Odedávna se vedou spory, zda medicína je více věda nebo umění. Diskuse však končí obvykle shodou, že se vyznačuje průnikem obojího. Odseparování není možné. Odpověď nemůže být za všech okolností jednoznačná. Záleží totiž na úhlu pohledu. Nejlépe proto vyhovuje smířlivý výrok, že lékařství je umění, jak zacházet s věděním. Ten jsem také zvolil za téma tohoto sdělení. O tom, co je umění, se bez problémů najde pěkná řádka publikací. Stanovisko ponechám odborníkům. My se společně soustřeďme na to, co potřebujeme k pokusu o vyjádření několika myšlenek a vzájemném vztahu umění a lékařského vědění.
Ars (množné číslo artes) se většinou chápe mnohem šířeji, než je překlad školských slovníků: umění. Je to také znalost, dovednost, zručnost opírající se o určité správné a praxí ověřené zásady, zvyklosti a pravidla. Proto dodnes říkáme, že postupujeme „lege artis“. Mezi artes však patří také užitečné rady a návody, jak porozumět nějakému problému, jak jej uchopit, jak s ním zacházet, způsob či styl něčeho. Existuje nejen ars vivendi - umění (jak) žít a ars amare - umění milovat, ale také ars medicinae. Jako laici si snad můžeme dovolit používat množné číslo od ars, tedy artes, nebo dávat tento pojem do uvozovek.
Ars medicinae
Umění a lékařství mají skutečně mnoho společného. Připomeňme si třeba historickou minulost. Zachovaly se doklady různých forem umění přírodních národů; jsou však i důkazy o léčebných postupech pralékařů, medicinmanů dávných kultur. Dodnes máme lidové umění a lidové léčitelství a mnozí stále věří na léčebnou sílu přírody. Lékařství bylo kdysi založeno pouze na zkušenostech („vědění“ ještě nebylo). Ty se předávaly pouze ústním podáním, byla to jakási „narrative -based medicine“. Pro rozvoj umění i medicíny byl fascinujícím mezníkem vznik písma a vynález knihtisku Johanese Gutenberga. První kniha byla vytištěna (nikoli napsána) v roce 1445.
Existuje samozřejmě dlouhá řada dalších spojnic a dokladů o tom, jak si artes a medicína pomáhaly. Mnohé chorobné příznaky namalovali např. všímaví malíři mnohem dříve, než je medicína popsala a vysvětlila. Signálem propojení staré kultury a umění s lékařstvím jsou i některé zajímavosti. Mnozí antičtí filozofové a myslitelé nám zanechali lékařská moudra. Autorem nemalého počtu pouček byl Homér, takže jej někteří pokládali za lékaře. Mytologie vytvořila léčitelské bohy (Apollon a jeho syn Aesklepios) a až do současnosti obohacuje lékařské názvosloví.
Umění i medicína jsou tvořivé, vyznačují se vysokým stupněm kreativity. Obě disciplíny usilují také o zobrazení reality. Proto existuje krásné umění a v lékařství diagnostické umění. Od medicíny stejně jako od umění se očekává, že jejich působení má konkrétní výsledek. Ten je prospěšný, užitečný, přináší něco dobrého, obohacujícího, chvályhodného. V umění i v ars medicinae jsou styčné příhraniční oblasti mezi uměním a řemeslem. Známe umělecká řemesla, ale také „umění rukou“ - ono řecké cheirurgia, z něhož se vyvinula chirurgie (včetně chirurgie estetické). Řekové ostatně označovali umění a řemeslo týmž slovem - techné. Je to etymologická matka či dokonce pramáti techniky, bez níž si současné lékařství nedovedeme vůbec představit.
„Ars“ inspiruje lékařství třeba tím, že podněcuje všímavost a vnímavost. Ty nejsou v klinické medicíně zanedbatelné. Je také pojmoslovná synaptičnost. Zvolme za příklad pojem krása, jejíž složkou je vzhled. Každý má nějaký vzhled, ať chce nebo nechce. Vzhled budí sympatie, pochopení, soucit i odpor. „Krása“ se (však) nehodnotí jen podle tělesného vzhledu, ale také podle elegance ducha, mravů, chování, mluvy, šarmu. Takový celistvý pohled na krásu měli již antičtí arbitři elegance a napsali o tom krásná díla.
Tvůrčí umělci zpracovávají své subjektivní, osobní dojmy. Lékaři rovněž, byť jsou zvyklí více je konfrontovat s objektivní skutečností. Umění i lékařství se umějí vyjadřovat i bez verbálních projevů. Proto je v medicíně velké bohatství symbolů, metafor, přísloví, aforismů, nekonečný je seznam medicínských log. Uměním, jak vystihnout znalosti, jsou bonmoty, chytrá, dobře vymyšlená rčení. Vladimír Just vtipně napsal, že bonmoty jsou tvůrčím dílem, rodí se v salonech, ne v hospodě. Švejk neužívá bonmoty.
Kdy věda klame
Umění, jak zacházet s lékařským věděním a s medicínskou vědou, které jsme dosud tolik chválili a předkládali k věření, nás však někdy opouští. Moderní (postmoderní) medicína má krédo, že je medicínou vědeckou. Od vědy však nelze žádat všechno, stejně jako nelze chtít lásku od Minervy a moudrost od Venuše. Neproduktivní je spor scientismu - nekritického vyznávání vědy a na druhé straně jejího ignorování. V lékařství si rozum a cit musí být vzájemně sympatičtí. Kdybychom jednali čistě racionalisticky, přestali bychom svým pacientům rozumět. Čím je medicína (díky vědě a technice) stále mocnější, tím musí být lidštější.
Vzdělaný klinik musí být také „zázračný lékař“, který rozptýlí obavy nemocného, zažene jeho smutek, dá mu naději. V tomto smyslu ars medicinae vnáší do praxe emocionální činnost, intuici, představivost, dělá medicínu krásnou a čarovnou a způsobuje, že příkop mezi vědou a uměním je tak mělký a úzký, že jej denně překračujeme bez potíží. Dnešní pacienti sice dobře vědí, že medicína má opravdu léčebnou sílu - vis medicatrix, mnozí však potřebují k uzdravení více než lék, např. náležitou víru a důvěru.
Klasici hlásali, že člověk má tělo i duši, a že „špatné soma vede ke špatné psyché či obráceně“ (Hippokrates, Platon). Současní medicinmani usilují o získání důvěry u nemocných sugestivní nápomocí, i když užívají racionální léčbu. Vzpomeňme např. na placebo efekt. Současná medicína je vědecká medicína založena na důkazech - evidence based medicine. Atribut vědecký je srozumitelným a uznávaným znakem kvality. To zvyšuje společenskou prestiž lékařství ve veřejnosti.
Věda je organizované vědění a uměním, jak jej využívat. Poznatky musíme mít uspořádány, pouhá hromada faktů není o nic víc vědou než hromada kamení domem (J. M. Poincaré). Umění, jak zacházet s věděním, je ovlivněno mnoha faktory, má akcelerátory i inhibitory. Jedním z nich je tzv. klinická inteligence, schopnost urychleně a účinně řešit obtížné situace, a to především na základě vlastní rozvahy. Klinik přitom spojuje teorii s praxí, je vlastně odborníkem na praktické aplikace teoretických znalostí. Má mít soubor schopností, který dovoluje provádět myšlenkové úkony.
Klinická inteligence udržuje znalosti v neustálé pohotovosti, připravené k mobilizaci a k použití. Umožňuje udělat adekvátní rozhodnutí a nést za ně odpovědnost. Inteligence (etymologicky vzato) je totiž také schopnost, vybírat si užitečné a podstatné z široké nabídky možností. Ošetřovatelství je nepostradatelnou součástí medicíny, samostatným oborem s charakteristickými rysy a nemůže být nahrazeno ničím a nikým. Není to „spoutaná profese“, kterou úkolují jiní. Během své skoro šedesátileté praxe jsem byl vždy zastáncem aktivního ošetřovatelství a vždy jsem si vážil sester, které je nejen vykonávaly, ale také uskutečňovaly.
PĚT HLAVNÍCH ZNAKŮ AKTIVNÍHO OŠETŘOVATELSTVÍ
Aktivní ošetřovatelství znamená:
* Uznávat principy moderního ošetřovatelství, věřit jim a aktivně se k nim hlásit. * Vykonávat své profesionální činnosti aktivně, z vlastního rozhodnutí, - ošetřovatelství je nespoutaná profese, úkoly neukládají jiní, - předpoklady: osobní motivace; právně garantované kompetence sester. * Aktivně prosazovat nezastupitelnost ošetřovatelských rolí uvnitř zdravotnického týmu, ochotně a aktivně takové role přijímat. * Nebát se odpovědnosti za samostatné rozhodnutí. Nebezpečí: „opatrná medicína“, neaktivita při obavách z možných chyb. * Aktivně se celoživotně vzdělávat.
Prof. MUDr. Vladimír Pacovský, DrSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze