Klíčová slova
klinická laboratofi • analýza • edukace • zpětná vazba • diagnostika
Rozsah činnosti klinické laboratoře (KL) lze z časového hlediska rozčlenit do tří na sebe navazujících oblastí – preanalytické, analytické a postanalytické. Toto členění vychází z časové následnosti činností probíhajících v laboratoři vztahujících se k samotné analýze vzorku biologického materiálu. Obsah jednotlivých oblastí není striktně vymezen a v určitých aspektech se vzájemně překrývá (Obr. 1).
V denní praxi klinické laboratoře se v průběhu pracovního dne opakují uvedené činnosti několikrát s tím, že procesy z jednotlivých fází často probíhají paralelně. Z hlediska personálního se na práci klinické laboratoře podílí několik skupin zdravotnických i nezdravotnických pracovníků. V článku se blíže zabýváme úlohou lékaře v klinické laboratoři v preanalytické, analytické a postanalytické oblasti.
Preanalytická oblast
Oblast zahrnuje činnosti a procesy probíhající před vlastní analytickou činností. Z hlediska úloh lékaře jde v této oblasti zejména o:
• Výběr a zařazování perspektivních parametrů do palety vyšetření, vyřazování neaktuálních parametrů, vykonávaných v KL.
Paleta vyšetření, která se v klinické laboratoři provádějí, by měla z jedné strany aktuálně reflektovat situaci a trend vývoje poznatků v laboratorní diagnostice ve světě a z druhé strany by měla korespondovat s požadavky lékařů různých odborností ve spádové oblasti laboratoře. Práce lékaře v laboratoři zahrnuje monitoring vývojových trendů ve světě, komunikaci s lékaři spádového regionu laboratoře, ale také medicínsky podloženou argumentaci směrem ke statutárním zástupcům laboratoře (zdravotnického zařízení) či zdravotním pojišťovnám.
• Edukace lékařů spádové oblasti KL k racionální indikaci laboratorních vyšetření.
Jedná se o systematický, nikdy nekončící proces, který předpokládá nepřetržitou komunikaci mezi lékařem v laboratoři a lékaři spádové oblasti laboratoře. Jde o to, aby ošetřující lékaři byli informováni o aktuální paletě vyšetření, která jejich laboratoř poskytuje, a aby racionálně využívali laboratorní vyšetření s ohledem na diagnózu a stav pacienta. I když v současnosti jsou k dispozici různé elektronické formy komunikace (elektronická pošta, internetové stránky apod.), zkušenosti z denní praxe ukazují, že nejvíce využívanými a asi také nejefektivnějšími způsoby komunikace v této oblasti je dnes ještě stále telefonický a zejména osobní kontakt. V práci lékaře KL jsou to telefonické konzultace a osobní setkání s lékaři spádové oblasti laboratoře v rámci seminářů a přednášek na výše uvedené téma.
• Zásahy do organizace transportu vzorků biologického materiálu do laboratoře od vzdálených odesílajících lékařů.
Lékař KL se vyjadřuje k plánu transportu, logistice a primárnímu zpracování vzorků biologického materiálu v laboratoři. V konečném důsledku je zapotřebí zabezpečit transport materiálu tak, aby byly vzorky biologického materiálu do laboratoře doručeny a primárně zpracovány podle medicínské naléhavosti (kardiomarkery, glykémie…) a stability analytů ve vzorcích z hlediska času (parathormon, osteokalcin apod.).
• Práce na sestavování příručky laboratoře – kapitola o preanalytické fázi.
Základní charakteristiky činnosti klinické laboratoře v preanalytické oblasti jsou zpravidla obsaženy v příručce laboratoře – v kapitole o preanalytické fázi. Tato příručka by měla být veřejně dostupná zejména pro lékaře spádové oblasti laboratoře. Na tvorbě příručky se spolupodílí také lékař KL. V kapitole o preanalytické fázi se popisují odběrové systémy, které používá laboratoř, jsou zde definována pravidla pro přípravu pacienta a odběr biologického materiálu. Zvláštní pozornost je věnována stabilitě analytů ve vzorcích z hlediska času, teploty při skladování či jiných vlivů.
Analytická oblast
Jedná se o oblast týkající se samotného provádění laboratorních vyšetření ze vzorků biologického materiálu na různých druzích technologických zařízení, různými analytickými metodami a postupy. Oblast je doménou činnosti více skupin zejména analytických pracovníků klinické laboratoře. Úlohou lékaře v analytické oblasti je spolupráce s analytickými pracovníky při řešení následujících okruhů problémů:
• Lékař se spolupodílí na výběru metody stanovení jednotlivých parametrů s ohledem na medicínskou závažnost daného vyšetření.
Před zavedením nového vyšetření do palety KL nutno zvážit, jaká metoda se bude používat k jeho stanovení. Při výběru metody je třeba brát do úvahy medicínskou výpovědní hodnotu („váhu“) daného vyšetření v rámci komplexní diagnostiky či diferenciální diagnostiky onemocnění. Uvedené nutno posoudit také s ohledem na vyšetření podobného charakteru, která se v KL už provádějí. Je například vhodné, aby vyšetření prováděná v rámci diagnostiky tyreopatií (fT3, fT4, TSH, aTG, aTPO) byla vykonávána ve srovnatelné kvalitě, tedy na stejné (porovnatelné) technologii. Zpravidla až po takové širší analýze lze zvolit optimální metodu stanovení příslušného parametru z hlediska citlivosti (robustnosti) metody s jeho následnou instalací na příslušný analytický systém KL.
• Lékař zasahuje do organizace analytické činnosti laboratoře.
Vedle kvality stanovení (citlivost, specifičnost, robustnost metody) je neméně důležitý i čas, který uplyne od přijetí vzorku biologického materiálu do KL do vydání výsledku vyšetření. Tento časový interval musí být v souladu s medicínským hlediskem urgence příslušných parametrů. Vyšetření prováděná v KL lze z tohoto hlediska formálně rozdělit na statimové (glykémie, ionty, krevní plyny apod.) – výsledky dostupné do několika/desítek minut, nestatimové (celkový cholesterol, TSH, AFP apod.) – výsledky dostupné do několika hodin/desítek hodin a tzv. odložené analýzy (kostní markery apod.) – výsledky dostupné do několika dní.
• Nákladovost a (versus?) nutná analytická kvalita jednotlivých vyšetření.
Analytická kvalita stanovení a náklady na vyšetření jsou obvykle ve vztahu podobném přímé úměře. Medicínský význam laboratorních vyšetření je však různý a je ovlivněn výpovědní hodnotou příslušného vyšetření u dané diagnostické skupiny pacientů. I v rámci jedné diagnostické skupiny však může být situace složitější (nízký význam markerů nádorového růstu z hlediska primární diagnostiky nádorů, ale poměrně vysoký při monitorování průběhu maligního onemocnění či úspěšnosti léčby). Situace se ještě komplikuje, jestliže bereme do úvahy komplexní diagnostické možnosti (zobrazovací metody, funkční testy apod.), jež jsou v příslušném regionu k dispozici. Z hlediska optimalizace medicínského a ekonomického hlediska prováděných vyšetření se jeví komunikace lékaře laboratoře s ekonomem či statutárními zástupci KL jako velice důležitá až nezbytná.
Postanalytická oblast
Tato oblast činnosti lékaře v KL je nejrozsáhlejší. Zahrnuje jednak komplex činností a postupů, které následují bezprostředně po provedení vyšetření – lékař laboratoře každý výsledek před jeho definitivním uvolněním a odesláním košetřujícímu lékaři validuje. Dále jsou to činnosti a postupy směřující k analýze a hodnocení výsledků vyšetření, provedených za definované časové období u určitých skupin pacientů. Cílem je poskytnout zpětnou vazbu ošetřujícím lékařům spádového regionu i samotným pracovníkům KL z hlediska výpovědní hodnoty a efektivity utilizace výsledků laboratorních vyšetření, prováděných v KL.
• Medicínská validace výsledků vyšetření.
Každý výsledek vyšetření před jeho konečným schválením a expedicí z laboratoře podléhá medicínské kontrole – validaci. Lékař využívá softwarové nástroje, které mu poskytuje laboratorní informační systém. Informační systémy laboratoří obvykle umožňují sledovat v rámci validace odchylky aktuálních výsledků od referenčních rozsahů a trend vývoje hodnot výsledků u příslušného pacienta v čase -historii výsledků. Posuzuje se také „medicínská logika“ možných souvislostí, vazeb mezi výsledky vyšetření vzhledem k diagnóze pacienta. Při neshodách a ve sporných situacích má lékař laboratoře možnost dát příslušná vyšetření zopakovat či provedená vyšetření stornovat a požádat o provedení nového odběru biologického materiálu.
Zde je nutno zdůraznit nesporné výhody, které v tomto směru poskytuje integrovaná klinická laboratoř, kdy má lékař k dispozici od jednoho pacienta k validaci výsledky různých druhů vyšetření z různých biologických materiálů (např. při diferenciální diagnostice hepatopatií: výsledky transamináz, výsledky sérologických vyšetření, krevní obraz, moč chemicky apod). Diagnostický proces se tak ve prospěch pacienta časově zrychluje, a tím značně zefektivňuje. Vyžaduje to však poměrně vysoké nároky na vzdělanost a erudici lékaře.
• Konzultační činnost s ošetřujícím lékařem.
V průběhu procesu validace výsledků se často stává, že se lékař setká s „odlehlými“ výsledky vyšetření, vychýlenými mimo referenční rozsah, případně s výsledky vymykajícími se trendu vývoje u příslušného pacienta. Neobvyklé nejsou ani nálezy na první pohled „postrádající medicínskou logiku“ z hlediska vazeb mezi výsledky jednotlivých vyšetření. Tyto situace jsou podnětem k aktivní komunikaci laboratorního lékaře s ošetřujícím lékařem, kdy mohou na bázi odborné konzultace dosáhnout dalšího posunu v diagnostickoterapeutickém procesu u daného pacienta. Vzácné nejsou také případy, kdy naopak ošetřující lékař konzultuje výsledky laboratorních vyšetření s lékařem laboratoře v souvislosti s jinými nálezy u pacienta, případně navzájem konzultují možný další diagnostický postup.
• Konziliární činnost lékaře laboratoře u lůžka pacienta.
Vztahuje se na KL v lůžkových zdravotnických zařízeních. Spolupráce ošetřujících lékařů různých odborností s lékařem klinické laboratoře jako konziliárním lékařem může být užitečná v oblasti poruch vodního a solného hospodářství, acidobazické rovnováhy, nutrice, renálních funkcí či v jiných oblastech podle erudice lékaře KL a aktuální situace v příslušném zdravotnickém zařízení.
Lékař KL se zabývá rovněž retrospektivní statistickou analýzou a vyhodnocováním vyšetření provedených v laboratoři za určité časové období. Analýzy a hodnocení se mohou vztahovat na jednotlivé pacienty, vybrané nozologické jednotky, ordinující lékaře apod. Tato činnost má výsostně edukační charakter a klade si za cíl poskytnout určitou zpětnou vazbu lékařům spádové oblasti i pracovníkům laboratoře z hlediska optimálního využití vyšetření v laboratoři prováděných. Na prezentaci analýz a hodnocení lze využít různé platformy, velice osvědčeným a vhodným se jeví prostor, který poskytují pravidelné pracovní schůze Spolků lékařů Slovenské či České lékařské společnosti.
• Zpětná vazba pro lékaře spádové oblasti.
Jako příklad uvádíme ukázku z analýzy procentuálního zastoupení jednotlivých odborností lékařů spádové oblasti naší laboratoře při ordinaci vyšetření fT3 v endokrinologii za určité časové období (Obr. 2). Z obrázku je zřejmé, že vyšetření fT3 je ordinováno některými odbornostmi pravděpodobně nadměrně – jde zřejmě o zvykově používanou trojkombinaci: fT3, fT4, TSH. Další analýza údajů tento předpoklad potvrdila. Jen cca 28 % z celkového ordinovaného počtu fT3 plnilo předpoklad pro racionální indikaci vyšetření fT3, tj. snížení TSH při hodnotě fT4 v referenčním rozsahu. Na závěr každé takové analýzy je vhodné se konsensuálně dohodnout na algoritmech, jež z dané problematiky vyplývají a budou se uplatňovat při indikaci či interpretaci příslušných laboratorních vyšetření ve spádové oblasti laboratoře. Může být přínosem, jestliže se takových seminářů a přednášek zúčastní také zástupci zdravotních pojišťoven.
• Semináře, kazuistiky – edukace, zpětná vazba pro personál laboratoře.
Velice důležitou oblastí práce lékaře KL je edukace vlastních analytických pracovníků laboratoře. V rámci seminářů pracoviště je velice prospěšné zařazovat pravidelně krátké kazuistiky s důrazem na úlohu laboratorních vyšetření při diagnostice či léčbě. Takové semináře mají pro analytické pracovníky laboratoře vedle edukačního také mimořádně důležitý motivační význam.
Závěr
Činnost lékaře v klinické laboratoři v sobě integruje prvky medicíny, organizace práce, analytické technologie, ekonomiky. Klinická laboratoř může existovat i bez lékaře – jak je tomu dnes v mnoha případech. Činnost lékaře v laboratoři však napomáhá měnit „továrnu na čísla“, kterou se klinická laboratoř může stát, na zdravotnické zařízení, které poskytuje užitečné informace a odbornou podporu pro ošetřující lékaře i samotnou klinickou laboratoř. V konečném důsledku však z této skutečnosti profituje pacient, což je na celé věci to nejpodstatnější.
1MUDr. Peter Sečníke-mail: peter.secnik@sklab.sk1MUDr. Adelhaida Sečníková2MUDr. Janka Franeková3prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.1Klinické laboratórium SK-Lab, s. r. o. Lučenec, Slovenská republika2Fakultní nemocnice Ostrava, Ústav klinické biochemie3IKEM, Praha, Úsek laboratorních metod Překlad Milan Tokár.
*
Literatura u autora.
**
