Problematika skupiny sexuálně přenosných chorob (STD) v ČR byla již námětem řady článků autorů a jejich blízkých spolupracovníků – zejména MUDr. Věry Kaštánkové, lékařky STD centra Kožní kliniky VFN Praha v Praze, a MUDr. Hany Zákoucké, vedoucí lékařky NRL pro diagnostiku syfilis SZÚ Praha. Články byly postupně uveřejněny nejen na stránkách časopisů České dermatologické společnosti JEP, ale téměř ve stejné míře Lékařských listů, Praktického lékaře, Trendů v medicíně, Postgraduální medicíny a v dalších publikacích určených i nelékařským odborníkům, zejména pedagogům.
| DALŠÍ ČLÁNKY Z AKUÁLNÍCH LÉKAŘSKÝCH LISTŮ ČTĚTE ZDE |
V nich byly rozebrány charakteristiky STD, jejich epidemiologie, trendy ve vývoji, klinický průběh neléčené získané příjice, problematika znovu se objevivší vrozené příjice (SY), kapavky (GO), chlamydiových i mykoplazmových infekcí a jejich moderní diagnostiky. Dále se 2 rozsáhlejší články věnovaly diferenciální diagnostice nejzávažnějších STD a diferenciální diagnostice venerické získané syfilis a nevenerických treponematóz. Jeden z článků MUDr. V. Kaštánkové, uveřejněný v časopise Praktický lékař, čerpal z dlouholetých zkušeností autorky z práce na venerologickém oddělení a nesl název Venerický pacient aneb těžký život venerologa.
Na stránkách LL vyšla v loňském roce zajímavá kazuistika z našeho pracoviště pojednávající o koincidenci nádorového onemocnění dutiny ústní, syfilis II. stadia a orální trichomoniázy. Téměř v žádném z těchto sdělení nechybělo upozornění na opatření proti šíření pohlavních chorob, a přesto je dnes naše klinická zkušenost podstatně jiná a staví nás denně před složitá řešení nových případů komplikovaných venerických infekcí.
Údaje o výskytu venerických infekcí podléhajících povinnému hlášení PN lze získat z přehledu Zdravotnické statistiky ČR, vydávané ÚZIS Praha. Prakticky se jedná o první 2 pohlavní choroby – syfilis a kapavku, protože 3. pohlavní nemoc – ulcus molle a 4. pohlavní nemoc – lymphogranuloma venereum – nebyly od roku 1994 u nás hlášeny. Vývoj počtu hlášených onemocnění PN v uplynulých 24 letech ukazuje tabulka 1. Podle našich odhadů jsou ale jejich reálné počty v posledních asi 15 letech několikanásobně vyšší a např. u kapavky se pravděpodobně více blíží číslům z 80. let.
Aktuální venerologická problematika v posledních 2 letech v ČR
Současným nejpalčivějším problémem venerologie u nás je zvýšený nárůst časných forem syfilidy v posledních 2 letech. Podílí se na něm kombinace sexuálních a ostatních rizik – nedocenění bariérové antikoncepce, abúzus alkoholu, drog, asociální jednání, promiskuita, komercionalizace sexu, rozvoj sexuálního průmyslu, včetně filmového pornoprůmyslu. Významné šíření pozorujeme ve skupině mužů majících sex s muži.
V letošním roce je tato situace registrována ve všech venerologických pracovištích a má svá specifika podle charakteru příslušných zdravotnických zařízení. Maximum nárůstu je patrně pozorováno v STD centru Kožní kliniky VFN Praha v Apolinářské ulici. Výrazné zvýšení počtu časných forem syfilis je pozorováno v nestátním zdravotnickém zařízení, kde je vyšetřována většina osob natáčejících pornofilmy. Zde je pozoruhodný způsob přenosu.
Společným znakem podstatné části těchto klientů bývá krátkodechá a zřejmě oslepující vidina okamžitého ekonomického profitu, bez výhledu do budoucna, která zcela pomíjí otázky osobního zdraví, o veřejném nemluvě, a to v rámci přesvědčení „mně se nemůže nic stát“. Zvýšený nárůst je evidován také na kožních oddělení v příhraničních oblastech.
Situace na naší klinice
Vzestup časných forem syfilis pozorujeme také na našem pracovišti, kde je největší výskyt ve skupině mužů s homosexuálním zaměřením. Někteří z nich jsou u nás hospitalizováni i se svými stálými partnery, přičemž zdroje infekce v těchto párech bývají většinou značně promiskuitní. Seznámení s náhodnými partnery se odehrává ve známých gay klubech, vybavených temnými místnostmi, kde jsou realizovány sexuální kontakty s naprosto neznámými muži, včetně početné zahraniční klientely, a to nejen evropské.
Dalšími kontaktními lokalitami bývají veřejné prostory – tradiční toalety i vyhlášené parky. Tímto bezvýběrovým přenosem lze akvírovat nejen klasické venerické léčitelné bakteriální infekce, ale své oběti si zde vybírá také infekce HIV/AIDS, jejíž počty rovněž narůstají a je samozřejmě také diagnostikována u pacientů, kteří bývali nebo jsou v naší evidenci PN. Svou roli hraje bývalá i současná toxikomanie a kombinace s akvírovanými virovými hepatitidami (u osob s homosexuálním zaměřením převaha virové hepatitidy B, u nitrožilních toxikomanů převažuje virová hepatitida C, případně kombinace obou).
Diagnostika
V diagnostice onemocnění ze skupiny pohlavně přenosných nákaz tradičně úzce a osobně spolupracujeme s Ústavem lékařské mikrobiologie FNKV a 3. LF UK a jeho sérologickou laboratoří. V současné době pro nás představuje velký přínos molekulární diagnostika s dynamicky se rozšiřující nabídkou moderních metod pro přímý průkaz nukleových kyselin původců STD – nejen PCR pro diagnostiku původců klasických venerických infekcí – u syfilis Treponema pallidum subsp. pallidum (TPP) v séru, likvoru, podle potřeby i v dalších tkáních, u kapavky Neisseriae gonorrhoeae (NG) v moči, ve výtěrech z uretry, cervixu, hrdla, rekta, podle potřeby i v krvi.
Identifikace původce je prováděna u dalších sexuálně přenosných chorob, které představují chlamydiové a mykoplazmové infekce a virové hepatitidy. Tu provádí oddělení molekulární diagnostiky Ústavu biochemie a patobiochemie FNKV a 3. LF UK. V diagnostice syfilis velmi úzce spolupracujeme s NRL pro sérologickou diagnostiku SY SZÚ Praha. Tyto metodiky velmi přispívají k zpřesnění diagnostiky STD a zefektivňují účinné epidemiologické postupy. Podíl syfilis a kapavky na diagnostikovaných případech pohlavně přenosných nákaz u našich pacientů ukazuje tabulka 2.
Šedá je teorie a zelený strom života…
Pro ilustraci jsme vybrali chronologicky z našich letošních diagnostikovaných a hospitalizovaných případů pacientů se syfilis a kapavkou několik zajímavých a podle našeho názoru i didakticky přínosných příběhů. Nejedná se o kompletní kazuistiky, vybrali jsme anamnestické údaje vztahující se k akvírování časných infekcí, z klinických i laboratorních nálezů jsou uváděny pouze pozitivní, které potvrdily diagnózu venerického onemocnění spolu s výsledky vztahujícími se k diagnostice eventuálně dalších STD, ostatní výsledky zde uvedeny nejsou.
Rovněž příběhy pacientů s náhodně zachycenou latentní nebo pozdní orgánovou syfilis, nejčastěji v rámci před operačních vyšetření, zde neprezentujeme. Pro větší názornost je dále uvedena tabulka 3, která zpřehledňuje vztahy jednotlivých klinických forem SY, GO i ostatních STD s rolí sexuálního zaměření, sexuálního chování, způsobu přenosu, sexuálních a ostatních rizik.
Také z ní je patrný posun ze skupiny latentních forem směrem k časným infekcím v letošním roce. Varující skutečností je to, že 14 posledních pacientů z celkového počtu letošních 27 případů analyzovaných v tabulce bylo hospitalizováno v krátkém časovém rozpětí od 8. 10. do 15. 11. t. r., což v průměru představuje 3 nové případy v každém týdnu tohoto krátkého období.
1. příběh
19letá pacientka se v lednu 2007 dostavila do venerologické poradny naší kliniky se žádostí o vyšetření, vzhledem k tomu, že jí její bývalý první partner z výkonu trestu psal dopisy, ve kterých ji postupně informoval o tom, že je léčen ve vězeňské nemocnici pro pohlavní nemoci – nejprve se mělo jednat pouze o syfilis, v dalším dopise byla informována o pozitivitě protilátek proti virovým hepatitidám B a C, a nakonec anti-HIV-1 protilátek. Pacientka přiznala, že kromě jiného společně užívali i. v. drogy.
Po jeho internaci se před 2 měsíci seznámila s dalším partnerem, který žil současně s jinou ženou, se kterou měl dítě. Pohlavní styky s oběma ženami probíhaly prakticky paralelně. Pacientka byla u nás kompletně klinicky i laboratorně vyšetřena na spektrum všech sexuálně přenosných chorob a byla u ní prokázána pozitivita stejných infekcí jako u prvního partnera. Byla odeslána k léčení do AIDS centra Fakultní nemocnice Na Bulovce, kam docházel k dalším vyšetřením i její nový partner.
Písemným dotazem na její zdravotní stav, adresovaným na toto pracoviště v průběhu roku, bylo zjištěno, že je velmi neukázněná a k předepsaným kontrolám infekce HIV po skončené léčbě SY sama nedochází, stejně jako její partner.
2. příběh
19letý pacient se dostavil v únoru 2007 k vyšetření do venerologické ambulance naší kliniky vzhledem k tomu, že jeho aktuální, rovněž 19letý přítel, se kterým se znal asi 10 dní, trpěl hnisavým výtokem z uretry. Styk celkem asi 4× – nechráněný. Pacient udával, že předchozí den se také u něho objevil hnisavý výtok z uretry s pálením a řezáním při močení. Anamnesticky udával mnohočetné rizikové styky v pražských gay klubech.
Bolesti v krku, v konečníku nebo při defekaci nepociťoval. Kůže těla a sliznic bez manifestních známek syfilis. Přibližně ve stejné době byla u jeho nevlastního bratra se stejným sexuálním zaměřením diagnostikována po předchozích prodělaných venerických infekcích, léčených také u nás, časná infekce HIV.
Gonokultivační a mikroskopické vyšetření z uretry: Neisse ria gonorrhoeae pozitivní, rovněž i PCR test z moči a rekta byl pozitivní, sérologické testy na SY: RRR ++, TPHA pozitivní v titru 1:640, konfirmační treponemové testy z NRL diagnózu potvrdily. Anti-HIV 1 + 2 negativní. Pacient byl přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace.
Dg.: Urethritis et proctitis gonorrhoica acuta, Syphilis latens seropositiva P. S. Mimopražský pacient, výrazně nespolupracující, po propuštění se k nám přes opakované výzvy ke kontrolám nedostavoval. O spolupráci požádán příslušný venerologický konzultant podle místa trvalého bydliště.
3. příběh
30letý pacient, vyšetřený poprvé na naší klinice v únoru 2007, udával 7 měsíců trvající vztah s partnerem. Současně sdělil, že v červenci 2006 měl náhodný styk s mužem, se kterým se seznámil po internetu, prakticky o něm nic víc nevěděl. V září pozoroval v anální krajině chorobné změny, chirurgem patrně považované za fisuru ani. Před 3 měsíci pozoroval nesvědivou vyrážku na dlaních a ploskách. Na spádové kožní ambulanci ordinována kortikoidní externa.
Před 2 měsíci se objevil ložiskový výpad vlasů, první ložisko nad levým uchem, postupně se šířilo na ostatní partie kštice s převažujícími podélnými lysinkami, jakoby vytrhanými prsty jedné ruky (drápovitá, pasekovitá syfilitická alopecie). K nám se dostavil do Centra zdravé vlasy pro tyto potíže až 6 týdnů po prvním objevení. Odebrána statim krev na vyhledávací testy na syfilis: RRR +++ a TPHA pozitivní 1:1280. Pacient jiné obtíže již neudával, bolesti hlavy nepociťoval, výtok, dysurické potíže 0. Pacient přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace. Anti-HIV 1 + 2 negativní.
Neurologické konzilium – závěr: sekundární syphillis , t. č. obj. neurol. nález v mezích normy. Likvor: vyšetření likvoru treponemovými testy a PCR testem na T. P. pozitivní, nález svědčil pro postižení CNS. Nasazena adekvátní penicilinoterapie ve vysokých dávkách.
Dg.: Neurosyphilis asymptomatica recens (liquoropositiva), alopecia syphilitica P. S. Kontrolní vyšetření likvoru v listopadu t. r. u pacienta již negativní při přetrvávající séropozitivitě treponemových testů. Partner tohoto pacienta u nás také vyšetřen a současně léčen v březnu t. r. s dg. syphilis secundaria recens latens.
4. příběh
20letá pacientka, pornoherečka, byla doporučena v květnu t. r. k hospitalizaci na naší klinice podle místa trvalého bydliště vedoucím lékařem nestátního zdravotnického zařízení, kde jsou vyšetřováni a kontrolováni pornoherci. Zde stanovena dg.: recentní latentní SY a GO infekce prokázaná PCR testem z moči.
Na žádost filmových producentů absolvovala pacientka doporučená preventivní vyšetření, v prosinci 2006 byla sérologie SY negativní. Vyhledávací sérologické testy na SY z dubna t. r. již pozitivní, konfirmačním vyšetřením treponemovými testy v NRL pro SY potvrzena dne 13. 4. diagnóza s těmito výsledky: FTA-ABS pozitivní, FTA-ABS IgM pozitivní, TPHA pozitivní, RRR kvant. 1:8.
Anamnesticky pacientka udávala, že před 2 měsíci trpěla výtokem, pro který se dostavila k vyšetření na ambulanci jedné z pražských gynekologicko-porodnických klinik, kde stav diagnostikován jako běžný výtok. Nejprve terapeuticky dostala lokálně vag. globule, později při neústupu potíží Deoxymykoin tbl. 1 balení.
Po této terapii se gynekologické projevy zklidnily, pacientka ale udávala výraznější urologické problémy s pálením a řezáním při močení s polakisurií. Obj. podle odesílajícího lékaře: t. č. bez exantému či enantému, oblast zevního genitálu i vag. introitu bez defektu, zvětšených reg. lymfatických uzlin ( v době přijetí na naše pracoviště a zahájení terapie pacientka menstruovala).
Epidemiologická anamnéza: pacientka neměla v té době trvalého přítele, pracovala na natáčení pornofilmů, kde měla podle daných scénářů styky s ostatními herci i herečkami, včetně zahraničních. Pacientka většinu kolegů znala jménem a příjmením, při hlášení prý spolupracovala a jejich seznam sdělila. Hlášení PN bylo s pacientkou podle jejích údajů kompletně sepsáno a kontakty infekce vyšetřeny na uvedeném pracovišti. Další předepsaná vyšetření a terapii absolvovala za hospitalizace na naší klinice.
Dg.: Syphilis secundaria recens latens seropositiva, Urethritis gonorrhoica acuta Po propuštění předána k dalším kontrolám podle dohody zpět na původní pracoviště.
5. příběh
24letá pacientka odeslána v květnu t. r. k vyšetření ve venerologické poradně naší kliniky z ordinace praktické lékařky, kde byla v rámci předoperačních vyšetření zjištěna pozitivita vyhledávacích testů na syfilis a kromě toho i reaktivita v testu anti-HCV. Krev pacientky zaslána ke konfirmačním testům do NRL pro SY, kde sérologicky potvrzena diagnóza latentní syfilis. Klinicky bez známek manifestního venerického onemocnění, pouze příznaky kvasinkové vulvovaginitidy.
Z anamnézy: od narození sledována pro prolaps předního cípu mitrální chlopně, poslední vyš. v únoru t. r. Dále v dětství prodělala infekční mononukleózu. Od puberty recidivující genitální herpes, toxikomanie v letech 1995–98 (převážně pervitin, poslední 2 roky pravidelně i. v.). V roce 1998 diagnostikována infekční hepatitida B, hospitalizována na inf. klinice FNM, po několika letech prokázána i pozitivita VHC. Nyní již hepatoprotektiva neužívá, na kontroly do hepatální poradny nedochází.
V období 1995–98 měla asi 5 sexuálních partnerů, kteří byli též i. v. užívači drog. Pacientka nemohla vyloučit, že infekci akvírovala od některého z nich. V dalších letech se s nimi již nestýkala a neví, kde se t. č. nacházejí. Od puberty také trpěla gynekologickými výtoky, opakovaně prodělala záněty vaječníků, pro které byla hospitalizována a léčena na gynekologických lůžkových pracovištích – zejména v posledním roce (celkem 4×).
Kromě toho užívala ATB také z důvodů recidivujících bronchitid. Posledních 5 let žije s jedním partnerem, podle jejích údajů subjektivně stále přetrvávají gyn. obtíže se zánětlivou symptomatologií. Vzhledem k problémům s otěhotněním plánována asistovaná reprodukce. Přijata k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace.
Testy na hepatitidy: aHAV total POZIT.; HBsAg negat.; aHBc total negat.; aHCV total POZIT. Anti-HIV 1 + 2 test negativní. Vyšetření likvoru treponemovými testy negativní. Závěr: t. č. se o syfilis CNS nejedná. Gonokultivační vyšetření a kultivace původců ostatních nespecifických genitálních infekcí – cervix: Neisseria gonorrhoeae nevykultivována, masivní nález Candida albicans v pochvě a vulvě, z ostatních původců po pomnožení pouze Staphylococcus koaguláza negativní.
Dg.: Syphilis latens seropositiva, Vulvovaginitis candidomycetica, Stp. hepatitis C, Anamn. i. v. toxikomanie (pervitin 1995–1998), Herpes genitalis recidivans
6. příběh
26letý pacient odeslán v červnu 2007 ambulantní dermatoložkou do Centra zdravé vlasy naší kliniky pro alopecii, která progredovala během posledních 14 dní. Klinicky na první pohled imponovala jako mikroareolární syfilitická alopecie, typická pro příjičnou infekci, projevující se četnými drobnými lysinkami v rozsahu okcipita a spánkových kostí (tento typ bývá výstižně srovnáván s povrchem kožešiny vykousané od molů). Ostatní viditelné partie kůže těla a sliznic bez známek manifestní SY.
Výsledky statim vyšetření vyhledávacích testů na SY: RRR +++, TPHA 1:1280. Anamnesticky pacient udával, že od začátku t. r. měl 3měsíční známost s novým partnerem, poslední anální styk s ním v březnu t. r. Předchozího sexuálního partnera měl v minulém roce. Poslední vyš. na anti-HIV 1 + 2 na podzim minulého roku bylo negativní. Předchozích jiných chorobných projevů na kůži a sliznicích si nepovšiml.
Pacient přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace. Konfirmační treponemové testy z NRL pro dg. SY potvrdily diagnózu. Vyšetření likvoru treponemovými testy negativní. Dg.: Syphilis secundaria recens seropositiva (liquoronegativa), Alopecia syphilitica microaleolaris Po propuštění pacient předán do další evidence a dispenzární péče příslušnému venerologickému konzultantovi podle místa trvalého bydliště.
7. příběh
26letý pacient, který v květnu 2007 společně s partnerem, s nímž má 3letou známost, pozoroval dysurické potíže a výtok z uretry. Oba považovali onemocnění za kapavku, na vyšetření ale nikam nešli. Podle jejich údajů jim známý gynekolog ordinoval Sumamed tbl. 3× 500 mg 1 balení, po němž u obou uretrální potíže ustoupily. Vyšetření po této léčbě nenásledovalo. Jiné potíže pacient neudával.
Jednoho říjnového dne se pacient dostavil poprvé k vyšetření do naší venerologické poradny na doporučení ambulantního dermatovenerologa z předchozího dne. Asi týden pozoroval 2 eroze se zatvrdlým infiltrátem v podkoží na glans penis a otiskově na vnitřním listu předkožky s levostrannou regionální lymfadenitidou. Popíral styk s jiným než stálým partnerem.
Týž den mu byly provedeny odběry krve na vyhledávací testy na syfilis (netreponemový RRR a treponemový TPHA), doporučena aplikace fyziologického roztoku na eroze pro vyšetření v zástinovém mikroskopu plánovaném na následující den. Dne 17. 10. 2007 se dostavil k tomuto vyšetření. Vyšetřením 4 preparátů v zástinovém mikroskopu prokázána Treponema pallidum, rovněž sérologické vyšetření z naší sérologické laboratoře bylo pozitivní: RRR ++, TPHA pozitivní v titru 1:1280. Konfirmační treponemové testy v NRL pro dg. SY potvrdily diagnózu. Vyšetření na původce kapavky z uretry, hrdla a rekta negativní. Pacient přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace.
Dg.: Syphilis primaria seropositiva, Stp. urethritis purulenta (5/07)
8. příběh
32letý pacient (partner pacienta z předchozího příběhu) se dostavil k vyšetření do venerologické poradny ve shodnou dobu. Přiznal náhodné kontakty s neznámými partnery v gay klubu poblíž centra Prahy, včetně květnového, při kterém patrně akvíroval nejen původce hnisavé uretritidy. Po 2–3 dnech se mu objevil hnisavý výtok, byl u svého známého lékaře (gynekologa), který mu ordinoval Sumamed tbl. 3× 500 mg 1 balení a projevy ustaly.
Při prvním vyšetření kůže a sliznic objektivně patrný v embolizačních predilekcích trupu a končetin diskrétní drobnomakulózní monomorfní exantém, který nesvědil, neolupoval se a pacient sám si ho do této doby ani nepovšiml. Na corona glandis drobná jizva po zhojené erozi. Na sliznicích dutiny ústní sytý difuzní erytém (angina syphilitica) s klinicky slyšitelným typickým chrapotem. Generalizovaná polyadenitida se zduřením lymfatických uzlin po celém těle, zvláště nad loketními klouby.
Sérologické vyšetření: RRR +++, TPHA 1:1280, konfirmační testy z NRL diagnózu potvrdily. Pacient přijat k dalším vyšetřením a léčbě za hospitalizace. Vyšetření na původce kapavky z uretry, hrdla i rekta byla negativní, anti-HIV 1 + 2 negativní.Dg.: Syphilis secundaria recens maculosa, Stp. urethritis purulenta (5/07)
9. příběh
41letý pacient (nepojištěný občan SR) přivezen v říjnu na naši kliniku RZP v době noční ústavní pohotovostní služby pro silně bolestivé zduření pravého varlete a nadvarlete s celkovými příznaky – horečkou 39,8 °C, třesavkou, zvracením a bolestmi břicha. Počátek těchto potíží s projevy akutní orchitidy a epididymitidy před 5 dny s postupným rozvojem celkových příznaků do obrazu septického stavu.
Anamnesticky udal, že před 2 měsíci měl v parku v centru Prahy náhodný nechráněný pohlavní styk s komerční sexuální pracovnicí. Asi po 4 dnech se objevil hnisavý výtok, na vyšetření nikam nešel a doufal, že příznaky samy odezní. Ty se po 2 týdnech bez léčby zmírnily, později se objevily výše uvedené komplikace s celkovým obrazem diseminované sepse.
Mikroskopickým vyšetřením po obarvení podle Gramma zjištěny diplokoky extrai intracelulárně. V KO leukocytóza 28 000 tis., týž den opakovaně konziliárně vyšetřen chirurgy i urology, vyloučena NBP a doporučena i. v. aplikace ATB. Po dohodě s pacientem a jeho příbuznými doplněna další vyšetření s pozitivním výsledkem gonokultivace a PCR testu na Neisseria gonorrhoeae v krvi. Po intenzivní i. v. ATB terapii se stav upravil.
Dg.: Urethritis gonorrhoica chronica, Orchitis et epidydimitis l. dx. acuta, Sepsis gonorrhoica disseminata Po zlepšení klinického stavu a poklesu teplot pacient propuštěn na vlastní žádost proti radě lékaře do domácího ošetřování s pokračující aplikací ATB p. o. Objednán ke kontrolním vyšetřením na naše pracoviště, kam se dosud nedostavil.
Závěr
Z uvedených případů vyplývá, že na možnost venerické infekce a nutnost správného odběru venerologické anamnézy je třeba v současné době pomýšlet více než kdy dříve, zvlášť u pacientů rizikových věkových kategorií (15–24 let) s urogenitálními projevy manifestujícími se výtokem nebo ulcerózními změnami, ale i podezřelými afekcemi v extragenitálních lokalizacích.
Tito pacienti patří do péče dermatovenerologů. Výrazný prospěch přináší aktivní a operativní komunikace mezi zúčastněnými zdravotníky se společným cílem omezení současného zvýšeného nárůstu pohlavních nemocí před jeho přechodem do epidemického šíření.
MUDr. Soňa Křemenová (Dermatovenerologická klinika FNKV, Praha ), doc. MUDr. Jaromír Křemen CSc. (Ústav biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK a VFN Ústav biochemie a patobiochemie FNKV, oddělení molekulární diagnostiky, Praha) Lékařské listy, příloha Zdravotnictví a medicína