Peníze či naděje na uzdravení vedou tisíce lidí k rozhodnutí, že na sobě nechají testovat nové léky a preparáty. Mnoho pacientů se ale stává laboratorními potkany, aniž by o tom měli tušení.
Zhruba hodinu po podání testovaného léku to přichází. Je mi špatně. Chce se mi strašně spát, ale nesmíme jít nahoru do pokoje. Musíme sedět a bdít. Při častém vstávání ze židle kvůli odběrům se mi točí hlava. Dvakrát je mi na zvracení. Několik slabších jedinců si na chvilku může odpočinout na lůžku, pak musejí zase vstát. Slabošsky toho využívám a kácím se na postel. Hlava se mi motá jako po náročném alkoholickém večeru. Nemůžu se na nic soustředit a mám tendenci usnout. Sestry se neustále vyptávají na stav. Po chvíli se musím zvednout. Odběry jsou teď po patnácti minutách, v průběhu dne se intervaly zvětšují. První den nám vezmou krev sedmnáctkrát. Jsem laboratorní člověk.
Naděje na uzdravení
Farmaceutické firmy ze zahraničí, které si potřebují klinickými testy na lidech ověřit vliv nového preparátu na organismus, si u nás podávají dveře. Není divu, že tu jsou spokojené: v testování léčiv máme dobrou pověst, kvalitní legislativu, kvalifikované lékaře a současně i levné dobrovolné testovací objekty, tedy lidi. „Zájem o klinické studie u nás výrazně stoupl v roce 1998, kdy začal platit zákon o léčivech, který zaručuje standard odpovídající vyspělým západoevropským zemím,“ říká Ivana Koblihová, vedoucí sekce klinického hodnocení Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Ten v současné době povoluje téměř tři sta studií za rok, což je podle expertů vzhledem k území České republiky skutečně velké množství. Jinými slovy: Jen těžko by se u nás hledala nemocnice, která žádné nové preparáty na svých pacientech netestuje. Tradičně nejvyhledávanějšími obory jsou onkologie, kardiologie a psychiatrie, přičemž ročně klinické studie absolvují tisíce lidí; na jednu studii jich připadá obvykle sto až sto padesát. „U některých diagnóz bude do budoucna poptávka po pacientech-dobrovolnících tak velká, že se možná bude muset čekat, až někdo onemocní,“ říká Věra Strnadová z etické komise při lékařské fakultě v Brně. Dlouhodobě „nedostatkoví“ jsou podle lékařů například lidé v pokročilejších stadiích onkologického onemocnění. Valná většina z nich totiž v naději, že budou právě oni vyléčeni, testovací programy aktivně vyhledává.
Laboratorní člověk II
Druhý den. Budíček v 5.55. Jsme otupělí, nevyspalí, máme hlad a žízeň. Pít však můžeme také jen povolené množství. Odpočítáváme minuty do snídaně, poté si můžeme jít lehnout. Spousta z nás zapomíná sledovat přesné doby odběrů a musejí nás volat amplionem. Dopolední peklo je vykoupeno obědem, který je dobrý. Alespoň pro některé z nás. Ne tak pro jednu ostřílenou účastnici: „Zase kuře. Jednou se z toho zblázním. Už jsem tady po třináctý a vždycky dostaneme to samý. V sobotu kuře, v neděli knedlíky.A pak už jen rohlíky, suchej chleba se salámem. Stejný másla, marmelády. Hrůza.“ Celkově je všem už lépe, přesto pospávají až do večera. Většina těch, kteří jsou tu poněkolikáté, se shoduje na tom, že lék měl na ně nejsilnější účinky ze všech dosud absolvovaných studií. Někdo se dokonce zapřísáhl, že po tomto zážitku už znovu nepřijde. Víme, že můžeme kdykoliv ze studie vystoupit (ale podle toho pak bude také vypadat naše výplata). Neodchází nikdo. Sedm tisíc je sedm tisíc.
Levné myšky
U těžce nemocných lidí je vidina navrátivšího se zdraví hlavním důvodem, proč do klinické studie vstupují. V těchto fázích výzkumu už často pacienti ani nedostávají zaplaceno - mnoho těžce nemocných se tak totiž může dostat k moderním přípravkům, bez nichž by šance na uzdravení byla minimální. V případě takzvaných bioekvivalentních studií (viz rámeček Jak testovat na lidech) se na základě jednorázového podání léku porovnává množství a rychlost průniku léku do krve, rychlost a způsob šíření a vylučování léku s obdobným novým preparátem. Tyto testy se dělají výhradně na zdravých lidech a jednoznačně největší roli tu hrají peníze. (To je i případ našeho „laboratorního člověka“.) Jak si ale firmy cení lidských pokusných králíků? Američan Ed Brassard ze státu Washington si na testování léků přivydělal již pětadvacet tisíc dolarů. Nechával na sobě zkoušet nejrůznější léky a masti proti nespavosti a alergiím. Za několik tisícovek, z nichž se čeští dobrovolníci radují a považují je za obrovské sumy, by se například v Německu do klinické studie nikdo zařadit nenechal. Možná tak za trojnásobek. Nálepku nejlevnějších pokusných objektů v Evropě získali naši občané zhruba před šesti lety v souvislosti s reportáží německé televize ARD, která upozornila na zneužívání českých občanů při testování léků pro německý farmaceutický průmysl. Firma Imform sídlící v německém městě Görlitz tehdy využila toho, že má blízko jak do Čech, tak do Polska, a prostřednictvím nemocnic údajně získávala občany obou zemí pro své pokusy. Samozřejmě za mnohem méně peněz, než kolik by dostali Němci, a navíc bez záruk. Svědci tehdy televizi doložili, že testů se účastnili jen Češi a Poláci. Před pokusy je lékaři vůbec nevyšetřovali, anebo jen povrchně. Vše se odehrávalo pouze na základě ústní dohody, bez písemné smlouvy.
Laboratorní člověk III
Pro účast ve studii jsme podepisovali tzv. informovaný souhlas, kde je poučení o charakteristice podávaného léku, hromadě jeho vedlejších účinků (které se však prý většinou nevyskytnou) a výňatek z „helsinské deklarace“, kde se píše, o čem musí být dobrovolník informován. Poté jdeme na základní vyšetření (nábor) s ranní močí, odebírají nám krev, dělají EKG a zběžně nás vyšetřuje lékař. Moji totožnost ale po celou dobu nikdo nezkontroloval, v celé vyšetřovací proceduře jsem mohla být vyšetřována jako úplně jiný člověk. Je tu třináct žen a třináct mužů, většina studentů, ale i několik „matek od rodin“. Na visačce má každý číslo a jméno, od této chvíle je ale spíš číslem. Dostali jsme také speciální hodinky s tlačítkem, jehož zmáčknutí ztropí obrovský randál: spuštění alarmu znamená, že se někomu udělalo špatně.
Chytřejší vyhrává
Na zahájení i na průběh klinických studií dohlížejí etické komise, které zároveň vydávají k testování souhlas. Tyto orgány mají zajišťovat, aby pacienti nebyli vystavováni nadměrnému riziku, aby lékaři měli pro výzkum dostatečné vzdělání a podmínky a nemocnice nebo kliniky potřebné vybavení. „Bohužel však nejsou nikým a nikde stanoveny podmínky pro práci těchto komisí,“ upozorňuje Strnadová. Podle jejích slov existuje pro fungování těchto dobrovolných orgánů, v nichž se za činnost neplatí, pouze řada předpisů a nařízení. „Nikdo se už ale nestará o to, jak by měli být členové komisí například vzděláváni. Druhá strana, farmaceutické firmy, mají celé týmy odborníků, jsou průběžně proškolováni. Pacient je laik, kterého je třeba před případnými rizikem ochraňovat a k tomu také my potřebujeme dodatečné proškolování nebo možnost konzultací.“ Další člen etické komise ze středních Čech, který ale nechtěl být jmenován, je konkrétnější: o tuto práci v podstatě nikdo nestojí. „Lékaři na to nemají čas ani motivaci. Museli by se tomu věnovat v době, kdy nepracují, a těch pár hodin, co neslouží, raději tráví s rodinou. Bude-li pokračovat stávající trend, pak se komise jednoho dne budou skládat jen z důchodců, kteří nemají potřebné informace, nebo z méně erudovaných lidí. To pak může vést k tomu, že pacienty budou klinické studie skutečně ohrožovat na zdraví.“
Laboratorní člověk IV
Při vstupních vyšetřeních nesmějí být účastníkovi nalezeny v krvi drogy: u THC je doporučena doba uplynutí 4-5 týdnů od posledního požití. Na tento fakt se mi podařilo vyzrát: šla jsem na vyšetření dva týdny po kouření cannabis - v té době jsem pila čistící čaje a kombuchu - a nenašli mi nic. Útrpná je však představa, že tři dny před studií a během ní se nesmí pít káva, čaj, čokoláda, alkohol, požívat léky na lékařský předpis a je zakázáno kouřit či vykonávat tělesně namáhavé činnosti. I tak jdu v den nástupu na volejbal, do sauny a zazdím to kafem. Nikdo nic nepozná.
Klinická džungle
Koblihová říká, že drtivá většina klinických studií u nás probíhá bez zásadnějších problémů. „Dělají je erudované farmaceutické firmy, které mají zkušenosti a samy nemají zájem na tom, aby se přihodilo něco špatného. Občas například přijde signál z ciziny, že se u nějakého testovaného léku vyskytly neočekávané nežádoucí účinky a pak musíme přistoupit k novým opatřením,“ dodává Koblihová, avšak s tím, že konkrétní případy nemůže uvést. Obecně ale platí, že ústavy, které v nejrůznějších zemích hlídají kvalitu léčiv, spolu vzájemně komunikují. Ve chvíli, kdy se třeba v Německu při zkouškách léku objeví problém, který by mohl mít vážný vliv na zdraví člověka, jsou o tom informovány i jiné země, kde se lék testuje. Pak musí být studie ukončena nebo zpřísněna, aby se tak zajistila bezpečnost pacientů. Mnohé farmaceutické firmy nebo odborné společnosti se však snaží tlačit na lékaře, aby klinické testování léků dělali sami, bez povolení Státního ústavu pro kontrolu léčiv. „Zažila jsem takový případ dvakrát. Lékař se vrátil nadšený z nějakého zahraničního kongresu s tím, že mu nějací lékaři nabídli, aby s nimi dělal klinické testování. Obrátil se na nás a byl velice rozčarovaný, když jsme mu řekli, jaká všechna povolení k tomu potřebuje. Snesla se na nás lavina obvinění, že brzdíme výzkum a vývoj,“ podotýká Strnadová. Má-li dnes lékař říci, co jej ovlivňuje při předepisování léků, pak na prvním místě vždy uvádí zdraví pacienta. Hned za ně se ale loni zařadil zájem farmaceutických firem, který v předchozích letech pravidelně zůstával na žebříčku preferencí někde na pátém nebo šestém místě. Česká lékárnická komora slovy svého mluvčího Jana Horáčka potvrzuje, že vliv i tlak farmaceutických firem na lékaře je čím dál tím větší. Jinými slovy to říká i Luboš Olejár ze Svazu pacientů: Lékaři prý často aplikují léky v rámci klinických testů, a přitom nemají souhlas pacienta, anebo pacienti ani nevědí, že na nich jsou nějaké léky testovány. Jestliže však lékař nemá souhlas pacienta, pak se dopouští trestného činu. Příkladem může být případ z Karlových Varů, kde loni policisté obžalovali lékaře za to, že zavinil smrt pacienta, když na něm bez jeho písemného souhlasu testoval nový lék. Šestapadesátiletý muž ležel v nemocnici se srdeční chorobou, jíž podlehl. Podle znaleckého posudku jeho smrt souvisela s podáním testovacího léku proti srdeční arytmii. Kromě vyhrocených událostí se však mnohem častěji stává, že lékaři na popud farmaceutických firem experimentují s dávkováním již registrovaných léků. Namísto deseti kapek patnáct nebo jen šest. Místo jednoho prášku ráno a jednoho večer oba najednou v poledne. „Bohužel, správné dávkování je u nás jedním z velkých problémů,“ potvrzuje Koblihová z ústavu pro kontrolu léčiv. Přesné podávání léku je ale jasně dané v příbalových letácích i v rozšířených informacích pro lékaře. „Jestliže to lékař dělá jinak, pak porušuje zákon o léčivech,“ upozorňuje. V loňském roce ještě ke všemu britští odborníci zjistili, že farmaceutické firmy nepravdivě informují o výsledcích zkoušek léků. Vydavatelé jedenácti světových lékařských časopisů se shodli, že přednosti léků byly ve „vědeckých“ textech zfalšovány, aby splňovaly podmínky pro uvedení na trh. Výrobci medikamentů se naopak snažili zamlčovat a utajovat nepříznivé účinky léků, což v jednom případě dokonce vedlo ke smrti pacienta. Autoři totiž záměrně snížili dopad potenciálně smrtelně nebezpečného vedlejšího účinku.
Laboratorní člověk V
Většina lidí má před sebou vidinu myší v kleci, a proto zhruba dvě třetiny účastníků této studie nikomu neřekly o tom, kde o víkendu byli. Nechtějí mít problémy s rodiči, zaměstnavateli, mají strach z odsouzení za to, že prodali část svého těla, svého zdraví. Menší vzorek to bere reálně: je to práce jako každá jiná, aspoň se člověk u jistí, že je zdravý,a koneckonců těch prášků za rok stejně spolyká tolik… Dozvídáme se, že maximální denní dávka účinné látky v tabletě, která nám byla podávána, je osm miligramů dvakrát denně. My jsme dostali tabletu se dvěma miligramy, a jak nám bylo! V neděli nás pouštějí domů a my se pokoušíme skrýt vpichy na rukou, kterých máme jako zkušení narkomani. Podtrženo, sečteno: tato výdělečná činnost zabrala čtyři dny na klinice, řadu vyšetření, odběry a telefonování. Jaký to však mělo celkový dopad na náš organismus, se už asi nedozvíme.
* * *
Jak testovat na lidech
Klinické testování léků se dělá buď na zdravých dobrovolnících, nebo přímo na lidech, kteří již onemocněli chorobou, již by měl zkoumaný lék v budoucnu „umět“ léčit. V prvním případě jde o takzvané bioekvivalentní studie, při kterých odborníci jednorázově porovnávají již schválený lék s lékem, který je ve vývoji. Testované osoby dostávají zaplaceno. Testování léků na nemocných lidech bývá obvykle zdarma a jeho cílem je prokázat účinnost léku a stanovit optimální dávky.
* * *
Ve jménu zbraní
Nedobrovolnými pokusnými králíky se stali lidé v historii mnohokrát, nejčastěji samozřejmě při vývoji chemických, biologických a jaderných zbraní. Před rokem například australská vláda začala vyšetřovat, jak se australští vojáci v 50. a 60. letech stali laboratorními zvířaty, jež byla vystavena záření při britských jaderných zkouškách. Vojáci zkoušeli různé oblečení, aby se poznalo, co poskytuje největší ochranu před radiací bezprostředně po výbuchu atomové bomby. Přísně utajené zkoušky zbraní hromadného ničení už od 80. let údajně provádí irácký diktátor Saddám Husajn. Zhruba před čtyřmi lety přinesl list Sunday Times zprávu o tom, jak desítky vězňů a zajatců zemřely v agonii při pokusech s biologickými a chemickými zbraněmi. Iráčtí vědci prý své pokusy dělali například v uzavřených prostorech, kde mezi svázané zajatce rozprášili antrax a přes nepropustné sklo si dělali poznámky o jeho účincích. V bezohledném nakládání s lidmi proslul Sovětský svaz. V letech 1954 a 1955 například byli nastěhováni na Čukotku do dřevěných domků vězni, muži i ženy. V blízkosti tábora pak vědci nechávali vybuchovat zkušební vodíkové pumy. Nejprve pod zemí, pak na povrchu. V roce 1954 se uskutečnilo v osadě Trockoje v Orenburské oblasti taktické cvičení sovětských vojsk, které podle očitých svědků připomínalo konec světa. Do oblasti byla záměrně svržena atomová bomba. Ve chvílích výbuchu byli v prostoru vojáci, kteří sem byli úmyslně převeleni. Většina z nich byla zasažena nestíněnou radiací. Britští vědci za druhé světové války zkoušeli chemické zbraně sami na sobě. Experti, kteří pracovali na vývoji nervových plynů, nemohli pokusy uskutečňovat na zvířatech, protože neuměla vylíčit své pocity, které jsou u těchto látek velice důležité. Vědci se proto zavírali do plynových komor s papírem a tužkou, aby zaznamenali, co s nimi plyn dělá. Někteří dočasně oslepli, jiným bylo dlouhou dobu špatně. Pověstným svými experimenty se stal za druhé světové války Josef Mengele, který se při pokusech na dvojčatech pokoušel odkrýt tajemství zdokonalení árijské rasy. Jedno dítě sloužilo k experimentům, druhé jako referenční vzorek. Výzkum se skládal z hrubých operací a značně bolestivých testů prováděných téměř vždy bez narkózy. Pokud pokusné dvojče zemřelo, zabíjel Mengele okamžitě i druhé, aby jejich pitvy mohly proběhnout simultánně. Odolnost vězňů testoval elektrickými šoky. Pro pokusy se sterilizací žen používal rentgenové záření.
-kas-
* * *
Průběh zkoušek a jejich etická úskalí
Klinické studie, jež mají po skončení předklinických testů a schválení kontrolními úřady prokázat efektivnost zkoumaného léku, bývají obvykle rozděleny do tří fází, z nichž každá má svůj specifický cíl. Mohou trvat i několik let.
1. fáze:
Lék je podáván malému počtu zdravých dobrovolníků (asi padesát až sto lidí). Zjišťuje se jeho bezpečnost, vliv na metabolismus a toleranční dávky pro organismus.
2. fáze:
Lék je podáván pacientům, kteří trpí chorobou, jež by měla být zkoumaným preparátem v budoucnu léčena. Dostává jej asi sto až tři sta nemocných lidí, aby se zjistilo, zda je lék na příslušnou nemoc účinný. Zároveň se stanovuje dávka, která je efektivní a současně i dobře snášená.
3. fáze:
Lék dostává asi tisíc až tři tisíce nemocných lidí. Opět se zkoumá jeho účinnost a dlouhodobé efekty. Při zahrnutí většího počtu pacientů se daří lépe objevit případné vzácné vedlejší účinky. Pokud je výsledek předklinických a klinických zkoušek pozitivní, může firma přistoupit ke schvalovacím řízením, která umožní uvést nový lék na trh. Testování léků na lidech přináší řadu etických úskalí. Před čtyřmi lety se u nás například diskutovalo o tom, zda má být povoleno zkoušení nových preparátů na dětech. V současné době je to možné, avšak pouze za podmínky, že s tím souhlasí rodiče a že u léku lze předpokládat dlouhodobý léčebný nebo preventivní přínos. Obdobně se klinických studií nesmějí účastnit těhotné a kojící ženy, i pro ně platí, že mohou do pokusu vstoupit jen při předpokládaném příznivém vlivu na těhotenství. Česká legislativa na rozdíl od západoevropských zemí rovněž zakazuje klinické testování u lidí, kteří jsou v bezvědomí. Za nemravné se považuje, když lékař zařadí do studie nemocného člověka, jehož stav se aktuálně zlepšil. Pacient se totiž cítí lékaři zavázán a je ochoten na svoji účast přistoupit jen proto, aby se mu odvděčil. Psychické riziko přinášejí i samotné vstupní testy do studie, při nichž se může ukázat, že uchazeč trpí chorobou, o které dosud nevěděl.
-kas-, Kateřina Svobodová, Monika Millianová, Týden, 20.5.2002