Tupozrakost u dětí je nutné řešit co nejdříve. V dospělosti je neléčitelná

Co je tupozrakost?

Tupozrakost (odborně amblyopie) je funkční vada zraku, která se projevuje snížením zrakové ostrosti jednoho oka nebo vzácněji obou očí. Na vině bývá nedostatečná stimulace zraku ve chvíli, kdy se vyvíjí, tedy od narození zhruba do věku 7–8 let. Mozek a oko pak nespolupracují tak, jak by měly, ale daná vada nebývá na první pohled nijak rozpoznatelná a není zde patrné žádné poškození.

Amblyopie vzniká v důsledku bezděčného potlačování vjemu z oka v momentě, kdy by jeho vnímání mělo narušit celkový zrakový vjem. To může být způsobeno třeba šilháním, refrakční zrakovou vadou či astigmatismem. Poměrně dobře pak vystihuje podstatu celého problému hojně používané označení „syndrom líného oka“ (tupozrakost anglicky je známá jako „lazy eye“).

V současné době trápí tupozrakost zhruba 3 % dětské populace (někde se pak uvádí 1–5 %). Postižené oko se označuje jako tupozraké, přičemž daná vada bývá většinou jednostranná, ale někdy se setkáváme také s vadou oboustrannou. Obecně pak může amblyopie zásadním způsobem zhoršit pacientovo vidění, ale pokud je odhalena včas, obvykle bývá dobře léčitelná. [1, 2, 3, 4, 5]

Mechanismus potíží

Lidský mozek zpracovává obrazy z obou očí tak, že z nich vzniká jediný trojrozměrný obraz. Ačkoliv jsou tedy zrakové vjemy z každého oka částečně odlišné, mohou se úspěšně spojit, a to za předpokladu, že jsou oči v rovnoběžném postavení a jsou upřeny na stejný bod. Je-li však rozdíl mezi zpracovávanými obrazy příliš velký, může vzniknout obraz zdvojený.  

Pokud je obraz z jednoho oka méně ostrý než z toho druhého, mozek jej začne postupně potlačovat. Zpracovává tedy pouze vjemy ze zdravého oka a slabší oko prakticky nepoužívá. Díky tomu, že zrakové podněty přicházející ze slabšího oka vyřadí, pak zabrání rozvoji dvojitého vidění. Méně používané oko se pak stane tupozrakým, což se pojí se snížením zrakové ostrosti, s rozmlženým viděním a také s omezeným vnímáním hloubky obrazu, kontrastu či barev.

Pro vývoj zraku, trojrozměrného vidění a zrakové ostrosti je stěžejních hlavně prvních 7 let pacientova života. Za tuto dobu se mozek musí naučit správně interpretovat obraz zachycený na sítnici, aby pak byl dostatečně ostrý a věrný realitě. Pokud je ovšem vývoj nervových spojů mezi okem a zrakovým centrem v mozku nějakým způsobem narušen, může dojít ke vzniku tupozrakosti. [6, 7, 8, 9]

Jaké má tupozrakost příčiny?

Lidské oko funguje na podobném principu jako fotoaparát. Zornicí prochází světlo, které pak pokračuje přes oční čočku až na sítnici, kterou pokrývá několik vrstev světlocitlivých buněk (čípky a tyčinky). Na tomto místě se následně zachycený obraz mění na elektrické signály vstupující do zrakového centra mozku, kde vznikne trojrozměrný obraz.

Za rozvoj tupozrakosti je zodpovědné narušené spojení mezi mozkem a sítnicí, což souvisí například s neschopností jednoho oka (nebo případně obou očí) správně obraz zaostřit, s rozdílným zobrazením obrazu na sítnici ve chvíli, kdy si obrazy zachycené pravým a levým okem vzájemně neodpovídají, nebo také s nedostatkem světla, jež vstupuje do postiženého oka. Na vině bývá:

• Šilhání (strabismus) – oči se obvykle pohybují společně, ale u dětí, které šilhají, nejsou v jedné linii a nejsou schopné dívat se stejným směrem. Jedno oko pak sklouzává směrem dovnitř, ven, nahoru nebo dolů.
• Refrakční vada oka – ve většině případů je na vině dalekozrakost (hyperopie), ale může se jednat také o krátkozrakost (myopie) nebo o astigmatismus, přičemž svou roli zde hrají především značně rozdílné dioptrické vady obou očí (anisometropie). Dobrou zprávou nicméně je, že dané problémy lze poměrně jednoduše korigovat pomocí brýlí nebo kontaktních čoček.
• Dětská katarakta (šedý zákal) – kvůli tomuto vrozenému onemocnění vidí pacient rozmazaně či dvojitě, dochází ke ztrátě ostrosti a oční čočka je zakalená, což se projeví šedým zbarvením.
• Anomálie víčka – jedná se například o svěšené víčko, které překrývá pacientovu zornici, což se odborně označuje jako ptóza.
• Částečná absence duhovky – tento problém se označuje jako aniridie.
• Další možné příčiny – patří sem například rohovkový vřed, jizvy na oční tkáni, zelený zákal nebo také úraz oka během dětství, oční operace či jiné zrakové postižení.

Pokud jde o rizikové faktory, k rozvoji tupozrakosti jsou náchylnější děti s rodinnou anamnézou zrakových potíží. Dále jsou pak amblyopií více ohroženi malí pacienti s nízkou porodní hmotností, předčasně narozené děti nebo děti s nějakým vývojovým postižením. Vznik potíží může dále způsobit i dlouhodobé zakrytí jednoho oka obvazem ze zdravotních důvodů. [10, 11, 12, 13, 14, 15]

Jaké má tupozrakost projevy?

Tupozraké oko je obecně méně využívané, a proto začíná postupem času slábnout. Na první pohled se tento problém ovšem nedá nijak poznat a dítě ani nemusí pociťovat žádné výrazné potíže. Malí pacienti si často vůbec neuvědomují, že nějaké problémy mají, nebo je nejsou schopné popsat. Starší děti si pak stěžují hlavně na zhoršené vidění, což mohou pozorovat třeba při psaní nebo čtení.

Ačkoliv mozek postižené oko prakticky nepoužívá a pracuje pouze s obrazem ze zdravého oka, dítěti podněty z postiženého oka příliš nechybí. Právě kvůli tomu však ztrácí schopnost hloubkového vidění, což vede i k rozvoji dalších problémů. Pacienti pak těžko odhadují vzdálenosti, špatně se orientují v prostoru, působí neohrabaně a mohou zakopávat či narážet do okolních předmětů.

U tupozrakého dítěte si můžete všimnout poměrně častého naklánění hlavy k jedné straně nebo přivírání a mhouření jednoho oka. Kromě toho může mít problémy při hraní některých her nebo provádění určitých činností, a proto se jim zcela vyhýbá. Namáhání zdravého oka, které kompenzuje funkci oka postiženého, pak často způsobuje zrakovou únavu.

Typické příznaky tupozrakosti:

• zraková neostrost,
• zamlžení vidění,
• naklánění hlavy na stranu,
• přivírání jednoho oka,
• mhouření jednoho oka,
• časté mnutí očí a zraková únava,
• snížená percepce kontrastu a barev,
• narušené trojrozměrné vnímání,
• problémy při určování vzdáleností
• neschopnost vnímat hloubku obrazu.

Pokud jde o to, jak poznat tupozrakost u dětí, rodiče může na problém upozornit třeba skutečnost, že si dítě často mne oči, stěžuje si na jejich pálení a celkově pak bývá patrné nepříjemné zarudnutí v dané oblasti. Že se ratolest potýká s amblyopií, někdy prozradí také časté mrkání, přivírání jednoho oka, opakované oční záněty nebo nepříjemné bolesti hlavy.

Jelikož mozek postižené oko nepoužívá a zpracovává podněty pouze ze zdravého oka, tupozraké dítě prakticky žije jako dítě jednooké. Jeho zdravé oko je dominantní (vedoucí), zatímco postižené oko bývá utlumené, ale v době vývoje zrakových funkcí stále schopné dobrého vidění. Tupozrakost navíc často doprovází také šilhání, které s touto vadou úzce souvisí.

Neléčená tupozrakost samozřejmě může mít trvalé následky, které jsou někdy pro pacienta velice závažné. Daný problém postupem času může být tak velký, že po zakrytí zdravého oka vidí pacient pouze předměty, které se nachází do vzdálenosti jednoho metru (a navíc často pouze obrysově). V nejhorším případě pak může způsobit tupozrakost oslepnutí.

Pokud jde o tupozrakost v dospělosti, jedná se o neřešitelný stav, který není možné prostřednictvím léčby nijak vylepšit. Pacient pak využívá pouze jedno oko a ztrácí schopnost prostorového vidění. To mu negativně zasahuje do života, jelikož nemůže naplno vykonávat některé aktivity, které by si přál. Omezit se musí i při volbě zaměstnání, jelikož výkon některých povolání zkrátka nezvládne. [16, 17, 18, 19]

Druhy tupozrakosti

Tupozrakost je možné rozdělit do několika různých kategorií v závislosti na tom, co je za rozvoj potíží u pacienta zodpovědné. Zahraniční literatura často rozlišuje tři hlavní typy amblyopie, což je konkrétně strabická amblyopie (způsobená šilháním), refrakční amblyopie (způsobená refrakční vadou) a deprivační amblyopie (způsobená obstrukcí zrakové osy z různých důvodů).

Kromě toho se však můžete setkat také s podrobnějším rozdělením tupozrakosti, a to celkem na sedm samostatných kategorií. Sem patří konkrétně:

• strabická amblyopie – tupozrakost při strabismu vzniká vlivem aktivního útlumu fovey uchýleného oka, přičemž jde o nejčastější příčinu amblyopie,
• anizometropická amblyopie – v tomto případě je na vině rozdíl dioptrií mezi oběma očima, což může být v některých případech spojeno také se šilháním,
• ametropická amblyopie – daný typ tupozrakosti se objevuje při současné značné refrakční vadě, což bývá hlavně dalekozrakost, ale může se jednat také o vysokou krátkozrakost,
• kongenitální amblyopie – tento typ tupozrakosti, který se rozvíjí vlivem nystagmu nebo albinismu, trápí pacienta od narození a prostřednictvím léčby lze problém ovlivnit pouze částečně,
• meridionální amblyopie – jedná se o druh tupozrakosti, který je možné zaznamenat při velkém vrozeném astigmatismu,
• relativní amblyopie – tato varianta postihuje pacienty s malou organickou vadou v centrální optické oblasti v sítnici a před sítnicí (jde například o malou polární kataraktu),
• amblyopia ex anopsia – tímto termínem se označuje tupozrakost z nepoužívání oka, která se rozvíjí po narození z důvodu zamezení vstupu normálních zrakových podnětů do oka, což se děje například při vrozeném zákalu čočky, při krvácení do sklivce, při ptóze horního víčka nebo při některých kongenitálních změnách.

Kromě toho pak existuje ještě okluzní amblyopie, což je tupozrakost původně lepšího oka, která se rozvíjí v důsledku nekontrolované okluze při léčbě amblyopie druhého, horšího oka. K tomu obvykle dochází u malých dětí, které jsou mladší 3–4 let. [20, 21, 22, 23, 24]

Diagnostika tupozrakosti

Rodiče malého pacienta si zpočátku vůbec nemusí tupozrakosti svého dítěte všimnout. Někdy pak problémy zaznamenají v situaci, kdy je dítěti z nějakého důvodu zakryto zdravé oko a na postižené špatně vidí. Také mohou postřehnout u svého potomka šilhání (chvilkové šilhání či šilhání jedním okem do 6 měsíců věku je nicméně běžné) nebo jiné problémy, které je zavedou k odborníkovi.

Kromě toho by měl vývoj zraku kontrolovat také dětský lékař v rámci preventivních prohlídek. I když pak člověk u dítěte žádné potíže nezaznemaná, pokud se v rodině objevily nějaké oční vady (tupozrakost, šilhání a podobně), je dobré vzít jej k očnímu lékaři okolo druhého roku života. V každém případě by měl ale dítě oční lékař prohlédnout před jeho 4. narozeninami.

Aby lékař mohl potvrdit, že se dítě skutečně potýká se syndromem líného oka, musí jej nejprve důkladně vyšetřit. Dnes existují na tupozrakost testy, které vyžadují pacientovu spolupráci. Aby však bylo vůbec možné oči správně vyšetřit, používají se oční kapky, jejichž působení rozšíří zornice. Na chvíli přitom vyřadí z provozu sval, pomocí kterého oko zaostřuje na různé vzdálenosti.

Při vyšetření očí může lékař využít autorefraktometr, což je speciální přístroj, jenž dokáže odhalit dioptrie, zakřivení rohovky, cylindr nebo osu oka. Prostřednictvím retinoskopie pak lékař změří lomivost oka. Krom toho používá oftalmoskop a může dítě požádat, aby četlo písmena na tabuli nebo aby sledovalo pohybující se předmět, zatímco bude mít jedno oko zakryté.

Tímto způsobem může lékař zjistit, jakým způsobem světlo okem prochází, zda se oči pohybují správně a společně, zda se nějakým způsobem pacientovo vidění levým a pravým okem liší nebo zda obě oči vidí stejně dobře. Také může zaznamenat, že se jedno oko odchyluje jiným směrem, nebo si může všimnout přítomnosti zákalu. [25, 26, 27, 28]

Léčba tupozrakosti

Pokud se u dítěte rozvine tupozrakost, léčbu není radno odkládat. Terapie by měla v ideálním případě začít ještě v době, kdy vývoj zrakových funkcí není zcela ukončen, k čemuž dochází zhruba kolem osmého roku věku malého pacienta. Aby byly výsledky léčby tupozrakosti co nejlepší, doporučuje se k ní přistoupit již zhruba ve 3 letech (ideálně do 5 let).

U dětí starších osmi let pak již není možné funkci zrakových center tak snadno ovlivnit, přičemž po ukončení zrakového vývoje bývá naděje na změnu minimální. Amblyopie se následně stává trvalým problémem, který není možné prostřednictvím terapie vyřešit. To samozřejmě zahrnuje i tupozrakost u dospělých, což je neléčitelný stav.

Léčba tupozrakosti je individuální, dlouhodobá a vždy se provádí pod odborným dohledem dětského očního lékaře a ortoptisty. Obvykle spočívá v posílení oslabeného oka, což se provádí tak, že se na několik hodin denně zakrývá oko zdravé (náplastí, speciálním filtrem nebo okluzorem na brýlích) nebo se do zdravého oka nakapou kapky, které vidění dočasně rozmažou.

Kromě toho je ale důležité také odhalit přesnou příčinu obtíží, jelikož se zároveň musí vyřešit i problém, který vznik amblyopie vyvolal. Oční lékař může malému pacientovi například předepsat brýle nebo kontaktní čočky, ale léčba může být zaměřena také na šilhání, přítomnost šedého zákalu nebo na jiný problém, který amblyopii způsobil. Někdy dokonce vyžaduje tupozrakost operaci.

Další součástí léčby jsou pak pleoptická cvičení, která se soustředí na funkci postiženého oka (sem patří hlavně vnímání světelných podnětů, barevné cítění, prostorová orientace, zrakově motorická orientace a podobně). Cviky na tupozrakost se přitom provádí hlavně u lékaře, ale některé aktivity a hry, u nichž pacient postižené oko namáhá, by měli rodiče s dítětem zkoušet i doma.

Léčba amblyopie může částečně probíhat také na odborných klinikách nebo ve specializovaných ambulancích. Vždy je ale důležitá spolupráce lékařů s rodiči, kteří by měli přesně dodržovat stanovené pokyny. Během cvičení totiž postupně dochází ke změnám v dioptriích a je potřeba upravovat dobu nošení okluzoru nebo vhodné cviky. [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35]

Možnosti prevence

Jelikož lze tupozrakost oka vyléčit pouze v dětském věku, rodiče by měli věnovat pozornost jakýmkoliv změnám, kterých si u svých potomků všimnou. S dítětem by měli docházet na pravidelné kontroly k pediatrovi, kterého informují také o zrakových vadách v rodině. S návštěvou lékaře by ovšem neměli váhat ani ve chvíli, kdy zaznamenají jakýkoliv možný problém. [36, 37, 38]

Zdroje: neovize.cz, wikiskripta.eu, refrakcnicentrum.cz, nzip.cz, detskeoci.cz, klubpevnehozdravi.cz, anamneza.cz, cs.medlicker.com, rehabilitace.info, mayoclinic.org, nei.nih.gov, aao.org, my.clevelandclinic.org, nhs.uk, pediatriepropraxi.cz