Vředová choroba gastroduodena

25. 11. 2003 0:00

Vředová choroba gastroduodena je charakterizovaná lézí žaludeční nebo duodenální sliznice, při které kyselina solná a pepsin hrají rozhodující roli…

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., MUDr. Jan Gregar

Fakultní nemocnice Olomouc, II. interní klinika

Obr. 1 – Helicobacter pylori – mikroskopický obraz baktérie

Klíčová slova

vředová choroba gastroduodena • etiopatogeneze • klinika • léčba

Historický úvod

Vředová choroba gastroduodena je charakterizovaná lézí žaludeční nebo duodenální sliznice, při které kyselina solná a pepsin hrají rozhodující roli. Hovoříme proto o peptických lézích, které se obecně mohou vyskytnout na všech sliznicích v dosahu působení žaludeční šťávy. Není vřed bez kyseliny. Toto Schwarzovo diktum z roku 1910 platí stále, nicméně, objev mikroba Helicobacter pylori (H. pylori) (Obr. 1), který je ve sliznici žaludeční prokazován u nemocných s vředovou chorobou žaludku asi v 70 % a ve více než 90 % u nemocných s vředem duodenálním, může diktum rozšířit na pH + HP = vřed(1, 2, 3, 4, 5, 6). Pokud jsou léze povrchní, sahající k muscularis mucosae, mluvíme o erozích. Jakmile přestupují muscularis mucosae, hovoříme o vředu.

Po některých poznámkách Morgagniových popsal poprvé pitevní obraz kulatého žaludečního vředu Bailli v roce 1793. Klinický obraz pak zevrubně vylíčil Cruveilhier (1791–1873)(7). Etiologie a patogeneze tohoto, již více než 200 roků známého onemocnění byly dlouho neobjasněny a ještě i dnes nejsou zcela jasné. K jejich lepšímu pochopení předkládáme krátký historický exkurz, týkající se sekrece žaludeční šťávy, neboť, jak již bylo řečeno úvodem, rozhodující roli při vzniku peptického vředu hrají kyselina solná a pepsin.

Termín pepsis užil pro trávení potravy Hippokrates (460–370 p. K.). Domníval se tehdy, že se trávení neliší od tepelného zpracování potravy(8). Iatrochemická škola v popředí s Paracelsem (1493–1541) a J. B. Helmnotem (1577–1644) učila o nutné přítomnosti kyseliny pro trávení, jejíž původ je fermentativní. První průkaz trávicího účinku kyseliny byl dán v 18. století a v jeho druhé polovině užil L. Spallanzani poprvé termínu trávicí šťáva(9).

Teprve však práce W. Prouta (1785– –1850) „On the nature of acid and saline matters ussually existing in the stomach of animals“ přinesla dvě zásadní poznání. Kyselinou v žaludku je kyselina solná. Za druhé, kyselina solná existuje ve dvou formách; forma volná a vázaná(10).

Zakladatelem moderního pojetí fyziologie trávení byl I. P. Pavlov, který své poznatky a hlavně význam bloudivého nervu (n. vagus) shrnul ve svém díle „The work of the digestive glands“ (1849)(11).

Na význam histaminu, jinak objeveného Dalem v roce 1913, při řízení žaludeční sekrece upozornil Popielski, žák Pavlova(12).

V roce 1902 E. H. Starling (1866–1927) otevírá novou éru fyziologie demonstrací, že mimo nervové řízení existuje i hormonální systém zajišťující integraci orgánů. Jedním z článků humorální integrace je gastrin, stimulující sekreci žaludeční šťávy. Byl popsán J. E. Edkinsem v práci „On the chemical mechanism of gastric secretion“. Jeho struktura a průkaz existence gastrinu I a II byly však odhaleny až v roce 1962(13).

V roce 1870 R. Heidenhain ilustruje existenci dvou typů buněk v žaludečních žlázkách: buněk hlavních a buněk parietálních. Ty jsou zodpovědné za sekreci H+ iontů. Rozhodujícím milníkem v poznání mechanismu sekrece vodíkových iontů byly práce G. Sachse o protonové pumpě. V práci je vysvětlena samotná podstata sekrece a důvody pro existenci širokého rozmezí pH gradientu(14, 15).

Termínu pepsin použil jako první Schwamm (1810–1882), a sice pro látku, kterou izoloval ze žaludeční šťávy a která je schopna trávit vaječný bílek.

===== Anatomie =====
Ve zkratce chceme připomenout anatomické členění žaludku, a to hlavně z toho důvodu, že většina chorob či patologií žaludku má svou více či méně typickou topografickou predilekci. Jako nejčastější tvar žaludku je popisován „hákovitý tvar“. Pylorus je uložen v transverzální projekci nad velkou křivinou a osa žaludku je spíše kolmá. Je typický pro astenické a atletické habity. Méně častý je tvar „býčího rohu“. Pylorus je pod úrovní velké křiviny, osa žaludku je šikmá a tento typ je typický pro pykniky. Třetím, vzácnějším tvarem žaludku, je tvar „kaskádový“.

Vlastní členění žaludku, které je třeba respektovat například pro přesnost odběru bioptických vzorků, je na: kardii, fundus (fornix), tělo, antrum, prepylorus a vlastní pylorus. K tomuto dělení připojujeme ještě dvě: oblast velké a malé křiviny.

Fundus a tělo žaludku jsou bohaté na parietální buňky (parietal cells – P cells), které produkují kyselinu solnou a vnitřní faktor (intrinsic factor). Dále to jsou buňky hlavní (chief cells), produkující pepsinogen. Buňky mucinózní produkují hlen. V antru jsou navíc zastoupeny endokrinní buňky produkující gastrin (gastrin-containing cells – G cells) a somatostatin (somatostatin-containing cells – D cells). Ve sliznici jsou zastoupeny i další buňky s endokrinní, parakrinní či neurokrinní funkcí, např. žírné a ESL buňky a další.

Hustá kapilární síť žaludku je daná bohatým cévním zásobením a je jedním z důležitých protektivních faktorů žaludeční sliznice. Locus minoris resistentiae žilního systému žaludku jsou kardie a fundus pro možnost vzniku varixů při portální hypertenzi. Žaludek inervují splanchnické nervy a n. vagus.

Fyziologie

Žaludek má funkci rezervoáru (od 50 do 1500 ml), funkci mechanického zpracování potravy a posunu (rozmělnění a drcení na částice do 0,3 mm, evakuace) a také funkci selekce potravy na tekutou a tuhou. Dále je to funkce sekreční. Důležitá je znalost stavby parietální buňky, která tvoří kyselinu solnou. Tím, že známe receptory parietálních buněk (histaminové, gastrinové, muskarinové) a mechanismus kyselé sekrece, mohla být vyvinuta i farmaka, která sekreci ovlivňují. Histamin je produkován žírnými buňkami a ECL buňkami žaludečního fundu. Neuronální stimulace cestou n. vagus je zajištěna muskarinovými receptory po stimulaci acetylcholinem.

Lze shrnout, že sekrece kyseliny solné je regulovaná endokrinní stimulací P buněk gastrinem, uvolňovaným z G buněk žaludečního antra, neuronální stimulací n. vagus a parakrinní stimulací histaminem z žírných buněk a ECL buněk žaludečního fundu. Somatostatin, secernovaný D buňkami antrální sliznice, a prostaglandin E, na rozdíl od výše jmenovaných, sekreci kyseliny solné inhibují. Výše uvedené tři typy receptorů spouští mechanismus H±K±ATPázy, která „pumpuje“ vodíkové ionty do lumen žaludku výměnou za ionty K+. Spolu s pasívní difúzí Clje tak zajištěna produkce HCl, která vytváří vhodné prostředí pro vznik pepsinu z prekurzorů – pepsinogenů(16).

===== Helicobacter pylori =====
Patogeneze vředové choroby a vůbec onemocnění horní části gastrointestinálního traktu doznala mnoha změn a upřesnění po objevu H. pylori J. R. Warrenem a B. J. Marshallem v roce 1983. Původně byl zařazen mezi kampylobaktery (byl také nazván Campylobacter pyloridis). Šlo spíše o znovuobjevení, protože baktérie při žaludeční sliznici byly popisovány již v 19. století a poté se ještě objevovaly zprávy o bakteriálním osídlení žaludeční sliznice, ale mikroby nebyly kultivovány a spekulovalo, se zda je vůbec možné jejich přežívání v tak kyselém prostředí. Důkaz v podobě Pasteurových postulátů podal až sám Marshall, který požitím koncentrátu kultivovaných baktérií vyvolal u sebe těžkou akutní gastritidu(17, 18).

Průměrná celosvětová populační promořenost H. pylori se udává kolem 50 %. Je závislá na socioekonomických poměrech, vzrůstá s věkem a výrazně se liší geograficky. Nejvyšší je v oblasti jihovýchodní Asie a střední Afriky, kde je až 90 %. Nejnižší je u Eskymáků. V naší zemi a v celé střední a západní Evropě je prevalence pozitivního nálezu H. pylori 45–50 %(19, 1, 3, 4, 6).

H. pylori je gram-negativní tyčka o velikosti 2,5–5,0 mm, šíři asi 1,0 mm, která má 4–6 bičíků. Růst je podmíněn mikroaerobním prostředím a základním principem jeho přežívání v kyselém prostředí žaludku je přítomnost ureázy, která štěpí ureu a vytváří kolem baktérie pH neutrální „mikroklima“. Žaludeční kyselé prostředí pod pH 4 je jinak považováno za baktericidní. Na schopnosti produkovat ureázu jsou založeny neinvazívní diagnostické metody průkazu H. pylori. Jeho virulence kolísá u jednotlivých kmenů podle zastoupení toxinů, resp. jejich genů. Z celé řady toxinů jsou důležité dva specifické toxiny. Vakuolizační toxin (vacuolating cytotoxin – VacA) a cytotoxický toxin (cytotoxin associated gen – CagA). Pozitivita těchto toxinů je charakteristická pro tzv. ulcerogenní kmeny H. pylori. Pozitivita CagA toxinu je odhadovaná na 65 % všech H. pylori. Za nejvíce „ulcerogenní“ kmen je považován Helicobacter pylori CagA+s1m(20, 4, 6).

H. pylori hraje významnou roli v patogenezi chorob žaludku a duodena. Jeho pozitivita se odhaduje na 90–100 % u vředové choroba duodena a 60–70 % u vředové choroby žaludku. H. pylori tím, že způsobí gastritidu, vytváří terén pro vznik vředové choroby žaludku. O něco složitější je výklad vlivu H. pylori na vředovou chorobu duodena. Mikrob kolonizuje duodenum pouze za předpokladu žaludeční metaplazie duodenální sliznice. Dá se ale předpokládat, že už samotný vznik gastritidy je svým způsobem zásahem do žaludeční sekrece a protektivních dějů a velkým rizikovým faktorem pro vznik bulbitidy (duodenitidy) a následně i vředové choroby duodena(19).

H. pylori však nehraje roli jen u gastritidy, duodenitidy a vředové choroby gastroduodena. Jeho vliv se předpokládá v etiopatogenezi mnoha dalších chorob, a to jak v rámci gastrointestinálního ústrojí, tak i mimo něj. Některé tyto souvislosti jsou uvedeny na Obr. 2. Příznivé zkušenosti získané s eradikační léčbou vředové choroby nastínily možnost rozšíření eradikační léčby i na jiné stavy. Ty byly shrnuty a staly se součástí dokumentu přijatého na zasedání European Helicobacter Study Group, uskutečněném v Maastrichtu v roce 1996 (Maastricht 1). Indikace k eradikaci H. pylori byly rozdělené do 3 skupin:

Doporučené: peptický vřed, krvácející peptický vřed, MALT lymfom s nízkým stupněm malignity, gastritida s těžkými abnormalitami a stav po resekci žaludku pro karcinom.

Vhodné: funkční dyspepsie, rodinná anamnéza karcinomu žaludku, dlouhodobá léčba gastroezofageálního refluxu inhibitory protonové pumpy, plánovaná nebo realizovaná léčba nesteroidními antirevmatiky, stav po resekci žaludku pro vřed a přání pacienta.

Neurčité: prevence karcinomu žaludku, asymptomatické osoby, extragastrická onemocnění(21).

Zatímco u vředové choroby gastroduodena je indikace eradikace H. pylori nezpochybnitelná, např. u funkčních dyspepsií jsou argumenty pro i proti. Byla proto vypracovaná a vznikla další i konsenzuální doporučení (např. Maastricht 2 z roku 2000), nicméně z hlediska praktického lze k eradikaci H. pylori v současné době říci:

n H. pylori je významným patogenetickým faktorem peptického vředu gastroduodenálního. Uplatňuje se také při vzniku MALT lymfomu a karcinomu žaludku. Jeho spoluúčast v patogenezi neulcerózní dyspepsie je však sporná.

n H. pylori nemá přesvědčivý podíl na vzniku klinické symptomatologie onemocnění.

n Eradikační léčba H. pylori není u neulcerózní dyspepsie jednoznačně indikovaná.

n Limitujícím faktorem eradikační léčby neulcerózní dyspepsie je riziko vzniku gastroezofageálního refluxu a jeho následných komplikací.

n Eradikace H. pylori může být individuálně zvažovaná a uskutečněná u symptomatických H. pylori pozitivních nemocných, nereagujících na konvenční léčbu po endoskopickém vyloučení organické příčiny(19, 21, 22, 23, 24).

H. pylori je citlivý k penicilinovým antibiotikům (amoxicillinum, ampicillinum), k makrolidům (azithromycinum, clarithromycinum), dále k metronidazolu, tetracyklinu, kanamycinu a dalším. Ke standardní eradikaci H. pylori je doporučena trojkombinace: dvě antibiotika a inhibitor protonové pumpy. Blokátory H2-receptorů se nepoužívají. Nejčastější antibiotickou kombinací jsou makrolidy s penicilinovým antibiotikem či metronidazolem. Délka léčby je standardně 7 dnů s dávkováním 2krát denně(4, 6, 25, 26).

===== Peptický vřed =====
Peptický vřed (ulcus pepticum) je onemocnění charakterizované přítomností nekrotického defektu sliznice a podslizničních tkání žaludku a duodena. Klasická definice je: slizniční defekt, který přestupuje muscularis mucosae. Pokud léze sahá pouze k muscularis mucosae, mluvíme o erozi. Makroskopicky jde o slizniční defekt velikosti špendlíkové hlavičky, až malé mince, většinou okrouhlého tvaru s hemoragickou spodinou, která účinkem peptického sekretu získává černohnědou barvu. Spodina vředu je tvořena fibrinoidní nekrózou krytou detritem a leukocytárním exsudátem s fibrinem. V akutní fázi ulcerace bývá přítomná natrávená krev.

Eroze se na rozdíl od vředu za příznivých okolností snadno hojí regenerací sliznice. Za nepříznivých okolností může přecházet eroze v akutní peptický vřed (ulcus simplex pepticum). Chronický průběh peptického vředu je charakterizován přítomností proliferační reakce v podobě granulační tkáně a jizevnatého vaziva a k hojení vředu jizevnatou tkání.

Peptický vřed najdeme sice nejčastěji v žaludku a duodenu, ale může vzniknout kdekoliv, kde na sliznici působí kyselá žaludeční šťáva – tedy i v jícnu při refluxní chorobě, v tenkém střevě při hyperaciditě nebo po spojkových operacích, v anastomóze, v Meckelově divertiklu a vzácně postihuje i sliznici tlustého střeva při gastrokolických píštělích. Typickou lokalizací peptického vředu jsou však malá křivina žaludku, prepyloru a přední či zadní stěna bulbu duodena. Jako synonymum peptického vředu bývá používáno značení – vředová choroba gastroduodena (peptic ulcer disease). Označení vředová choroba má spíše postihnout rekurentnost nebo chronicitu onemocnění, případně psychosomatický aspekt této multifaktoriální choroby.
===== Historie =====
Onemocnění je sledováno již více než 200 roků. Názory na etiologii peptické ulcerace se měnily od Oiovy teorie slizničních rozhraní svalové architektury a cévního zásobení až po dnešní nerovnováhu protektivních a agresívních faktorů v udržení integrity sliznice gastroduodena. Thomayer ve svém knize Pathologie a therapie nemocí vnitřních vydané v roce 1921 věnuje 8 stran textu peptickému vředu, ačkoliv o jeho patogenezi a léčbě byly znalosti spíše malé. V té době byl v Praze peptický vřed nalézán asi u 5 % pitvaných a duodenální vřed byl vzácností až raritou. Z rizikových faktorů se nejvíce obviňovala potrava, hlavně horká. Za ohroženou skupinu se považovaly kuchařky a hospodyně. Dočteme se ale už i o stresových a postraumatických vředech. Podstatná část Thomayerovy práce byla věnovaná makroskopickému popisu vředů a pitevním nálezům. V léčbě se doporučovaly studené nebo teplé obklady epigastria, základem však byla hladovka (i desetidenní) a klid, doporučovaná byla výživa per rectum, popř. mléčná dieta, jedlá soda nebo bismut. Doporučovaným byl i morfin, opium, a tanin(7). Zásadním zlomem v náhledu na vředovou chorobu bylo zavedení diagnostických a terapeutických endoskopických metod a dále poznání mechanismu protonové pumpy a objev H. pylori.

===== Výskyt =====
Dnes se uvádí, že zhruba 10 % evropské populace onemocní v průběhu života vředovou chorobou. Poměř žaludečních a dvanáctníkových vředů se liší geograficky – v Indii se udává poměr 32 : 1 ve prospěch dvanáctníkového vředu, ve Velké Británii 1 : 1 a v Japonsku 2 : 1 ve prospěch žaludečního vředu. Muži jsou oproti ženám rizikovější skupinou pro vznik vředů(4).

===== Etiopatogeneze =====
Přehled důležitých etiopatogenetických faktorů je uveden níže a dále na Obr. 3. Obecně se dá říct, že hlavní roli při vzniku peptického vředu hraje nerovnováha mezi protektivními a agresívními vlivy na sliznici žaludku či duodena, která vede k porušení integrity a k poškození sliznice(3, 4).

===== Agresívní faktory =====
n Endogenní: žaludeční sekrece, pepsin, žlučové kyseliny, emoce, stres.

n Exogenní: H. pylori, NSAIDs, kortikoidy, cytostatika, alkohol, kouření, koření, káva.

n Jiná nemocnění: kardiovaskulární aparát, chronické plicní nemoci, hepatopatie, renální insuficience, hyperfunkce příštitných tělísek, pankreatitidy a jiné.

n Jiné faktory: genetické vlivy, krevní skupina 0, Lewis B antigen a další.
===== Protektivní faktory =====
n Hydrogenkarbonát, hlen, krevní zásobení, prostaglandiny, proliferační a růstové faktory sliznice, dietní režim a jiné.

Při vzniku peptické léze gastroduodena je důležité zmínit i vliv nesteroidních antirevmatik (NSAIDs). Udává se, že na celém světě užívá NSAIDs více než 30 miliónů lidí a více než 20 % nežádoucích lékových účinků je způsobeno právě NSAIDs. Nesteroidní antirevmatika působí hlavně prostřednictvím inhibice cyklooxygenázy – COX (rozlišujeme v zásadě dva typy cyklooxygenázy – COX 1 a COX 2). Právě inhibice COX 1 narušuje proces syntézy prostaglandinu E, který je důležitým protektivním faktorem sliznice gastroduodena. V praxi jsou už zavedené preparáty (koxiby) které na rozdíl od klasických NSAIDs selektivně blokují COX 2 a tím snižují výše uvedený negativní efekt na produkci protektivních prostaglandinů. I když i u těchto selektivních preparátů se očekávání úplně nenaplnila a nad jejich toxicitou vůči sliznici gastroduodena se stále objevují otazníky(2, 4, 26).

===== Klinický obraz =====
V praxi se často rozhodujeme, jak dalece nemocné s horním dyspeptickým syndromem vyšetřovat, než ordinujeme léčbu. V anamnéze a klinickém vyšetření musíme v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet na celou řadu chorob, od kardiálních příčin obtíží, přes vertebrogenní potíže až po pankreatitidu, biliární potíže či jiná onemocnění horní části gastrointestinálního traktu. Nutné je rozpoznání alarmujících příznaků možného karcinomu žaludku. Charakteristické příznaky nekomplikovaného peptického vředu jsou známé a poněkud se liší podle lokalizace peptické léze. Typickým a dominantním symptomem je tupá nebo tlaková bolest v epigastriu, vpravo nad pupkem, u duodenálního vředu nalačno a v nočních hodinách, ustupující po jídle nebo anacidech. Bývá pyróza, abdominální dyskomfort a sezónní recidivující výskyt (jaro a podzim). Fyzikální nález na břiše je chudý a často bývá až na mírnou, nespecifickou citlivost v epigastriu negativní. U vředu žaludečního je většina symptomů stejná, liší se snad jen brzkým objevením bolesti po najezení, odpovědí na anacida, která nebývá tak dobrá jako u dvanáctníkového vředu. Podotýkáme, že tyto příznaky nejsou specifické. Častější je ale nechutenství a zvracení, pyróza, váhový úbytek. Mladší jedinci trpí spíše duodenálním vředem, starší spíše vředem žaludku.

Alarmující symptomy zahrnují hmotnostní úbytek, zvracení, případně hematemézu, melénu, okultní krvácení do trávicího ústrojí, anemický syndrom, a to zejména při vzniku těchto příznaků „de novo“, zvláště po 45. roce věku. Endoskopickou klasifikaci závažnosti krvácení z vředové léze podle Forresta uvádí Tab. 1.

Ve vyšetření je zlatým standardem endoskopie. V minulosti prakticky jediná metoda, rentgenové vyšetření žaludku, je zatíženo až 30% falešnou negativitou a stejně tak zhruba 30% falešnou pozitivitou. Nicméně i dnes má své indikace (kontraindikace endoskopie pro celkový stav pacienta, psychické choroby, negativní revers k endoskopii). Jen připomínáme, že nespornými výhodami endoskopie je vizualizace, možnost terapie a odběr histologie. Udává se, že až 5 % žaludečních vředů je již primárně maligního charakteru, proto je odběr biopsie, hlavně u žaludečního vředu, velmi důležitý(1, 3, 4, 5, 6, 26, 27, 28, 29).

K diagnostice přítomnosti H. pylori se využívá celá řada metod jak invazívních, s odběrem vzorku sliznice a určením pozitivity na základě chemické reakce (CLO test, i-test, a jiné) či vyšetřením histologicky zpracovaného vzorku sliznice speciálním barvením (Warthin-Starry), tak i metod neinvazívních, jak jsou uvedeny v Tab. 2.

===== Léčba =====
V léčbě peptického vředu je třeba zmínit dva mezníky. Prvním byl objev mechanismu protonové pumpy, druhým pak objev H. pylori a jeho významu v patogenezi vředové choroby gastroduodena. Dá se tedy říct, že základní postup léčby peptického vředu je v použití inhibitorů protonové pumpy (PPI) a antibiotik k eradikaci H. pylori.

Na trhu je v současnosti několik generik PPI: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol a nový esomeprazol. Používají se ve dvou denních dávkách při léčbě akutního stadia a k doléčení je doporučeno snížení na jednu denní dávku. Tyto léky jsou obecně dobře tolerovány, mají minimum nežádoucích účinků a při rostoucí konkurenci na trhu jsou cenově přijatelné.

Standardem antibiotické léčby je dvojkombinace antibiotik. Nejčastěji užívanou kombinací v ČR je penicilinová řada (ampicillinum, amoxicillinum) s makrolidem (clarithromycinum, azithromycinum). Podrobnosti jsou uvedeny v Tab. 3.

Literatura

1. BUREŠ, J., FIXA, B., HŮLEK, P., KOPÁČOVÁ, M., REJCHRT, S. Choroby žaludku a dvanáctníku. In BUREŠ, J., HORÁČEK, J. (Ed.), Základy vnitřního lékařství. Praha : Galén, 2003, s. 274–289.

2. EHRMANN, J., GREGAR, I., KRČ, I., GREGAR, J. Poruchy žaludeční sekrece a související onemocnění. Lék Listy, příloha Zdraví.Euro.cz, 1999, 12, s. 12–15.

3. FIXA, B., KOTRLÍK, J., MAŘATKA , Z., ANTOŠ, F. Peptický vřed a vředová nemoc. In MAŘATKA, Z. (Ed.), Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 143–160.

4. GREGAR, I., EHRMANN, J. Peptický vřed. Postgrad Med, 2000, 2, s. 664–670.

5. JIRÁSEK, V. Peptický vřed žaludku a duodena. In KLENER, P. (Ed.), Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 1999, s. 452–458.

6. JURGOŠ, L., BUREŠ, J. Nemoci žaludku, dvanáctníku a Helicobacter pylori. Martin : Vydavatelstvo Osveta, 1998, 6, s. 131–142.

7. THOMAYER, J. Kulatý vřed žaludeční. Ulcus ventriculi simplex. Ulcus pepticum, corrosivum, perforans, rontundum. In THOMAYER, J. (Ed.), Pathologie a therapie nemocí vnitřních. Praha : nakl. Bursík a Kohout, 1921, s. 805–812.

8. Hippokrates. The Genuine Works of Hippocrates. Translated by F. Adams. London : Syderman Soc., 1899, p. 155–161.

9. SPALLANZANI, L. Dissertazioni de Fisita Animale e Vegetabile. Modena, Societa` Tipografica, 1780.

10. PROUT, W. On the nature of acid saline matters usually existing in the stomachs of animals. Philos. Trans. R. Soc. Lond, 1824, 1, p. 45–49.

11. PAVLOV, I. The Work of the Digestive Glands. London : Griffin, 1902.

12. POPIELSKI, L. b-Imidazolylthyamin und die Organextracte Erster Teil. Pflugers Arch, 1920, 178, S. 17854–17859.

13. EDKINS, J. On the chemical mechanism of gastric secretion. J Physiol Lond, 1906, 34, p. 133–134.

14. SACHS, E., BERGLINDH, LT. Physiology of the Parietal Cell. In JOHNSON, LR. (Ed.), Physiology of the Gastrointestinal Tract. New York : Raven Press, 1981, p. 567–602.

15. SACHS, G. The Gastric Proton Pump: H+, K+ ATPase. In JOHNSON, LR. (Ed.), Physiology of the Gastrointestinal Tract. New York : Raven Press, 1987.

16. MODLIN, IM. The Era of Proton Pump Inhibition. In MODLIN, IM. (Ed.), From Prout to the Proton Pump. Schnetztor-Verlag GmbH Konstanz, 1995, p. 81–92.

17. MARSHALL, BJ., ARMSTRONG, JA., McGECHIE, DB., GLANCY, RJ. Attempt to fulfil Koch´s postulates for pyloric Campylobacter. Med J Aust, 1985, 142, p. 436–439.

18. WARREN, JR., MARSHALL, BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet, 1983, p. 1273–1275.

19. Anonymus. Helicobacter pylori a vředová choroba. Závěrečné stanovisko účastníků panelové diskuse NIH a vztahu Helicobacter pylori a vředové choroby žaludku a duodena. JAMA-CS, 1995, 3, s. 275–278.

20. AXON, AT. Are all helicobacters equal? Mechanisms of gastroduodenal pathology and their clinical implications. Gut, 1999, 45, Suppl. 1, p. S1–S4.

21. MALFERTHEINER, P., MORAIN, C., MICHETTI, P. The Maastrich guidelines and other innovations. Curr Opin Gastroenterol, 1997, 13, p. 1–7.

22. BUREŠ, J. Co přinesl nového Maastrichtský konsenzus 2? Čes a slov Gastroent a Hepatol, 2001, 55, Suppl. 1, s. S40.

23. MALFERTHEINER, P. The Maastricht recomendations and their impact on general practis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1999, 11, Suppl. 2, p. S63–S67.

24. ZELENKOVÁ, J. Funkční poruchy a Helicobacter pylori. In LUKÁŠ, K., et al. (Ed.), Funkční poruchy trávicího traktu. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 132–140.

25. AXON, AT. Treatment of Helicobacter pylori: an overview. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14, Suppl. 3, p. S1–S6.

26. JIRÁSEK, V. Peptický vřed – diagnostika a terapie. Čes a slov Gastroent, 2000, 54, Suppl. 2, s. S33–S36.

27. BUREŠ, J. Co je a není Forrestova klasifikace krvácení do gastrointestinálního traktu? Čes a slov Gastroent, 2000, 54, s. 127–128.

28. FORREST, JAH., FINLAYSON, ND., SHEARMAN, DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet, 1974, 2, p. 394 – 397.

29. PELOT, D., HOLLANDER, D. Complications of Peptic Ulcer Disease. In BERK, JE. (Ed.), Bockus Gastroenterology. 4th ed., Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1985, p. 1155–1185.

30. HAVLASOVÁ , J., KREJSEK, J., BUREŠ, J. Infekce Helicobacter pylori a její sérologický průkaz. Přehledný referát. Vnitř Lék, 1997, 43, s.111–114.

31. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J., VOŘÍŠEK, V. Současné možnosti diagnostiky Helicobacter pylori. Vnitř Lék, 2000, 46, s. 341–346.

e-mail: ehrmanj@fnol.cz