To umožňuje výrazně redukovat dávky a někdy dokonce úplně eliminovat celkovou analgetickou farmakoterapii. Pacient pak není sužován četnými nežádoucími účinky analgetik, zvyšuje se rozsah denních aktivit a léčba má tak pozitivní vliv na celkovou kvalitu života.
Pumpy jsou v podstatě technická zařízení umožňující aplikaci látek v tekutém stavu do různých cílových orgánů (např. epidurálního a subarachnoidálního prostoru, komorového systému mozku). Tato zařízení bývají označována souborným názvem DAD (Drug Administration System) nebo IDDS (Implantable Drug Delivery System).
Rozdělení a funkce pump
Nejjednodušší jsou tzv. porty, což jsou implantované rezervoáry, které jsou uloženy v podkoží a katétrem je lék podáván do cílového prostoru. Výdej tekuté látky ale prakticky nelze ovlivnit jinak než různým stupněm ředění léku. Následovníkem portu je tzv. implantabilní infuzní pumpa s konstantním průtokem (např. typ Archimedes). Jde o dávkovací systém nezávislý na bateriovém zdroji. To umožňuje vzájemně hermeticky oddělený systém dvou komor.
První komora slouží jako zásobník léčivého roztoku a druhá, tzv. tlaková, komora je naplněna hnacím médiem. Jako hnací médium se používá tekutý plyn, který při teplotě lidského těla mění své skupenství z tekutého na plynné, rozpíná se a vytváří tak konstantní tlak na dno vnitřní komory. Pumpu je možno perkutánně doplňovat přes silikonové samouzavírací porty. Z pumpy vystupuje silikonový katétr, který se nejčastěji zavádí do intratekálního prostoru bederní páteře.
|
DALŠÍ ČLÁNKY Z LÉKAŘSKÝCH LISTŮ ČTĚTE ZDE |
Hlavní výhodou pumpy s konstantním průtokem (ve srovnání s její programovatelnou variantou, o které bude zmínka dále) je významně nižší cena a nezávislost na energetickém zdroji. Může být použita i na relativně dlouhou dobu léčby (řádově roky). Její hlavní nevýhodou je nemožnost rychlé změny dávky a z toho vyplývající nutnost zdlouhavého testování vhodné dávky před vlastní implantací (tzv. předimplantační testování).
Dávkování je také zatíženo jistou možností nepřesnosti v závislosti na změně tělesné teploty a atmosférického tlaku (potápění, letecká doprava, horečnatá onemocnění). Na jiném principu je založena implantabilní infuzní pumpa s konstantním průtokem s názvem AccuRex firmy ANS (Advances Neuromodulation Systems).
Tato pumpa nevyužívá jako hnací médium stlačený plyn, ale speciální polymerovou membránu. Podle výrobců to umožňuje snadnější plnění, nižší váhu a menší závislost na výkyvech tlaku a okolní teploty. S tímto typem pumpy však zatím nemáme praktické zkušenosti. Souhrnně lze říci, že jedinou zásadní výhodou implantabilních pump s konstantním dávkováním je jejich nízká cena. Proto lze očekávat, že v budoucnosti tento typ zažije velký rozmach v léčbě bolesti i v dalších indikacích.
Nejmodernějším dávkovacím zařízením je nyní tzv. programovatelná implantabilní infuzní pumpa (IDDS). Toto zařízení představuje medicínsky i technicky nejdokonalejší dávkovací systém. Nejrozšířenější jsou programovatelné pumpy typu SynchroMed firmy Medtronic. Tyto pumpy jsou již poháněny baterií a díky integrované elektronice lze telemetricky programovat dávkování léku.
Pumpa svým tvarem a velikostí připomíná hokejový puk, kovové součásti jsou vyrobeny z titanu (proto nejsou kontraindikována MR vyšetření). Pumpa obsahuje tři hermeticky uzavřené komory: první obsahuje rezervoár pro tekutou látku o objemu 20 ml (užitná kapacita 18 ml, reziduální objem 2 ml), ve druhé je elektronický modul napájený baterií s trvanlivostí přes 5 let a ve třetí komoře je peristaltická pumpa. Pumpy se vyrábějí v několika velikostech rezervoáru (10 ml, 20 ml, 40 ml).
Pro ovládání programovatelných pump se používá tzv. programátor, což je minipočítač upravený pro bezdrátovou (telemetrickou) komunikaci s pumpou. Programátory se dělí na 2 typy: tzv. lékařský programátor umožňuje plnohodnotnou komunikaci s pumpu a změnu veškerých možných parametrů, druhým typem je tzv. pacientský programátor, který pacient může obdržet s pumpou a může si sám měnit některé parametry, jež byly předtím předdefinovány lékařem.
Přístroje nabízejí celkem 11 dávkovacích programů, které můžeme rozdělit na bolusové, kontinuální a speciální režimy. Výdej tekuté látky je nastavitelný od 0,025 ml do 0,9 ml za hodinu. Implantace programovatelné infuzní pumpy se obvykle provádí v celkové anestezii, možná je i kombinace místní anestezie s analgosedací. Místo implantace pumpy je nejčastěji v levém hypochondriu nebo mezogastriu.
Indikace
Hlavní indikací pro implantaci systémů k intraspinálnímu podávání léků je chronická neztišitelná bolest (nenádorová i nádorová). Většinu bolestí lze dobře tlumit podáváním analgetik perorální a transdermální cestou. Podle různých zdrojů však u 5-30 % nemocných tento způsob léčby z řady důvodů selhává. Hlavními důvody jsou závažné nežádoucí účinky vyšších dávek analgetik, nemožnost polykání a další nepříznivé nežádoucí účinky. A v těchto případech je právě indikováno podávání porty a pumpami.
V případě tzv. nádorové bolesti se pacient indikuje k zavedení pumpy, jestliže splní několik kritérií, např. je-li očekávaná délka přežití onkologického nemocného delší než 3 měsíce, neinvazivními metodami se nedosáhlo úlevy od bolesti a intraspinálním podáním analgetika byla bolest zmírněna nejméně o 50 %. Indikace k implantaci pumpy u chronických nenádorových bolestí je v situacích, kdy již selhala konzervativní léčba a byly vyčerpány veškeré možnosti kauzální léčby.
V těchto případech je většinou prognóza mnohaletého dalšího života pacienta, a proto zde již bývá vhodné zavedení programovatelné implantabilní pumpy.Na našem pracovišti byly programovatelné pumpy implantovány nejvíce pacientům s těžkými bolestmi páteře, u nichž byla vyčerpána veškerá operační technika (tzv. FBSS - Failed Back Surgery Syndrome), a u nemocných, kde jsou bolesti spojeny s těžkou spasticitou při postižení míchy úrazem či závažným onemocněním.
Léky užívané v pumpách
Nejčastěji užívané látky v léčbě chronické bolesti aplikované do programovatelných pump jsou opioidy, místní anestetika a alfamimetika. V roce 2000 byla v Journal of Pain and Symptom Management publikována doporučení pro intratekální podávání léků. Intratekálně užívané medikamenty byly rozděleny do 4 skupin.
V první linii jsou zařazeny léky, o jejichž účinnosti existují jasné údaje a klinické zkušenosti. Ve druhé linii jsou preparáty a kombinace s menší podporou publikovaných prací, ale s rozsáhlými klinickými zkušenostmi. Ve třetí a čtvrté linii jsou pak zařazeny preparáty, které jsou z klinického pohledu nadějné, ale o nichž je velmi málo publikovaných prací a klinických zkušeností.
Lékem první volby zůstává nadále morfin. Použití tohoto preparátu má dlouhou historii a je nejlépe dokumentováno. Denní dávka morfinu intratekálně začíná na 0,5 mg za den a průměrná maximální dávka je 21 mg za den. V praxi to znamená, že při průměrné spotřebě přichází pacient na doplnění morfinu do pumpy jednou za 6-18 týdnů. Současná nabídka na trhu léků v České republice však nemá dostupný hromadně vyráběný preparát morfinu pro intratekální podání.
Proto každé pracoviště, které pracuje s plněním pump, musí mít zajištěno dodávání tohoto léku jako magistraliter. Je vyráběn pouze v několika lékárnách v ČR, které mají patřičné technické zázemí a prostředky k výrobě koncentrovaného sterilního morfinu pro intratekální použití. Na našem pracovišti je zatím maximální dosažená koncentrace 20 mg/ml.
Pokud samotný morfin neposkytuje dostatečnou analgezii, používá se tzv. léčba druhé volby. Zde se uplatňuje morfin v kombinaci s dalšími farmaky - s lokálním anestetikem bupivakainem s alfa-2 agonistou klonidinem a možnost použití jiného opioidu - hydromorfonu. V praxi zůstává jen možnost kombinace s bupivakainem, protože klonidin nemá v ČR schváleno intratekální podání a hydromorfon je nedostupný.
Tyto kombinace mají dobrý účinek zejména u bolestí neuropatického typu Při nedostatečném analgetickém efektu léčby první a druhé volby se přistupuje k léčbě třetí volby. Hlavním zástupcem této léčby jsou syntetické opioidy (fentanyl nebo sufentanil) a další možnosti kombinací s bupivakainem, klonidinem a hydromorfonem. Posledním krokem jsou opatření čtvrté volby, která se ale v současnosti zatím pohybuje spíše na experimentální úrovni. Jsou zde používány léky jako petidin, metadon, ropivakain, neostigmin a droperidol.
Testování účinku opioidu
U každého vhodného pacienta je potřeba provést testování účinku a efektivity spinální aplikace opioidu. Existují tři možnosti provedení předimplantačního testu: opakovaná jednorázová intratekální aplikace, opakované bolusy morfinu do epidurálně nebo intratekálně zavedeného katétru a kontinuální podávání do subarachnoidálního katétru.
Nejvýtěžnější je provedení před implantačního testu subarachnoidálním katétrem napojeným na zevní PCA (Patient Control Analgesia) pumpu. Období titrace dávky, většinou 3-7 dnů, probíhá za hospitalizace, následně je pacient propuštěn do domácího ošetřování. Provádění neuromodulačních operací v České republice je vázáno nařízením ministerstva zdravotnictví a v ČR je pro implantování programovatelných pump akreditováno pět center.
Při výběru pacientů je nutno se držet schvalovacího formuláře a indikace je posuzována Komisí pro posuzování oprávněnosti úhrady implantabilních neuromodulačních systémů při ústředí VZP. Zatím největší překážkou, která dosud brání širšímu zavedení metody, je vysoká cena první investice (implantovaného zařízení), která se však již během 2-3 let zaplatí výrazným snížením předchozích nákladů. Za nejzávažnější argument pro rozšíření této metody pokládáme promptní a významný analgetický efekt zásadně měnící kvalitu života nemocného.
MUDr. Martin Gabryš, prof. MUDr. Michael Houdek, CSc. Neurochirurgická klinika FN Olomouc