pneumologie zaznamenala v posledních letech řadu zásadních proměn, které změnily tradiční představy o tomto interně zaměřeném odvětví, zastoupeném pod různými názvy ve všech zemích Evropské unie. Všeobecně akceptovaný termín ve vyspělých zemích je respirační medicína. Nejvýznamnější výsledky výzkumu, ale i reálné problémy praxe se řeší na výročních sjezdech Evropské respirační společnosti nebo amerických respiračních/hrudních společností, kde se scházejí nejen pneumologové, ale i torakochirurgové, imunologové, alergologové, patologové nebo fyziologové. Je zde zastoupena dětská pneumologie, pracovní lékařství, ftizeologie, fyziatrie i pneumoonkologie.
Tyto sjezdy patří k největším lékařským akcím na světě, což demonstruje aktuálnost uvedeného pojetí integrace. Rovněž česká pneumologie podstupuje vývoj, který se odráží v rozšiřující se náplni bez ohledu na staré názvosloví. Byl akceptován nový název oboru, známého dříve jako Tuberkulóza a respirační nemoci (TRN). Název Pneumologie a ftizeologie vychází i z označení společnosti (Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP) a demonstruje, že tuberkulóza není hlavním problémem oboru. Dnes jednoznačně dominuje široká problematika všech „nespecifických“ respiračních nemocí.
V ambulantní péči jednoznačně převažují nemocní s chronickou obstrukční nemocí (CHOPN), bronchiálním astmatem a pneumoniemi. Mezi hospitalizovanými se setkáváme s těžšími formami uvedených nemocí, ale více než polovina nemocných v plicních lůžkových zařízeních s akutní péčí jsou pacienti s malignitami, především bronchogenním karcinomem. Obor zajišťuje diagnostiku intersticiálních plicních procesů, kde na jedné straně stojí sarkoidóza s poměrně benigním průběhem a na straně druhé idiopatická plicní fibróza s dosud stále infaustní prognózou. Nově se rozvíjí diagnostika a léčba poruch dýchání ve spánku, jsou řešeny stenózy průdušnice, cystická fibróza dospělých, pleurální syndrom, bronchiektázie a řada dalších nemocí.
Komplexní péče o tuberkulózu byla zúžena na pneumologická pracoviště, která jsou schopna zabezpečit izolaci nemocných vmoderním slova smyslu, jak to vyplývá ze současné legislativy určující pravidla ochrany před infekčními nemocemi. Podceňovat riziko importu nákazy z jiných zemí nebo vznik mikroepidemií z vlastních populačních zdrojů není možné. V tomto ohledu je tuberkulóza příliš vážným a skutečně specifickým státním závazkem, který by měl být důsledně zabezpečen složkami resortu Ministerstva zdravotnictví ČR. Přesto bohužel někdy vznikají zbytečně napjaté situace se zabezpečováním „méně komercializovaných“, ale nenahraditelných antituberkulotik.
Preventivní činnost oboru se dříve zaměřovala především na vakcinaci a dohled nad tuberkulózou. V současnosti se dostává do popředí obecně prevence respiračních infekcí (chřipková a pneumokoková vakcína), systémy preventivních opatření u bronchiálního astmatu a jiných alergických stavů. V prevenci celé řady závažných plicních nemocí dnes dominuje zaměření na odvykání kouření.
Řešení akutních stavů v pneumologii vyžaduje další rozšiřování jednotek intenzívní péče zaměřených především na neinvazívní podporu dýchání při respirační insuficienci. Přestože nutnost těchto zařízení je zřejmá a je obsažena v koncepci oboru již řadu let, nebylo ještě dosaženo celostátního pokrytí a absence těchto jednotek v některých velkých nemocnicích je citelná. Jen o něco lepší je situace s intervenční bronchologií. I zde mnohdy chybí ekonomické zajištění moderních technologií. Rozvoj intervenční pneumologie u nás rozhodně není tak rychlý jako v ostatním civilizovaném světě.
V diagnostice plicních nemocí se uplatňují zobrazovací metody, ale ani ty nejvíce sofistikované (CT, MR, PET/CT) nemohou nahradit kombinaci endoskopie a mikromorfologického vyšetření. Diagnostická bronchologie dostala v posledních letech k dispozici autofluorescenční a endosonografické přístroje, které mohou detekovat časná stadia karcinomu plic a určovat rozsah postižení. Klinická cytologie umožňuje v řadě případů spolehlivou diagnózu. Jindy je nutné diagnostikovat malignitu pouze na základě histologie, což často vyžaduje agresivnější diagnostický přístup za přispění chirurgických metod. CHOPN a bronchiální astma lze diagnostikovat především pomocí dobré anamnézy, fyzikálního vyšetření a hlavně díky kvalitnímu funkčnímu vyšetření plic. Opět zde platí, že úspěšnost léčby je úměrná časnosti diagnózy.
Léčba zvýšila mnohonásobně svou úspěšnost, ale přesto ročně na respirační nemoci umírá přes 10 000 000 lidí. Pokud nedojde k posunu v rámci časné diagnostiky, účinné prevence a systému zdravotní péče v rozvojových zemích, toto číslo se zřejmě zmenšovat nebude. V rozvinutých zemích zatím nezadržitelně stoupá mortalita na CHOPN a na karcinom plic u žen. Optimističtější jsou křivky úmrtnosti na infekční respirační nemoci (pneumonie) a mírně klesá také mortalita na karcinom plic u mužů v zemích, kde se snižuje spotřeba cigaret. Největšího úspěchu bylo dosaženo v léčbě astmatu, kdy je současným cílem umožnit život stejné kvality a délky jako u zdravé populace.
U CHOPN nové léky přinesly významné zlepšení kvality života a jsou vyhodnocovány studie, které by měly ukázat i možnost jeho prodloužení. Celosvětově se daří snižovat mortalitu na infekční respirační nemoci, a to jednak díky novým efektivním antibiotikům a jednak díky racionálním konsenzuálním klinickým doporučením. U bronchogenního karcinomu bylo v posledních desetiletích dosaženo prodloužení života asi o půl roku. Je to možná málo ve srovnání s ekonomickými vklady, ale tento trend pokračuje při aplikaci všech nových použitelných postupů.
K zásadnímu prodloužení života došlo naopak u cystické fibrózy. Zásadně se rozšířil výběr přístrojů dlouhodobé domácí oxygenoterapie, léčby spánkových poruch, dechové rehabilitace a možností intenzifikace léčby u chronických nemocí. V rozvinutých zahraničních zemích se hovoří o „domácí hospitalizaci“, která významně šetří zdravotnické systémy. Nedostatky lze zatím stále spatřovat v zabezpečení paliativní péče, ať už se jedná o nemocné s bronchogenním karcinomem nebo preterminálními stadii CHOPN, plicních fibróz a dalších respiračních nemocí. Zde je nespornou výhodou oboru možnost následné péče v odborných léčebných ústavech, které však nemohou suplovat hospicovou péči, protože mají i jinou pracovní náplň.
Obstát důstojně v řešení všech uvedených problémů ve prospěch nemocných je obtížný úkol, který závisí jen částečně na angažovanosti samotných pneumologů a spolupracujících odborníků. Ekonomické tlaky se mohou negativně projevit především v péči o těžší pacienty s nejistou prognózou, kterých je v našem oboru podstatná část. To se může odrazit v nedostatečném udržení rovnoměrnosti zdravotní sítě, nedosažitelnosti dražší zdravotní techniky apod. Ekonomika by neměla převážit nad etikou ani v péči o nemocné, ani v kolegiálních mezioborových vztazích. Je-li jednou z cest restrikce lůžkového fondu, měla by být provázána se zlepšením organizace, vybavenosti ambulantních a domácích služeb a neměla by se realizovat na úkor dostupnosti nebo suplováním péčí nižší kvality poskytovanou lékaři bez potřebné odbornosti.
Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.