Vznik cestovního lékařství ve světě
Vznik oboru úzce souvisí s růstem cestování v posledních třiceti letech. Zatímco v roce 1949 cestovalo po světě 26 miliónů osob, v roce 2002 to bylo již 715 miliónů (Obr. 1).
Odhady ukazují, že za dvacet let bude celosvětově cestovat více než miliarda a půl osob. Rozvoj cestovního ruchu má svůj základ v daleko větší dostupnosti cestování letadlem. Důležitým faktorem ovlivňujícím vznik zdravotních problémů v posledních letech je vysoký zájem o cestování do exotických míst v Tichomoří a Východní Asii (Obr. 2).
Častější je také cestování s malými dětmi nebo starými lidmi a právě tyto dvě skupiny patří mezi nejohroženější. Novým fenoménem, který se objevil v souvislosti s cestováním, byla nutnost komplexnějšího poradenství než jen ohledně tropických chorob (cestování za polární kruh, potápění v Karibské oblasti, dálkové přesuny letadlem).
Dalším rysem byla masovost cestování -s tím souvisí šance, že do ordinace přijde naprosto nezkušený cestovatel, kterému bude nutné podat základní informace o všech možných rizicích, se kterými se může během cestování setkat.
Na cestovatele působí řada faktorů fyzikálních, chemických, biologických a psychosociálních, se kterými se konkrétní jedinci vypořádávají různě.
Tyto faktory, trendy a tlak ze strany turistů vedly asi před 30 lety lékaře z rozvinutých zemí, aby se vzniklou situací zabývali. Nejzřetelnější rozvoj prodělala cestovní medicína ve Švýcarsku, Kanadě a USA, a tak se nelze divit, že první centra cestovní medicíny vznikla především zde. O něco později se objevila i v dalších vyspělých zemích, někde samostatně, jinde na bázi již existujících ústavů, klinik a škol tropického lékařství.
Přibližně před dvaceti pěti lety byla založena z iniciativy švýcarského profesora Roberta Steffena Mezinárodní společnost cestovního lékařství (International Society of Travel Medicine, viz na www.istm. org), která se stala jednou z vysoce uznávaných světových lékařských společností.
Historie cestovního a tropického lékařství v ČR
Tropické lékařství mělo a má v České a původně Československé republice dlouholetou tradici, která vycházela z působení českých lékařů v rámci Světové zdravotnické organizace (SZO) v různých koutech světa. Před rokem 1989 byly jedinými osobami, které cestovaly do zahraničí ve větší míře, pracovníci exportních organizací nebo ministerstva zahraničních věcí.
O všechny tyto pracovníky se po lékařské stránce staraly oddělení a kliniky pracovního lékařství, které zajišťovaly vyšetření před odjezdem a patřičné zhodnocení zdravotního stavu po návratu z tropických oblastí.
Tato pracoviště však nezajišťovala očkování před cestami do zahraničí, protože ta byla prováděna krajskými hygienickými stanicemi a například očkování proti žluté zimnici nebylo možné získat nikde jinde. Pokud však cestovatel onemocněl, byl v 95 % případů léčen na infekčních odděleních a klinikách. Klient - cestovatel tak musel navštívit tři různá pracoviště a často se setkávat s novými a novými lékaři, kteří posuzovali jeho zdravotní stav.
Po roce 1989 byl tento monopol zrušen a objevila se řada pracovišť, která se zabývala problematikou tropického a cestovního lékařství. Pracoviště krajských a okresních hygienických stanic se snažila provádět poradenství a očkování před cestou do zahraničí pro většinu běžných turistů. O něco později se zjistilo, že mnoho klientů -turistů by mělo zájem o komplexnější služby. Turisté by velmi rádi navštěvovali pracoviště, která by byla schopná zajistit i vyšetření po návratu ze zahraničí.
Tím vzešel neformální požadavek ze strany turistů na zdravotní instituce a následně začala vznikat nová centra cestovního a tropického lékařství při infekčních odděleních a klinikách. Veškeré úsilí zainteresovaných lékařů se transformovalo do snahy vytvořit lékařskou společnost, která by se problematikou tropického a cestovního lékařství zabývala. Tak vznikla Sekce tropického a cestovního lékařství při Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP.
V té době Ministerstvo zdravotnictví ČR žádalo změnu struktury orgánů hygienické služby.
Ty byly přeměněny na zdravotní ústavy, které se staly příspěvkovými organizacemi. Bohužel většina zkušených lékařů odešla z oblasti poradenství pro cesty do zahraničí do tzv. zdravotních úřadů. Tak na většině míst bývalých okresních a krajských hygienických stanic, které prováděly očkování, dnes pracuje skupina lékařů, kteří nemají téměř žádnou zkušenost s touto prací.
V oblasti edukace působil po mnoho let v IPVZ prof. Šerý, který měl obrovské zkušenosti z oblasti tropických chorob. Ty předával na kurzech v rámci IPVZ mnoha stovkám lékařů, kteří byli v této problematice proškoleni. Po roce 1989 byl dokonce zřízen Institut tropické medicíny, který byl podřízen ministerstvu zdravotnictví, neměl však dlouhého trvání a jeho součásti dnes v zúžené míře existují při 1. lékařské fakultě v Praze.
Situace se v posledních letech nesmírně zkomplikovala, protože dlouholetý garant oboru prof. Šerý a jeho spolupracovník MUDr. Prokopec zemřeli, některá pracoviště byla zrušena, a tak bylo nutné vytvořit novou koncepci oboru tropického a cestovního lékařství.
Principy oboru a ústřední role IPVZ v edukaci
V současnosti již nemůžeme hovořit jenom o původním oboru tropického lékařství, ale musíme tento pojem rozšířit na tropické a cestovní lékařství, které tak zajišťuje péči o klienta před cestou a po návratu bez ohledu na to, zda cestoval jen do tropické oblasti. Toto širší pojetí je nesmírně důležité a váže se na něj řada dalších skutečností.
Druhým principem je mezioborovost tropického a cestovního lékařství, do kterého by kromě poznatků preventivního, pracovního a infekčního lékařství měly vstupovat i další obory, jako je dermatovenerologie, vnitřní lékařství a mnoho dalších. Na rozdíl od doby před rokem 1989 nejezdí totiž do zahraničí jen zdraví pracovníci exportních organizací, ale celý vzorek populace České republiky, jako jsou dospělí, děti, senioři, zdraví i nemocní s různými chronickými onemocněními, včetně HIV-AIDS.
Třetím principem musí být orientace tropického a cestovního lékařství na lékaře-pediatry a na praktické lékaře pro dospělé, protože ti jsou svému klientovi či pacientovi nejblíže a znají naprosto přesně jeho zdravotní stav.
Základním krokem bylo zřízení samostatného edukačního pracoviště v rámci IPVZ v dubnu 2004. Vzniklá subkatedra začala prostřednictvím svých různě orientovaných a etážovaných kurzů zajišťovat široké a multidisciplinární pojetí oboru.
V tuto chvíli se dá jen těžko odhadnout, zda tropické a cestovní lékařství bude v budoucnosti samostatnou lékařskou specializací nebo jen systémem doškolování v rámci různých specializací.
Proto se začaly organizovat již od září 2004 v rámci IPVZ základní krátkodobé kurzy se základní tematikou tropického a cestovního lékařství pro lékaře a farmaceuty. Z jednotlivých témat, která jsou uvedena v Tab. 1, mohou být některá více zdůrazněna a některá potlačena, a to v závislosti na tom, komu je kurz určen.
Kurzy budou i do budoucna diferencovány podle současné úrovně znalostí účastníků kurzů na základní, středně pokročilé a pokročilé.
V první fázi chceme zavést základní kurzy jak pro pracovníky hygienické služby, pracovního a infekčního lékařství, tak pro praktické lékaře, kteří mají v péči děti nebo dospělé. Paralelně s nimi by se organizovaly kurzy pro středně pokročilé účastníky, tj. ty, kteří již mají nějakou zkušenost v oblasti tropického a cestovního lékařství. Pokročilé kurzy by se organizovaly zpočátku jen pro omezený okruh lidí, a to maximálně jednou ročně.
Velmi důležitou skupinou osob, kterým by měly být základní kurzy určeny, jsou farmaceuti pracující v lékárnách a střední zdravotnický personál, protože právě ten je nejvíce v kontaktu s laickou populací a např. zdravotní sestry podávají prvotní informaci o možných rizicích v dané destinaci nebo navrhují, jaká preventivní opatření realizovat.
Dalšími skupinami osob, které by mohly projít určitou modifikací základních kurzů, jsou pracovníci cestovních kanceláří, diplomatické akademie, popř. pracovníci sjednávající zdravotní pojištění pro cesty do zahraničí.
Guidelines a Výbor pro tropickou a cestovní medicínu
V českém lékařství již můžeme najít relativně hluboké stopy nebo snad lépe první šlápoty cestovní medicíny. Existuje Subkatedra tropické a cestovní medicíny v rámci IPVZ, která je zodpovědná za edukaci cestovní medicíny, lékaři se mohou sdružovat v Sekci tropické a cestovní medicíny Společnosti infekčního lékařství. Zatím chyběla propojenost na ostatní důležité specializace, a to pracovní lékařství, pediatrii a všeobecné lékařství.
Proto jsem oslovil v první polovině roku 2004 řadu odborníků s otázkou, zda by se nechtěli podílet na práci tzv. Poradního výboru pro tropickou a cestovní medicínu. V červnu 2004 jsem se s nimi setkal poprvé na ustanovující schůzce a pro začátek jsme si vytvořili několik zásadních úkolů:
1. Vytvořit Focus Postgraduální medicíny, kde by byly prezentovány základní principy a myšlenky cestovní medicíny. Číslo držíte v rukou a já doufám, že budete spokojeni.
2. Vytvořit guidelines pro tropickou a cestovní medicínu, které by prošly oponentním řízením v několika lékařských společnostech a byly by praktickým návodem pro lékaře v terénu - co dělat a co doporučovat cestovatelům před cestou, během pobytu a po návratu. V Tab. 2 si můžete přečíst názvy základních kapitol. Předpokládám, že v březnu 2005 by mohla existovat první verze tohoto velmi důležitého dokumentu.
3. Vytvořit a zavést novou verzi mezinárodního očkovacího průkazu podle vzorů platných v Německu a Rakousku. Průkaz by sloužil nejen k záznamu očkování, ale i k zápisu o probíhajících chronických onemocněních, užívaných lécích, alergiích atd.
Na práci Poradního výboru se v současnosti kromě mě podílí následující odborníci: Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., Klinika infekčních nemocí, FN Na Bulovce, Praha MUDr. Zdenka Manďáková, Klinika infekčních nemocí, FN Na Bulovce, Praha Prim. MUDr. Jana Kožnerová, Oddělení cestovní medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha MUDr. Eva Jílková, Zdravotní ústav, Ústí nad Labem MUDr. Jan Rutsch, Centrum cestovní medicíny a ambulance pro infekční choroby, Medpharm Consulting, Praha MUDr. Hana Cabrnochová, předsedkyně OSPDL, Praha MUDr. Igor Karen, místopředseda Společnosti všeobecných a praktických lékařů, Praha.
Řazení jednotlivých témat není nahodilé a částečně kopíruje připravovaná guidelines (úvodní témata, prevence s důrazem na očkování a antimalarickou profylaxi, cestování s dětmi, cestování letadlem, lékárnička cestovatele, klinická témata - horečka, průjem, ikterus, malárie, eozinofilie).
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz
Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí IPVZ, Subkatedra tropické a cestovní medicíny, Praha
*
Literatura
BERAN, J. Cestovní medicína. Update, 2004, 5, č. 5, s. 19-26.
BERAN, J. Díky turistice roste význam cestovního lékařství. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2004, č. 27, s. 8.
COUMES, E. Health and Travel. 1999 edition, PM MSD, Lyon, 1999, 168 p.
NESVADBOVÁ, L., KOŽNEROVÁ, J., RUTSCH, J. Cestovní medicína. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2001, č. 34, s. 29-32.
ŠERÝ, V. Zdravotní příprava cestovatelů před odjezdem do tropů a subtropů. Interní medicína v praxi, 2000, 6, s. 262-268.
ŠERÝ, V., BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998, 569 s.
**