Právě imunitní reakce mezi dárcem a příjemcem je hlavním důvodem, pro který patří transplantace střeva k nejsložitějším orgánovým přenosům.
Většina transplantovaných pacientů prodělá nějakou formu akutní rejekce, její léčba je dnes dobře zvládnuta. Hlavním problémem zůstává rejekce chronická, která může vést ke ztrátě štěpu. Infekční komplikace – zejména virové – představují další významnou část problematiky. Narušení střevní bariéry má za následek bakteriální translokaci a život ohrožující sepsi. Dalším problémem zůstává riziko postransplantačních proliferačních chorob. Přes všechnu složitost je transplantace jediným východiskem pro pacienty, u kterých selhává parenterální výživa. Zlepšující se přežívání, které v jednoletém horizontu dosahuje až 90 %, je velkou nadějí do budoucna.
Klíčová slova
transplantace tenkého střeva • syndrom krátkého střeva • parenterální výživa
Summary
Oliverius, M., Kudla, M., Baláž, P., Valsamis, A. Small intestine transplantation Small intestine transplantation represents a standard treatment method for patients with short bowel syndrome. Its origins are dated to the period of the origin of transplantation medicine but it achieved a more significant development at the end of the last century in connection with the development of immunosuppression. The intestine represents the biggest immune organ in the body and beyond the nutrition function is an important barrier against external influences. Exactly the immune reaction between the donor and the recipient is the main reason why intestine transplantation belongs among the most complicated organ transfers.
Most of the transplanted patients undergo some form of acute rejection, its treatment is well managed nowadays. The main problem remains chronic rejection, which may lead to the loss of the implant. Another significant part of the problem is represented by infectious complications, including viral infections. Intrusion of the intestinal barrier may lead to bacterial translocation and life-threatening sepsis. The risk of posttransplantation proliferation diseases remains as a further risk. In spite of its high complexity transplantation is the only solution for patients in whom parenteral nutrition fails. Improving survival rate, which reaches up to 90% in the one year perspective, is a big hope for the future.
Key words
small intestine transplantation • short bowel syndrome • parenteral nutrition
Začátky transplantologie jsou úzce spojeny s pokusy transplantovat tenké střevo. Počátkem dvacátého století A. Carrel transplantoval segment střeva u psa.(1) V roce 1959 americký chirurg Richard Lillehai z Minnesoty provedl první transplantaci tenkého střeva u psa. První transplantace u člověka byla provedena v roce 1964 v Bostonu Ralphem Deterlingem a první publikovaná práce pochází od Lillehaie o pět let později. Pacient za krátkou dobu po výkonu zemřel na rejekci orgánu. Tyto neúspěchy vedly postupně k útlumu transplantační aktivity na tomto poli.
Zásadním přelomem v transplantační medicíně se stává rok 1980, kdy byl zaveden do léčby cyklosporin. Díky imunosupresi se obnovuje zájem o transplantaci tenkého střeva a v roce 1988 provádí německý chirurg Deltz v Kielu první úspěšnou transplantaci tenkého střeva u člověka.(2) Pacient přežíval déle než 4 roky na plné perorální dietě s funkčním štěpem. Další milník představuje zavedení nového kalcineurinového imunosupresiva takrolimu v roce 1989,(3) který je k léčbě používán dodnes.
Pětileté přežívání štěpů se pohybuje kolem padesáti procent. Na konci minulého tisíciletí se do léčby dostávají monoklonální protilátky. Jejich použití v indukční léčbě a následná minimalizace imunosuprese má za následek dramatické zlepšení výsledků. Zatímco jednoa tříleté přežívání dosahovalo 30 %, resp. 20 %, před rokem 1990, tak pacienti, kteří podstoupili transplantaci v letech 2005–2007, mají jednoleté přežívání 80–90%.(4) První experimentální práce směřující k zahájení klinického programu transplantace tenkého střeva v České republice byly prováděny v IKEM již v sedmdesátých letech.
Koncem minulého století bylo úspěšně završeno několik experimentů na menších zvířatech.(5, 6) V současné době dokončený rozsáhlý experiment na velkých zvířatech byl posledním stupněm k zahájení klinického programu. První pacient je již zařazen na čekací listinu. Česká republika jako jedno z největších evropských transplantačních center tak vedle transplantace ledvin, jater, slinivky břišní a Langerhansových ostrůvků nabízí svým pacientům možnost absolvovat tuto náročnou léčbu.
Indikace k transplantaci
Základní funkcí tenkého střeva je zajištění výživy organismu, dále se významně podílí na metabolismu vody a minerálů. Po dutině ústní, jícnu a žaludku představuje důležitou obrannou funkci před vstupem infekce požitou stravou. Díky tomu střevo disponuje obrovským množstvím imunokompetentních buněk a představuje tak nejdůležitější a zároveň největší imunitní orgán v těle. Ztráta nebo selhání těchto funkcí zejména v oblasti metabolismu je závažným stavem ohrožujícím život jedince. Nejčastěji k tomu dochází z důvodů vlastní ztráty střeva. V této situaci hovoříme o tzv. syndromu krátkého střeva – short bowel syndrome (SBS). Příčiny ztráty střeva jsou různé a jejich výskyt je odlišný u dospělých a u dětí (Tab. 1).
Vlastní chybění střeva ale není jedinou příčinou selhání střeva. Dalším důvodem může být porucha jeho funkce jak ve smyslu motility, tak z hlediska absorpce. Nejčastějšími poruchami střevní motility jsou chronická střevní pseudoobstrukce, viscerální myopatie a neuropatie, Hirschprungova choroba. Vyskytují se i vzácná onemocnění, u kterých je porušena střevní funkce, jako je microvillus inclusion disease.
Ztrátu střeva nebo selhání jeho funkce lze v první fázi kompenzovat zajištěním parenterální výživy, hrazením ztrát vody a minerálů včetně stopových prvků. Po stabilizaci pacienta je cévní přístup zajištěn tunelizovaným katétrem do některé velké žíly a převedením pacienta na dlouhodobou domácí parenterální výživu. Moderní formule a způsoby podávání této výživy jsou velmi významným způsobem léčby těchto pacientů při zachování přijatelné kvality života.
Dlouhodobá parenterální výživa vede postupně ke vzniku život ohrožujících komplikací, kterými jsou infekce nebo trombóza katétru s následnou ztrátou cévního přístupu a nebezpečím embolie. Další závažnou komplikací je poškození jaterního parenchymu. To limituje možnost trvalého používání tohoto způsobu léčby. Transplantace střeva tak představuje jedinou léčebnou modalitu.
Jako jednoznačně prokázané negativní prognostické známky, které by měly vždy vést k včasnému odeslání pacienta do transplantačního centra, jsou SBS na podkladě mezenteriálního infarktu, zbývající délka tenkého střeva pod 50 cm, u dětí pod 25 cm, ztráta střevní kontinuity s jejunostomií, věk nad 60 let. Při přítomnosti těchto negativních prognostických faktorů je pětileté přežívání na TPN pouze kolem 40 %.(7, 8) Indikační kritéria k transplantaci jsou pevně stanovená (Tab. 2).
Tvoří je život ohrožující komplikace parenterální výživy, excesivní ztráty tekutin a minerálů při syndromech ultrakrátkého střeva, které nelze adekvátně hradit. Díky zlepšujícím se výsledkům transplantace tenkého střeva se do popředí dostává i kvalita života pacientů na totální parenterální výživě (TPN) ve srovnání s SBTx (small bowel transplantation).(9) Hlavními komplikacemi TPN jsou jaterní poškození, trombóza cévních přístupů a katétrové sepse.
Jaterní poškození navozené TPN je dáno především chyběním enterohepatálního oběhu a poruchou trávení tuků. Ten se hromadí v jaterních buňkách. Vzniklá steatóza postupně přechází v zánětlivou formu v podobě steatohepatitidy s postupnou fibrotizací až přechodem do obrazu plně rozvinuté cirhózy. K tomuto obrazu by v optimálním případě vůbec nemělo dojít a pacient, který je na domácí parenterální výživě, sledovaný svým lékařem, by měl být včas odeslán ke konzultaci do transplantačního centra. Při posuzování jaterního onemocnění je nutno zmínit, že typické známky pokročilé jaterní léze nemusí být vyjádřeny.
Pacienti se zaniklou dutinou břišní po opakovaných operacích nemají prostor pro rozvoj ascitu, krátké mezenterikoportální řečiště neumožní vznik větších jícnových varixů apod.(10) Přes všechny dodržované zásady hygieny představuje centrální žilní katétr přímý vstup do cévního řečiště s nebezpečím infekce. S katétrovou infekcí se setká prakticky každý pacient. Její nebezpečí spočívá v možnosti přechodu do celkové sepse se vznikem multiorgánového selhání. Tyto septické komplikace způsobené zejména mykotickými infekcemi mají vysokou mortalitu.
Další závažnou komplikací je trombóza a postupná ztráta žilního vstupu. Přitom žilní vstup představuje pro pacienta pupeční šňůru, kterou je spjatý s životem. Postupná ztráta hlavních žil vede k nutnosti napichování neobvyklých cévních přístupů a po jejich vyčerpání k úmrtí v důsledku nemožnosti zajištění výživy. Existuje malá skupina pacientů, u kterých ani adekvátní žilní přístup bez známek poruchy jaterních funkcí a příznaků infekce nedokáže situaci zvládnout v důsledku excesivních ztrát tekutin a minerálů vlivem enormního výdeje ze stomie. Jde o pacienty s ultrakrátkým střevem v rozsahu 20–40 cm orálního jejuna.
První zmínky o významu kvality života pacientů na TPN ve srovnání s úspěšnou SBTx zazněly na devátém mezinárodním kongresu v Bruselu v roce 2005. Z posledních prací vyplývá, že u více než 80 % pacientů po úspěšné transplantaci došlo do 6 měsíců k plnému přechodu na perorální stravu bez nutnosti podávání infúzí. V porovnání s úspěšnou transplantací není TPN nikdy schopna zajistit plnou kvalitu života.(11)
Kontraindikace
K transplantaci není indikován pacient, který nemá diagnostikovaný nevratný SBS. Jedním z úkolů transplantačního centra je před zařazením pacienta na čekací listinu sumarizovat, případně doplnit vyšetření k potvrzení diagnózy nezvratného poškození i zajistit zlepšení a rehabilitaci střeva. Bezprostředně po větší ztrátě tenkého střeva dochází při adekvátní léčbě k postupné adaptaci střevní sliznice. Přesnou dobu adaptace nelze spolehlivě stanovit a je závislá na věku pacienta, rozsahu chybějícího střeva, přítomnosti Bauhinské chlopně.
U dospělých lze orientačně pokládat období jednoho až dvou let za období stabilizace stavu a po této době nelze větší adaptaci předpokládat. Jsou práce s experimentálním podávání IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) a teduglutidu (analog glukagon-like peptid-2), které podporují střevní adaptaci. Širšího klinického uplatnění však ani jeden preparát v uvedené indikaci nedosáhl.
Snaha o prodloužení nebo zpomalení střevní pasáže, a tím zlepšení podmínek pro vstřebávání živin a tekutin vedla ke vzniku mnoha chirurgických intervencí.
Z nejčastěji používaných lze jmenovatnapř. Kimurovu Z plastiku, kdy je pomocí stapleru částečně přerušováno a prodlužováno lumen střeva. Další metodu představuje strikturoplastika známá z léčby crohnovských stenóz. Méně používanou metodou je prodlužování střeva jeho rozdělením podle radixu na dvě části nebo řasení či vytváření umělých chlopní či obrácených úseků.
Obecnou kontraindikací k transplantaci je septický stav pacienta, kompletní ztráta cévního přístupu, protože vlastní operace a bezprostřední pooperační průběh vyžadují adekvátní cévní vstup pro podávání léků a infúzí. Přítomnost nevyléčitelného onemocnění v podobě malignit nebo HIV infekce je pochopitelně jasnou kontraindikací. Sám věk pacienta není kontraindikací k transplantaci a podle registru je nejmladšímu pacientovi, který byl transplantován, 1,2 měsíce a nejstaršímu pacientovi 68 let. Rozhodující je biologický věk a celkový zdravotní stav, umožňující přestát tento složitý výkon a bezprostředně z něj profitovat.
Dalším velmi významným faktorem, který je v indikacích nutno zvažovat, je psychický stav pacienta, případně opatrovníků a jejich schopnost spolupráce – tzv. compliance. Každý pacient vyžaduje po transplantaci trvalou imunosupresivní léčbu, bez které by došlo brzy k odmítnutí orgánu. (Tab. 3). (*)Transplantace střeva Podle rozsahu postižení je prováděna izolovaná transplantace tenkého střeva, u dětí je nejčastějším výkonem transplantace tenkého střeva spojená s transplantací jater vzhledem k již často přítomné ireparabilní jaterní lézi na podkladě TPN. V některých indikacích rozsáhlého postižení je prováděna transplantace multiviscerální, která kromě střeva a jater zahrnuje i žaludek a dvanáctník se slinivkou (Obr. 1–3).
Transplantace začíná odběrem štěpu nejčastěji z mrtvého dárce. Základním kritériem je kompatibilita v AB0 systému. Vzhledem k velké citlivosti střevní sliznice na zevní inzulty jsou nároky na dárce vysoké. Zejména dlouhodobá hypoxie, nutnost vysoké vazopresorické podpory, infekční komplikace, ale i dlouhodobý pobyt v nemocnici, minerálový rozvrat (zejména hypernatrémie) jsou nepříznivé faktory vylučující dárcovství.
Dárce musí splňovat základní indikační kritéria, nesmí trpět zhoubným onemocněním nebo nevyléčitelnou infekcí, zejména HIV. Z ostatních infekcí je nutné zmínit infekci cytomegalovirem. Většina transplantačních center na světě netransplantuje CMV pozitivní štěpy.(12) Technika odběru se liší podle potřeby plánovaného transplantačního výkonu – zda bude prováděna izolovaná transplantace tenkého střeva, nebo transplantace s jinými orgány – nejčastěji játry.(13)
Odebraný štěp je konzervován konzervačním roztokem a zchlazen. Nejčastěji se používá roztok podle rozpisu univerzity z Wisconsinu (UW) nebo roztok HTK (Custodiol). Transplantace začíná otevřením dutiny břišní a přípravou pro našití cévních spojek a anastomóz. To může být někdy velmi obtížné pro mnohočetné srůsty po opakovaných předchozích chirurgických intervencích. U některých pacientů je dutina břišní prakticky zašlá.
Odebraný štěp vyjmutý z chladicího boxu je upraven na backtable, tak, aby byl vhodný pro transplantaci. Vlastní transplantace začíná našitím cévních anastomóz. Některá centra upřednostňují anastomózy vycházející z vlastního řečiště, jiná rutině našívají štěp na aortu a dolní dutou žílu. Výhoda prvního postupu z hlediska snížení potenciálních bakteriálních komplikací dosud nebyla spolehlivě dokumentována.(14) Po našití cévních spojek je štěp perfundován a ohřát na teplotu lidského těla.
Poté dochází ke konstrukci střevních spojek a obnovení kontinuity trávicího traktu. Každá transplantace je spojena s vytvořením Bishopovy-Koopovy enterostomie, tzv. komínové enterostomie, která slouží k vizuální kontrole stavu štěpu a odběrům pravidelných biopsií. Zbylá část tlustého střeva je napojena asi 20 cm orálně od stomie stranou ke konci. Při nekomplikovaném průběhu je stomie uzavírána zhruba za šest měsíců.
Častým problémem operačního výkonu je uzávěr dutiny břišní, která je v mnoha případech zaniklá a její stěna defektní. Při plánování pacienta k transplantaci, a to zejména v oblasti pediatrie, lze předoperačně provádět augmentaci kůže a podkoží pomocí voperovaných dilatátorů. Zatímco chirurgická problematika transplantace tenkého střeva je prakticky vyřešena, imunosupresivní léčba prodělává stále bouřlivý rozvoj. Je zcela nepochybné, že celkový a zejména dlouhodobý úspěch tohoto složitého výkonu je z větší části vázán na správný způsob imunosuprese, aby se na jedné straně zabránilo odmítnutí štěpu příjemcovými imunitními mechanismy a na druhé straně nedošlo k úplnému potlačení imunity, které má za následek rozvoj infekčních komplikací.
Již samotný historický úvod naznačuje, že transplantační aktivita na tomto poli je z větší části závislá na způsobu imunosuprese. V současné době je stěžejním lékem, který se v imunosupresi používá, takrolimus, (Prograf®, Astellas). Tento produkt houby Streptomyces byl izolován v roce 1987 a od té doby se stal jedním z hlavních léků v imunosupresivních režimech u většiny transplantací. Léčba takrolimem vedla k dramatickému poklesu rejekcí a zlepšení přežívání.
Druhou hlavní modifikací z poslední doby, která byla zavedena do imunosupresivních režimů po transplantaci tenkého střeva, je přidání antagonistů pro receptory IL-2 daklizumab (Zenapax®, Roche Pharmaceutical) a basiliximab (Simulect®, Novartis Pharmaceutical Corporation). Výsledky publikované poslední dobou jsou překvapující a tyto režimy mají za následek nejen dramatické zlepšení výsledků, ale i možnost redukce kalcineurinových inhibitorů, a tím i jejich nežádoucích účinků.
Přelomovým okamžikem v imunosupresivní léčbě byla práce Starzla a kolektivu z pittsburghské univerzity vycházející z principu navození tolerance mezi imunitním systémem dárce a příjemce. Tohoto principu je dosaženo podáním indukční léčby u příjemce, která vede k depleci lymfocytů jak v intravaskulárním prostoru, tak v oblasti lymfatické tkáně. Jedním z takových preparátů je králičí globulin proti T-lymfocytům (Thymoglobulin®, Sangstat Medical Corporation).
Vysoké dávky thymoglobulinu v indukci s následnou monoterapií takrolimem představují nadějný typ nízkodávkované imunosuprese s dobrým výsledkem. Na stejném principu je založen protokol s monoklonální lidskou protilátkou – alemtuzumab (Campath-1H®, Berlex Laboratories, Montville). Tato humánní lidská protilátka přímo zaměřená proti panlymfocytárnímu markeru CD52 má za následek rapidní depleci T, B a NK lymfocytů až na 6 měsíců. Přežívání štěpů tak poprvé dosáhlo více než 90 % v průběhu prvního roku. Zároveň jsou referováni pacienti na vysloveně minimálních dávkách imunosuprese, kterou není nezbytné podávat denně, ale jen několikrát za týden.
Dalším lékem používaným v imunosupresi po transplantaci tenkého střeva je sirolimus (Rapamune®, Weyeth-Ayerst, Philadelphia). Zlepšení celkového osudu nemocných po transplantacích a dosažení co nejlepších výsledků ve smyslu přežívání funkčních štěpů spolu s minimem nežádoucích vedlejších účinků je založeno na neustálém vývoji a zkoušení nových zdokonalujících se imunosupresivních léků.
Komplikace
Transplantace tenkého střeva nepochybně patří mezi nejsložitější transplantační výkony. Náročnost spočívá jednak ve složitosti chirurgického zákroku u pacientů po mnoha předchozích intervencích s vysokými požadavky na kvalitu cévních a digestivních anastomóz, jednak v nutnosti řešení následné imunitní reakce dané přenosem velkého objemu lymfatické tkáně. Komplikace můžeme rozdělit na ty, které jsou ve spojitosti s chirurgickou intervencí, a na problémy vzniklé v důsledku imunitní reakce, případně díky naší léčebné snaze ji ovlivnit.
Z chirurgických komplikací, které rozhodně nepatří mezi nejčastější, nutno jmenovat krvácení, případně uzávěr cévních anastomóz a poruchu hojení anastomóz zažívacího traktu. Mnohem závažnější z hlediska přežívání pacientů a štěpů jsou komplikace imunitní. Dostatečné potlačení imunitní reakce organismu na cizí antigeny přenesené v transplantovaném orgánu sice zabraňují jeho odmítnutí, ale na druhou stranu zvyšují nebezpečí vzniku infekčních komplikací.
Jak již bylo zmíněno, střevní sliznice představuje významnou bariéru organismu před zevními vlivy, a proto není divu, že narušení této obrany jak ve smyslu rejekce, tak ve smyslu infekce vede k podobným důsledkům – pronikání baktérií, virů a toxinů do krevního oběhu organismu. Léčba po transplantaci tak trvale představuje chůzi na tenkém laně, kdy šlápnutí vedle ve smyslu předávkování nebo naopak poddávkování imunosupresivní léčby má za následek katastrofální následky. Je jasné, že i vlastní diagnostika těchto stavů je velmi komplikovaná.
Nebezpečí virových infekcí je spojeno s další komplikací, kterou představují posttransplantační lymfoproliferativní choroby. Trvalá protivirová terapie zaměřená především proti viru EbsteinBarrové (EBV) a cytomegalovirům (CMV) snížila počet těchto závažných komplikací. Jejich výskyt se pohybuje kolem 6–8 %.(15) Podobně další komplikace reakce štěpu proti hostiteli graftversushost disease (GvHD) má co do incidence příznivý vývoj. Zatímco dle údajů mezinárodního registru se její výskyt po izolované transplantaci střeva pohyboval kolem 15 %, dnešní údaje ukazují, že došlo k poklesu téměř o polovinu na 8 %.
Přežívání a kvalita života
Jak již bylo naznačeno v předchozích kapitolách, přežívání pacientů a štěpů po transplantaci tenkého střeva prodělalo velké změny, které jsou závislé na vývoji a používání nových imunosupresivních léků. Zatímco v prvopočátcích nedosahovalo dlouhodobé přežívání ani padesáti procent, výsledky zejména z posledních let referují o jednoletém přežívání dosahujícím 80–90 %. Kvalita života pacientů po úspěšné transplantaci je diametrálně odlišná.
Ve většině případů úspěšného výkonu se daří v průběhu 6 týdnů pacienty převést postupně na plnou perorální stravu. Jen nevelké procento z nich vyžaduje trvalejší nutriční podporu. Složitější je situace v raném dětském věku, kdy se někteří malí pacienti díky svému onemocnění v podstatě nikdy nenaučili jíst, a tak je jejich realimentace dlouhodobější. Přesto je kvalita života pacientů v porovnání s TPN významně lepší.(9) Většina pacientů je schopna postupně plné sociální a společenské rehabilitace s plným návratem do pracovního života.(16, 17)
Na základě multicentrických studií se ukazuje, že celkové výsledky transplantace velmi významně ovlivňuje celkový stav pacienta před transplantací. Významně horší přežívání mají pacienti odesílaní k transplantaci při hospitalizaci vzhledem k jejich horšímu celkovému stavu než pacienti, kteří jsou k výkonu přijímáni z domova.(18) Z těchto důvodů by měli být pacienti odesíláni do transplantačního centra a včas k vyšetření a stanovení vhodnosti indikace k transplantaci. To platí zejména pro dětské pacienty, jejichž úmrtnost na čekací listině je vůbec nejvyšší ze všech.
Závěr
Transplantace tenkého střeva již dávno přešla z oblasti experimentální do oblasti klinického využití. V současné době představuje zavedenou léčebnou metodu pro relativně úzkou skupinu závažně nemocných lidí, kteří mají některou z forem konečného stadia onemocnění tenkého střeva. Nejčastější příčinou je syndrom krátkého střeva. K transplantaci jsou indikováni pacienti, u kterých došlo ke komplikacím v důsledku podávání parenterální výživy, která je primární metodou léčby těchto život ohrožujících stavů.
Díky trvalému rozvoji imunosupresivních léků dochází zejména v posledním období k výraznému zlepšování výsledků této náročné léčby. Jednoleté přežívání štěpů i pacientů dosahuje devadesáti procent. Díky těmto slibným výsledkům je jistě oprávněné indikovat pacienty k transplantaci včas, dokud jsou ve stavu, který transplantaci umožňuje, a předejít tak vysoké úmrtnosti na čekací listině, případně kontraindikaci k vlastnímu zařazení.
MUDr. Martin Oliverius,MUDr. Michal Kudla,MUDr. Peter Baláž, Ph. D., MUDr. Alexandros Valsamis, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Transplantcentrum, Klinika transplantační chirurgiee-mail: maol@ikem.cz
Literatura
1. CARREL, A. The transplantation of organs. A preliminary communication. JAMA, 1905, 45, p. 1654.
2. DELTZ, E., SCHROEDER, P., GEBHARDT, A., et al. Successful clinical small bowel transplantation: report of a case. Clin Transplant, 1989, 3, p. 89.
3. STARZ, T., TODO, S., FUNG, J., et al. FK 506 for human liver, kidney and pankreas transplantation. Lancet, 1989, 2, p. 1000–1004.
4. RUIZ, P., KATO, T., TZAKIS, A. Current status of transplantation of the small intestine. Transplantation, 2007, 83, p. 1–6.
5. BALÁŽ. P., KUDLA. M., MATIA I., et al. Model of small bowel transplantation with systemic drainage in rats. Ann Transplant, 2003, 4, p. 36.
6. BALÁŽ. P., KUDLA. M., JACKANIN. S., et al. Preservation injury of jejunal grafts and its modulation by Custodiol and University of Wisconsin perfusion solutions in Wistarrats. Eur Surg Res, 2004, 36, p. 192.
7. MESSING, ML., LÉMANN, M., LANDAIS, P., et al. Prognosis of patients with nonmalignant chronic intestinal failure receiving long-term home parenteral nutrition. Gastroenterology, 1995, 108, p. 1005.
8. HOWARD, L., ASHLEY, C. Management of comlications in patients receiving home parenteral nutrition. Gastroenterology, 2003, 124, p. 1651.
9. SUDAN,. D., et al. Quality of life after pediatric intestinal transplantation: the perception of pediatric recipient and their parents. Am J Transplant, 2004, 4, p. 407–413.
10. KAREEM, AE. Intestinal transplantation for short bowel syndrome and gastrointestinal silure: current consensus, tewarding outcomes, and practical guidelines. Gastroenterology, 2006, 130, p. S132–S137.
11. SUDAN, D. Cost and quality of life after intestinal transplantation. Gastroenterology, 2006, 130 (2 Suppl.1), p. S158.
12. CAICEDO, JC., IYER, KR. Recipient selection for intestinal transplantation. Curr Opin Organ Transplantation, 2005, 10, No. 2, p. 116–119.
13. KAREEM, AE., FUNG, J., BUENO, J. et al. Logistics and technice for procurement of intestinal, pancreatic, and hepatic grafts from the same donor. Ann Surg, 2000, 232, No. 5, p. 680–687.
14. BERNEY, T., KATO, T., NISHIDA, S., et al. Portal versus systemic drainge of small bowel allografts: comparative assesment of survival, function, rejection, and bacterial translocation. J Am Coll Surg, 2002, 195, p. 804.
15. Intestinal Transplant Registry data. Available at: http: www.intestinaltransplant. org/
16. SUDAN, DL., IVERSON, A., WESEMAN, RA., et al. Assesment of function, growth and developement, and long-term quality of life after small bowel transplantation. Transplant Proc, 2000, 32, p. 1211.
17. ROVERA, GM., DiMARTINI, A., SCHOEN, RE., et al. Evolution of clinical intestinal transplantation improved outcome and cost effectiveness. Transplant Proc, 1999, 31, p. 582.
18. GRANT, D., Abu-ELMAGD, K., REYES, J., et al. Report of the Intestine Transplant Registry: a new era has dawned. Ann Surg2005, 241, No. 4, p. 607–613.
Práce je součástí grantu IGA MZ ČR NR/ 8896 - 3/ 2006
