčních zvířecích hepatocytů jako náplně bioreaktoru k hemoperfúzi nemocného s AJS, je ve stadiu klinických studií. Problém není spojen pouze s omezenou viabilitou izolovaných hepatocytů, ale s event. nebezpečím transmise prasečích retrovirů do lidské buňky. Velkou naději skýtá užití lidských hepatocytů izolovaných z nepoužitých jaterních štěpů či z vypěs tovaných buněčných linií.
Xenotransplantace – použití jaterního štěpu ze zvířat – je v případě transplantace jater v nedohlednu. Problém není jenom v rovině imunologické a virologické, ale xenotransplantace jater je limitována fyziologicky. Peptidy syntetizované ve zvířecích játrech se výrazně liší od lidských, způsobily by fatální změnu onkotického tlaku, koagulačních poměrů, hladina cholesterolu je desetinásobná, vznikla by neřešitelná cholestáza apod. Xenotransplantace jater je proto v současné době zcela nevhodná ke klinické aplikaci(26).
Závěr
Akutní selhání jater patří k život ohrožujícím kritickým stavům a je provázeno vysokou morbiditou i mortalitou. Provedení urgentní transplantace jater znamená výrazné zvýšení pravděpodobnosti přežití nemocného. Na straně druhé AJS klade obrovské nároky na celý systém péče o nemocného. Transplantační tým většinou pečuje o nemocného pod velkým psychickým tlakem, možnost provést kauzální výkon, tj. TJ, neovlivní. Postupně narůstají známky encefalopatie, přidávají se infekční komplikace a šance nemocného na přežití prudce klesá. Může být promeškána optimální doba k TJ. Jaterní štěp se může objevit pozdě nebo se v daném okamžiku nemusí najít vůbec. Doposud u nás chybí vhodná klinicky použitelná eliminační, detoxikační metoda, jejímž použitím bychom vytvořili tzv. bridge (přemostění) k TJ. Použití bioreaktorů při léčbě fulminantního selhání jater je nadějným příslibem do budoucna.
1. Caraceni, P., van Thiel, DH. Acute liver failure. Lancet, 1995, 345, p. 163–169.
2. BERNUAU, J., RUEFF, B., BENHAMOU, JP. Fulminant and subfulminant hepatic failure: definition and causes. Semin Liver Dis, 1986, 6, p. 97–106.
3. HUGHES, RD., WENDON, J., GIMSON, AES. Acute liver failure. Gut, Suppl., 1991, p. S86–S91.
4. FAN, ST., LAI, EC., WONG, J. Hepatic resection for hepatolithiasis. Arch Surg, 1993, 128, p. 1071–1074.
5. LEBEAU, G., YANAGA, K., MARSH, JW., et al. Analysis of surgical complications after 397 hepatic transplantation. SGO, 1990,170, p. 317–322.
6. PLOEG, RD., D@ALESSANDRO, AM., KENCHTE, SJ., et al. Risk factors for primary dysfunction after liver transplantation – a multivariante analysis. Transplantation, 1993, 55, p. 807–813.
7. WILLIAMS, R., GIMSON, AES. Intensive liver care and management of acute hepatic failure. Dig Dis Sci, 1991, 6, p. 820–826.
8. O’Grady, JG., Williams, R. Acute liver failure. Bail. Clin Gastroenterol, 1989, 3, p. 75–89.
9. SAMERON, JM., TITO, L., RIMOLA, A., MAS, A., et al. Selective intestinal decontamination in patients with acute liver failure. J Hepatol, 1992, 14, p. 280–285.
10. BISMUTH, H., SAMUEL, D., GRYGENHEIM, J., et al. Emergency liver transplantation for fulminant hepatitis. Ann Intern Med, 1987, 107, p. 337–341.
11. ROLANDO, N., HARVEY, F., BRAHAM, J., et al. Prospective study of bacterial infection in acute liver failure: an analysis of fifty patients. Hepatology, 11, 1990, p. 49–53.
12. PANEK, L., ANDREASEN, B., TYGSTRUP, N. Galactosamine elimination capacity as a prognostic index in patients with fulminant hepatic failure. Gut, 1980, 17, p. 959–964.
13. EDE, RJ., WILIAMS, R. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis, 1986, 6, p. 107–118
14. ROLANDO, N., HARVEY, F., BRALM, J., et al. Fungal infection – a common, unrecognized complication of acute liver failure. J Hepatol, 1991, 12, p. 1–9.
15. TRUNEČKA, P., KOLNÍK, P., RYSKA, M., et al. Aspergilóza u nemocné po transplantaci jater. Kazuistika. Bull HPB, 1996, 4, s. 11–14.
16. LEE, WM. Medical progress: Acute liver failure. NEJM, 1993, 329, p. 1862–1872.
17. VICKERS, C., NEUBERGER, J., BUCKELS, J., et al. Transplantation of the liver in adults and children with fulminant hepatic failure. J Hepatol, 1988, 7, p. 143–150.
18. NIH Consensus Development Conference Statement: Liver transplantation. Hepatology, 1984, 1, p. 1075–1105.
19. RYSKA, M., TRUNEČKA, P. Transplantace jater. Postgradual med, 2000, 2, p. 16–26.
20. TRUNEČKA, P. Indikace k transplantaci jater. Postgradual med, 2000, 2, p. 79–84.
21. WIESNER, RH. Current indications, contraindications, and timing for liver transplantation. In BUSUTTIL, RW., KLINTMALM, GB. Transplantation of the liver. W. B. Saunders Comp., 1996, p. 71–84.
22. MARCOS, A. Right lobe living related donor liver transplantation: a review. Liver Transplantation, 2000, 6, p. 3–20.
23. EMRE, S., SCHWARTZ, ME., SHNEIDER, B., et al. Living related liver transplantation for acute liver failure in children. Liver Transpl. Surg, 1999, 5, p. 161–165.
24. O’GRADY, JG., ALEXANDER, GJM., HAYLLAR, KM., et al. Early indicators in fulminant hepatic failure. Gastroenterology, 1989, 97, p. 439–445.
25. HUI, T., ROZGA, J., DEMETRIOU, AA. Bioarteficial liver support. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8, p. 1–15.
26. WAER, M. Liver xenotransplantation: how far are we? Liver transplantation in an era of organ shortage. Leuven, 2000, Abs.
e-mail: miri@medicon.cz
Literatura