E15: Zdá se, že debata o reformě zdravotnictví se vrací zase na začátek, je to tak?
Nejspíš je to tím, že se žádná reforma dosud nekonala.
Protože poplatky samozřejmě nejsou reforma. Je to sice klišé, ale pravdivé. A reforma potřebná je. Systém zdravotnictví je dnes nastaven tak, že pokud reforma nebude, spontánně to na základě externích vlivů - pojišťoven, tlaku na růst platů lékařů a sester, zvyšování DPH, dalšího zvyšování mezd a tak dále - povede k tomu, že se zdravotnický systém skutečně pročistí. Jsem přesvědčen, že prostě začnou zanikat nemocnice, zavírat se některá oddělení. Pravděpodobně nastane velmi brutální živelná restrukturalizace lékařské péče, nikoli změna na základě analýz, kterou by měli udělat kompetentní lidé, a zatím se tak za posledních dvacet let nestalo. To je můj, poněkud pesimistický scénář.
E15: Mluvíte o příštím roce, kdy bude zdravotnictví chybět deset miliard korun?
Pokud bude na péči chybět deset miliard - nevím, odkud se to číslo vzalo, a já odhaduji, že to bude patnáct miliard, tak se prostě nemocnice budou muset zavírat.
E15: Jak se zvýší kvůli - jak říkáte externím vlivům - náklady Nemocnice na Homolce?
Na příští rok to odhadujeme zhruba na 120 až 150 milionů korun. A to už je suma, která se nedá ušetřit na službách, na zdravotnických materiálech a podobně. Nějaké peníze lze získat, a my se o to snažíme, maximálním zefektivněním provozu, tlakem na obchodní partnery.
E15: Jak by měla vypadat efektivní nemocniční síť?
Péče by se měla centralizovat. Bez ohledu na to, kdo nemocnice zřizuje, by měl vzniknout plán, jak v daném regionu zajistit dostupnost kvalitní zdravotní péče. Což například znamená, že vedle sebe nebudou existovat, a vidíme to třeba ve středních Čechách, dvě nemocnice s internou a chirurgií a dalšími navlas stejnými odděleními. Rozhodnutí typu, že taková nemocnice bude jen jedna, jsou politická rozhodnutí, a musí je někdo udělat. Jsme skutečně „přenemocnicovaní“, dá-li se to tak říct.
E15: Jen pro upřesnění. V každém regionu by měla být centralizovaná nemocnice se standardní péčí a mimo ně by měla fungovat špičková specializovaná centra?
V každém kraji by měla být krajská nemocnice, kde se budou soustřeďovat špičkové technologie i personál. A pak by si v kraji měli říct, co bude dál. Kde budou specializované nemocnice, které se budou zabývat třeba traumatologií, kde obecnější nemocnice se základními obory, dejme tomu interna a chirurgie. Takové, které lidem poskytnou základní péči, a poté je eventuálně transportují do specializované nemocnice. Když to přeženu, krajská nemocnice může zajistit specializovanou péči, tedy náročnou léčbu, z padesáti až šedesáti procent. Zbytek se dá řešit ambulantně a důležité je, že ambulantní sféra by se měla velmi posílit. V regionu by pak podle mého názoru stačily dvě až tři nemocnice.
E15: A co Praha?
O generelu pražského zdravotnictví se mluví už dobře dvacet let. Mimo jiné o moderní, špičkové nemocnici na periferii Prahy. Jak znám některá jiná evropská města obdobné velikosti, skutečně by stačila jedna velká superspecializovaná nemocnice na pravém a jedna na levém břehu Vltavy. A k nim dejme tomu traumatologicky zaměřené jednotky. Nemusely by to být nemocnice, ale třeba polikliniky, kde by byl zajištěn trvalý provoz. A pak další specializovaná centra pro jednotlivé obory. To se dá dobře spočítat. V Praze je také prostor pro redukci nemocnic.
E15: Občas se mluví o vzniku metropolitní nemocnice
Ano uvažuje se o ní, a není to, myslím, úplně správná úvaha. Nemocnice, které by podle některých představ měly takovou úvahu plnit, jsou naopak ty, odkud by se péče měla vzít a měly by zaniknout. Zdravotní péče se dnes strašně duplikuje, možná triplikuje. Přesněji řečeno, ani ne ta péče. Ale například každá nemocnice má centrální sterilizaci, stojí to osmdesát, sto milionů korun ročně. Pokud by se tady postavila centrální sterilizace, jakou jsem viděl v Berlíně - sterilizují tam nástroje výslovně na jméno operatéra a rozvážejí je do nemocnic - ušetřila by se miliarda jenom v Praze.
E15: Totéž, předpokládám, platí i o přístrojovém vybavení nemocnic.
Samozřejmě. Od devadesátých let se nakupovalo o sto šest, řada nemocnic, a nebavíme se jen o Praze, je vybavena špičkovou technologií - třeba magnetickými rezonancemi - a chybí personál, který by uměl její výsledky hodnotit. Takže pacienti nakonec stejně jdou do jiné nemocnice, kde to umějí. Běžně se dělají dvě nebo i tři magnetické rezonance. To už se zřejmě ani nedá pořádně napravit, ale nemusí se takové chyby dělat do budoucna.
E15: Myšlenka centralizace určitých nákupů vám tedy není cizí?
Obecně řečeno, není. Určitě by to vedlo k velkým úsporám z hlediska nákupních cen materiálů. Marže distributorů jsou nehorázné.
E15: Když mluvíme o nemocniční síti, jde i o počet akutních lůžek. Ten by měl klesnout. Nejdříve padlo číslo o 10 tisíc, potom deset procent plošně ve všech nemocnicích, což představuje asi pět tisíc lůžek. Jsou ta čísla reálná?
Nevím, kde to číslo vzniklo, ale podle mě jsou právě akutní lůžka, ať už na ARO, nebo na specializovaných odděleních, v těžkých oborech, kde pacienti musí ležet, v České republice poddimenzovaná.
E15: Ale celkově?
Negativní pohled na akutní lůžka má začátek v devadesátých letech, kdy akutní lůžka byla ta nejlépe placená, úplně se nedaly zkontrolovat všechny úkony, které s takovou péčí byly svázány. To už dnes není. Dnes nemocnice na těchto lůžkách, pokud je nemají úplně obsazena, možná i prodělávají. Toto by chtělo seriózní analýzu, a ne říct deset procent akutních lůžek se zavře. Můj názor je, že existuje prostor pro redukci tak dvou tisíců lůžek, a ta se převedou na lůžka následné péče nebo LDN. Stanovit plošnou redukci na deset procent považuju za velmi chybnou úvahu. Nakonec by takové rozhodnutí dopadlo jenom na fakultní nemocnice. Hejtmani by je přece vůbec nemuseli akceptovat. Čili dopad by to mělo na super specializované nemocnice, ve kterých by se naopak akutní lůžka měla posílit jak kapacitně, tak finančně v platbách od pojišťoven. Redukce potřebná je, ale na základě podrobnější analýzy, v delším časovém horizontu.
E15: Další velká neznámá, která se ovšem podle politiků má vyřešit do letních prázdnin, je standardní a nadstandardní péče. Co by mělo podle vás představovat standard?
Především, pokud existuje zadání, že by to mělo být součástí kroků, které se mají podniknout do léta letošního roku, tak se to prostě nedá stihnout. To je na debatu odborných lékařských společností, pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a třeba i České lékařské komory. Bylo řečeno, že pokud komora takové řešení nepřipraví, lékaři nedostanou peníze na zvýšení tarifů. To jsou úžasné věty. Rozdělení péče je přece věc, která by se měla připravit tak, aby byl systém dlouhodobě funkční. To znamená dynamický, schopný flexibilně přijímat nové technologie a postupy a činit z nich standardní.
E15: Například?
Například laparoskopie. Pamatuju si na dobu, kdy staří chirurgové chodili a klepali si na čelo, co to ti mladíci s laparoskopií mají. Dnes se žádná břišní operace nedělá jinak než laparoskopicky. Systém standardů a nadstandardů je prostě nutné nastavovat průběžně, chcete-li znova a znova.
Jestli bude připraven nahonem, obávám se, že to bude problém. Ne pro experty, ale pro pacienty.
E15: Pro přesnost. Tak, aby systém standardů vstřebával nové technologie a možnosti průběžně?
Přesně tak. Pokud se odborná chirurgická společnost v určité fázi dohodne, že robot už je standard, mohlo by to znamenat třeba jen čtrnáctidenní proces dohadování s pojišťovnami a hotovo. Vždyť v krátké době už může být vyvinut super robot, který bude nadstandardem.
E15: Bylo by řešením říci - standard je nyní dostupná a plně hrazená péče?
Tak to jistě cesta je, ale není systémová. Můžeme říct, že všechno, co přijde, například nové onkologické léky, je už nadstandard? Jsou nadstandardem robotické operace, když jsou i k pacientovi výrazně šetrnější a jeho tělo se po nich mnohem rychleji uzdravuje? Opakuji, takový systém musí být schopen přijímat
nové věci a pojišťovna musí být připravena je hradit.
E15: Takže se nedá říct, standard je to, co nyní představuje nejvyšší bod technologických možností a lékařských postupů, a třeba za pět let standardy přehodnotit?
Takhle bych si to nepředstavoval. Myslím, že určení standardní a nadstandardní péče by opravdu mělo vzniknout z diskuzí lidí, kteří tomu rozumějí, v horizontu jednoho až dvou let. Jistě, jak říkáte, by se to dalo vyřešit rychle. Ale nepokládám to za rozumné. I když rozumím tomu, že tlak na rychlost tady je. A už vůbec bych nesouhlasil, že by bylo možné standardy přehodnocovat po několika letech. Jak už jsem říkal, takový systém musí být schopen dynamicky absorbovat nové léky, nové přístroje a tak dále.
E15: Mluví se i o druhé možnosti, jak standardní a nadstandardní péči vyřešit, o takzvané negativní cestě.
To je přece totéž. Zase je tu otázka, kdo bude vybírat, co je co. Je to jenom slovíčkaření. Z mého pohledu nejdůležitější je, že určení standardů a nadstandardů by mělo mít nějaký harmonogram kroků a expertní týmy by měly o nich diskutovat - delší čas než do léta. Ale to není kritika současné práce ministerstva. Začít diskutovat se mělo už dávno. Bohužel řešily se úplně jiné, nepodstatné problémy. Měli bychom mít na paměti, že všechno, co ve zdravotnictví nefunguje nebo funguje špatně, nakonec dopadne na pacienta.
E15: Těmi nepodstatnými problémy myslíte třeba regulační poplatky, které už zase vzbudily politické vášně?
K poplatkům jsem od samého začátku skeptický. Ano, z počátku nějakou regulační úlohu hrály. Ale spíše u specialistů v ambulantní sféře. Na druhé straně, vůbec se nemluví o tom, že lidé, kteří k těmto specialistům nešli, protože nechtěli platit třicetikorunový poplatek, vzali atakem nemocnice. Platili sice také, ale řekli si, alespoň budu mít lepší péči. Do ekonomik nemocnic přitom poplatky nejsou žádný velký příspěvek. Na Homolce to dělá čtyři a půl milionů korun ročně, přitom obrat nemocnice činí tři a půl miliardy korun.
E15: Takže poplatky ano, či ne?
Některé ano. Význam má poplatek za lůžko a den. Tedy za takzvané hotelové služby. A může v tom být třeba i strava, na kterou by si pacient částečně připlatil. Pak je to poplatek za návštěvu ambulantního specialisty. Zároveň ale musí platit, že tito specialisté budou pro lidi dostupnější než dneska. Řada z nich zavírá ambulance v jednu hodinu a ordinují třeba třikrát týdně. Pak jejich péči substituují nemocnice za poněkud jiných podmínek úhrad od pojišťoven. Za rozumný považuji i poplatek za recept.
Zdůvodnitelný z mého pohledu ale není třeba poplatek za převoz sanitkou nebo zvýšení platby za návštěvu lékařské pohotovosti.
E15: Jak by se mělo změnit fungování zdravotních pojišťoven?
Ona je to otázka spíše pro jiného odborníka. Ale mluví se o tom, že peníze by měly jít za pojištěncem. To by ovšem znamenalo, že si pojišťovny nasmlouvají efektivní síť partnerů tak, aby pokryla celé portfolio zdravotnických služeb. Zohledňovat by přitom měly kvalitu, akreditace a tak dále. A s takovými partnery uzavírat, řekl bych, zcela korektní smluvní vztahy. Dnes vztahy mezi nemocnicemi a pojišťovnami nejsou vyvážené. Síla je na straně pojišťoven. Smluvní volnost poskytovatelů zdravotní péče by měla být dána zákonem.
E15: Hodně zjednodušeně řečeno, nemocnice, které poskytují špičkovou péči, by měly dostávat vyšší úhrady?
Nemocnice, které splňují nějaké standardy - buď mezinárodní, anebo národní akreditací - by je měly mít v platbách zohledněny. Ano, znamená to vyšší úhradu než pro nemocnice, které nic takového nemají. Ale ještě jednou. Nemocnice mají pro vyjednávání s pojišťovnami velmi malý prostor. To by se mělo uvolnit. Pak by se třeba ukázalo, že některé nemocnice prostě nechtějí s některými pojišťovnami uzavřít smlouvy, protože s nimi mají špatné zkušenosti například z hlediska úhrad. Mimochodem, až na jednu výjimku jsme zatím od pojišťoven ještě neviděli ani korunu navíc, i když už jsme vyšší platy začali vyplácet. Takže peníze na ně jdou z našich rezerv. Homolka je menší nemocnice, ale se zvláštní strukturou lékařů - většinou mají dvě atestace, takže jejich platy nás nyní celkově stojí zhruba dvojnásobek toho, co jsme zatím dostali od pojišťoven.
E15: Vrátím se ještě ke stanovení standardní a nadstandardní péče. Nemocnice na Homolce je vybavena špičkovou lékařskou technikou. Jenomže třeba o robotických operacích se mluví jako o těch, které by měly patřit do nadstandardu. Souhlasíte s tím?
Takhle plošně se to nedá říci. Podívejte se, dnes ve světě patří robotické prostatektomie, což je odstranění prostaty z důvodu nádorového onemocnění, ke standardu. Standardem se ve světě stávají postupně i některé typy robotických operací na srdci či velkých cévách. Jistě, použití robota představuje zvýšené náklady na počátku léčby - například musíte mít speciální instrumentárium pro daný typ operace. Ale pacient odchází domů výrazně dříve, s výrazně menšími pooperačními obtížemi a podstatně dříve se vrací do práce. Tudíž náklady na péči následující po operaci se výrazně snižují a produktivita práce vyléčeného člověka naopak zvyšuje.
E15: A co Leksellův gama nůž?
Leksellův gama nůž jistě špičková technologie je, na druhé straně je všude na světě zcela standardní metodou radiační léčby mozkových onemocnění a tak je to i u nás. V naší republice patří léčba Leksellovým gama nožem od svého zavedení mezi výkony hrazené ze zdravotního pojištění. Používá se ať již samostatně, nebo v kombinaci s dalšími léčebnými metodami. Hospitalizace je velmi krátká, pacient přichází den před výkonem, další den je ozářen a den po výkonu odchází domů bez jakýchkoli omezení. Je to tedy neinvazivní způsob léčby s výrazně časnějším návratem do běžného života a šetřením nákladů vynaložených na další péči.