1 MUDr. Ladislav Krofta, 1, 2 doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
2Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha
Úloha
hormonální léčby
v terapii
inkontinence moči
Úvod
Inkontinence moči postihuje 15–50 % žen v postmenopauze a je u žen dvakrát častější než u mužů(1,2 ,3). I když je inkontinence moči závažným medicínským a sociálním handicapem, pouze 20–50 % postižených vyhledá lékařskou pomoc.
Ženské sexuální steroidy hrají důležitou roli ve funkci dolních cest močových. V důsledku společného embryonálního základu obou systémů lze v oblasti dolních cest prokázat specifické receptory pro ženské pohlavní hormony, jejichž nedostatek může být zdrojem řady symptomů majících vztah k mikci.
Estrogeny ovlivňují uretrální sliznici, hladkou svalovinu a a-adrenergní tonus, a mohou tedy ovlivnit inkontinenci moči u estrogen- -deficientních pacientek.
Embryologie
Systémy uropoetický a genitální mají svůj společný základ v párové mezodermální liště – plica urogenitalis. Nefrony, exkreční jednotky ledvin i převážná část soustavy močových vývodů vznikají z nefrogenního mezodermu. Dolní cesty močové (měchýř a uretra) jsou derivátem kloaky. Kloaka je dutina lokalizovaná ve ventrokaudální části embrya, do které vyúsťuje allantois a mezonefrotický vývod (Obr. 1). Od amniální dutiny je oddělena kloakální (urogenitální) membránou.
Přibližně 7. týden při temenokostrční (CRL) vzdálenosti 16–18 mm se začíná do kloaky vyklenovat mezoderm, budoucí základ urorektálního septa, který kloaku rozdělí na dorzální úsek – anorektální kanál – a ventrální úsek – sinus urogenitalis (Obr. 2).
Primitivní urogenitální sinus se diferencuje v kraniálně uložený canalis vesicouretralis (oddíl nad vyústěním paramezonefrotických vývodů) a kaudálně uložený vlastní urogenitální sinus. Obliterací proximální části vezikouretrálního kanálu s vyústěním allantois vzniká urachus. Epitel močového měchýře pochází z kaudální části vezikouretrálního kanálu. Lamina propria, svalovina a serosa pocházejí z přilehlého splanchnického mezenchymu. Při vývoji močového měchýře jsou do jeho dorzální stěny zavzaty kaudální části obou Wolfových vývodů. Původně se epitel těchto vývodů podílí na tvorbě sliznice v oblasti trigonum vesicae urinariae, ale mezodermový epitel pocházející z ductus Wolfi je postupně nahrazen entodermovým epitelem ze sinus urogenitalis. Epitel proximální a střední části uretry pochází z entodermu vezikouretrálního kanálu sinus urogenitalis. Lamina propria a hladké svalstvo vznikají z přilehlého splanchnického mezenchymu. Urogenitální sinus přispívá k vývoji distální uretry, distální části pochvy a vaginálního vestibula.
Receptory pro ženské steroidní hormony
Uretra a trigonum močového měchýře jsou kryty nerohovějícím dlaždicovým epitelem, který je identický s epitelem pochvy(4). Tyto tkáně obsahují estrogenové receptory, a tudíž odpovídají na estrogenní podněty(5).
Existence receptorů pro ženské sexuální steroidy v oblasti dolních cest močových byla postulována na základě znalosti společného embryonálního základu uropoetického a genitálního systému a na základě subjektivního zlepšení symptomů spojených s mikcí u žen s deficitem estrogenů. První práci publikoval Salmon et al., který v roce 1941 aplikoval ženám v postmenopauze intramuskulárně estrogen. U těchto pacientek zaznamenal signifikantní zlepšení symptomů urgence, polakisurie a nykturie(6). Koncentrace estrogenních receptorů v oblasti močového měchýře, uretry a pánevního dna jsou v porovnání s koncentrací receptorů v endoa myometriu mnohonásobně nižší. Dále je nižší koncentrace estrogenních receptorů v měchýři než v uretře(7). V některých vzorcích z dolních cest močových a pánevního dna nejsou receptory prokazatelné vůbec, na rozdíl od vzorků z dělohy, kde jsou přítomné vždy. Koncentrace progesteronových receptorů je v oblasti dolních cest močových ještě nižší, než je tomu v případě receptorů pro estrogeny. Jsou umístěny převážně v oblasti močového měchýře. Práce posledních let poukazují na signifikantně vyšší koncentrace receptorů pro androgeny. Otázka jejich terapeutického využití při léčbě inkontinence je však otevřená(8).
Společný základ uropoetického a genitálního systému a přítomnost receptorů pro ženské steroidy v oblasti dolních cest močových vysvětluje jejich odpověď na stimulaci estrogeny i gestageny. Lze tudíž předpokládat důležitou roli těchto hormonů ve funkci dolních cest močových.
Mechanismus účinku ženských steroidů
Účinek steroidních hormonů na buňku cílového orgánu je zprostředkován přes intracelulárně uložené receptorové proteiny.
Rozsah a stupeň odpovědi cílového orgánu na hormonální stimul závisí na:
n koncentraci volného hormonu,
n koncentraci intracelulárních steroidních receptorů,
n afinitě hormonu ke specifickému cytoplazmatickému receptoru,
n biologickém účinku hormon-receptorového komplexu v jádře.
V buňce cílového orgánu difundují volné molekuly ženského steroidu buněčnou membránou do cytoplazmy. Zde se naváže na estrogen- -specifický receptor a vzniká estrogen-receptorový komplex (dále E-R-K). Cytoplazmatický receptor je identický pro všechny typy estrogenů. Procesem označovaným jako translokace se přemisťuje E-R-K do buněčného jádra a naváže se na genom. Než se E-R-K naváže na chromatin buněčného jádra, prodělá komplex strukturální přestavbu označovanou jako transformace, teprve poté se naváže na DNA. Upřednostněna jsou vazebná místa, která jsou relativně málo specifická, ale vykazují vysokou afinitu. Tento typ vazebných míst genomu jádra pro E-R-K se označuje jako typ I. Je zodpovědný za časné a krátkodobé, to znamená 0–6 hodin trvající účinky estrogenu. V jádře cílové buňky se vyskytuje 100–1000 vazebných míst tohoto typu. Dále se v jádře vyskytují vazebná místa typu II. Tato mají nízkou vazebnou afinitu pro estrogen a jsou aktivována až při působení estrogenu na receptor typu I. Jsou zodpovědná za pozdní a dlouhodobé účinky estrogenů (například růst dělohy). V jádře se jich vyskytuje kolem 20 000–30 000. Estrogeny indukují syntézu nových estrogenních (progesteronových) receptorů, čímž dochází k zesílení účinku. Důsledkem interakce E-R-K a DNA je přes syntézu m-RNA produkce specifického proteinu (Obr. 3).
Životnost E-R-K v buněčném jádru je určena afinitou estrogenu k receptoru. Tak je možno vysvětlit rozdílné působení jednotlivých typů estrogenů. Estriol aktivuje receptor identickým způsobem jako estradiol, ale disociuje z vazby na receptor přibližně 4krát rychleji než estradiol.
Estriol tedy způsobí estrogenní efekt, jako je: spotřeba glukózy, hromadění vody nebo syntéza specifického proteinu. Vazba na receptor v jádru je však natolik krátká, než aby mohla při běžném dávkování vyvolat některé pozdní estrogenní efekty, jako je například proliferace endometria. No rozdíl od estradiol-receptorového komplexu se po šesti hodinách estriol-receptorové komplexy v buněčném jádru již nevyskytují.
Estrogen se uvolní z vazby na transportní protein (BN). Volný estrogen difúzí proniká přes buněčnou membránu, naváže se na estrogen-specifický receptor a vzniká estrogen-receptorový komplex (E-R-K), který se přemístí do nukleoplazmy (translokace). Následuje transformace a vazba na DNA. Pak následuje produkce specifického proteinu majícího vliv na buňku cílového orgánu.
Účinek ženských steroidů
na dolní cesty močové
Estrogeny mají všeobecně trofický efekt. V oblasti dolních cest močových mají pozitivní vliv na výstavbu přechodného epitelu močového měchýře a proximální a střední uretry, identicky působí na vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel v distální části uretry. Zvyšují vaskularizaci a náplň arteriovenózních plexů submukózní vaskulární vrstvy. Po parenterální aplikaci estradiolu lze pozorovat signifikantní vzestup průtoku krve cévami dělohy, pochvy a uretry(9). Po šestiměsíční systémové aplikaci estradiolu transdermálně lze pozorovat statisticky významné zesílení stěny močového měchýře a pokles indexu pulsatility (PI) artériemi stěny měchýře(10). Estrogeny se podílejí na aktivaci syntetázy oxidu dusného, která zvyšuje tvorbu molekuly NO v buňce. NO má relaxační vliv na svalovinu močového měchýře. Několik prací in vitro a in vivo na zvířatech studovalo efekt estrogenů na spontánní aktivitu uretrální hladké svaloviny a na odpověď adrenergních receptorů, lze předpokládat estrogeny indukovaný vzestup počtu postjunkčních a2-adrenoreceptorů v hladké svalovině(11). Ve studiích na zvířatech byl prokázán vzestup uretrálního uzávěrového tlaku u paviánů po estrogenní terapii(12). Estrogeny indukují tvorbu a aktivaci buněčných receptorů pro estrogeny a progesteron.
Účinek progesteronu na dolní cesty močové byl sledován u těhotných a u pacientek na kombinované systémové HRT(13). Progesteronem indukovaná syntéza a-adrenergních receptorů ve stěně močového měchýře vysvětluje jeho relaxační účinek. Současně jsou uváděny průvodní b-sympatomimetické a parasympatolytické vlastnosti progesteronu. Systémová aplikace gestagenů fenám má za následek pokles b-adrenergní odpovědi, který je doprovázený poklesem uretrálního uzávěrového tlaku(14). Jiná studie prováděná na opicích, kterým byl orálně podáván konjugovaný estrogen, nebo konjugovaný estrogen a medroxyprogesteronacetát, prokázala následující skutečnosti: U obou aplikačních schémat byl prokázán nárůst plochy vaginálního epitelu, nárůst epitelu uretry ani síly svaloviny uretry však nebyl pozorován. Signifikantní změny však postihly pojivovou složku uretry a vrstvu vaskulárních plexů. Byl pozorován nárůst hmoty obou vrstev, ve skupině estrogenů s medroxyprogesteronacetátem byl nárůst vyjádřen více.
Změny dolních cest močových
v důsledku deficitu estrogenů
Nedostatek estrogenů v organismu ženy způsobený chirurgickou kastrací, poruchou ovariální funkce nebo spojený s menopauzou má za následek typické změny v oblasti dolních močových cest a přilehlých estrogendependentních struktur – urogenitální atrofii. Snížené hladiny estradiolu mají za následek atrofii urotelu, pokles karyopyknotického indexu, redukci vaskularizace submukózy. Pojivová tkáň vykazuje sníženou elasticitu a pokles celkového podílu kolagenu. Ztrácí se hmota a kvalita závěsu uretry. Estrogenní deficit je pravděpodobně rozhodující v patogenezi uretrálních karunkul a hraje rozhodující roli u recidivujících infekcí dolních cest močových u postmenopauzálních žen(16). Hypoestrinní stav vede ke snížení poševního transsudátu a glykogenu vrstevnatého dlaždicovitého epitelu pochvy s následným vzestupem poševního pH. Důsledkem je změna poševní flóry, pomnožení a kolonizace pochvy patogenními baktériemi, a odtud je již jen krůček k recidivujícím zánětům uretry a močového měchýře. Symptomy spojené s urogenitální atrofií udává 10–40 % postmenopauzálních žen(17). Jen 25 % žen však vyhledá odbornou pomoc. Obtíže mohou být značně variabilní (Tab. 1). Při léčbě urgentní symptomatologie a urgentní inkontinence byly zaznamenány v několika studiích terapeutické úspěchy. Ve většině případů se jednalo o postmenopauzální ženy s atrofickou cystitidou a uretritidou. V těchto případech lze efekt očekávat již po 4–6týdenní léčbě.
Podíl deficitu estrogenů
na dysfunkci dolních cest močových
Hypoestrogenismus zvyšuje incidenci symptomů majících vztah k močení. Stupeň obtíží je značně variabilní. Může se jednat o nevýrazný dyskomfort v oblasti dolních cest močových, přes stavy častého a silného pocitu nucení na močení, nykturii až po inkontinenci. Tyto obtíže bývají často doprovázeny dyspareunií a pruritem vulvy. Deficit estrogenů a následné kvalitativní a kvantitativní změny postihující jednotlivé anatomické struktury dolních cest močových a jejich bezprostřední okolí způsobí objevení se prvních patologických symptomů majících vztah k mikci, nebo jejich zhoršení, a to v případě, probíhá-li urogenitální atrofie na primárně patologickém terénu.
Hypoestrogenismus zhoršuje inkontinenci moče, která je spojena s insuficiencí závěsných a podpůrných pánevních struktur (stresová inkontinence) nebo detruzorovou nestabilitou (urgentní inkontinence). Symptom, který je velice často spojen s urogenitální atrofií v důsledku nedostatku estrogenů, je urgence. U pacientek kontinentních i u pacientek trpících inkontinencí stresovou i urgentní se můžeme setkat se silnou potřebou vyprázdnit se. Urgence představuje pouhý symptom, který se může vyskytovat u velice rozsáhlé a nehomogenní skupiny patologických stavů probíhajících jak v oblasti urogenitálního ústrojí a jeho bezprostředního okolí, tak i v oblasti CNS a periferních nervů. Některé z těchto stavů může hormonální substituční léčba, ať už lokální, či systémová, ovlivnit (Tab. 2).
Klinické výsledky léčby
estrogeny v urogynekologii
Klinické výsledky prací sledujících vliv estrogenní terapie na léčbu inkontinence jsou v některých případech kontroverzní a jsou stále předmětem intenzívního výzkumu.
Jednotný názor panuje na možnost ovlivnění uroinfekcí dlouhodobou náhradou estrogenů u menopauzálních žen(18). Celková i lokální léčba estrogeny redukuje významně incidenci infekcí v menopauze, pravděpodobně cestou posílení obranyschopnosti tkání a znovuobnovení vaginální flóry(19). Některé práce s malým souborem pacientek však tuto skutečnost popírají a pokles incidence uroinfekcí neudávají(20).
Subjektivní zlepšení symptomů inkontinence při léčbě estrogeny se dává do souvislosti s tím, že pacientky tolerují únik moči přes hormony indukovaný vystavěný epitel mnohem lépe, než je tomu u atrofického epitelu. Důležitou roli hraje rovněž psychotropní efekt systémové HRT, který u některých pacientek vede k všeobecnému zlepšení nálady a mění postoj k vlastnímu úniku moči.
Jednou z příčin nejednotných a zavádějících výsledků studií, které se zabývaly vlivem estrogenní léčby na inkontinenci, jsou malé soubory pacientek, krátké období sledování a mnohdy nevhodný metodický postup. Pozitivní efekt je tedy nutno hodnotit zdrženlivě. Případný efekt je možno očekávat nejdříve po 3–6měsíční léčbě, kdy se v důsledku indukce receptorů pro estrogeny dostaví jejich protrahovaný efekt. Důležitým faktorem je typ estrogenu a jeho aplikační forma, a zda se jednalo o monoterapii estrogeny, či kombinaci s gestageny.
Rud prospektivně studoval efekt estrogenů a progesteronu u kontinentních a stresově inkontinentních žen. Estrogenní terapie měla za následek signifikantní vzestup uretrálního tlaku, signifikantní prodloužení funkční délky uretry a signifikantní zlepšení parametru transmise. Tyto zlepšené urodynamické parametry vysoce korelovaly se subjektivními údaji pacientek. Ženy, které dostávaly pouze gestageny, nevykazovaly subjektivní ani objektivní zlepšení(21). Identické výsledky publikoval Sartori na souboru 30 postmenopauzálních pacientek(22).
Příkladem rozdílných výsledků jsou data randomizovaných studií sledujících vliv orálně podávaných estrogenů na inkontinenci(23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30).
Pět studií neprokázalo změnu epizod inkontinence u pacientek užívajících orálně estrogen oproti skupině užívající placebo(23, 26, 28, 29, 30).
Jedna z prací prokázala signifikantní subjektivní změny symptomatologie urgentní inkontinence, ne však stresové inkontinence(25). Dvě jiné studie prokázaly vyšší „cure rate“ pacientek s urgentní inkontinencí oproti kontrolní skupině s placebem(24, 27).
Cardozo sledovala ve dvojitě slepé multicentrické studii 64 postmenopauzálních žen s urgentní inkontinencí. U pacientek, které užívaly denně 3 mg estriolu per os, bylo sice zaznamenáno subjektivní i objektivní zlepšení symptomů inkontinence, tyto však nebyly signifikantně lepší než ve skupině pacientek užívajících placebo(31).
Jedna z největších a metodicky kvalitních kontrolovaných studií, ve které pacientky užívaly cyklicky konjugovaný ekvinní estrogen a medroxyprogesteronacetát, neprokázala po tříměsíční léčbě změny epizod inkontinence za týden oproti skupině užívající placebo(28).
Jiné rozsáhlé observační studie poukazují na pozitivní efekt estrogenní substituční léčby při léčbě symptomatologie stresové inkontinence u pacientek v postmenopauze(2, 3,32).
Není vyloučeno, že v případě kombinované léčby estrogeny a gestageny je pozitivní efekt estrogenní medikace na symptomatologii stresové inkontinence rušen gestagenem. Monoterapie estrogeny i kombinovaná léčba estrogeny a gestageny má vliv na urogenitální atrofii a symptomatologii pocitu suchosti pochvy. Efekt léčby gestageny na inkontinenci je pravděpodobně velice sporný(28). Závěr jedné čtyřleté studie, jíž se zúčastnilo 2763 postmenopauzálních žen, které byly substituovány kombinací orálně aplikovaného konjugovaného estrogenu (0,625 mg) a medroxyprogesteronacetátu (2,5 mg), bylo signifikantní zhoršení symptomů inkontinence moče(28).
Je možné, že transvaginální aplikace estrogenů je při léčbě symptomů inkontinence efektivnější, než je tomu v případě systémové aplikace. Celá řada malých nekontrolovaných studií poukazuje na zlepšení inkontinence po transvaginální léčbě estrogeny(33, 34).
Jediná malá ukončená kontrolovaná studie neprokázala zlepšení symptomů stresové inkontinence moči po vaginální aplikaci estrogenu oproti skupině s placebem(35).
Doporučení
k estrogenní léčbě v urogynekologii
Účinek lokální i systémové aplikace HRT přetrvává jen během terapie a krátce po jejím ukončení. Chceme-li docílit dostatečného efektu, léčba musí být dlouhodobá. Faktory ovlivňující efekt léčby estrogeny jsou:
1. přítomnost receptoru v buňkách cílového orgánu,
2. typ estrogenu,
3. aplikační cesta,
4. dávka a délka aplikace.
Při výběru aplikační formy a typu estrogenu se řídíme individuálními potřebami a přáním pacientky. Není vzácností odmítnutí doporučené systémové aplikace HRT pacientkou z obavy případného nádorového bujení.
Stojí-li v popředí obtíží urogenitální atrofie a je-li očekáván efekt v oblasti dolních cest močových a pánevního dna, je lékem první volby estriol. Využití estradiolu v této indikaci se nezdá být výhodnější. Estriol způsobuje proliferaci epitelu pochvy, uretry a močového měchýře. Při lokální aplikaci prostřednictvím vaginálního gelu nebo krému se docílí v oblasti dolních cest močových koncentrace 7–10 krát vyšší než při aplikaci systémové. Jak již bylo výše uvedeno, není třeba se při běžném aplikačním schématu obávat vlivu estriolu na proliferaci endometria (metroragie 2,3 %, proliferativní změny endometria 1,2 %) a prsní žlázu. Není nutná aplikace gestagenu. Při extrémně vysokých dávkách by se však efekt mohl dostavit. Pro pacientku je důležitý i psychologický efekt, že si medikament zavádí do oblasti, která je zdrojem jejích obtíží. Lokální aplikací lze do jisté míry ovlivnit neurovegetativní obtíže spojené s hypoestrinismem. Nedá se však zabránit demineralizaci skeletu.
Lokální podání estrogenů je možné ve formě vaginálního krému, čípků, tablet nebo cestou poševního pesaru se stálým výdejem působku (Tab. 3).
V případě lokální aplikace estriolem je vhodná iniciální terapie aplikací 0,5 mg estriolu denně po dobu 14 dnů. Dále přecházíme na udržovací terapii 2–3krát týdně(36). Před vlastní léčbou je vhodné sonografické posouzení endometria a normální cytologický nález. V případě atrofických změn v oblasti čípku je vhodné cytologické vyšetření opakovat po 3–4týdenní lokální léčbě estriolem.
Estriol lze s výhodou využít před plánovanou vaginální operací u pacientky s urogenitální atrofií, kdy několikatýdenní vaginální léčba před vlastním výkonem usnadňuje chirurgický výkon a podporuje pooperační hojení.
Závěr
Ženský pohlavní systém a dolní cesty močové existují v úzké anatomické a funkční souvislosti. Patologické procesy jednoho systému se mohou projevit v poruše funkce systému druhého. Při vyšetření by se neměly oba tyto systémy posuzovat izolovaně. V důsledku přítomnosti specifických receptorů pro ženské steroidy v oblasti dolních cest močových a okolí hrají tyto hormony důležitou roli ve funkci dolních cest močových. Estrogendeficientní stavy mají za následek kvalitativní a kvantitativní změny jednotlivých anatomických struktur podílejících se na mechanismu kontinence a jsou spojeny se symptomy majícími vztah k mikci.
U pacientek, kde v popředí obtíží stojí obraz urogenitální atrofie, je lokální aplikace estriolu plně indikována. Pro systémovou aplikaci estrogenů z důvodů prevence nebo léčby osteoporózy je nutná systémová aplikace estradiolu. Odhadem u 10–25 % žen užívajících systémovou HRT se objeví symptomy spojené s urogenitální atrofií. V těchto případech je vhodná současná lokální aplikace estriolu(37).
1. DIOKNO, A., BROCK, B., BROWN, M., et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutioalized elderly. J Urol, 1986, 136, p. 1022–1025.
2. BROWN, J., SEELEY, D., FONG, J., et al. Urinary incontinence in older women: Who is at risk? Obstet Gynecol, 1996, 87, p. 715–721.
3. THOM, D., VAN DEN EEDEN, S., BROWN, J. Evaluation of parturition and other reproductive variables as risk factors for urinary incontinence in later life. Obstet Gynecol, 1997, 90, p. 983–989.
4. GRIEBLING, T., NYGAARD, I. The role of estrogen replacement therapy in the management of urinary incontinence and urinary tract infection in postmenopausal women. Endocrinol Metab Clin North Am, 1997, 26, p. 347–360.
5. VAN DER LINDEN, M., GERRETSEN, G., BRANDHORST, M., et al. The effects of estriol on the cytology of uretra and vagina in postmenopausal women with genitourinary symptoms. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol, 1993, 51, p. 29–33.
6. SALMON, UJ., WALTER, RI., GERST, SH. The use os estrogen in the treatment of dysurie and incontinence in postmenopausal women. Amer J Obstet Gynec, 1941, 42, p. 845 –849.
7. IOSIF, S., BATRA, S., EK, A., et al. Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Amer J Obstet Gynec, 1981, 141, p. 817–820.
8. STRITTMATTER, HJ., VOGES, G., POLLOW, K., et al. Östrogen-Gestagen u. Androgen-Rezeptoren im urogenitalen Gewebe der Frau. Forum Urodynamicum. Lucern, 1993.
9. BATRA, SC., FOSIL, CS. Female uretra, a target for estrogen action. J Urol, 1983, 129, p. 418–420.
10. BATTAGLIA,C., SALVATORI, M., GIULINI, S., et al. Hormonal replacement therapy and urinary problems as evaluated by ultrasound and collor Doppler, Ultrasound. Obstet Gynecol, 1999, 13, p. 420–424.
11. LARSON, B. J Pharmaco Exp Ther, 1984, 229, 557.
12. BUMP, R., FRIEDMAN, C. Intraluminal urethral pressure measurements in the female baboon: Effects of hormonal manipulation. J Urol, 1986, 136, p. 508–511.
13. BENNES, C., CANGAR, K., CARDOZO, L. Do progestagens exacerbate incontinence in women on HRT. Neurol Urodyn, 1991, 10, p. 316–318.
14. RAZ, S., ZEIGLER, M., CAINE, M. The effect of progesterone on the adrenergic receptors of the uretra. Br J Urol, 1973, 45, p.131–135.
15. ROBINSON, D., RAINER, R., WASHBURN, S., et al. Effects of estrogen and progestin replacement on the urogenital tract of the ovariectomized cynomolgus monkey. Neurol Urodyn, 1996, 15, p. 215–221.
16. HALAŠKA, M., RAUŠ, K., MARTAN, A., VIOGT, R. Hormonální léčba a urogynekologie. Česká gynekologie, 1998, 63, č. 6, s. 453–456.
17. GREENDALE, G., JUDD, J. The menopause: Health implications and clinical management. J Am Geriatr Soc, 1993, 41, p. 426–436.
18. RAZ, R., STAMM, W. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. New Engl J Med, 1993, 329, p. 115–119.
19. SULTANA, C., WALTERS, D. Estrogen and urinary incontinence in women. Maturitas, 1995, 20, p. 129–138.
20. KOK, A., BURGER, C., VAN DE WEIJER, P., et al. Micturition complaints in postmenopausal women treated with continuously combined hormone replacement therapy: a prospective study. Maturitas, 1999 Jan, 31, p. 143–149.
21. RUD, T. The effects of estrogens and gestagens on the urethral pressure profile in urinary continent and stress incontinent women. Acta obstet gynec scand, 1980, 59, p. 265–270.
22. SARTORI, M., BARACAT, E., GIRAO, M., et al. Menopausal genuine stress urinari incontinence treated with conjugated estrogen plus progestogens. Int J Gynaecol Obstet, 1995, 49, p.165–169.
23. JUDGE, T. The use of quinestradiol in elderly incontinent women, a preliminary report. Geront Clin, 1969, 11, p. 159–164.
24. WALTER, S., WOLF, H., BARLEBO, H., et al. Urinary incontinence in postmenopausal women treated with estrogens. A double-blind clinical trial. Urol Int, 1987, 33, p. 135–143.
25. SAMSIOE, G., JANSSON, I., MELLSTROM, D., et al. Occurence, nature and treatment of urinary incontinence in 70-year-old female population. Maturitas, 1985, 7, p. 335–342.
26. WILSON, P., FARAGHER, B., BUTLER, B., et al. Treatment with oral piperazine oestrone sulphate for genuine stress incontinence in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol, 1987, 94, p. 568–574.
27. WALTER, S., KJAERGAARD, B., LOSE, G., et al. Stress urinary incontinence in postmenopausal women treated with oral estrogen (estriol) and an alpha-adrenoceptor-stimulating agent (phenylpropanolamine): A randomized double-blind placebo-controlled study. Int Urogynecol J, 1990, 1, p. 74–79.
28. FANTL, J., BUMP, C., ROBINSON, D., MCCLISH, D., WYMAN, F. Efficacy of Estrogen Supplementation in the Treatment of Urinary Incontinence. Obstet Gynecol, 1996, 188, č. 5, p. 745–749.
29. JACKSON, S., SHEPHERD, A., BROOKES, S., ABRAMS. The effect of oestrogen supplementation on postmenopausal urinari stress incontinence: a double-blind placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 1999, Jul, 106, p. 711–718.
30. GRADY, D., BROWN, J., VITTINGHOFF, E., et al. Postmenopausal hormones and incontinence: The heart and Estrogen / Progestin replacement study. Obstet Gynecol, 2001, 97, p. 116–120.
31. CARDOZO, L., REKERS, H., TAPP, A., et al. Oestriol in the treatment of postmenopausal urgency: a multicentre study. Maturitas, 1993, 18, p. 47–54.
32. DIOKNO, A., BROCK, B., HERZOG, A., et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology, 1990, 36, p. 129–138.
33. BERGMAN, A., KARRAM, M., BHATIA, N. Changes in urethral cytology following estrogen administration. Gynecol Obstet Invest, 1990, 29, p. 211–213.
34. ONUORA, C., ARDOIN, J., DUNNIHOO, D., et al. Vaginal estrogen therapy in the treatment of urinary tract symptoms in postmenopausal women. Int Urogynecol J, 1991, 2, p. 3–5.
35. HENALLA, S., HUTCHINS, C., ROBINSON, P., et al. Non-operative methods in the treatment of female genuine stress incontinence of urine. Int Urogynecol J, 1991, 2, p. 3–5.
36. EBERHARD, J. Gynäkologische Rundschau, Suplementum: Gynäkologische Urologie, 1991, 31, S. 8–22.
37. RAZ, R., STAMM, W. A controlled trial of intravaginaloestriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med, 1993, 329, p. 753–756.
e-mail: feyereisl@mail.upmd.cz
Literatura