SUMMARY
Wounds care requires the complex approach. Not only rational treatment of underlying disease and good local nursing but also nutrition status and nutrition intervention play the important role in defect healing.
Nezbytnou podmínkou pro regenerační procesy a hojení je mimo jiné dostatečná zásoba energie a substrátů - makronutrientů a mikronutrientů. Vznik chronických ran a zejména dekubitů ovlivňuje řada faktorů, jako imobilita, dlouhodobý tlak na rizikové partie těla, střižné síly, tření, inkontinence a s ní související vlhkost, dále poruchy CNS, věk, nádorová onemocnění, systémové infekce, ale také stav nutrice pacienta.
Hojení poškozené tkáně je dynamický fyziologický proces skládající se z dějů probíhajících na buněčné a molekulární úrovni, který lze charakterizovat pomocí fází - hemostatické, zánětlivé, proliferační a maturační. Fáze se časově překrývají a ovlivňují a nelze je oddělit. Jde o proces, na němž se spolupodílejí jak systémové, tak lokální vlivy, například odstranění dlouhodobého tlaku na jednotlivé partie těla, zlepšení prokrvení, trofiky kůže, léčba infekce, zajištění optimálního vlhkého prostředí pro hojení rány, časná mobilizace pacienta, dostatečná hydratace, kompenzace chronických chorob.
Rovněž výživa významně hojení ran ovlivňuje. V nemocnicích je 19-80 % pacientů v různém stupni malnutrice, 30-40 % s ní přichází a u téměř 70 % se výživa zhorší během hospitalizace, není-li jim věnována dostatečná pozornost. Mezi příčiny malnutrice patří nedostatek živin, metabolické poruchy, poruchy trávení, zvýšené ztráty a potřeby organismu.
Během hojení ran dochází k přesunu substrátů mezi tkáněmi - nejčastěji mezi svalovou, hojící se ranou nebo regenerujícím orgánem. V případě podvýživy tak chybí substráty pro tkáňovou regeneraci a hojení se prodlužuje nebo zastaví. I malá rána se pak dále zvětšuje. O tom svědčí i skutečnost, že podvyživení pacienti jsou více náchylní ke vzniku dekubitů. Nezbytnou podmínkou pro regenerační procesy a hojení je dostatečná zásoba energie a substrátů - MAKRONUTRIENTŮ A MIKRONUTRIENTŮ.
Makronutrienty (sacharidy, tuky) jsou zejména zdrojem energie. Dostatek sacharidů snižuje katabolismus a spotřebu proteinů. Bílkoviny jsou základním stavebním materiálem, zmírňují katabolické procesy, pozitivně ovlivňují dusíkovou bilanci, stimulují imunitní funkce, zvyšují pevnost kolagenu a vazivové tkáně. Pro hojení ran jsou významné aminokyseliny arginin a glutamin. Glutamin podporuje proteosyntézu, ovlivňuje imunitní systém. Arginin je významným stimulátorem uvolňování růstového hormonu a inzulinu, má tedy pozitivní vliv na dusíkovou bilanci a stimulační vliv na imunitní systém. Vitaminy, minerály a stopové prvky jsou označovány za mikronutrienty.
Ze STOPOVÝCH PRVKŮ jsou z hlediska hojení ran důležité zinek, měď a selen. Deficit zinku snižuje schopnosti rozeznat chutě a narušuje imunitní systém. Nedostatek mědi zpomaluje angiogenezi v nové tkáni a tvorbu nové vazivové tkáně. Nedostatek zinku působí změny na nehtech a kůži, narušuje antioxidační aktivit organismu.
Z VITAMINŮ jsou nejdůležitější vitaminy C a E. Obvykle působí jako katalyzátory biochemických reakcí v organismu, jsou významnými antioxidanty, jejichž úlohou je likvidovat volné kyslíkové radikály, a tím zabránit poškozování důležitých buněčných struktur. Vitamin E chrání lipidové složky biologických membrán, ovlivňuje cévní permeabilitu, imunitní odpověď organismu. Důležitou roli hraje při tvorbě jizev. Vitamin C je významný antioxidant, důležitý pro syntézu kolagenu a imunitní odezvu.
K MINERÁLNÍM LÁTKÁM potřebným pro hojení ran patří sodík, draslík, vápník a hořčík. Stejně jako nedostatečná výživa i dehydratace vede k poruše elektrolytové rovnováhy a poškozuje buněčné funkce. V případě nedostatečné výživy chybí makroi mikronutrienty pro tkáňovou regeneraci a proces hojení se zpomalí.
AKTIVNÍ PŘÍSTUP SESTRY zde má velmi důležitou roli. Začíná vyšetřením nutričního stavu pacienta při přijetí do nemocnice - zejména vyplněním nutričního dotazníku, zjištěním jeho aktuální hmotnosti, spočítáním BMI, zajištěním odběrů krve, eventuálně podílem na provedení speciálních vyšetření. U pacientů, kde nás vstupní nutriční dotazník informuje o riziku vzniku nebo o vzniklé malnutrici, je třeba informovat lékaře, kontaktovat nutričního terapeuta, sledovat množství přijaté stravy.
V případě nedostatečného nutričního příjmu se sestra podílí na zajištění sippingu (popíjení tekuté výživy) nebo enterálním podávání umělé výživy. Vhodné jsou přípravky s vyšším množstvím substrátů (např. Cubitan nebo Cubison), což dokumentují studie popisující pozitivní vliv speciálních výživ na hojení rány. Pokud přípravky nelze podávat enterálně, je nutné zajistit přísun živin a energie parenterální cestou.
S poruchami nutričního stavu se setkáváme nejen u pacientů s kachexií a anorexií, ale také u nemocných obézních, u nichž je tendence k dehiscenci rány a je snížena její kontrakční schopnost. Proto je nutné monitorovat zejména laboratorní parametry, které nás o stavu nutrice pacienta informují. Jde o prealbumin, albumin, transferin, CRP, hladiny iontů (Na, K, Ca, Mg, P), stopové prvky (Zn, Cu), ale i o absolutní počet lymfocytů. Hodnoty odrážejí idynamiku změn nutričního stavu pacienta v průběhu nutriční intervence. Jak bylo uvedeno, hojení ran je komplexní proces, při narušení souhry se rána hojí obtížně.
| LITERATURA | ||
| Mikronutrienty, antioxidanty a hojení ran. | Grófová, Z. | Čtvrtletní noviny Nutritia Clinical, 1., 2006. |
| Obecný úvod do problematiky hojení ran. | Janáková, A. | Čtvrtletní noviny Nutritia Clinical,1., 2006. |
| Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. | Musil, D. | Univerzita Palackého v Olomouci, Olomouc 2002. |
| Faktory ovlivňující hojení ran. | Pospíšilová, A. | Edice Cara. Galén, Praha 2006. |
| Metabolické, systémové a lokální aspekty hojení ran. | Sobotka, L. | Interní medicína pro praxi. 2006, 121 (4), 182-184. |
Mgr. Kateřina Lisová, Metabolická jednotka FN v Motole Praha (katerina.lisova@lfmotol.cuni.cz)