Inkontinence je nechtěný únik moči, který se stává hygienickým problémem a který snižuje kvalitu života postiženého. Pro základní pochopení schopnosti udržet moč je nutné mít představu o anatomických a funkčních poměrech dolního močového traktu. Močový měchýř je vlastně sběrný sáček pro moč přitékající močovody z ledvin. Je tvořen hladkými svalovými vlákny - m. detrusor. Uvnitř je vystlán sliznicí - urotelem, jejíž kvalita je ovlivňována ženskými hormony - estrogeny, stejně tak jako podslizniční vazivo, tvořené převážně elastickými vlákny a podporující roztažlivost měchýře, což zajišťuje jeho normální kapacitu cca 500 ml. Funkcí měchýře je moč sbírat, udržet do maximální kapacity a pak vypustit.
Terminologicky má tedy měchýř funkci plnící, uzávěrovou a mikční. Pokud je některá z těchto funkcí porušena, vznikají tzv. funkční poruchy, o kterých se zmíním později. Měchýř má na své spodině tzv. trigonum, což je trojúhelník vymezený pravým a levým vyústěním močovodů a vyústěním močové trubice. Trigonum měchýře je nejčastěji napadáno bakteriální infekcí, která zánětlivě mění vlastnosti sliznice a pod obrazem chronické trigonitidy se pak setkáváme se subjektivními stesky žen, jako je např. časté nucení na močení, či noční močení - nykturie.
Vyústění močové trubice z měchýře tvoří důležitou anatomicko-funkční jednotku - hrdlo měchýře, tzv. uretrovezikální junkci, která je důležitá jednak pro udržení moči a jednak pro spuštění mikce. Tato UV (uretrovezikální) jednotka má plnohodnotnou funkci tehdy, je-li umístěna ve správné anatomické poloze, tj. za sponou stydkou. K té je fixována tzv. pubovezikálními vazy a zespoda je podpírána svalstvem pánevního dna. Tato správná poloha nese s sebou uzávěrovou schopnost měchýře a proximální uretry a je primárně odpovědná za udržení moči. Pokud dojde k uvolnění vazů a ochabnutí pánevního dna, dochází k poklesu hrdla měchýře, které pak zůstává pootevřené (vzniká tzv. vezikalizace proximální uretry). Dále uvolnění horní třetiny uretry má za následek její nadměrnou pohyblivost - hypermobilitu, takže při zvýšení nitrobřišního tlaku, např. při kašli, kýchnutí, zvednutí břemene, poskocích či běhu, dochází k úniku moči. Toto je tedy anatomická příčina úniku moči, která vzniká např. po porodu, těžké fyzické práci nebo u bronchiálního astmatu, ale i při vrozené nedostatečnosti vaziva.
Mechanizmy zajišťující kontinenci
koordinace svaloviny měchýře, hrdla měchýře - proximální uretry (UV junkce)
správná topika UV junkce
funkční zdatnost svalstva pánevního dna
normální tlakové poměry měchýře a uretry
volní kontrola mikce
důsledné odléčení uroinfekce
dostatečná estrogenizace urogenitálního traktu
Členění inkontinence podle etiologické příčiny
Močová inkontinence (MI) je nechtěný únik moči zaviněný anatomickou nebo funkční poruchou integrity urogenitálního traktu.
ICS dělí MI podle etiologické příčiny na 4 základní skupiny:
Genuinní - stresová inkontinence. Anatomická porucha, jejíž příčinou je insuficience uzávěrového aparátu uretry.
Detrusorová instabilita - urgentní inkontinence. Funkční porucha, jejíž příčinou jsou neinhibované kontrakce detrusoru motorického nebo sensorického původu.
Overflow inkontinence. Odkapávání moči z přeplněného, distendovaného měchýře na podkladě neurologických lézí, zánětů, obstrukcí, myogenních příčin, endokrinologických chorob (DM, hypertyreóza) nebo z důvodů psychologicko-psychiatrických.
Další příčiny inkontinence. Únik moči jinými cestami - ektopie ureteru.
* vývojové vady
* píštěle vesikovaginální
* píštěle uretrovaginální
* píštěle ureterovaginální
Diagnostikou a léčbou močové inkontinence žen se zabývá urogynekologie - specializace oboru gynekologie. Podle doporučení UGS a Sekce pro urogynekologii při ČGPS má urogynekolog splňovat tato kritéria:
atestace I. a II. stupně v oboru gynekologie a porodnictví = funkční specializace I. a II. stupně v urogynekologii
Diagnosticko-léčebný algoritmus ženské MI
Urogynekolog má pracovat v rámci tzv. urogynekologického protokolu, který v sobě nese diagnosticko-léčebný algoritmus ženské močové inkontinence:
diagnostika a léčba urogenitální infekce
urogynekologické palpační vyšetření
perineální sonografie
zhodnocení Gaudenzova dotazníku a vyhodnocení U/S skóre
urodynamické vyšetření a jeho interpretace
kalibrace uretry
cystouretroskopie
návrh konzervativní nebo operační léčby
operační léčba
Uroinfekce
Na základě mnohaletých zkušeností a přednesených a publikovaných prací se odvažuji tvrdit, že problematika uroinfekcí je složitější, než se na první pohled jeví. Záněty dolních cest močových jsou denním chlebem praktických lékařů, urologů a gynekologů. Bohužel jejich pohled na diagnostiku a léčbu uroinfekcí je v zajetí rutinních a přežitých postupů, které nerespektují typ a specifitu mikrobiologického původce infekce. Tradičním biochemickým vyšetřením moči a močového sedimentu dostaneme pouze informaci o probíhajícím zánětlivém onemocnění dolních cest močových, nedostane se nám však odpovědi, který mikrob zánět vyvolal a jak jej cíleně odléčit.
Léčba notoricky používanými uroseptiky může mít efekt pouze u nekomplikované primoinfekce, nikoli však u recidivující uroinfekce a rozhodně ne u polymikrobiálního zánětu dolních cest močových a je léčbou toliko empirickou, nikoli kauzálně etiologickou. Z tohoto důvodu je smysluplným diagnostickým postupem kultivační vyšetření dolní třetiny uretry na aeroby a na STD - mykoplasmata a chlamydie. Z vlastní analýzy 309 žen, kterým bylo v rámci urogynekologického vyšetření v období leden 1997 - říjen 1998 provedeno kultivační vyšetření uretry, lze konstatovat, že negativní kultivaci mělo pouze 19 žen, tj. 6 %, a 290 žen, tj. 94 % (!) bylo kultivačně pozitivních. Z toho monoinfekci, kdy infekčním činitelem bylo jedno bakteriologické agens, mělo 88 žen a u 202 žen se jednalo o polymikrobiální infekci. Třetí nejčastější zjištěnou infekcí byly STD (sexuálně přenosná onemocnění) - U. urealyticum a M. hominis. Vůbec nejčastěji zjištěnou bakterií byla E. coli a enterokoky, což jsou střevní bakterie a je pravdou, že většina těchto žen trpěla obstipací. Takové ženy mají většinou špatný pitný režim, trpí recidivujícími záněty dolních cest močových a vaginálními fluory. Močová trubice je kolonizována střevními bakteriemi nejčastěji z okolí a ascendentní cestou z pochvy.
Faktem zůstává, že uroinfekce poškozují sliznici trigona měchýře a uretry, což vede k dysfunkci uretrovezikální jednotky, k poruchám mikce a kontinence. Cílená a důsledná sanace zánětů dolních močových cest, správný pitný a mikční režim, péče o pravidelnou stolici a hygiena sexuálního života může vyřešit významnou část poruch mikce a kontinence, ale může jim především předejít.
Urogynekologické palpační vyšetření
Smyslem je posoudit lokalizaci hrdla měchýře a jeho mobilitu, eventuální pokles poševních stěn, baze měchýře, čípku děložního a dělohy, estrogenizaci vaginální sliznice, stav čípku děložního, velikost a uložení dělohy a adnex, stav pánevního svalstva, jeho tonizaci a schopnost volní kontrakce levátorů. Pokud žena dokáže volně ovládat svaly pánevního dna, i když zjistíme jejich hypotonii, pak má gymnastika pánevního dna smysl a je doporučována zvláště mladším ženám a jako součást eventuální předoperační přípravy.
Perineální sonografie
Toto vyšetření zjišťuje anatomické odchylky UV jednotky - vezikalizaci proximální uretry, poruchy přední a zadní uretrovezikální angulace a mobilitu hrdla měchýře při Valsalvově manévru a volní aktivní kontrakci levátorů. Je to moderní a neinvazívní vyšetřovací metoda, která nahradila tradiční tzv. řetízkovou uretrocystografii.
Zhodnocení Gaudenzova dotazníku
Jde o skórovací systém, který kvantifikuje poměr urgentních a stresových symptomů.
Urodynamické vyšetření
Cystometrie měří vztah mezi tlakem a objemem měchýře. Hodnotí aktivitu detruzoru, senzitivitu měchýře, jeho kapacitu a komplianci. Jde o základní diferenciální diagnostiku stresové a urgentní inkontinence, diagnostikuje hypertonii a hypotonii detruzoru, sníženou kapacitu měchýře a komplianci (poddajnost měchýře) a neinhibované kontrakce detruzoru.
Profilometrie je měření uretrálního tlaku. Jde o metodu měřící uretrální a uzavírající tlak uretry a vypovídá o její schopnosti zabránit úniku moči. Používá se pro diagnostiku stresové inkontinence moči a měří se v klidu jako tzv. klidový uretrální profil a při stresových manévrech (kašel, Valsalvův pokus) jako tzv. stresový profil.
Uroflowmetrie měří průtok moči, tj. objem moči procházející uretrou za jednotku času. Diagnostikuje infravezikální obstrukce, stenózu uretry a insuficienci tzv. bazální plotny.
Kalibrace uretry
Metoda, která diagnostikuje stenózu uretry. Podle našich zkušeností trpí stenózou uretry nejméně 1/3 žen. Kromě vrozené stenózy močové trubice se na zúžení lumina uretry etiologicky podílí bakteriální uroinfekce.
Cystouretroskopie
Cystoskopie je endoskopická vyšetřovací metoda, která umožňuje přímou aspekci vnitřního prostředí močového měchýře a uretry. Diagnostikuje zánětlivé změny, intersticiální cystitidu, novotvary, dyslokaci ureterů, vývojové anomálie, deformity stěny měchýře, divertikly a do měchýře prominující útvary z jeho okolí, nedostatečnou estrogenizaci sliznice.
Konzervativní nebo operační léčba?
Návrh je výsledkem diagnostického souhrnu všech uvedených vyšetření. Smyslem je správně diagnostikovat funkční nebo anatomickou příčinu poruchy mikce nebo kontinence, protože terapeutický postup je v zásadě zcela odlišný. Funkční porucha vyžaduje konzervativní postup, anatomická porucha má být korigována operačně.
Pokud byla zjištěna urgentní inkontinence, má být objasněna její příčina. Jestliže se etiologicky na urgentní inkontinenci podílí uroinfekce a nedostatek estrogenů, je zapotřebí nejprve správně odléčit bakteriologický zánět až do kultivační negativity a lokálně nebo i celkově estrogenizovat. Teprve pak mají být použita anticholinergika (léky snižující hyperaktivitu detruzoru).
Jestliže byla diagnostikována stresová inkontinence a je indikována její chirurgická korekce, pak je třeba ušít operaci ženě na míru. To znamená, že jde o komplexní a individuální posouzení všech faktorů ovlivňujících schopnost kontinence. Existuje řada názorů na operační léčbu stresové inkontinence žen. Světově uznávaným trendem je na prvém místě kolposuspenze podle Burche. Tuto operaci by měl provádět zkušený urogynekolog-operatér, protože je zárukou správné operační techniky a prevencí recidiv. Tzv. poševní plastiky jsou považovány za obsolentní a pacientku poškozující operační postup.
n
Močová inkontinence u žen