Velkým přínosem pro nemocné s nádory plic je vybavení tohoto bronchologického pracoviště laserem a elektrokauterem. Vybavení umožňuje u endobronchiálně rostoucích nádorů snesení jejich části, a tím odstranění dechových potíží, které nádor svým růstem vyvolává. Průměrný věk ošetřovaných pacientů je 64,2 roku. Jedná se z větší části o muže.
Vysokofrekvenční ventilace (High Frequency Ventilation, HFV)
Jde o druh nekonvenční umělé plicní ventilace, která se v praxi používá již více než 30 let. Její výhodou je snížení inspiračních tlaků, snížení dechového objemu na 1-3 ml na kilogram tělesné hmotnosti - při frekvenci 60-3000 cyklů za minutu. Nevýhodou této metody je nedostatečné zvlhčování dýchacích cest a nemožnost monitorování vydechovaného oxidu uhličitého.
Špatně se také monitoruje tlak v dýchacích cestách. Pro vysokou kinetickou energii plynů v blízkosti bifurkace tu také existuje zvýšené riziko vzniku tracheálních lézí. Proč jsou pacienti právě u těchto výkonů ventilováni vysokofrekvenčním ventilátorem (HFV)?
Výhody použití HFV
Přístroj umožňuje provedení endoskopických výkonů typu: endobronchiální excize, laserový kauterizační výkon, instilace léků apod., v celkové anestezii, ale bez tracheální intubace. Při tomto ošetření je totiž bronchus společným předmětem zájmu jak operatéra, tedy plicního lékaře, který musí ošetřit bronchus zasažený tumorem, tak anesteziologa, který musí pacienta ventilovat.
Společným problémem zůstává zachování průchodnosti dýchacích cest, která může být zhoršena otokem, nádorem, krvácením apod., takže stav může vyústit k ventilačním problémům se všemi důsledky.
Práce anesteziologické sestry
Mezi základní předpoklady dobrého operačního výsledku a snížení rizika komplikací patří dobrá znalost předoperačního stavu dýchacích cest, což v praxi znamená těsnou spolupráci mezi operatérem, anesteziologem a sestrami -samozřejmostí je kvalitní vybavení operačního sálu.
A právě tady je těžiště práce anesteziologické sestry. Spočívá v přípravě a kontrole:
* pomůcek pro obtížnou intubaci, ke kterým patří funkční laryngoskop se lžícemi různých velikostí, zavaděč, Magillovy kleště, kanyly nejméně tří velikostí, stříkačka k eventuálnímu nafouknutí balonku endotracheální kanyly, lineární dávkovač, funkční odsávačka s cévkami, polohovací lůžko, * léků a roztoků k celkové anestezii a kardiopulmonální resuscitaci, * anesteziologického přístroje a jeho uvedení do provozu (včetně připojení ke zdroji medicínských plynů a zkoušky těsnosti), * monitorovací techniky ke sledování vitálních funkcí během anestezie (k ní patří monitor EKG, pulzní oxymetr, monitoring neinvazivního krevního tlaku).
Anesteziologická sestra je také odpovědná za uvedení vysokofrekvenčního ventilátoru do provozu (na našem pracovišti používáme přístroj ACUTRONIC). Na jeho čelním panelu jsou ovládací prvky, kde lze nastavit průtok plynů, počet cyklů za minutu a dobu nádechu v procentech.
V této části je limitování tlaku v dýchacích cestách, alarm tlaku v dýchacích cestách a monitorace. Součástí přístroje je přívod ke zdroji kyslíku, napětí přes adaptér a tryska k pacientovi. Po této přípravě anesteziologická sestra přebírá pacienta i s jeho dokumentací od sestry z oddělení. Zkontroluje jeho dokumentaci i to, zda dostal premedikaci. Jejím úkolem je také vstřícným chováním pacientovi pomoci překonat strach z výkonu a anestezie. Ve večerní premedikaci je zvyklostí podávat Nitrazepam perorálně v dávce 10 mg. Ranní premedikace je již součástí anesteziologické přípravy.
U těchto výkonů ordinuje lékař parasympatolytikum Atropin pro snížení sekrece v respiračním traktu, úpravu tepové frekvence a zabránění vagovým refl exům. Dále opiát Dolsin, jehož analgetický účinek přetrvává i po výkonu a dobře tlumí pooperační bolest. U alergiků je součástí premedikace také Phenergan pro svůj antihistaminický a sedativní účinek. Všechny tyto léky jsou aplikovány intramuskulárně. Z důvodu nebezpečí aspirace žaludečního obsahu do plic musí být pacient na lačno. Sestra zkontroluje, zda je pacient srozuměn s výkonem a zda je v dokumentaci doklad o jeho informovaném souhlasu. Vysvětlí mu plánovaný postup a předpokládaný průběh výkonu a trpělivě reaguje na jeho dotazy. Dává kanylu do periferní žíly a připojuje pacienta k monitoru EKG a pulznímu oxymetru. Pak změří předoperační tlak.
Uvedení pacienta do anestezie
K vlastnímu úvodu do anestezie se používají léky s krátkodobou účinností, aby bylo možné z anestezie pacienta v případě eventuálních komplikací co nejdříve vyvést. Hypnotickou složku úvodu i vedení anestezie zajišťuje Propofol s výhodným rychlým zotavením - analgetickou složku zajistí krátkodobě působící opiát Rapifen. Relaxační složkou je Succinylcholinjodid nebo Mivacron. Pacient je ventilován směsí kyslíku s oxidem dusným. Protože může být snížena nebo dokonce znemožněna ventilace po úvodu do celkové anestezie přes obličejovou masku, kdy se dýchací cesty ztrátou svalového napětí uzavřou, je nutné pacienta preoxygenovat a potom provést rychlý úvod do anestezie. Po nástupu relaxace zavede operatér pacientovi rigidní bronchoskop, ke kterému anesteziolog připojí spojkou vysokofrekvenční ventilátor, jež tryskou dodává pacientovi pneumatické pulzy. Vždy musí být volný výdech pro riziko barotraumatu.
Pokud bychom použili klasickou endotracheální kanylu, musí být při tomto typu ventilace vyfouklý balonek. Během výkonu kontroluje anesteziologická sestra pohyby hrudníku, EKG, spO2 a krevní tlak.
Specifika laserové kauterizace
Protože při laserové kauterizaci vzniká velká tepelná energie a hořlavé látky mohou vzplanout a poškodit tak dýchací cesty pacienta, je nutné na nezbytnou dobu operačního výkonu přerušit ventilaci. Dalším požadavkem na anesteziologický tým je zajištění nehybnosti operačního pole, aby při nečekaném pohybu pacienta nedošlo k poškození okolní tkáně. Výkon může být přerušen pro opakovaný pokles spO2. Někdy je nutná reintubace endotracheální kanylou a ventilace konvenčním ventilátorem či se výkon musí předčasně ukončit.
Aplikace léků před probuzením pacienta
Před probuzením aplikuje anesteziologická sestra podle ordinace anesteziologa i. v. Solu-Medrol (pro prevenci otoku dýchacích cest), dále Syntophyllin (stimulace dýchacího centra a prevence bronchospasmu) a Silomat (prevence dráždivého kašle). Po odstranění rigidního bronchoskopu je pacient přes obličejovou masku ventilován čistým kyslíkem a pečlivě se odsávají jeho dýchací cesty. Až do návratu obranných refl exů, polykání, kašlání a navázání kontaktu existuje zvýšené riziko reintubace pro neprůchodnost dýchacích cest.
Proto pacienta sleduje nejen anesteziologický tým, ale i operatér. Po výkonu je pacient předán lékaři a sestře JIP plicního oddělení k pozorování, a to nejméně na dvě hodiny.
Průběh celkové anestezie je zaznamenáván do anesteziologického záznamu, včetně eventuální pooperační medikace. Endobronchiální výkony v celkové anestezii s vysokofrekvenční ventilací vyžadují velmi těsnou spolupráci a značné nároky na souhru pneumologického a anesteziologického týmu. Na našem pracovišti se to daří.
SOUHRN
Vysokofrekvenční ventilace (HFV) jako druh nekonvenční umělé plicní ventilace umožňuje provedení endoskopického výkonu v celkové anestezii, avšak bez tracheální intubace. Použití HFV je výhodné zejména tehdy, pokud je bronchus středem zájmu jak operatéra, tak i anesteziologa, tedy při endobronchiální excizi, laserových kauterizačních výkonech a instilaci léků apod.
SUMMARY
High Frequency Ventilation (HFV) which is a type of unconventional mechanical ventilation allows for endoscopy procedure in general anesthesia without tracheal intubation. HFV is particularly helpful when bronchus is in the centre of interest of the surgeon as well as the anesthetist, e.g. during endobronchial excision, laser cauterisation and instillation of medications etc.
O autorovi: Ilona Bromová, Miluše Mezenská, COS, FN Brno-Bohunice (iburdova@fnbrno.cz)