Prof. MUDr. Jaromír Kolařík, CSc.
Neurologická ordinace, Olomouc
Klíčová slova
bolesti zad • muskuloskeletální poruchy
Gutzeit charakterizoval proměnnou roli páteře v patogenezi podle daných souvislostí jako iniciátora, provokátora, multiplikátora či lokalizátora poruch. Na počátku vertebrogenních algických syndromů (VAS) zpravidla stojí komplex funkčních změn pohybové soustavy a jimi vyvolaných reflexních změn, které Lewit (12) nazývá funkční patologií hybné soustavy.
Na druhé straně důležitost strukturálních změn na páteři podtrhují patologické nálezy již u velmi mladých nemocných. 70 – 90 % všech dospělých zažije bolesti v zádech, avšak pouze u 5 až 10 % se stávají chronickým onemocněním. Degenerativní změny jsou ve středním věku přítomny téměř u všech, jsou tedy ve spojitosti s věkem a nikoli nezbytně s VAS. Otázka zní, zda degenerativní změny jsou příznakem normálního stárnutí nebo procesuálním onemocněním (16).
Na třetím místě v posledních letech přibývá důkazů o imunitních dějích s doprovodným zánětem v páteřním kanálu, zejména imunogenním působením nucleus pulposus a inflamogenním působením fosfolipázy A2 v epidurálním prostoru (16).
Bolesti v páteři sužují člověka odedávna, snad jako daň ze vzpřímeného stoje, jenž umožnil proces antropogeneze, hominizace a posléze i civilizační rozvoj. Proto se páteř stává tak snadným terčem negativních civilizačních vlivů, zejména při nedostatku pohybu s minimální utilizací proprioceptivně – motorického systému, jednoho z nejdůležitějších nosných funkčních okruhů v organizmu. Poruchy páteře řadíme proto k civilizačním nemocem. Psychosociální sféra jako by se často rozpomínala na vzpřimující se páteř jako na svůj zdroj vývoje i rozvoje a snad proto psychosociální poruchy regresivně tak snadno konvertují v poruchy páteře.
Bolesti zad představují v produktivním věku nejnáročnější onemocnění, jehož ekonomické důsledky v USA přesahují 50 miliard USD ročně. Jsou v průmyslových zemích nejčastější příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti. Nemocní s chronickou bolestí dolních zad tvoří sice minoritu nemocných s bolestmi zad, ale na jejich účet jdou největší výdaje spojené s opakovanou léčbou, dlouhodobou pracovní neschopností a předčasnou invalidizací. Vyvstala proto naléhavá potřeba zhodnotit účinnost soudobých léčebných postupů a intervencí.
Biopsychosociální model
chronických VAS
V lidském chování je nemožné separovat složku biologickou, psychickou a sociální (4). Natolik jsou vzájemně propojeny a celostně integrovány. Proto se v praxi neustále setkáváme s tím, že psychosociální problémy jsou transformovány v problémy biologické. Bolestivá páteř je často projekční oblastí psychosomatických vztahů. Vice versa somatopsychicky vznikají fixované bolestivé stereotypy a circulus vitiosus se uzavírá.
Shrnujeme jen fakta založená na vědeckých důkazech síly A:
očekávání bolesti a strach z bolesti vedou k únikovému, vyhýbavému chování bránícímu se fyzické aktivitě, aby nevyvolala bolest (A),
psychosociální variabilní vztahy jasně korelují s přechodem od akutní bolesti v bolest chronickou (A),
psychosociální variabilní vztahy mají obecně větší dopad na sníženou výkonnost při bolestech zad než faktory biomedicínské nebo biomechanické,
deprese, úzkost a další emoční poruchy mají vztah k bolesti a snížené výkonnosti (A),
větší komorbidita nebo prožívání pocitu špatného zdravotního stavu má vztah k chronické bolesti a snížené výkonnosti v každodenních aktivitách (A),
psychosociální faktory lze považovat za prediktory rizika dlouhodobé bolesti a snížené výkonnosti (A).
Psychosociální faktory nejsou pouze superponovány, ale jsou spíše integrální součástí procesu rozvoje vertebrogenního onemocnění.
Biomechanické faktory
V experimentu bylo prokázáno, že intradiskální tlak kolem 2,5 MPa stimuluje syntézu proteoglykanů v disku, zatímco tlak nad 10 MPa ji inhibuje. Dokonalejší tlakové převodníky o průměru 1,5 mm zavedené do nedegenerovaného disku L4 – L5 mužských dobrovolníků o tělesné hmotnosti kolem 70 kg většinou potvrdily starší nálezy Nachemsonovy (14), rozšířily je však o spektrum aktivit blízkých každodennímu životu.
Naměřené hodnoty (jen pro základní orientaci):
Leh: poloha na zádech 0,1 MPa. Po 7hodinovém nočním spánku tlak vzrostl z 0,1 na 0,24 MPa, tj. o 240 % proti hodnotě, než šel spát.
Stoj: relaxovaný stoj 0,5 MPa (arbitrárně vzato jako základ 100%).
Sed: relaxovaný sed bez opěrky 0,46 MPa.
Zvedání břemene z předklonu se zakulacenými zády 2,3 MPa (460%), s podřepem a břemenem přitaženým těsně k tělu a vzpřimováním s rovnou páteří 1,7 Mpa (340%).
Chůze: 0,53 – 0,65 MPa.
Běh: 0,35 – 0,95 MPa.
Krční páteř
Krční páteř vykazuje největší pohyblivost ve všech rovinách a zároveň poskytuje nejvyšší ochranu životně důležitým strukturám – dobíhající oblongatě na cerviko kraniálním přechodu, krční míše, nervovým kořenům a a. vertebralis zajišťující krevní zásobení mozkového kmene. Hovoříme-li u bederní páteře o tříkloubovém komplexu pohybového segmentu – dvoufazetových kloubů a meziobratlové ploténky – pak unkovertebrální skloubení v krční oblasti činí patogenezi ještě složitější, dotvářející komplex na pětikloubový.
Degenerativní změny se vyvíjejí již kolem 20. roku věku v dolních pohybových segmentech krční páteře. V disku se tvoří nejdříve horizontální fisury v úrovni uncinátních výběžků již v dětství. Představují místo oslabení. Töndury (1958) prokázal intradiskální protruze v této oblasti již u dětí. Narušuje se osmotický systém disku. Postižený disk vysychá a ztrácí výšku. Krční obratle se vzájemně přibližují. V intervertebrálních (fazetových) kloubech se tak uvolňuje kloubní pouzdro a kapsulární laxita vede k instabilitě jednotlivých postižených pohybových segmentů. Dochází k subluxacím. Zvyšuje se kostní kontakt, zejména v intervertebrálních a unkovertebrálních kloubech a vznikají reaktivní kostní hypertrofie fazetových a unkovertebrálních kloubů. Unkovertebrální artrotické změny jsou nejvíce vyjádřeny v dolní krční páteři.
Reaktivní kostní změny vznikají také na kontaktních plochách přilehlých obratlů. Nejčastěji jsou osteofytární změny vyjádřeny v segmentech C5 – C6 a C6 – C7 (80 %). Zúžením foramen intervertebrale (FI) mohou způsobit radikulopatii. V mediálnějších částech páteřního kanálu indukují cervikální myelopatii ze segmentální stenózy kanálu. Předozadní průměr kanálu mezi C4 – C7 je normálně nad 12 mm. Zúžení pod 10 mm se může podílet na míšní kompresi. Nakonec může dojít až k fibrózní ankylóze vedoucí k parciální fúzi nejvíce postižených segmentů. Starší nemocní toto „vyhojení“ snášejí celkem dobře, protože relativně ušetřené pohybové segmenty v horní krční páteři zaručují nezbytné pohyby hlavy.
Všechny pohyby mají vliv na lumen foramen intervertebrale. Obecně platí, že na konvexní straně se foramen rozšiřuje, na konkávní zužuje. Mobilní disk, působící jako kuličkové ložisko, se vždy posunuje ke straně menšího tlaku. Krämer (1990) prokázal, že pohyb disku se fyziologicky odehrává řádově v minutách, ale po prolongovaném asymetrickém tlaku zůstane nu cleus pulposus dislokovaný i několik hodin po odeznění tlaku. Tento pohyb je pomalejší u starších jedinců, rychlejší u mladších. Velmi významnou roli v patogenezi krčních bolestivých syndromů hrají svaly. Grohovy výpočty (1968) ukázaly, že tlak na disky v dolní krční páteři činí 0,55 MPa při normálním svalovém tonu. Bez svalového jištění krční páteře tlak vzrůstá 7x na 3,9 MPa. Účast přímých diskogenních kompresí je daleko méně častá v krční páteři než v bederní páteři. To také vysvětluje nástup cervikobrachiálních syndromů ve vyšších věkových skupinách o desetiletí později než u diskogenních lumboischialgií. V intervertebrálních kloubech krční páteře jsou interpolované řasy zvané meniskoidy. I ty mohou mít podíl na akutních funkčních blokádách v krční páteři.
Lokální bolestivé
krční syndromy
Jde o algické cervikální syndromy omezené pouze na krční páteř. Základní příznaky jsou stereotypní:
Bolest v oblasti krční páteře vyzařující k rameni nebo do lopatkové či subokcipitální oblasti, která je závislá na pohybech krční páteře.
Omezení pohyblivosti krční páteře, případně i horní hrudní páteře (s níž tvoří funkčně jednotný celek až k pohybovému segmentu Th 3).
Svalové spazmy paraspinálního svalstva v oblasti cervikotorakální, případně i svalstva pletence pažního.
Cervikokraniální
algické syndromy
Častá koexistence svalové dysbalance mezi tonickými a fázickými svaly, uskřinutí prostupujících nervů hypertonickými svaly, funkčních blokád se segmentální dysfunkcí jsou důsledkem kaskády dějů vytvářejících circulus vitiosus: funkční blokáda – bolest – svalový spazmus – uskřinutí prostupujících nervů – aktivace spoušťových bodů s přenesenou bolestí – psychoemocionální zpracování dlouhodobé bolesti s depresí, která snižuje bolestivý práh, anxietou povšechně zvyšující svalovou tenzi – s tenzními bolestmi hlavy a úponovými bolestmi – vznik polytopního vertebrálního algického syndromu z původně jen lokálního vertebrálního algického syndromu, postupná přeměna změn funkčních ve změny strukturální atd. Odhalení hlavního patogenetického článku v této kaskádě v daný čas přináší dobré léčebné výsledky.
N. occipitalis major je silnější dorzální větev C2. Při prostupu svaly může být uskřinut svalovými spazmy a dochází ke kompresivní neuropatii. Obstřik n. occipitalis major přinese úlevu. Cervikální svalové spazmy a okcipitální neuralgie často koexistují, často bývají i tenzní bolesti hlavy.
N. occipitalis minor, resp. superficiální cervikální plexus, může způsobovat unilaterální temporální bolest hlavy, bolesti kolem ucha a za uchem, v šíji a nadklíčkové jamce. Je bolestivý jejich společný výstup v punctum nervosum, které vyhmatáme asi uprostřed za zadním okrajem m. sternocleidomastoideus. Při obstřiku, který je velmi snadný, blokujeme 4 nervy: n. occipitalis minor, n. auricularis magnus, n. transversus colli a nn. supraclaviculares, všechny jsou rami ventrales C2 – C4.
Podrobným neurologickým vyšetřením a všemi dostupnými pomocnými vyšetřeními je nutno vyloučit jakoukoli vážnou intrakraniální, kraniovertebrální nebo spinální afekci vyžadující zcela jiné léčebné postupy, které jsou v plném rozsahu uváděny v neurologických příručkách.
Cervikobrachiální
syndromy
Klasická práce Murpheyho a spol. (1973) opírající se o operační verifikaci 644 herniací disku v oblasti cervikální páteře nachází následnou frekvenci kořenového postižení v jednotlivých pohybových segmentech krční páteře:
kořen C7 u 393 nemocných (61 %),
kořen C6 u 171 nemocných (26,55 %),
kořen C8 u 50 nemocných (7,76 %),
kořen C5 u 26 nemocných (4 %),
kořen Th1 u 4 nemocných (0,1 %).
Jiné sestavy jako nejčastější uvádějí segment C5/6, následovaný C6/7 a C4/5. Ve velkých sestavách je velmi častá kombinovaná prevalence herniací C5 – C6 a C6 – C7, téměř v 75 %. Udává se 10 – 15 % asymptomatických protruzí. Věkový vrchol je mezi 45 – 54 roky, výskyt o něco nižší mezi 35 – 44 roky. Roční incidence 5,5 na 100 000 obyvatel. U nemocných s herniací disku předchází často anamnéza několika dnů až týdnů jen lokalizované bolesti v C páteři a teprve v dalším průběhu se přidává bolest kořenová.
Pravidlem při určování dermatomu algického radikulární syndromu nezánikové senzitivní symptomatiky je nejdistálnější projekce: C6 do palce, C7 do středního prstu, C8 do malíku. Jiné projekce se dosti variabilně překrývají.
Zádové svaly jsou inervovány z rami dorsales n. spinalis multisegmentálně, tj. každý sval z několika segmentů, a nemají tedy segmentální lokalizační cenu jako zadní a přední kořeny, případně ramus ventralis n. spinalis, pro které platí přísná segmentální inervace senzitivní v dermatomech a motorická v myotomech. Do jisté míry je zmapována i segmentální inervace kostní ve sklerotomech. Odpovídající míšní segment tvoří neurotom. Všechny tyto segmentální složky shrnujeme pod pojem metameru. Podle metamerického uspořádání lze říci, že organizmus je horizontálně segmentován a vertikálně integrován podle základního stavebního plánu centrální nervové soustavy.
Unkovertebrální syndromy
Klinické příznaky působí především unkovertebrální osteofyty v kombinaci se segmentální instabilitou. Kořenová iritace způsobená touto kombinací se vyskytuje daleko častěji než protruze nebo herniace disku. Příznaky se projevují většinou až v páté dekádě. Jsou polohově závislé, s brachialgiemi a dermatomovou projekcí bolesti. Liší se od nich především lokálním nálezem, který nedosahuje takového stupně antalgického nuceného držení hlavy jako u diskogenních syndromů. Časté jsou noční parestézie provázené sníženou citlivostí v postiženém dermatomu. Pro klinické příznaky je také důležitá orientace osteofytu. Je-li posterolaterální, směřuje ke kořenu a působí radikulární iritaci dermatomového typu, je-li čistě laterální, komprimuje a. vertebralis a způsobuje neurovaskulární příznaky typu cervikokefalického syndromu. Často se jak radikulární, tak cirkulační poruchy objevují současně, nebo se střídají v průběhu nemoci. Průběh je chronicko-recidivující. S přibývající rigiditou krční páteře vymizí segmentální instabilita a příznaky spíše regredují, i když kostní změny nezměněně trvají nebo jsou dokonce horší.
Cervikokefalický syndrom
Cervikokefalický syndrom je v podstatě neurovaskulární syndrom způsobený útlakem a. vertebralis a iritací periarteriálního sympatiku v jejím krčním průběhu. U starších nemocných dochází ke kombinaci endarteriálních stenóz a vnější komprese a. vertebralis spondylotickými změnami cervikální páteře. Klinické projevy kombinace lokálních cervikálních syndromů, segmentálních radikulopatických syndromů a neurovaskulárních příznaků jsou cervikální migrény, cervikální vertigo, tinnitus a poruchy sluchu, zrakové poruchy se scintilačními skotomy, mlhavým viděním nebo rozmazaným viděním při nystagmu, polykací poruchy aj. Společným znakem všech těchto příznaků je jejich polohová závislost na krční páteři.
Cervikální spondylotická
myelopatie
Závisí na anatomické lokalizaci spondylotické komprese, podílu ischémie nebo dynamických faktorů chronické traumatizace durálního vaku. Je častější u nemocných s kritickým zúžením páteřního kanálu (v předozadním průmětu menším než 10 mm) buď vrozeným, nebo získaným při spondylóze. Účast dynamických traumatizujících faktorů je výrazná, průběh je horší u nemocných s větší cervikální mobilitou a instabilitou než u nemocných s redukcí pohybového rozsahu C páteře. Horší prognózu signalizuje přítomnost hyperintenzivních signálů z krční míchy na T2-vážených skenech MRI. V modelech na zvířeti existuje synergie mezi stupněm komprese a ischemickými změnami.
Chirurgickou léčbou, při trvání symptomatiky po období kratším než 1 rok, lze dosáhnout až 50% klinického zlepšení, 40% zlepšení mezi 1 – 2 roky. Toto zjištění naznačuje, že jde o léčitelnou afekci, časná diagnóza i léčba zvyšují dobré výsledky u této nemoci, často považované za inkurabilní. K diagnóze nás přivádějí často nenápadné stesky nemocného na pocit špatné citlivosti rukou („jako zmrzlé“) s neobratností a nemožností jemných pohybů rukou a prstů a údaje o nejisté chůzi. Na horních končetinách bývá nejčastěji postižení drobného svalstva ruky se svalovými atrofiemi a oslabením v ulnárních prstech, vázne abdukce a extenze těchto prstů, slabost stisku a neschopnost ruce ze stisku rychle uvolnit. Postižení citlivosti je dermatomového typu. Na dolních končetinách příznaky léze horního motoneuronu s hyperreflexií a pozitivními spastickými pyramidovými jevy (flekčními nebo i extenčními typu Babinského aj.). Pod úrovní léze je porušena termalgická citlivost s ušetřením taktilního čití, je porušeno proprioceptivní čití včetně vibračního. Poruchy chůze bývají prvním příznakem, pak se teprve rozvíjí postižení HK. V DK má nemocný při chůzi pocit tuhosti, provázený ztrátou rovnováhy a vyvažovacích souhybů, nepevností a ztrátou svalové síly v DK. Nemocný chodí o širší bázi, chůze je nejistá, ztratila hladkost a rytmičnost. Poruchy anovezikální asi ve 20 %, spíše retence. Bývá pozitivní Lhermittův příznak při flexi nebo extenzi krku, kdy má nemocný pocit elektrického výboje podél páteře až do dolních končetin.
Terapie cervikálních
syndromů
Na prvním místě stojí prevence. O muskuloskeletální zdraví je třeba pečovat po celý život správnými pohybovými návyky, vhodným pohybovým režimem, zdravým životním stylem, cíleným cvičením.
1. Konzervativní léčba
Všichni nemocní s cervikálním algickým syndromem, po vyloučení fraktur, dislokací nebo cervikální myelopatie, jsou iniciálně léčeni konzervativně. Žel je málo prospektivních studií s náhodným výběrem a podrobených dvojímu slepému hodnocení. Léčba je dodnes založena na empirickém základě a na tradici. Léčba dnes populární bude zítra konfliktní a pozítří opuštěna. Z tohoto důvodu volíme léčbu bezpečnou, finančně nenáročnou a s prověřenými, zdůvodněnými léčebnými postupy.
Naší snahou je rychlý návrat nemocného k normálním životním aktivitám.
Nejdříve rozvrhneme léčebný postup v prvních šesti týdnech onemocnění. Podrobné neurologické vyšetření musí nejdříve vyloučit cervikální myelopatii nebo jinou míšní kompresi. Imobilizace je prvním krokem u akutních nebo akutně exacerbovaných cervikálních syndromů. Měkký krční límec, použitý k imobilizaci, má zprvu minimalizovat bolestivé pohyby v krční páteři, případně kořenové dráždění. Dosud však chybí vědecké poznatky průkaznosti o užitečnosti imobilizace. Naopak i u poúrazových stavů, určených pro konzervativní léčbu, přibývá poznatků, že aktivní léčba i v akutní fázi dává lepší výsledky než léčba klidová a imobilizace měkkým límcem. Nemocný provádí jemné, aktivní pohyby malého rozsahu a rotační amplitudy, nejdříve v nebolestivých směrech, později do maxima snesitelné hranice neprovokující bolest. Cvičení opakuje 10x každou hodinu bdění. Měkký límec lze použít při ulehnutí ke spánku. Po každém cvičení následuje dvouminutová gravitační trakce (viz níže). Při úrazové etiologii typu „whip-lash“ (poranění krční páteře) podáváme do 8 hodin po úraze vysoké dávky metylprednizolonu do žíly. Zároveň podáváme NSA, analgetika a myorelaxancia. Léčbu vyhodnocujeme po 10 dnech. Při zlepšení zavádíme postupně izometrické cviky k posílení paravertebrálního svalstva, zatím ještě není cílem zvětšení rozsahu pohyblivosti C páteře. Během dalších 2 – 3 týdnů nemocný pozvolna začíná odkládat krční límec. Při nezlepšení si jej ještě ponechává na noc. Nemocný je konzervativně léčen po 6 týdnů. Většina nemocných se za tuto dobu zlepší. Při neústupnosti potíží provedeme vyhodnocení vyšetření. Budou-li pozitivní nálezy klinické, CT či MR v souladu se závažností patologického substrátu, budeme uvažovat o chirurgickém ře šení.
Gravitační trakce
Autor zavedl jednoduchou, bezpečnou a účinnou autotrakci pasivním svisem hlavy v poloze na všech čtyřech končetinách na kolenou a předloktích. Hlava je volně svěšena mezi pažemi, proto „gravitační“ trakce krční páteře prostou tíhou hlavy. I starší nemocní svis dobře snášejí. Trvání 2 minuty, opakování 4x 2 minuty denně v aktivní léčbě, jako prevence cervikogenních poruch u zdravých 1 – 2x denně. Podle tolerance lze přistoupit k druhé fázi. Stále ve stejné poloze si nemocný položí sepjaté ruce pod okciput, může se zde ulnární hranou ruky i zapřít. Následuje pomalý hluboký nádech, kdy zapřené ruce lehce brání souhybu stoupající hlavy s nádechem. Při výdechu pak klesající hlavu ještě mírně protáhne. Protahuje tak jednotlivé segmentální krátké antagonisty, kteří jsou recipročně zapojováni do alternativní aktivity podle lichého nebo sudého segmentu C páteře při inspiriu či exspiriu. U nemocných se sklonem k vertigu následuje zklidnění s podepřenou hlavou (nikoli v záklonu) po dobu 1 minuty.
Medikamentózní léčba
Použití nesteroidních antirevmatik (NSA) je zdůvodněno zejména přítomností zánětlivých změn a imunogenním působením nucleus pulposus, v experimentu zánět přestupuje i na míšní struktury, edém kořene lze prokázat za pomoci moderních zobrazovacích metod – na CT nebo MRI. Platí to zejména pro prokázané herniace disku.
Z nesteroidních antirevmatik byl v kontrolované studii u vertebrogenních algických syndromů prokázán superiorní účinek preferenčního inhibitoru COX-2 nimesulidu v dávce 2x 100 mg denně nad ibuprofenem (15). Nimesulid náleží do skupiny s krátkým účinkem méně než 6 hodin.
Meloxicam
Má účinek dlouhodobý – rovných 20 ho din. U nemocných s kontinuální bolestí, zvláště noční, a s ranní ztuhlostí, předepíšeme léky s dlouhodobým účinkem. Nemocným s námahovou denní bolestí více vyhovují NSA s krátkým poločasem. Nimesulid a meloxicam patří do skupiny přednostních inhibitorů COX-2. Naděje se upínají ke specifickým inhibitorům COX-2: celecoxibu (Celebrex) a rofecoxibu (Vioxx). Vzhledem k dlouhodobé medikaci NSA u chronických VAS jsou tyto léky s nízkou gastrointestinální toxicitou vítány i pro možné slibné preventivní účinky s ovlivněním výskytu kolorektálního karcinomu a prevencí maligního zvratu u nemocných s familiární kolorektální polypózou. Dalším pokusným polem bude jistě i prevence Alzheimerovy choroby, v jejímž pozadí se uplatňuje zánětlivá složka s expresí COX-2. Tedy dosavadní obávané účinky NSA by se příchodem těchto nových léků měnily v účinky vítané. NSA mají účinek protizánětlivý a analgetický, které jsou rozdílné podle dávek i doby trvání. Obecně analgetický účinek je kratší a vyskytuje se již při nižších dávkách. Z toho plyne pravidlo u akutních VAS – medikovat NSA častěji a v nižších dávkách. V akutní fázi má dobrý analgetický účinek kombinace paracetamolu s kodeinem, podávaná po 4 hodinách 1 – 2 tbl. Silný analgetický účinek má tramadol, s minimálním rizikem vzniku závislosti, ovlivněním dýchání nebo krevního oběhu.
Velmi účinné u těžkých algických stavů, zvláště po autonehodách s prakovým mechanizmem (whip-lash injury) a s blokádou C páteře (radikulární iritací) jsou kortikoidy. Metylprednizolon podaný ve vysoké dávce do žíly do 8 hodin po úraze vede proti placebu k významné redukci příznaků, snížené medikaci a pracovní neschopnosti při vyhodnocení po 6 měsících. Lze je užít jen na velmi krátkou dobu na počátku léčby. Pro lepší kontrolu dávkování a bezprostřední efekt je výhodnější injekční aplikace. Obyčejně jedna, maximálně 3 injekce, bývají dostačující. Neurotropní vitaminy – B1, B6 a B12 mají neurotropní efekt pro regeneraci poškozených nervových vláken, zvláště u radikulopatií. Vysoké dávky pak mají přímý analgetický efekt. Obtížným problémem je léčba chronické radikulopatické nebo neuropatické bolesti. Kromě uvedených NSA lze používat tricyklická antidepresiva (např. amitriptylin, nortriptylin, desimipramin, doxepin), kortikoidy a antikonvulziva. Velmi účinný je v léčbě neuropatické bolesti gabapentin. Jiná antikonvulziva jsou účinná u šlehavé, lancinující bolesti u chronických radikulopatií, např. karbamazepin, klonazepam, fenytoin a valproát. Mexiletin, ze skupiny antiarytmik, je také občas účinný ke zmírnění neuropatické bolesti. U fibromyalgie jsou účinná tricyklická antidepresiva ve večerní dávce. Jejich efekt se zesílí přidáním ranní dávky ze skupiny SSRI-antidepresiv (fluoxetin ap.).
Manuální terapie
Cílem je úprava funkce v postiženém pohybovém segmentu nebo celém oddíle krční páteře, zejména u funkčních poruch, kde může zcela funkci restaurovat. Velké statistické přehledy udávají na krční páteři výskyt větší komplikace manuálního výkonu asi 1:400 000, ještě řidší jsou v oblasti hrudní a bederní. Samozřejmě při plném respektování všech kontraindikací. Techniky manuální léčby jsou v českém písemnictví bohatě rozpracovány zásluhou Lewitovou, Rychlíkové, Dvořáka, Jandy a dalších.
Postizometrická relaxace
(PIR)
Svalová rovnováha mezi jednotlivými svalovými skupinami agonistů a antagonistů a mezi fázickými a posturálními svaly je nejdůležitějším pilířem prevence, protahování zkrácených tonických svalů technikou postizometrické relaxace a strečinkem, posilování oslabených fázických svalů, včetně automobilizačních technik.
Obstřikové techniky
u cervikálních syndromů
Intradermální obstřiky do postiženého dermatomu. Jednoduchá, bezpečná a přitom velmi účinná technika. Při lokálních cervikálních syndromech lze užít infiltrace širokého pole: nemocný leží na břiše, jehlu zavedeme na šíři 2 prstů paravertebrálně a infiltrujeme podél processús costotransversarii kraniálním i kaudálním směrem celou bolestivou oblast. Radikulární infiltrace kořenů tvořících cervikální plexus v rozsahu segmentů C2, C3 a C4 při subokcipitálních bolestech, bolestech záhlaví, spánku a periaurikulárních bolestí, jakož i v krajině šíje a ramene. Stejné služby s menšími riziky nám poskytne obstřik punctum nervosum superficiálního cervikálního plexu, který snadno vyhledáme za zadním okrajem m. sternocleidomastoideus asi v polovině jeho délky, podle extrémní palpační bolestivosti. Jehla je zavedena necelé 2 cm do hloubky. Obstřik ganglion stellatum a s ním zároveň i kořenů C6, C7, C8 má u cervikobrachialgií značnou terapeutickou šíři. Při každém z popsaných výkonů platí, že jakmile se jehla dotkne nervu a vyvolá parestézie, okamžitě zastavíme postup a lehce ustoupíme z přímého kontaktu s nervem.
Operační léčba je v případě příznaků míšní léze absolutní indikací, v těchto případech je léčbou kauzální, zabraňující progresi a v časné indikaci vedoucí často i k úpravě ad integrum. O indikacích k chirurgické léčbě jsme se již stručně zmínili, vlastní volba postupu a techniky patří k rozhodnutí chirurgovi. V léčbě chronické bolesti krční páteře s velkou účastí fazetových kloubků lze indikovat radiofrekvenční neurotomii mediální větve r. dorsalis n. spinalis, která se provádí jako minimálně invazivní perkutánní výkon s příznivými dlouhodobými výsledky, prověřenými v četných kontrolovaných studiích.
Algické syndromy
hrudní páteře
Onemocnění meziobratlové ploténky v oblasti hrudní páteře se uvádí s poměrně nízkou frekvencí výskytu kolem 2 %. Avšak pokroky v diagnostických zobrazovacích metodách, jako je CT a zvláště MRI, naznačují častější výskyt asymptomatických herniací disku hrudní páteře. Spíše odpovídají studiím Haleyho a Perryho na kadaverózním materiálu u neselektovaných sekcí, kde dosahují 11 %. Nejčastěji jsou postiženi muži mezi 4. – 6. dekádou života (80 %). Superiorita MRI v diagnostice nás nutí uvážlivě rozhodovat o operačních indikacích, abychom se vyhnuli zbytečným operacím u asymptomatických nemocných, kteří statisticky převažují. Indikujeme jen ty nemocné, u nichž jsou jasně vyznačeny příznaky míšní komprese.
Klinicky zjišťujeme lokalizovanou bolest v postiženém segmentu hrudní páteře zesilovanou zvýšením nitrohrudního tlaku při kašli nebo pohybem. Po nějaké době se přidávají radikulární nebo míšní příznaky, v některých případech zůstává jen lokalizovaná bolest. U mediálních herniací si nemocní nejprve stěžují na brnění v dolních končetinách, případně elektrické výboje při flexi hlavy nebo přímo kořenovou bolest nebo bolest v postiženém pohybovém segmentu hrudní páteře. S postupující progresí zjišťujeme poruchy citlivosti, zvýšení reflexů na DK, pyramidové příznaky na DK, mnohdy jen flekční pyramidové jevy, se závažností komprese narůstají i extenční pyramidové jevy, prokazujeme zvýšenou spasticitu a výraznější paraparézu DK, nakonec sfinkterové poruchy. U posterolaterálních a laterálních herniací převládají příznaky kořenové iritace, které jsou výrazně polohově závislé. Mohou se snižovat odlehčením páteře nebo trakcí, zhoršovat axiálním tlakem nebo rotačními pohyby. V hrudní páteři jsou herniace nejčastěji lokalizovány v meziobratlových prostorech Th7 – Th12, s vrcholem Th11 – Th12. Herniace disku Th11 – Th12 komprimují míšní epikonus, konus, případně kaudu, s bolestmi v dolních končetinách a sfinkterovými a sexuálními poruchami. Při herniaci disku Th1 je bolest v šíji nebo vyzařuje do horních končetin, slabost postihuje drobné ruční svalstvo, může být i Hornerův příznak, klinický obraz napodobuje lézi cervikálního disku. Patognomický je EMG izolovaný nález na m. abductor pollicis brevis odpovídající úbytku motorických axonů při fokální Th1 radikulopatii. Ve střední hrudní páteři vyzařuje bolest do hrudníku či břicha a ta může působit dojmem srdeční nebo břišní příhody a vést k mylným chirurgickým intervencím torakálním nebo abdominálním. Bolest při lézi disku v dolní hrudní páteři vyzařuje do třísla a imituje renální koliku či onemocnění ledvin. V nejnižších hrudních segmentech může dojít k příznakům míšního epikonu, konu nebo i caudae equinae, provokující bolest v DK a napodobující lézi disku v bederní páteři. V patogenezi hrudních výhřezů působí kombinace přímého útlaku míchy s vaskulární insuficiencí míšní, především z komprese a. spinalis anterior. U některých nemocných převažuje nález výrazných změn citlivosti nad relativně nevýraznými motorickými poruchami, což má být alarmujícím příznakem pro poznání herniace disku v hrudní páteři.
Chronologická progrese příznaků varíruje v širokém časovém rozpětí od několika hodin až po několik let. Diferenciální diagnóza je za nynějších pokročilých zobrazovacích technik možná před operací téměř ve všech případech.
Průběh a prognóza
Údaje získané na základě dlouhodobého sledování nemocných s herniací hrudní ploténky téměř neexistují. Nemocní s progresí jsou operováni ihned. Bolest sama, pokud není neztišitelná, není zpravidla indikací k výkonu a u těchto nemocných může dojít ke spontánní úpravě. Existující údaje naznačují, že u mladých nemocných s údajem traumatu je lokalizovaná bolest v segmentu záhy sledována rychlým rozvojem myelopatie. Ve druhé skupině nemocných středního věku, kteří mají degenerativní typ léze disku, vznikají příznaky i bez traumatu, ale příznaky míšní komprese se rozvíjejí pomalu.
Kalcifikace disku v dětském věku vznikají někdy po traumatu (30 %) nebo po infekcích horních dýchacích cest. Představují bolestivou afekci lokalizovanou na postižený segment páteře, obyčejně krční, ale i hrudní. S ústupem bolesti může dojít i k resorpci kalcifikovaných depozit. U dospělých je nejčastějším sídlem kalcifikovaného disku torakolumbální páteř. Nacházíme je na rutinních RTG snímcích u 4 – 6 % nemocných bez herniace, ale u 70 % nemocných s herniací disku. Kosto transverzální syndrom může být způsoben funkční blokádou kostotransverzálních kloubů, artrotickými změnami, zánětem nebo následkem chirurgických zákroků na hrudníku či po zlomeninách žeber. Jde o nevelkou stálou bolest zvyšující se dechovou mechanikou. Podobný klinický obraz mají i blokády intervertebrálních kloubů. Lze je rozlišit při manuální repozici podle palpačního vjemu i akustického doprovodu. Manuální léčba může zjednat u obou funkčních poruch rychlou nápravu.
Iritace v oblasti hrudních kořenů mají segmentální uspořádání podle dermatomů. O diskogenních radikulopatiích již byla zmínka. V jiných případech se mluví o interkostální neuralgii nebo neuritidě (nejčastěji u herpes zoster). Jiným zdrojem iritace může být komprese kosto transverzálním kloubem, který zespodu ohraničuje foramen intervertebrale, případně intervertebrálním fazetovým kloubem. Interkostální neuralgiformní iritace může být dále způsobena zánětlivými procesy, tu mory či rozšířenými tepnami hrudní stěny. Při diferenciálně diagnostické rozvaze je do úvahy nutno brát přenesenou bolest při viscerálních onemocněních (Headovy zóny). Spontánní bolest v horní hrudní páteři lokalizovaná mezi lopatkami nevychází z hrudní páteře. Patří k cervikálnímu algickému syndromu.
Lumbosakrální
algické syndromy
Lokální bolestivý bederně-křížový syndrom označujeme v akutní fázi jako lumbago, v chronickém průběhu jako lumbalgie. Při kořenové účasti se mluví o lumboischialgii, při vícekořenové účasti se sfinkterovými poruchami jde o syndrom caudae equinae.
Při prvním kontaktu s nemocným musíme nejdříve vyloučit závažnější onemocnění projevující se bolestmi v lumbosakrální oblasti. Především pro gredující neurologické poruchy s kompresí cauda equina, kde prodlení delší než 48 hodin může vést k ireverzibilnímu poškození nervových struktur, dále infekce, stále častější u narkomanů (epidurální absces, spondylitida, spondylodiscitida aj.), neoplazmata, primární zánětlivá postižení páteře, jako je ankylozující spondylitida a další spondylartropatie, revmatoidní artritidu a nitrobřišní afekce s bolestmi promítanými nebo přenášenými do páteře. Asi u 1/6 nemocných lze zjistit tumory, infekci, osteoporotické fraktury nebo spondylolistézu. U 3 % nemocných lze nalézt extraspinální příčinu s patologickým nálezem v retroperitoneu či malé pánvi, onemocnění kyčelního kloubu, periferní vaskulární nemoc nebo primární neurologické onemocnění.
Zbytek – 80 % nemocných, přicházejících k lékaři pro bolesti v kříži, trpí lézí disku, fazetových (intervertebrálních kloubů) nebo dynamickými funkčními blokádami.
V letošní zprávě Mezinárodní pařížské komise pro bolesti zad jsou zpracována doporučení, proti našim zvyklostem radikalizující názory o nezbytnosti velmi včasné aktivizace nemocného. Vychází se přitom ze studií založených pouze na vědeckých důkazech, z nichž vyplývá, že inaktivita obecně vede ke ztrátě funkční výkonnosti páteře, která se zhoršuje s trváním doby inaktivity.
Doporučení této komise má závažné praktické důsledky jak pro léčbu, tak i posudkovou činnost. Po léta patřil u nemocných s bolestmi dolních zad klid k léčebným doporučením. Dobré zkušenosti z úlevového analgetizujícího vlivu relativního klidu na lůžku v prvních dnech akutní bolesti byly bezdůvodně extrapolovány z několika málo nutných dní na týdny, měsíce, mnohdy i roky. Inaktivita však vede ke ztrátě funkční výkonnosti celého muskuloskeletálního systému a stav nemocných se místo zlepšování progresivně horšil. Narůstají i problémy existenční s dlouhodobou pracovní neschopností. Takto se existenční, soci ekonomické a sociální problémy transformují v biomedicínské. V kategoriích 1, 2, a 3 lze souhlasit s třídenním relativním klidem v akutní fázi nemoci, klid má být co nejkratší a spíše přerušovaný než souvislý. Po 3 dnech je třeba naléhat, aby se nemocný postupně vrátil k denním aktivitám. Klid na lůžku je však již kontraindikován u subakutních a chronických nemocných. V kategorii 4 s úplným radikulárním syndromem se doporučuje přísný klid na lůžku po dobu 10 dnů a účinnou analgetizující terapií. Nemocný má dovoleno použít jen WC a koupelnu. Po 10 dnech je třeba stav na specializovaném pracovišti vyhodnotit a počíná pozvolný návrat k aktivitám denního života. V kategorii 1 – 3 nemocného usilovně povzbuzujeme k návratu k normálním aktivitám, samozřejmě k takovým, které neprovokují bolest.
Z doporučení dále vyplývá, že aktivní rehabilitační cvičení nedoporučujeme v žádné z kategorií 1 – 4 v prvních týdnech akutní fáze. Co nejdříve však začínáme s pozvolna stupňovaným programem aktivní reedukace léčebného tělocviku. Využití subakutní fáze mezi 4 – 12 týdny je naprosto nezbytné, protože velmi rychle vzniká riziko s tendencí k chronickému průběhu.
Pracovní skupina v chronické fázi onemocnění po 12 týdnech považuje za vědecky doložené naléhavě nemocným doporučovat fyzické cvičení, léčebný tělocvik nebo rekreační cvičení. Přitom neexistuje žádná specifická aktivní technika nebo metoda, která by byla superiorní nad jinými. Zdá se, že klíčem k úspěchu je pravidelně vykonávaná aktivita sama než jakákoli aktivita specifická. Přesto je asi nejlepší kombinaci posilování, strečinku a aerobní kondiční aktivity navozující fyziologický pocit dobré tělesné kondice, integrující celou řadu složek, např. kardiovaskulární, svalovou sílu, kloubní motilitu, nakonec i psychickou kondici a návyk v dobrém smyslu aerobní aktivity co nejčastěji opakovat.
Pracovní skupina ve všech diagnostických skupinách doporučuje udržovat pravidelné denní aktivity, nebo se navrátit k pracovním aktivitám, pokud to dovoluje bolest, s výjimkou akutní skupiny. Zde je možno souhlasit (nikoli doporučit) s nástupem do práce, zejména v případech, kde se profesionální zátěž příliš neliší od aktivit denního života. Jestliže po 2 či 3 měsících má nemocný stále problémy s pracovním zařazením, lze navrhnout úpravy na pracovišti nebo změnu rekvalifikací pro tolerované úkony. Cílem je minimalizovat pracovní neschopnost a zvládnout překážky nástupu do práce. V chronické fázi bude vše pro lékaře i nemocného daleko těžší. Pravděpodobnost návratu do práce je po 6 mě sících jen 50%, po roce jen 30%, a po 2 letech téměř nulová.
Ani prognóza nemocných s těžkým jednostranným kořenovým syndromem provázejícím herniaci disku není nijak neradostná. 75 % nemocných se zlepšuje po 10 – 30 dnech od počátku příznaků a 19 % se stává eventuálními kandidáty pro chirurgickou léčbu. Naše zkušenost naznačuje, že šířka páteřního kanálu je důležitým přídatným činitelem v per zistenci potíží a nakonec rozhoduje o indikaci operačního řešení. I malý výhřez při úzkém kanálu tvoří velké klinické a léčebné problémy, zatímco velký výhřez při širokém kanálu je úspěšně léčitelný konzervativně.
Důležité je období tříměsíčního pozorování nemocných před stanovením indikace, aniž by toto prodlení zhoršovalo výsledky operační léčby. Po 12 měsících trvání kořenových příznaků se však výsledky chirurgické léčby progresivně zhoršují. Svalová slabost s deficitem v daném myotomu není nezbytnou indikací, protože není nápadnější rozdíl mezi úpravou parézy ve skupině konzervativní nebo operační.
Sfinkterové poruchy jsou naprostou indikací k chirurgické léčbě, i když se vyskytují jen u malého procenta nemocných s herniací disku.
Faktem je, že většina akutních příznaků se upravuje během měsíce. Nemocné, kteří se neupravili do měsíce konzervativní léčby, je nutno znovu zcela přehodnotit a provést úplné vyšetření (včetně radiologického a laboratorního). U ne mocných s tendencí k chronicitě (příznaky trvající déle než 3 měsíce) vyhodnocujeme stav po multidisciplinární konzultaci neurologem, chirurgem, ortopedem, internistou, psychiatrem, rehabilitačním lékařem a radiologem. Pro chirurgickou intervenci splňují kritéria pouze 3 % nemocných.
Biochemické a strukturální
vlastnosti disku
Hlavními strukturálními složkami intervertebrálního disku je kolagen, proteo glykany a voda, spolu tvoří 90 – 95 % objemu zdravého disku. Kolagenová síť vytváří intervertebrální propojení, zatímco lamelární uspořádání dovoluje pohyb. Proteoglykany tak svou vysokou koncentrací, hydrodynamickými a elektrostatickými vlastnostmi regulují příjem a výdej tekutin v disku. Vztah mezi bobtnacím tlakem a hydratací disku je závislý spíše na poměru proteo glykany/kolagen než na věku nebo stupni degenerace.
Patogeneze
V bederní páteři jsou v popředí dva hlavní typy chronické traumatizace. Prvním je opakovaná rotační zátěž bederní páteře, urychlující nejdříve degeneraci intervertebrálních kloubů, následně i disků. Druhým mechanizmem jsou za život sesbíraná kompresivní mikrotraumata působící v ose páteře, jejichž důsledkem je nejprve degenerace disků, následně postižení intervertebrálních kloubů. Ve zdravém disku jsou kompresivní síly rozkládány hlenovým jádrem (nucleus pulposus – NP) rovnoměrně na napětí vazivového prstence (anulus fibrosus – AF). V degenerujícím disku začíná NP ztrácet viskoelastické vlastnosti dokonalého gelu a rozkládá axiálně působící kompresivní síly nelineárně a asymetricky na NP. Při pokročilé degeneraci disku jsou tyto odpružující vlastnosti disku zcela ztraceny v důsledku ztráty likvidních vlastností gelu a jeho přeměnou v solidní fibrotickou tkáň. Sled patogenetických změn degenerativní kaskády vyjadřuje následující instruktivní schéma W. H. Kirkaldy-Willise (1978):
V patogenezi jsou iniciální cirkumferentní, koncentrické, obvodové trhliny v AF, později se přidávají radiální trhliny jednotlivých lamel AF. Radiální trhliny u mladších lidí se zachovalým expanzním tlakem nucleus pulposus umožňují intradiskální dislokaci NP, které hrají roli v etiologii recidiv lumbaga. Pokud jsou zachovány zevní lamely anulus fibrosus, dochází k protruzi disku. Jakmile dochází k vyklenování disku mimo obvod ploténky, projevuje se protruze nejen lokalizovanými bolestmi v kříži, ale již i kořenovou iritací. Při intraforaminální lokalizaci stačí vyvolat i malá protruze kompresi kořene. Jsou-li vnější lamely AF ještě dostatečně silné, může se dislokovaná část disku navrátit zpět do centra disku. Může však být také již inkarcerována v radiální trhlině a návrat možný není. Některé léčebné postupy umožňují zpětnou repozici disku do centrálních částí (McKenzieho cvičení). Inkarcerovaný NP jako klín trhá další vnější lamely, až dojde k ruptuře celého anulu a k herniaci disku. Může k tomu docházet postupně, klinicky se projevuje recidivami lumbaga, později i lumboischialgií. Někdy i náhle, při extrémním přetížení, je NP téměř katapultován z prasklého vazivového prstence. Dojde-li i k ruptuře ligamentum longitudinale posterius, mluvíme o extruzi disku. Ztratí-li disk souvislost s mateřskou tkání, jde o sekvestraci a volný sekvestr se může posunout kraniálně nebo kaudálně a dostat se zcela mimo úroveň původního meziobratlového prostoru. Někdy extruze naruší duru a vstupuje do intradurálního prostoru. K rozlišení protruze, herniace, extruze nebo sekvestrace nám dnes pomáhá CT a MR. Snížení disku vede k uvolnění kloubních pouzder fazetových kloubů a navozuje instabilitu intervertebrálních segmentů. Instabilita disku zároveň vyvolává i dislokace celé columna vertebrarum, zejména posuny v předozadním směru, které označujeme jako degenerativní spondylolistézu v anteriorním směru a jako retrolistézu při posunu v posteriorním směru. Při hyperlordóze klouže nestabilní segment posteriorně. Skluz je možný i laterálně, mluvíme o laterolistéze, která je příčinou sekundární skoliózy. Klinicky mají nemocní příznaky hlavně při záklonu trupu. Mají úlevu vsedě, zatímco diskogenní kořenové příznaky se vsedě zhoršují. Tyto potíže z instability LS páteře jsou snad nejčastějším steskem v ordinaci. Jsou buď přechodným fenoménem, někdy však i léta trvající fází degenerace disku. S postupující degenerací se abnormální pohyby a segmentální dislokace spíše zmírňují s klesající pohyblivostí postižených segmentů a nemocným se ulevuje. Instabilita způsobuje nadměrné napětí intervertebrálních ligamentózních spojení. V úponových místech vznikají osteoproduktivní změny podél těchto spojení. Vzniká spondylóza, někdy nabývající rozsáhlého a přemosťujícího charakteru – spondylosis hyperostotica. Navzdory výraznému RTG nálezu však nepředstavuje větší problémy klinické. Je zobrazením předchozí fáze instability. Spondylartrózou rozumíme artrotické deformace fazetových kloubů, přitom artrotické změny horní fazety (processus articularis superior) zpravidla způsobují laterální stenózu páteřního kanálu s kořenovou iritací, zatímco artrotické změny dolní fazety (processus articularis inferior) způsobují spíše centrální stenózu páteřního kanálu. Je to pochopitelné, představíme-li si, že dolní kloubní výběžky horního obratle jsou uloženy mediálně a zapadají jako klín mezi horní kloubní výběžky spodního obratle, které je z laterální strany obemykají. Oba stenotické procesy začínají zpravidla v úrovni L4 – L5 a vyústí do mnohaúrovňové spondyl artrózy nad a pod touto úrovní, čímž vzniká multisegmentální stenóza páteřního kanálu. Na degeneraci disku nelze nahlížet jen jako na destruktivní proces, spíše jde o proces remodelační. Töndury mluví o „životní dráze“ disku. Jde spíše o biologický proces stárnutí pohybového systému. Vede ke snížené pohyblivosti páteře, která nastupuje téměř nepozorovatelně s přibývajícím věkem, aniž si je jedinec vědom narušení funkce. Avšak rychle probíhající patogenetická kaskáda je příčinou klinické symptomatiky.
Klinické vyšetření
Klinický nález lze z větší části odvodit z již popsané patogenetické kaskády. Bolesti v kříži předcházejí kořenové příznaky přibližně o 6 – 10 roků. Počáteční příhoda má akutní začátek, další recidivy mají tendenci se rozvíjet plíživě a nemocný si v 60 % provokační příčinu téměř neuvědomuje. Zvednutí břemene udává asi 20 % nemocných, nekontrolovaný rotační pohyb, zejména v předklonu asi 10 %, úrazy, včetně sportovních, asi 5 %, práci v předklonu 4 %, zbytek udává prochlazení, dlouhé sezení při jízdě autem apod. Kořenové příznaky se objevují rovněž plíživě při jedné z atak, zpravidla po latenci několika dnů od recidivy lumbaga. V případech, kdy se vyskytly již při první atace a od počátku zároveň s lumbagem, mají anamnézu traumata nebo zvedání těžkých břemen. Zobrazovací metody prokáží často velkou protruzi nebo herniaci disku již v samém počátku. Důkladná anamnéza nás přivede na stopu správného určení původu bolesti, která je kardinálním příznakem bederního syndromu. Tážeme se na charakter bolesti. Nemocní popisují bolest jako ostrou, šlehavou, šířící se pásovitě do DK podél postiženého dermatomu, jsou schopni ji přesně lokalizovat a ukazují její průběh jedním prstem. Jde zpravidla o pravou kořenovou bolest. Jindy uvádějí i křečovitou bolest ve svalech příslušného myotomu, znamenající iritaci motorických kořenových vláken. Bolest vycházející ze sklerotomu, tj. z ligament, kloubů, vazivového prstence, sakroiliakální synchondrózy, popisují jako tupou, hlubokou, hůře ohraničitelnou, ukazují její lokalizaci celou dlaní v oblasti dolní LS páteře, oblasti sakroiliakální, gluteální, případně kyčelního kloubu. Tážeme se na úlevové nebo provokační mechanizmy. V průběhu vyšetření nemocného pečlivě pozorujeme, abychom odkryli agravační nebo simulační chování. Jestliže při vyšetření zjistíme tři nebo více neorganických projevů, zaměříme se na podrobnější psychickou a sociální situaci nemocného.
Fazetové syndromy
Dosud jsme sledovali první dvě fáze léze disku, u nichž se potíže zhoršovaly zatížením disku a flexní kyfotizační bolest v předklonu měla přímý vztah k lézi disku. V třetí fázi degenerativní kaskády se setkáváme s extenční hyperlordotickou bolestí. Příznakem postižení intervertebrálních kloubů je difúznější bolest v bederní krajině vyzařující do gluteální krajiny, třísla a hypogastria, občas i do skrota, stehna. Jde o pseudoradikulární bolest. Při vyšetření se dá vyvolat extenzí trupu. Dobrým vodítkem je i modifikovaný Patrickův příznak maximální abdukce a zevní rotace v kyčli s překřížením přes protilehlé koleno a pákovým mechanizmem abdukce pasivně navodíme hyperlordózu a torzi bederní páteře. Provokuje bolest v LS oblasti, případně i s iradiací do DK.
Ranní bolest v LS páteři
Bolest se dostavuje po delší poloze vleže, typicky tedy v ranních hodinách při vstávání. Nemocní obtížně a s bo lestmi vstávají, krátce po vstávání potíže vrcholí. Stav je často podobný akutnímu lumbagu, nemocný se nemůže předklonit, obléká se opatrně ve strnulé poloze, vyhýbá se předklonu, problémy činí sehnutí nad umyvadlem, tlak na stolici. Pohyby páteře jsou omezeny ve všech směrech a provázeny reflexními svalovými spazmy para spinálního svalstva. Kýchnutí, kašlání nebo tlak na stolici bolest zesilují. Avšak na rozdíl od pravého lumbaga bolest i objektivní akutní příznaky na páteři vymizí během půl hodiny až hodiny a nemocný je schopen normální aktivity již po celý dlouhý den. Příčinou je zvýšený intradiskální onkotický tlak u nemocných středního věku s vysokou absorpční schopností tkáně disku po delší horizontální poloze. Vzpří mená poloha kompresí disku zvýší vypuzovací hydrostatický tlak přebytečné tekutiny. Pak příznaky postupně odeznívají. Důležité je poučení nemocného, aby se po vstávání varoval ranní anteflexe trupu a odložil všechny zátěžové aktivity do pozdějších částí dne. Tím se signifikantně sníží a nemocného tato chronická nespecifická bolest v LS oblasti neohrozí. Samozřejmě, že pracovní neschopnost takovému nemocnému jen přitíží.
Syndrom ztuhlosti
lumbo-ischio-krurální
U dětí, v juvenilním i adolescentním věku, se setkáváme se syndromem lumbo-ischio-krurální ztuhlosti. Představuje buď časnou formu diskogenních lumbálních syndromů, anebo je často známkou závažnějších intraspinálních patologických procesů v lumbosakrální oblasti. Syndrom byl popsán u zánětlivých procesů obratlů, specifických i nespecifických, tumorů cauda equina, metastatických procesů, discitidě, kalcifikacích disku, m. Calvé, juvenilní Marie-Strümpellově nemoci, spondylolistéze aj. Syndrom sestává ze tří příznaků: prkenné ztuhlosti ischiokrurálního svalstva a lumbálních extenzorů, reflexní fixace lumbální páteře a šouravé chůze. Reflexní svalové spazmy ischiokrurálních a lumbálních extenzorů jsou takového stupně, že uchopíme-li nemocného za paty, zvedáme jej v extendované poloze jako jednolité prkno až do výše lopatek. Spazmy zpravidla nepovolují ani v celkové anestezii. V rozporu s těžkým klinickým nálezem je bolest zpravidla minimální.
Lumbosakrální
kořenové syndromy
V 98 % jde o kořenové léze S1 a L5, z toho 54 % činí léze kořene S1 a 44 % léze kořene L5. Zbytek tvoří 1 % léze kořene L3, a po půl procentu léze kořenů L2 a L1. Základní příznaky tvoří:
radikulární vyzařování bolesti,
lokální lumbosakrální syndrom,
pozitivní napínací manévry (Laségue),
antalgické posturální držení,
radikulární senzitivní změny v dermatomu,
radikulární motorické změny v myotomu,
změny segmentálních šlachově-okosticových reflexů.
K hlavním příčinám patří protruze a herniace disku. Protruze disku se rozvíjí postupně několika atakami lokalizovaného LS syndromu s měnlivou intenzitou posturálního antalgického držení. Protože soudržnost s mateřským diskem není narušena, protruze kolísá s osmotickými změnami disku. Nemocný zpravidla nachází úlevovou polohu. Většina radikulárních příznaků v lumbosakrální oblasti je způsobena právě protruzemi disku. Herniace disku vzniká náhle, antalgické držení představuje těžkou posturální defiguraci trupu, která zůstává konstantní, nemocný nenachází úlevovou polohu. Dominují bolesti a parestézie spíše v distálních částech dermatomu, bývá přítomen i motorický deficit, herniace může zasahovat i jiné neurální elementy než jen v bezprostředním okolí. Prognóza je nadějnější u protruze než u herniace. U protruze jde o intradiskální dislokaci, která je mnohdy reponovatelná do normální situace, u herniace je nemožná. U extruze disku do epidurálního prostoru je šance na částečnou resorpci vyhřezlé tkáně. Nejhorší je pak sekvestrace disku, kdy uvolněná část ztratila úplně souvislost s mateřskou tkání a může volně bloudit epidurálním prostorem i mimo prostor mateřského disku. K úpravě bez operace zpravidla nedochází. Kořenová symptomatika LS syndromů podle výšky segmentu je známá.
L1 a L2 syndrom – mnohdy jediným vodítkem je bolest a hypestézie táhnoucí se z horní bederní páteře směrem k tříslům. Je pozitivní obrácený Laségue (Wassermann), kdy dochází k protažení n. femoralis.
L3 kořenový syndrom – dominuje výrazná atrofie a oslabení m. quadriceps femoris. Snížení až areflexie patelárního reflexu. Bolestivý a hypestestický pás jde spirálovitě od trochanterické krajiny k vnitřní ploše stehna nad mediální kondyl femuru. I zde bývá pozitivní obrácený Laségue. Nemocný má úlevu spíše při hyperextenzi trupu.
L4 kořenový syndrom – bolestivá a hypestestická oblast se táhne laterálně od L3 k mediální ploše kolena a po anteromediální ploše bérce k vnitřnímu kotníku. Bývá i oslabení m. tibialis anterior.
L5 kořenový syndrom – bývá nejvýraznější posturální defigurace trupu s držením v anteflexi. Bolest a hypestetická oblast se táhne lampasovitě po zevní straně dolní končetiny směrem k dorzu nohy a k palci. Oslabení je v myotomu L5 se slabostí dorziflexe nohy a palce, oslabení chůze po patě.
S1 kořenový syndrom – nejčastější postižení při ischialgiích. Relativně velký rezervní prostor je mezi zadním okrajem L5 a durálním vakem, proto lokální bederní syndrom je méně vyjádřen než při lézi kořene L5 a tvoří také nejvíce případů radikulární iritace bez bolestí v kříži. Bolestivá a hypestetická oblast se nachází na dorzolaterální straně dolní končetiny u zevního kotníku a zevní hrany nohy, včetně vyzařování do 3. – 5. prstu. Motorická slabost i atrofie postihuje nejvíce m. triceps surae, dochází ke slabosti plantární flexe nohy a oslabení nebo nemožnosti chůze po špičce postižené nohy. Snížený reflex Achillovy šlachy je přítomen již při mírné kompresi S1, těžší komprese vede k úplné areflexii AŠ.
Syndrom caudae equinae
Syndrom je tvořen anestezií ve tvaru kožené vložky jezdeckých kalhot, oboustrannou areflexií Achillovy šlachy, slabostí lýtkového svalstva, narušením funkcí anovezikogenitální sféry s poruchami sfinkterů a potence a polyradikulární algickou iritací lumbosakrálních kořenů. Akutní syndrom kaudy zpravidla vzniká masivní mediální herniací disku L3 – L4 nebo L4 – L5. Chronický syndrom kaudy se rozvíjí pozvolna a jeho příčinou bývá nejčastěji tumor kaudy, zpravidla ependymom, neurinom, epidermoidy, me nin geomy a metastázy prorůstající do páteřního kanálu z obratlů. Extrémně důležitá je však časná diagnóza a urgentní operační intervence, protože ireverzibilní změny na kořenových vláknech kaudy vznikají již během 48 hodin. Z pomocných vyšetření mají největší význam CT nebo MRI.
Stenóza lumbálního
páteřního kanálu
Spinální stenózy dělíme na kongenitální (idiopatická, chondrodystrofie, deformity obratlů, hyperlordóza, spondylolýza, spondylolistéza), získané (posttraumatická, degenerativní: spondylotická, spondylartrotická, protruze a herniace, pseudospondylolistéza, postoperační: sekundární po spinální fúzi, jizvení u postdiskektomického syndromu) a smíšené (kongenitální spinální stenóza asociovaná s degenerativními změnami). Radiologická kritéria jsou již za hranicí našeho sdělení. Připomeneme jen, že absolutní stenóza má sagitální rozměr kanálu pod 10 mm, relativní stenóza 10 – 12 mm. Měření laterálního recesu je snadné na CT ve skeletálním okénku. Absolutní stenóza laterálního recesu je 3 mm a méně, relativní stenóza se zúžením mezi 3 – 5 mm. Kongenitální a vývojové stenózy začínají s potížemi již kolem 30 let. Vznik koinciduje s výskytem spondylotických a artrotických změn na páteři, pro něž nemá úzký kanál žádný rezervní prostor. Degenerativní spinální stenózy jsou nejčastější. Začátek klinických potíží je asi kolem 55 – 60 roků. Lumbální algické syndromy a ztuhlost páteře u stenóz je často velmi závislá na chladném počasí. Bolest provokuje chůze a stání. Podezření na spinální stenózu v časném stadiu máme u nemocných, kteří při chůzi nebo stoji udávají progresivní narůstání bolesti v gluteální oblasti, pocit tuhnutí v LS páteři s palčivým rázem bolesti. Nemocný si záhy všimne, že v předklonu jsou bolesti v kříži a gluteální krajině menší. Stížnosti na omezenou pohyblivost páteře jsou menší než u diskogenní nemoci, většinou jde o omezený záklon a nikoli předklon. Extenze vede k bolestivým šlehům až do dolních končetin. Nemocné můžeme rozdělit do dvou skupin.
Typ I popisuje typicky radikulární bolest v typické dermatomové distribuci, nejčastěji s postižením kořene L5, často i s motorickou zánikovou složkou v myotomu L5. Je vyprovokovatelná extenzí trupu.
Typ II je charakterizován neurogenními klaudikacemi. Nemocní si stěžují na bolest propagovanou „všude do dolních končetin“. Bolest často končí v úrovni kolena, ale když fyzická aktivita neustává a stav progreduje, začne vyzařování i distálně až do nohy. Typické je, že bolest provokuje chůze, jakmile se nemocný posadí, tak se mu ulevuje. Léčba lumbální stenózy jako finálního stavu degenerativních změn páteře je nutně symptomatická. Dále lze doporučit flexní ortézy nebo flexní cvičení. Je-li konzervativní léčba neúspěšná, provádí se operace. Volba výkonu náleží neurochirurgovi.
Léčba lumbosakrálních
bolestivých syndromů
Kauzální léčbu, která by pozastavila degenerativní proces na páteři, neznáme. K prevenci korekce vadného držení těla můžeme jako následující nemocnému sami doporučit velmi jednoduchou techniku izometrického cvičení zahrnující nejen oslabené svaly, ale aktivující celý správný posturální stereotyp – nemocný je instruován o maximální kontrakci gluteálního svalstva, která zahrnuje i svalstvo pánevního dna a synergicky se převádí na břišní svalstvo a koriguje tak hyperlordózu. Vytahuje krční páteř z ramen, temeno hlavy směřuje nahoru tak, aby přitom nezakláněl hlavu. Maximální kontrakci gluteálního svalstva podrží 8 – 20 sekund a povolí. Po zacvičení může takových kontrakcí provést až několik set během dne, výkon se zautomatizuje a neruší při souběžných činnostech. Jde o rozšíření původního Kegelova cvičení k posílení svalstva pánevního dna při stresové inkontinenci u žen, s dobrým efektem i k léčbě frigidity, kdy se žena učí vnímat proud proprioceptivních a interoceptivních vzruchů do CNS i z cirkumvaginální muskulatury. Mužské pacienty lze pozitivně posilovat v úsilí o cvičení, že doporučíme do kontrakcí zahrnout a procvičovat i m. levator ani, m. bulbocavernosus a ischiocavernosus, které výrazně zlepšují i potenci. Protahujeme nejčastěji zkrácené svaly – m. triceps surae, ischiokrurální skupinu flexorů bérce, m. quadratus lumborum a zkrácené extenzory bederní oblasti, m. quadriceps femoris, m. iliopsoas a m. adductor magnus. Zároveň s tím nezapomene na m. pectoralis maior, horní trapéz a m. levator scapulae. Instruktáž strečinku nemocný získá na rehabilitačním oddělení.
Celá řada obecných preventivních pravidel pro rehabilitaci bývá uváděna v tzv. back school různé provenience.
Musíš se pohybovat a cvičit.
Udržuj páteř co nejvíce ve vzpřímené poloze.
Břemena zvedej z podřepu.
Vyhýbej se nošení těžkých břemen.
Břemeno při zvedání z dřepu přitáhni těsně k tělu.
Sedávej zpříma, na doraz opěradla a užívej nastavitelné opěrky.
Nestůj s nataženými dolními končetinami.
Lež s pokrčenými dolními končetinami.
Sportuj – zvláště plávání, jízdu na kole.
Denně prováděj posilovací cviky zádového svalstva.
Cvičení v rehabilitaci
I zde se opíráme o dokument Mezinárodní pařížské komise pro bolesti zad uvedený shora v Tab. 1. Aktivní fyzické cvičení nebo reedukace jsou kontraindikovány v prvním týdnu v případech akutních bolestí dolních zad ve všech diagnostických kategoriích, jak byly uvedeny shora (1, 2, 3, 4), zvláště pak jsou kontraindikována aktivní dynamická cvičení. Aktivní cvičební program je doporučován nemocným s intermitentními nebo rekurentními subakutními bolestmi v LS oblasti v diagnostických kategoriích 1, 2 a 3. Takový program může být také oprávněný, i když není přímo doporučován, u nemocných s intermitentními nebo rekurentními lumboischialgiemi s radikulopatií u diagnostické kategorie 4 (radikulární bolest). Dnes je však dostatek prací založených na vědeckých důkazech o nutnosti terapeutického nebo rekreačního cvičení ve všech případech chronických bolestí v lumbosakrální lokalizaci v diagnostických kategoriích 1, 2 a 3. U diagnostické kategorie 4 se rovněž jeví cvičební program jako oprávněný, nikoli přímo doporučitelný, protože v literatuře zatím nejsou specifická data. I když nebylo prokázáno, že některá speciální technika cvičení je superiorní nad jinou, existuje průkazně zdůvodněná přednost kombinace posilování, strečinku a aerobního cvičení v prevenci i léčbě bolestivých zad.
Vlastní léčba
lumbosakrálních
bolestivých syndromů
Uplatňuje se široké spektrum různých postupů, jimž však většinou chybí vyhodnocení na principu náhodného výběru, dvojitě slepého pokusu, prospektivní studie, přesný popis různých kointervenčních postupů atd. Patří sem relaxační cvičení, aplikace tepla, kryoterapie se strečinkem, masáže, elektroterapie, ultrazvuk, kontrairitační techniky (TENS, akupunktura aj.), obstřiková léčba, trakce, manuální léčba, užití ortéz a mnoho dalších postupů.
Medikamentózní léčba
Byla probrána ve stati o léčbě cervikálních algických syndromů, obdobnou platnost má i u lumbosakrálních. Na základě studií dokládajících, že k patogenetickým změnám degenerativního onemocnění disku i jeho důsledků přispívají zánětlivé reakce, se preskripce NSA jeví jako ospravedlnitelná.
Epidurální instilace léků
Evans v roce 1930 zavedl epidurální injekce v léčbě lumboischialgií. Další autoři v kontrolovaných, dvojitě slepých, prospektivních studiích s náhodným výběrem potvrdili 45% úspěšnost (19). Naše zkušenost svědčí o vysoké úspěšnosti časných aplikací u akutních nemocných, v nižším procentu u chronických bederních algických syndromů. U spinálních stenóz je efekt nižší, u foraminálních stenóz jsou účinnější cílené kořenové obstřiky. Existuje shoda mezi různými autory o vhodném počtu 3 aplikací v sérii v jednotýdenním intervalu mezi aplikacemi. Sami podáváváme směs solubilních a de potních kortikosteroidů a proto preferujeme třítýdenní intervaly. Považujeme kombinaci anestetika s kortikosteroidy za nejúčinnější léčbu v nejkratší možné době. Komplikace jsou velmi vzácné, v naší sestavě nejčastěji hypotenze ze současného bloku bederního sympatiku. Dáváme přednost sakrálnímu epidurálnímu přístupu s přístupem přes hiatus sacralis. Nepodáváme však nikdy více než 10 ml 0,5% bupivakainu (Marcain), objem doplňujeme ředěním fyziologickým roztokem. Při této dávce nejsou motorické parézy. Zdůvodněnost tohoto postupu se opírá o přibývající studie o imunogenním účinku nucleus pulposus, ale i samostatném inflamogenním působení vysokých hladin prozánětlivého enzymu fosfolipázy A2 z NP. Dnes považujeme epidurální instilace za alternativní léčbu vůči operační léčbě.
Manuální terapie
Manuální léčba je důležitou složkou rehabilitačního úsilí. V našem písem nictví jsou metody manuální medicíny bohatě rozpracovány Lewitovou školou, Rychlíkovou a dalšími, v instruktivních, bohatě ilustrovaných monografiích. Odkazujeme na ně a proto se jimi podrobně nezabýváme.
Ortézy
Ortézy lze doporučit u mechanických bolestí v LS páteři provázejících spondylolistézu, zejména se spondylolýzou, u nichž jsou nejlepší výsledky s termoplastickým antilordotickým korzetem. Dále u stresových fraktur páteře. V léčbě diskogenních lumbosakrálních syndromů mají jen 50% účinnost. Korzety zde byly aplikovány po dobu co nejkratší ve spojení s izometrickým cvičením.
Chirurgická terapie
Téma již přesahuje zaměření naší stati i odbornosti. Obecně je možno říci, že protruze a herniace menší než 5 mm prominence do páteřního kanálu nedávají dobré pooperační výsledky. Vždy však platí, že nikoliv velikost hernie sama, ale její po