ATB rezistencí rozumíme schopnost patogenních mikroorganismů získat nebo dokonce převzít rezistenci vůči jednomu či většímu počtu ATB, eventuálně vůči všem dnes známým ATB. Tato skutečnost je hlavním faktorem odlišujícím antibiotickou terapii od všech ostatních typů farmakoterapie. Zatímco v komunitě při velkém počtu pacientů exponovaných ATB (plošný dopad selekčního tlaku ATB) mohou být kvantitativně závažnější epidemiologické důsledky nástupu rezistence, v nemocničním prostředí je počet exponovaných ATB relativně malý (lokální dopad selekčního tlaku ATB) a epidemiologicky je tak kvantitativně méně závažný. Léčba ATB by měla být omezena pouze na infekce, použité ATB namířeno pouze na původce onemocnění, dávkování ATB, interval podávání a délka léčby by měly být optimální, léčebný režim by měl vyhovovat pacientovi a léčba by měla být zahajována pouze tehdy, kdy její přínos převáží individuální i globální riziko. ATB preparáty patří k nejvýznamnějším lékovým skupinám, liší se od ostatních terapeutik a jsou proto již po řadu desetiletí předmětem specifické lékové ATB politiky. Rok 1989 u nás však mimo jiné znamenal i uvolnění ATB politiky (zejména v její restrikční složce), razantní vstup zahraničních farmaceutických firem na náš trh odstartoval prudký nárůst spotřeby ATB v množství i sortimentu, s tím nárůst nákladů i následný vzestup bakteriální rezistence. To pak dále vyvolává nutnost novějších, účinnějších, a tím i dražších přípravků. Vzestup bakteriální rezistence je způsobován především rychlou evolucí bakteriálního genomu a selekčním tlakem prostředí. Selekční tlak je přímý (např. aplikace určitých ATB preparátů vymezené skupině pacientů) nebo nepřímý, kdy se uplatňují různé faktory prostředí (např. dezinfekční látky).
Objevují se stále nové kmeny s nebezpečnými fenotypy rezistence:
* G+ bakterií:
- MRSA - methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (SA) - MRSCN -methicilin rezistentní koaguláza negativní SA - VISA - SA se sníženou citlivostí k VAN - PRSP - SP rezistentní na PEN - VRE - VAN rezistentní enterokoky Enterokoky s vysokou rezistencí k amidoglykosidům
* Gbakterií:
- s produkcí širokospektrých beta-laktamáz kódovaných plazmidově i chromozomálněs rezistencí na karbapenemy, fluorochinolony, aminoglykosidy.
Rovněž mechanismy vzniku ATB rezistence jsou rozmanité. Od produkce bakteriálních enzymů, které modifikují strukturu ATB, přes alteraci bakteriální stěny či alteraci cílových míst ATB až k modifikaci bakteriálního metabolismu, nebo bakteriální eflux (zvýšené vylučování ATB z bakteriálních buněk). Náklady na léčbu antibiotiky tvoří velmi významný podíl prostředků vynaložených ve zdravotnictví. Přitom aplikace ATB není vždy racionální (až v 50 % případů jsou ATB používána bez stanovené etiologické diagnózy) a nedodržování zásad ATB politiky vede prokazatelně k poškození pacienta, narůstání bakteriální rezistence vůči ATB a šíření multirezistentních kmenů. Usměrňování léčby antibiotiky má vždy regionální charakter. Abychom mohli antibiotika skutečně aplikovat racionálně, je třeba monitorovat bakteriální kmeny s vybranými fenotypy rezistence (antibiogramy). Musíme detailně analyzovat vývoj rezistence bakterií k ATB a monitorovat výskyt multirezistentních kmenů s nebezpečnými profily rezistence v nemocnicích, na odděleních a v jednotlivých klinických materiálech. Výsledky těchto šetření a analýz musíme promítnout do cílené antibiotické léčby.
Infekční - kontakt, poranění, infekční aerosol, alimentární cesta.
Neinfekční - dezinfekční prostředky, sterilizační média, mikroklima, fyzická zátěž, prach z textilu, ultrazvuk, osvětlení. Šíření infekce umožňuje kontakt s kontaminovanými nástroji, manipulace s kazetami, kontejnery, anesteziologickými hadicemi, pacemakery, přepravkami, skříněmi, a to především při nesprávné sanitaci, křížení provozu, při vadné klimatizaci. Riziko je výrazně zvyšováno chybami v hygienických návycích personálu, při absenci osobních ochranných pomůcek a používání nesprávných pracovních postupů.
CHYBY PŘI PROVÁDĚNÍ DEZINFEKCE
Dezinfekční přípravky nejsou používány v souladu s doporučením výrobce
* Ředění „od oka“ * Jiný cíl určení (přípravek na plochy k dezinfekci sliznic apod.) * Prošlá exspirační doba přípravku (často u preparátů rozdělovaných z originálních balení do náhradních obalů bez přesných údajů na etiketě) * Směšování s detergenty tam, kde to není doporučeno výrobcem * Naředěný pracovní roztok je používán i několik dní Je užíván jen jeden dezinfekční přípravek bez střídání (riziko selekce odolných bakteriálních kmenů) * Nevhodné kombinace jednotlivých přípravků * Ředění horkou vodou bez pokynu výrobce * Náhradní obaly - přelévání koncentrátů nebo pracovních roztoků dezinfekčních přípravků do jiných nádob, které jsou nedostatečně označeny
CHYBY PŘI PŘEDSTERILIZAČNÍ PŘÍPRAVĚ
* Mytí a čištění biologicky kontaminovaných nástrojů a dalších zdravotnických prostředků bez předchozí dezinfekce * Nedostatečné osušení zdravotnických prostředků (nástrojů, kazet) před vložením do sterilizačních obalů
CHYBY PŘI ÚKLIDU
* Neproškolené pracovnice úklidu (důchodkyně, zástupy za mateřskou dovolenou, přesuny pracovnic) * Nejsou vyčleněny úklidové pomůcky podle úklidových úseků (zdravotnický provoz, kanceláře, hygienická zařízení, shromažďovací prostory) a podle charakteru úklidu (podlahy, povrchy, stěny, pracovní plochy) * Nevětraná úklidová komora a nedostatečná péče o úklidové pomůcky vedou k jejich rychlé kontaminaci mikroby a při úklidu jsou původci nákaz paradoxně do prostředí zavlékáni
CHYBY PŘI DEKONTAMINACI MÍSTA KONTAMINOVANÉHO BIOLOGICKÝM MATERIÁLEM
1. Vyhláška MZ ČR č. 195/2005 Sb. v § 10, odst. 4 uvádí „Při kontaminaci prostor a ploch biologickým materiálem se provede okamžitá dekontaminace potřísněného místa překrytím mulem nebo papírovou vatou navlhčenou účinným dezinfekčním roztokem, zasypáním absorpčními granulemi apod., po expozici se očistí obvyklým způsobem …“
2. Předpokládá se, že účinný dezinfekční prostředek ve většině případů bude znamenat přípravek baktericidní, virucidní, fungicidní, případně tuberkulocidní či sporicidní podle povahy kontaminujících agens. Důležité je ponechat potřísněné místo kryté absorpční vrstvou dostatečně dlouhou expoziční dobu a teprve pak materiál odstranit a očistit.
3. Při případném užití alkoholových dezinfekčních prostředků je třeba si uvědomit, že zředění takového prostředku znamená ztrátu účinnosti, a proto takto nelze dekontaminovat tekutiny. Pokud se nevystříháme uvedených chyb, přispíváme značnou měrou k selekci rezistentních bakteriálních kmenů v nemocničním prostředí.
SOUHRN
Rezistence mikroorganismů vůči antimikrobním látkám celosvětově narůstá a nepříznivě ovlivňuje možnosti kauzální léčby infekcí. Článek ilustruje typy bakteriální rezistence i způsoby jejího vzniku. Poukazuje na infekční rizika práce na centrální sterilizaci a podává výčet profesionálních chyb, které přispívají k mikrobiální selekci a zvyšování počtu rezistentních bakteriálních kmenů v nemocničním prostředí.
SUMMARY
Resistance of microorganisms to antimicrobial agents increases globally and poses a problem for infection treatment. The article provides types of bacterial resistance and how it occurs. It points to infection risk factors of the work at central sterilization department and lists errors of professionals that contribute to microbial selection and increasing number of resistant strains of bacteria in hospital environment.
O autorovi: MUDr. Ivan Kareš, Baťova krajská nemocnice, Zlín (kares@bnzlin.cz)