1MUDr. Marcela Kopáčová, 2PharmDr. Viktor Voříšek, 1prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.
1Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní klinika, Komplementární centrum vnitřního lékařství
2Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ústav klinické biochemie a diagnostiky
Klíčová slova
dechový test • uhlík 13C • funkční test • gastroenterologie
Charakteristikou gastroenterologie sedmdesátých a osmdesátých let je mimořádný technický pokrok a zejména rozvoj zobrazovacích metod. Převratným objevem byl průkaz baktérie Helicobacter pylori Marshallem a Warrenem v roce 1982. V posledních letech je největší důraz kladen na rozvoj funkční diagnostiky v gastroenterologii, a to nejen u funkčních poruch trávicího ústrojí. Významné místo v oblasti funkční diagnostiky zaujímají právě dechové testy(1).
Historické poznámky
Dechové testy jsou staronovou metodou v diagnostice některých chorob v gastroenterologii. Byly objeveny v 50. letech, do klinické praxe zavedeny v 70. letech, ale metoda byla vázána na použití radioaktivního izotopu uhlíku 14C a testy proto mohly být prováděny pouze na specializovaných pracovištích (se zřetelem na ionizační záření). Izotop uhlíku 14C má dlouhý poločas rozpadu (T 1/2 = 5730 let). Přestože dávka ionizačního záření nebyla velká, testům nebyly podrobovány těhotné ženy a děti. Výhodou testů byla jejich globálnost, neinvazivita, vysoká senzitivita a specificita a cenová dostupnost(2). Z radiohygienických důvodů je v dnešní době použití radioaktivního izotopu 14C v klinické praxi v řadě zemí již opuštěno(3).
Nahrazením izotopu 14C neradioaktivním izotopem uhlíku 13C v dechových testech (přirozený, v přírodě běžně se vyskytující izotop) v 80. letech byla nevýhoda dechových testů s izotopem 14C překonána a došlo k jejich velkému rozvoji při stanovování metabolických a digestivních funkcí organismu (kromě přítomnosti Helicobacter pylori(4, 5, 6, 7, 8) je možno stanovovat funkční jaterní a pankreatické testy, testy střevní absorpce, bakteriální přerůstání, evakuaci žaludku a objevují se další perspektivní možnosti)(1).
Současné využití dechových testů
V současné době jsou prakticky výhradně využívány testy na bázi izotopu uhlíku 13C nebo testy vodíkové. Uhlík 13C je přirozený, stabilní, neradioaktivní izotop. V přírodě se přirozeně vyskytuje (v lidském těle je izotop 13C zastoupen zhruba 1,1 % z celkového množství uhlíku). Izotop uhlíku 13C, kterým je značen substrát používaný pro funkční testy, tedy není pro organismus ničím cizorodým(2, 3). Tohoto faktu využívají neinvazívní funkční dechové testy(4, 5, 6, 7, 8). Aplikací těchto testů v klinické praxi v zahraničí stále přibývá. V České republice se až do září roku 1997 tyto testy neprováděly. Evropským společenstvím (EU) byl izotop uhlíku 13C doporučen k širokému využití v klinickém výzkumu i diagnostice(3).
Nejrozšířenějším dechovým testem je detekce Helicobacter pylori pomocí 13C-močoviny. Princip testu je jednoduchý. Vyšetřované osobě je perorálně podána značená močovina. Tato substance je v žaludku štěpena ureázou (produkovanou baktérií Helicobacter pylori). Rozštěpením značené močoviny je uvolněn atom uhlíku 13C, který je vylučován ve formě 13CO2 vydechovaným vzduchem, ve kterém je stanovován(1, 2, 3, 8). Na stejném principu (štěpení značeného substrátu a stanovení 13CO2 ve vydechovaném vzduchu) je založeno celé spektrum dalších testů. V dnešní době je komerčně připraveno několik set látek značených přirozeným izotopem uhlíku 13C. V běžné gastroenterologické praxi jsou využívány kromě dechových testů ke stanovení přítomnosti Helicobacter pylori testy k diagnostice žaludeční evakuace (13C-kyselina oktanová, 13C-Na-acetát), k vyšetření jaterních funkcí (13C-aminopyrin, 13C-kofein, 13C-erytromycin, 13C-methacetin, 13C-fenylalanin), exokrinní funkce pankreatu (13C-směs triacylglycerolů, 13C-cholesteryl-oktanoát, 13C-škrob, 13C-Hi-olein), malabsorpčního syndromu (13C-trioktanoát, 13C-triolein, 13C-tripalmitin) a syndromu bakteriálního přerůstání (13C-kyselina glykolová, 13C-D-xylóza). Využití dechových testů v České republice je v začátcích(8).
Velkou výhodou těchto vyšetření je fakt, že test je možno provést kdekoliv (i v domácích podmínkách) a vydechnutý vzduch je možno ve speciální zkumavce odeslat k analýze do specializovaného centra např. poštou. Zkumavky se vzorky vzduchu nevyžadují žádné zvláštní skladování, stanovení je reprodukovatelné i po několika týdnech. Testy jsou ekologické, snadné k provedení. Jsou velmi přesné, vypovídací hodnota pro většinu testů je 90–100 %. Je možno vyšetřovat i děti a ženy ve fertilním věku nebo gravidní (vyšetření není spojeno s rizikem ionizačního záření). Test je možno libovolně opakovat v jakémkoliv časovém odstupu. Metoda je vhodná pro vyšetření velkých populačních skupin osob (metoda volby pro epidemiologické studie)(4, 5, 6, 7, 8).
Technické vybavení
Při hodnocení dechových testů je oxid uhličitý 13CO2 stanoven v poměru k oxidu uhličitému 12CO2 metodou hmotnostní spektrometrie, infračervenou spektrofotometrií (NDIRS = nondispersive infrared spectrometry, levnější, avšak méně přesné zařízení), nebo metodou využívající laser (Lara® system = laser assisted ratio analyser)(8, 9, 10).
1. Hmotnostní spektrometrie
Kompaktní analyzátory, které jsou v současné době používány, mají hmotnostní spektrometr, předřazený plynový chromatograf, automatický dávkovací systém a počítačové vybavení. Jádrem automatického analyzátoru dechových plynů je hmotnostní spektrometr s předřazeným plynovým chromatografem (GC/IRMS = on-line gas chromatography/isotope ratio mass spectrometer) k separaci CO2. Princip měření je založen na stanovení rozdílu poměrů 13CO2 (molekulová hmotnost 45) a 12CO2 (molekulová hmotnost 44) ve vydechovaném vzduchu. Přístroj je velmi přesný a citlivý, poměr 13CO2/12CO2 je schopen stanovit s přesností na 0,01 � v čistém plynu (superčistý CO2 získaný biologickou cestou – kultivace rozsivek – s přesně definovaným zastoupením uhlíku 12C a 13C, čistý plyn je referenčním plynem, ke kterému se měření vztahuje). Taková přesnost je nezbytná pro geologický výzkum, avšak pro většinu biochemických stanovení je dostatečná přesnost na 0,7 � v čistém plynu. Způsob sběru vzorků, izolace a purifikace oxidu uhličitého z organického materiálu vede ke snížení přesnosti přibližně na 0,1 � v čistém plynu. Dosažení takové úrovně přesnosti však vyžaduje pečlivou přípravu vzorků a dobře zvládnutou techniku laboratorní práce.
IRMS vyžaduje vysoké vakuum (1x 106 mb, vytvářeno soustavou dvou vývěv: rotační olejové a turbomolekulární pumpy) a extrémně čistý plyn. Z tohoto důvodu je nezbytná separace oxidu uhličitého nejprve od vodních par a poté od ostatních plynů ve vydechovaném vzduchu (dusíku, kyslíku a vzácných plynů) ještě před hmotnostní spektrometrií. V našem zařízení je využito plynové chromatografie k oddělení oxidu uhličitého (dalšími možnými metodami jsou zmražení vzorku v tekutém dusíku s následnou frakční destilací nebo samotná metoda molekulového síta). Voda je ze vzorku odstraněna vodním lapačem (magnézium perchlorát) nebo difúzí.
Plynový chromatograf je přímo spojen s hmotnostním spektrometrem speciálním kontinuálním systémem. Vzorek vydechnutého vzduchu je transportován v nosném plynu (plynné helium) ze zkumavky na molekulové síto (do plynového chromatografu), kde je oxid uhličitý oddělen od dusíku a kyslíku.
Hmotnostní spektrometr sestává ze zdroje ionizace, sektorového magnetu a trojice Faradayových kolektorů k současné analýze tří molekulových hmotností: molekulové hmotnosti 46 pro 12C18O16O, molekulové hmotnosti 45 pro 13C16O2 a molekulové hmotnosti 44 pro 12C16O2.Ve zdroji ionizace jsou molekuly oxidu uhličitého ionizovány nárazem elektronu. Zdrojem elektronů je wolframové vlákno. Iontům je v elektrickém poli iontového zdroje udělena elektrokinetická energie, jíž jsou urychleny do magnetického pole. Tak získají molekuly 13CO2 a 12CO2 různé rychlosti v závislosti na jejich molekulových hmotnostech. Během své dráhy k magnetu jsou soustředěny elektromagnetickou cívkou do ionizovaného proudu. Magnetické síly sektorového magnetu odkloní rychlé ionty více než pomalé a tím je oddělí podle různých molekulových hmotností. Ionty stejných molekulových hmotností jsou separovány v jednotlivých odpovídajících kolektorech(9,10).
Vzorky mohou být opakovaně analyzovány, protože objem vzduchu potřebný pro jednu analýzu je asi 2 ml (obsah zkumavky je 10–20 ml). Senzitivita přístroje je vysoká i přes kolísající koncentraci oxidu uhličitého. Přístroj provádí kalibraci, pulsy kalibračního oxidu uhličitého jsou přiváděny do hmotnostního spektrometru plně automaticky (kontrolováno počítačem) tak, aby každý měřený vzorek mohl být vztažen k standardu.
Automatický analyzátor dechových plynů Analytical Precision AP 2003 byl na našem pracovišti uveden do provozu v září roku 1997 jako první přístroj tohoto typu v České republice. Přístroj je koncipován pro široké využití metody, počítá s vyhodnocením velkého množství vzorků a je automatizovaný. Jedna analýza trvá přibližně tři minuty. Přístroj je schopen automaticky vyhodnotit sérii 300 vzorků. Vestavěná čtečka čárových kódů usnadňuje identifikaci vzorků(8).K měření je nutno zařízení připravit. Součástí přípravy analyzátoru je korekce parametrů iontového zdroje, především akcelerujícího napětí, které má kladnou hodnotu vzhledem k „zemi“. Před každým měřením poměrů 13C/12C je třeba optimalizovat toto vysoké akcelerující napětí (v anglické terminologii High Tension, značeno HT) přiváděné na iontový zdroj spektrometru. Optimální hodnota pro naše zařízení je v intervalu 2000–2200 V. Toto napětí zajišťuje silný potenciálový gradient. Platí přímá úměra: při zvyšujícím se napětí se vektor odstředivé síly zvětšuje a dráha iontového proudu má větší poloměr. Vlastní měřená veličina je elektrický proud. Počítačový program zařízení umožňuje grafické znázornění elektrického proudu ze všech tří kolektorů a aktuální vizuální kontrolu všech tří hodnot těchto iontových proudů v pA. Grafický obraz má při optimálním naladění specifický tvar „tří prstů“ (spojený ukazovák, prostředník a prsteník). Dalším parametrem nastavení přístroje pro optimální měření je doladění ohniska. Ohnisko určuje v konečném důsledku ostrost signálu z detektoru tím, že ovlivňuje účinnost extrakce iontů z iontového zdroje. Optimální hodnota hustoty svazku leží v intervalu 80–90 % a je přímo závislá na vysokém akcelerujícím napětí. Při optimalizaci iontového zdroje upravujeme současně X vektor (X steer), který představuje podíl z celkového napětí vyjádřený v procentech. Je dán polohou ionizačních elektrod a určuje optimální dráhu iontového svazku. Má zápornou hodnotu a může se blížit až k –1. Elektrony jsou urychlovány po Z trajektorii (dráha odpovídající energetickému optimu). Z vektor slouží k docílení maximální citlivosti a je vyjadřován ve V. Energie elektronů vyletujících z filamenta (wolframové vlákno) ovlivňuje tzv. trap (záchytná elektroda – komůrka pro iontové svazky) a je vyjadřován v mA. Optimální hodnota u tohoto typu zařízení je 250 mA.
I. R. (Ion Repeller) jsou dvě vypuzovací elektrody, které vysílají ionty do magnetického pole. Optimální hodnota napětí elektrod je okolo 2–3 V.
Výše uvedené parametry slouží k přesnému ladění zařízení. Pro stabilitu magnetické indukce je nezbytná konstantní teplota (u našeho zařízení je přípustné kolísání 22˛1 oC v průběhu 24 hodin). Poloha magnetu je nastavena výrobcem a není potřeba ji měnit.
Ionty urychlené v magnetickém poli jsou zpětně soustřeďovány na soustavu sběrných elektrod a z nich převáděny na kolektory.
Výsledek měření je vyjádřen jako delta. Jedná se o poměr měřeného plynu k plynu ideálnímu – viz rovnice:
delta 13C � =
===== 2. Alternativní metody =====
Vysoká cena zařízení pro GC/IRMS vede průmyslový výzkum k vývoji jednodušších, cenově dostupnějších, avšak poněkud méně přesných systémů. Pro potřeby klinického měření je přesnost dostačující(8).
Laserová optogalvanická spektroskopie a metody založené na infračervené spektroskopii (IR-diode laser spectroscopy, IR Fourier transform spectroscopy, IR-heterodyne spectroscopy a NDIR spectroscopy) jsou využívány rovněž k měření poměrů 13CO2/12CO2(9, 10).
Optogalvanická laserová spektroskopie
Laserový systém pro měření oxidu uhličitého je založen na působení laseru na vzorek plynu v optogalvanické komůrce při vlnové délce 11,17 mm a 10,615 mm. Optogalvanický efekt je elektrický impuls detekovaný jako odpověď na optickou stimulaci, je to výsledek změny efektivní elektrické impedance plynné emise, která je způsobena opticky indukovanou změnou v distribuci energie elektronu. Měření elektronové energie umožní stanovení koncentrace plynu ve vzorku.
Laserový poměrový analyzátor sestává ze dvou laserů, jeden působí pouze na 12CO2, druhý na 13CO2. Přístroj vyhodnocuje oba signály a stanovuje poměr mezi oběma izotopy. Laserový systém nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu vzorku dechu, ani oddělení oxidu uhličitého od ostatních plynů. Analýza probíhá rychlostí jednoho vzorku za minutu, vzorky mohou být před analýzou skladovány až 90 dní(9).
===== NDIRS (nondispersive infrared spectrometry) =====
Některé nové spektroskopické metody jsou založeny na změnách oscilačního spektra molekul izotopů CO2 v infračerveném světle. Infračervená spektrometrie rovněž nevyžaduje purifikaci vzorků dechu. Na rozdíl od hmotnostní spektrometrie využívá měření absolutních koncentrací plynu (nevyužívá poměru k čistému plynu) a naměřené hodnoty více kolísají.
Přesnost a reprodukovatelnost obou metod (laserové i infračervené spektrometrie) je však dostatečná pro klinické diagnostické účely(9,10).
Využití funkčních dechových testů
V současné době je vypracována metodika pro několik skupin dechových testů:
1. Testy na přítomnost Helicobacter pylori (test s ureou značenou 13C, test s ureou značenou 15NH4, 13C-bikarbonátový test).2. Testy evakuace žaludku (dechový test s 13C-kyselinou oktanovou, 13C-acetátový dechový test).
3. Jaterní funkční testy (13C-aminopyrinový dechový test, test s 13C-ketoisokaproovou kyselinou, 13C-erytromycinový dechový test, 13C-galaktózový dechový test).
4. Pankreatické funkční testy (dechový test s 13C-smíšenými triacylglyceroly, 13C-cholesteryl-oktanoátový dechový test, 13C-trioleinový dechový test, 13C-škrobový dechový test).
5. Testy střevní absorpce (13C/H2 laktózový dechový test, 13C/H2 fruktózový dechový test, H2 dechový test pro stanovení střevní absorpce sorbitolu, fruktózy a fruktanů).
6. Testy střevní motility a slizniční integrity (H2 laktulózový dechový test, H2 xylózový dechový test).
7. Testy bakteriálního přerůstání (cholyl-1-13C-glycin hydrolázový dechový test, 13C-xylózový a H2-glukózo/laktulózový dechový test).
8. Nové dechové testy (laktózo-13C-ureidový dechový test, dechový test s 13C značeným vaječným proteinem, 13C-hyoleinový dechový test).
Substráty značené uhlíkem 13C mohou být vyrobeny synteticky nebo se jedná o přirozeně se vyskytující látky izolované z rostlin nebo živočišného materiálu. Potraviny obsahující uhlík mají určité množství izotopu 13C. Toto přirozené množství uhlíku 13C tvoří celkem 1,08 % všech atomů uhlíku. Avšak toto procento není shodné u všech rostlinných druhů, některé rostliny produkují sacharidy s vyšším obsahem 13C. Tyto přírodně obohacené sacharidy byly prokázány v kukuřičném škrobu, třtinovém cukru a ananasu (takzvaných C4 rostlinách, které využívají jiného způsobu karboxylace při syntéze sacharidů) a obsahují 1,09 % 13C. Tím se liší od sacharidů většiny ostatních (takzvaných C3) rostlin, jejichž obsah uhlíku 13C je 1,08 %. Alternativní cesta získání substrátu značeného uhlíkem 13C je pěstování C3 rostlin nebo chaluh v atmosférickém vzduchu uměle obohaceném uhlíkem 13C. Takto značené sacharidy mohou být využity k získání dalších značených substrátů – přimísením do potravy zvířat lze získat například 13C-laktózu z mléka krav krmených kukuřičným škrobem nebo značené bílkoviny při podávání 13C-aminokyselin(1).
Vzhledem k tomu, že běžná západoevropská dieta obsahuje jen velmi málo kukuřičného škrobu, je přítomnost 13CO2 v bazálním vzorku dechu stejná jako v běžném biologickém materiálu a je konstantní. Ale ani u osob, které požívají potravu bohatou na kukuřičný škrob a třtinový cukr, není bazální obohacení dechu 13CO2 problémem, protože dieta a tím i bazální hodnota 13CO2 je stabilní. Pokud ale testovaná osoba požije den před provedením dechového testu s uhlíkem 13C větší množství obohacených sacharidů, bude bazální hodnota 13CO2 v den studie vyšší než obvykle a nekonstantní. Vzestup 13CO2 v průběhu testu pak bude nižší, než jaký očekáváme, a test může být falešně negativní(1).
Ad 1. Testy na přítomnost Helicobacter pylori
Diagnostické testy na přítomnost Helicobacter pylori můžeme rozdělit na invazívní a neinvazívní. Mezi invazívní testy řadíme metody, které vyžadují odběr vzorku žaludeční sliznice nebo šťávy (histologie, kultivace, rychlá ureázová reakce). Neinvazívními metodami jsou sérologie a zejména dechové testy, které jsou zlatým standardem k průkazu infekce Helicobacter pylori (2).
Test s ureou značenou uhlíkem 13C. Princip testu byl již zmíněn výše. Výhodou testu je možnost vyšetřování dětí, těhotných žen a žen ve fertilním věku(1), možnost opakovaného vyšetření (kontrola po eradikační léčbě), jednoduchost vyšetření, možnost provedení v domácích podmínkách mimo ordinaci lékaře (test je ideální pro populační studie)(3, 4, 5, 6, 7, 8). Test je v České republice dostupný, je hrazen zdravotní pojišťovnou (a to jak část klinická, tak i analytická).
Test s ureou značenou 15NH4 je založen na stejném principu štěpení močoviny ureázou Helicobacter pylori v žaludku testované osoby. Uvolněný 15NH4 je však vylučován močí, kde je detekován. Test vyžaduje dvouhodinový sběr moči, z hlediska testované osoby i laboratoře je tedy méně elegantní.
13C-bikarbonátový test je rovněž založen na štěpení perorálně podané močoviny značené uhlíkem 13C, k průkazu však využívá 13C-HCO3 ve vzorcích krve. Odběr krve se provádí za 60 minut po podání testačního pokrmu s ureou, senzitivita (90,6 %) i specificita (85,7 %) jsou vysoké(11).
Ad 2. Testy evakuace žaludku
Rychlost žaludeční evakuace závisí na rovnováze mezi propulsní silou žaludku a silou bránící odtoku ze žaludku. Na této rovnováze se podílí několik mechanismů, jako je žaludeční motilita a tonus, kontraktilita antra, antroduodenální koordinace, funkce pyloru a entero-enterální reflexy. Přímé měření žaludeční evakuace je považováno za stěžejní diagnostický test gastrointestinální motorické dysfunkce. Nevypovídá však o příčině poruchy. Tyto informace mohou doplnit komplementární testy (vyšetření elektromechanické aktivity a tonu). Zpomalená evakuace žaludku je daleko častější než rychlé vyprazdňování, protože kontrolní mechanismy žaludeční, pylorické a duodenální motility dobře zabezpečují proti překotnému excesívnímu vyprázdnění obsahu žaludku (výjimkou jsou stavy po žaludečních resekcích a vagotomiích).
Žaludeční evakuace je jednou z nejdůležitějších motorických funkcí gastrointestinálního traktu. Ovlivňuje rychlost absorpce jednotlivých nutrientů a léků tím, že kontroluje vyprazdňování žaludku do tenkého střeva. Porucha evakuace žaludku je diagnostikována u 50 % nemocných s diabetes mellitus. Je obtížně diagnostikovatelná, ale klinicky významná i u mnoha dalších chorob, jakými jsou Parkinsonova choroba, dystrophia myotonica, mentální anorexie, celiakie, hyperemesis gravidarum a mnoha dalších. Správná diagnóza poruchy žaludeční evakuace může ovlivnit výběr diety a medikaci.
Žaludeční evakuaci lze měřit několikerým způsobem. Kontrastní rtg vyšetření má malou hodnotu, je nefyziologické (podání kontrastní látky místo potravy), využívá ionizačního záření a není schopno měřit frakcionované vyprazdňování žaludku.
Magnetická rezonance dává velmi dobrý přehled o morfologii i motilitě žaludku, ale vzhledem k ceně vyšetření je využití limitováno.
Indikátorový diluční test spočívá v podání známého množství látky do žaludku a odebírání vzorků žaludečního a duodenálního obsahu v pravidelných intervalech.
Test absorpce orálně podané látky (obvykle paracetamolu), která se vstřebává v tenkém střevě, sledujeme plazmatickou koncentraci (množství látky, která opustila žaludek).
Ultrasonografie podává informaci o stěně žaludku a motilitě, lze měřit obsah antra nalačno, po jídle a v průběhu evakuace(12). Vyšetření je časově náročné.
Scintigrafické vyšetření provádíme po podání značené tekuté a tuhé potravy (tekutá složka značena 99mTc a 113mIn, jako solidní potravu užíváme 99mTc-koloid síry s toastem, máslem a vejcem). Po podání testačního pokrmu jsou prováděna vyšetření v pravidelných intervalech (obvykle 15 min). Data jsou zpracována pomocí exponenciální funkce a jsou vyjádřena formou poločasu T1/2. Nevýhodou je cena a poměrně dlouhá doba vyšetření (3–4 h), postup provedení se liší mezi jednotlivými centry (nestandardnost vyšetření). Výhodou je jednoduchost, neinvazívnost, minimální radiační expozice a možnost porovnání tekutých a solidních testačních pokrmů. Test je dosud považován za zlatý standard vyšetření evakuace žaludku.
Vyšetření evakuace žaludku je indikováno pouze vzácně a na specializovaných centrech. Jeho dostupnost se však zvyšuje zavedením dechových testů.
Dechový test s 13C-kyselinou oktanovou je neinvazívní, bez rizika radiační zátěže, jednoduchý na provedení. Můžeme použít tekutou, solidní nebo semisolidní potravu jako testační pokrm, který smísíme s 13C-kyselinou oktanovou (kyselina oktanová je ve formě olejové tekutiny, nebo používáme její sodnou sůl ve formě prášku). Po vstupu do duodena je kyselina oktanová promptně vstřebávána střevní sliznicí a transportována do jater, kde probíhá oxidace na 13CO2 (doba intermediárního metabolismu činí u zdravého dospělého člověka zhruba 60 min). Oxid detekujeme ve vydechovaném vzduchu(1,13, 14, 15). Na rozdíl od scintigrafie tedy měříme množství potravy, které odchází do duodena (scintigrafie určuje množství testačního pokrmu, který zůstává v žaludku). Korelace obou metod je velmi dobrá(14). Test je v České republice dostupný(16).
Ad 3. Jaterní funkční testy
Posouzení funkce orgánu provádíme ve snaze stanovit typ onemocnění, určit jeho tíži, odhadnout prognózu nemocného a event. posoudit efekt terapie. Játra plní v organismu celou řadu závažných a důležitých funkcí, např. metabolismus živin, detoxikační funkce, syntéza proteinů a exkrece žluči. Jaterní funkce můžeme vyšetřovat pomocí spektra biochemických testů, avšak žádný z nich nemá schopnost posoudit funkční stav jaterního parenchymu obdobně, jak je tomu u jiných orgánů (např. význam stanovení kreatininu pro hodnocení funkce ledvin). Žádný z biochemických parametrů se nehodí k posouzení globální jaterní funkce, natož pak k odhadu tíže jaterního postižení či prognózy nemocného. Biochemické parametry mohou být současně ovlivněny přítomností a tíží komplikací jaterního onemocnění, které spoluurčují osud nemocného (portální hypertenze, redistribuce tekutin, poruchy hemodynamiky, renální selhání, encefalopatie apod.). Tíži jaterního postižení tedy hodnotíme globálním posouzením laboratorních a klinických parametrů, používáme Childovu-Pughovu klasifikaci jako dosud nejvíce osvědčený systém hodnocení tíže a prognózy jaterního onemocnění(17). Základní klinickou otázkou u nemocných s těžkým jaterním postižením je správné stanovení prognózy a nejvhodnější načasování doby transplantace, odhad doby přežití. Vzhledem k tomu vyvstává potřeba vyvinout testy, které by podaly informaci o funkci jaterního parenchymu.
Indocyaninová zeleň je vychytávána téměř výlučně hepatocyty a vylučována nemetabolizovaná do žluči. Test clearance indocyaninové zeleně odhaduje kapacitu jaterního parenchymu, hodnota klesá s redukcí funkční jaterní hmoty.
Galaktóza je metabolizována jaterními cytosolovými enzymy. Iniciálním krokem je fosforylace galaktokinázou, její množství (při intravenózní saturaci galaktózou) limituje rychlost eliminace galaktózy. Eliminační kapacita je ukazatelem množství funkčních jaterních buněk.
Mikrosomální jaterní funkce, zejména aktivitu systému cytochromu P450, můžeme ozřejmit několika testy, z nichž nejznámější jsou antipyrinový test (antipyrin je měřen v krvi a slinách za 24 hodin po perorálním podání), MEG-X test (metabolit vzniká oxidativní N- -deetylací lidokainu za 15 minut po intravenózním podání) a kofeinový test (clearance za 24 hodin po orálním podání).
Přes snahu o získání objektivních údajů o funkci jaterního parenchymu dosud žádný z kvantitativních testů nemá významnější výhodu oproti Childově-Pughově klasifikaci. Navíc je nutno si uvědomit, že testujeme pacienty s rozvinutým jaterním onemocněním, u kterých musíme počítat s poruchou bilance tekutin, přesuny v kompartmentech, abnormalitami portální a renální cirkulace – všechny tyto změny ovlivňují výsledky kvantitativních testů.
Dechové testy s uhlíkem 13C mají výhodu v jednoduchosti provedení, nevyžadují opakované odběry krve, jsou bezpečné (na rozdíl od kvantitativních testů zde není podání cizorodých, event. hyperosmolárních látek), s nízkou variabilitou a jen okrajovou závislostí na hemodynamice.
Aminopyrinový dechový test. Plazmatická clearance aminopyrinu je používána od roku 1968 k posouzení jaterního metabolismu léků u zdravých osob a pacientů s jaterními chorobami. Snaha o zjednodušení testu (bez nutnosti opakovaných krevních odběrů) vedla v roce 1973 k označení metylových skupin aminopyrinu izotopem 14C. Látka byla podána krysám, ve vydechovaném vzduchu měřen 14CO2. Exkrece 14CO2 klesala po resekci jater a stoupala po podání látek indukujících mikrosomální systém cytochromu P450. Při testování zdravých dobrovolníků i osob s jaterním onemocněním se ukázalo, že procento 14C-aminopyrinu vyloučeného jako 14CO2 v průběhu dvou hodin koreluje s metabolickou clearance aminopyrinu, sérovou hladinou albuminu a retencí bromsulftaleinu v obou skupinách osob. Látky ovlivňující mikrosomální oxidativní aktivitu (fenobarbital, disulfiram) působí odpovídající změny exkrece 14CO2. 14C-aminopyrinový test byl označen jako funkční jaterní test pro nemocné s hepatobiliárním onemocněním(1).
Ve snaze o eliminaci radiačního rizika testu byl v roce 1978 nahrazen izotop 14C a zaveden 13C-aminopyrinový test. Obsah 13CO2 ve vydechovaném vzduchu je měřen hmotnostní spektrometrií.
U nemocných s jaterní cirhózou byla prokázána signifikantní korelace mezi 13C-aminopyrinovým testem a sérovým albuminem a protrombinovým časem. Sérová koncentrace bilirubinu koreluje pouze u pacientů s hepatocelulární lézí, nikoli u hyperbilirubinémie při cholestáze. Vysoce signifikantní korelace je s ostatními funkčními jaterními testy (bromsulftaleinovým, clearance indocyaninové zeleně, lidokainová clearance).
13C-aminopyrinový test je výhodný pro klinickou praxi z několika důvodů: jedná se o neinvazívní semikvantitativní test, který je schopen stanovit jaterní mikrosomální funkce bez závislosti na průtoku krve jaterním parenchymem, test není ovlivněn cholestázou (s výjimkou konkomitantního jaterního selhání), test (navzdory určitým interindividuálním rozdílům) dává srovnatelné výsledky u téhož pacienta a může být použit jako přesný prognostický index a je vhodnou metodou ke sledování odpovědi pacienta na léčbu a k odhadnutí optimálního načasování transplantace jater u nemocných s jaterním selháním. V neposlední řadě test není finančně ani časově náročný (sběr vzorků trvá 2 hodiny v časových intervalech 15 min) a není zatěžující pro pacienta. Jsou pouze dvě omezení, která musíme mít na mysli: riziko toxické reakce, zejména agranulocytózy (ačkoliv reakce nebyla dosud popsána po jednorázovém podání, reakce je zcela reverzibilní, pokud je rozpoznána včas a podávaná dávka je nízká), a za druhé možnost ovlivnění testu současným podáním látek ovlivňujících aktivitu cytochromu P450(17).
Dechový test 13C-ketoisokaproovou kyselinou (KICA) je založen na dekarboxylaci a-ketoisokaproové kyseliny, která probíhá téměř výhradně v jaterních mitochondriích, následně stanovujeme 13CO2 ve vydechovaném vzduchu. Mitochondriální funkce je pro život buňky esenciální. Na mitochondrie působí řada cizorodých látek (např. i kyselina acetylsalicylová, amiodaron, valproát aj.). Morfologická a funkční alterace mitochondrií při etylismu svědčí pro to, že právě postižení mitochondrií je klíčovým momentem rozvoje alkoholického jaterního poškození. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že prolongované podávání etanolu působí porušení oxidační fosforylace mitochondrií. Test s KICA je neinvazívním dechovým testem k vyšetření mitochondriálních jaterních funkcí. Test odliší nemocné pravidelně konzumující alkohol (nad 100 g etanolu denně po dobu nejméně jednoho roku) od zdravých osob. Neodliší etylické postižení s cirhózou a bez ní (k rozpoznání cirhózy je senzitivní aminopyrinový test). Antimitochondriální protilátky u primární biliární cirhózy test neovlivňují (nepůsobí změnu mitochondriálních funkcí).
Test je využitelný pro odlišení alkoholické a nealkoholické steatózy, abúzu alkoholu a subklinické mitochondriální toxicity některých léčiv.
Ad 4. Pankreatické funkční testy
V průběhu posledních desetiletí došlo k velkému rozvoji zobrazovacích technik k vyšetření pankreatu (ERCP, sonografie, endosonografie, CT, MRCP). V klinické praxi je však stejně potřebné vyšetření exokrinní pankreatické funkce. Testy, které jsou k dispozici, můžeme rozdělit na invazívní (přímé) a neinvazívní (nepřímé, bez nutnosti intubace duodena).
Přímé pankreatické funkční testy sekretin-cholecystokininový, cholecystokinin-pankreozyminový a sekretin-ceruleinový test jsou zlatým standardem pro měření pankreatických funkcí, mají nejvyšší senzitivitu a specificitu pro detekci exokrinní pankreatické insuficience. Na druhé straně tyto přímé pankreatické funkční testy jsou nevhodné pro běžnou rutinní praxi, protože jsou spojeny s řadou nevýhod: jsou invazívní, časově náročné, drahé, nepohodlné, nejsou mezinárodně standardizované a vyžadují zavedení sondy pod skiaskopickou kontrolou.
Provedení testu: nemocný přichází k vyšetření po celonočním lačnění. Pod skiaskopickou kontrolou zavedeme sondu do duodena až k Treitzově řase. Po patnáctiminutovém sběru duodenální šťávy (bazální sekrece) podáváme intravenózně v kontinuální infúzi sekretin rychlostí 1 U na kilogram tělesné hmotnosti za hodinu po dobu dvou hodin. V průběhu druhé hodiny podáváme současně rovněž v intravenózní infúzi 30 ng ceruleinu na kilogram tělesné hmotnosti za hodinu. Pankreatickou šťávu odebíráme v 15minutových intervalech a měříme objem, pH, koncentraci bikarbonátu, amylázy, trypsinu a lipázy(18).
Obdobným testem s odběrem a vyšetřením duodenálního aspirátu po stimulaci potravou je Lundhův test.
Z neinvazívních funkčních testů je nejvýznamnější PABA-test a pankreolaurylový test, ve stolici lze stanovovat chymotrypsin a elastázu, v séru koncentraci enzymů (imunoreaktivní trypsin, lipáza, izoenzymy amyláz), koncentraci aminokyselin po orálním podání.
V našich podmínkách je nyní běžně dostupný pouze Lundhův test, biochemické vyšetření séra a stanovení elastázy ve stolici.
Dechové testy jsou založeny na bázi škrobu nebo tuků. Slouží k posouzení funkce pankreatu u nemocných s chronickou pankreatitidou a k sledování účinnosti substituční terapie(1, 18, 19).
Dechový test s 13C-smíšenými triacylglyceroly (MTG) byl v modifikaci s 14C zaveden do praxe v roce 1981 jako test k posouzení intraduodenální lipázové aktivity jako exokrinní pankreatické funkce. Značený uhlík pocházející ze značeného tuku (trávení lipázou, absorpce, oxidace) je detekován ve vydechovaném vzduchu ve formě 13CO2. Testovací látkou jsou smíšené triacylglyceroly, které obsahují v molekule dlouhé a středně dlouhé mastné kyseliny (dva řetězce kyseliny stearové a jeden 13C-oktanové kyseliny). MTG má řadu výhod oproti ostatním triacylglycerolům používaným pro funkční testování (jako trioktanoin nebo triolein). MTG se v přirozené dietě nevyskytují, limitujícím krokem v jejich trávení je hydrolýza dvou stearylových skupin pankreatickou lipázou. V běžné dietě je jen malé množství oktanoátu, nedochází k mísení s neznačeným substrátem. Oktanová kyselina má středně dlouhý řetězec, je snadno a zcela absorbována, cestou venae portae transportována do jater, kde je rychle oxidována játry na 13CO2 a vodu. 13CO2 ve vydechovaném vzduchu dobře koreluje se sekrecí lipázy. Test je jednoduchý, reprodukovatelný, bezpečný a neinvazívní. Dobře koreluje s měřením obsahu tuku ve stolici i s duodenální koncentrací enzymů(18).
13C-cholesteryl-oktanoátový dechový test patří k nejvýznamnějším funkčním testům exokrinní pankreatické funkce. Cholesteryl-oktanoát je velmi podobný cholesterylovým esterům přítomným v běžné stravě. Je specificky hydrolyzován pankreatickou cholesterolesterázou (ne gastrickou lipázou) za pomoci pankreatické lipázy, fosfolipázy a žlučových solí. Produkt hydrolýzy je značená kyselina oktanová. Test dobře koreluje s dechovým testem s MTG.
13C-škrobový dechový test využívá kukuřičného škrobu značeného uhlíkem 13C. Na rozdíl od ostatních substrátů, které jsou velmi drahé vzhledem k nutnosti umělého označení, tedy zabudování uhlíku 13C do jejich molekuly, lze u kukuřičného škrobu využít jeho přirozeného obohacení tímto izotopem(1, 19). Jeho hydrolýzou vzniká 13C-glukóza, která je absorbována a částečně oxidována na 13CO2. Nevýhodou testu je nízká specificita a senzitivita (zejména pro lehké a středně těžké pankreatické insuficience)(1, 19).
Ad 5. Testy střevní absorpce
13C/H2 laktózový dechový test slouží k detekci deficitu laktázy. Laktóza je disacharid, který je štěpen enzymem kartáčového lemu enterocytů tenkého střeva – laktázou – na glukózu a galaktózu. Aktivita enzymu klesá s věkem a je variabilní, individuální. Enzym je vulnerabilní, aktivita odráží změny v kartáčovém lemu enterocytů a může být využívána jako určitý indikátor stavu membrány. Rozštěpená glukóza a galaktóza jsou transportovány do portálního řečiště, galaktóza je v játrech přeměněna na glukózu, glukóza je oxidována za vzniku CO2 a vyloučena dechem(1). Neabsorbovaná laktóza se mění vlivem střevní flóry na H2, CO2 a mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Určitá část mastných kyselin může být oxidována v kolonocytech rovněž na CO2. H2 a CO2 jsou vyloučeny dechem. Tedy vodíkový dechový test je založen na množství laktózy, která nebyla rozštěpena laktázou, naopak 13C dechový test na laktóze, která byla v tenkém střevě trávena. Kombinací obou testů získáme přesnější údaje s vyšší senzitivitou (85 %) a specificitou (65 %)(20).
Ad 6. Testy střevní motility a slizniční integrity
Změny střevní motility a bakteriální přerůstání jsou poruchy, které spolu často souvisí. Jedná se o pacienty s diabetes mellitus, sklerodermií, intestinální pseudoobstrukcí a dalšími onemocněními spojenými s poruchami motility.
V posledních letech vzrostl zájem o testy střevní permeability, byly zkoušeny různé testační molekuly (laktulóza, manitol, celobióza, polyetylénglykol nebo EDTA). Cukerné látky jsou obvykle užívány v kombinaci jako poměrový absorpční test. Porucha průniku testační látky střevní stěnou indikuje pouze přítomnost postižení sliznice, o příčině postižení nepodává žádnou informaci. Testy mají sice vysokou senzitivitu, ale vzhledem k nízké specificitě zatím nezískaly širší využití v praxi(21).
H2 laktulózový dechový test. Většina cukrů, používaných ve funkčních testech, jsou disacharidy tvořené dvěma hexózami. Jsou hydrolyzovány za přítomnosti vody za vzniku dvou molekul monosacharidů, které jsou vstřebávány sliznicí. Disacharidázy jsou skupinou enzymů, které hydrolyzují disacharidy a mají velkou specificitu pro disacharid, který štěpí. Jsou tedy specifické pouze pro určitý disacharid a inaktivní vůči ostatním (i chemicky velmi podobným) disacharidům. Laktulóza je zvláštní disacharid sestávající ze dvou hexóz, galaktózy a fruktózy. V přírodě se přirozeně nevyskytuje, liší se od ostatních disacharidů tím, že nemá svou specifickou disacharidázu. Po perorálním podání laktulóza prochází tenkým střevem spolu s dalšími nehydrolyzovatelnými škroby a nestravitelnou vlákninou. V tenkém střevě se uplatňuje pouze osmotické působení laktulózy (udržuje či nasává tekutinu do střevního lumen). V tračníku je pak metabolizována střevními baktériemi, produktem metabolismu je CO2, H2 a CH4 – v závislosti na složení střevní flóry. Produkované plyny je možno detekovat v alveolárním vzduchu. Test s laktulózou je využíván pro měření rychlosti orocekální pasáže (intestinal transit time) a bakteriálního přerůstání.
Test bakteriálního přerůstání: po podání laktulózy dochází k vzestupu H2 ve vydechovaném vzduchu dříve, než by odpovídalo dosažení céka. Tento vzestup je následován dalším vrcholem H2 a CH4, který indikuje, že nemetabolizovaná laktulóza vstoupila do tračníku.
Test měření rychlosti střevní pasáže: po podání laktulózy se za normálních podmínek objeví vzestup H2 ve vydechovaném vzduchu za 60–110 minut. Laktulóza může svým působením zkrátit normální střevní průchod (osmotický efekt, zvýšení střevní motility). Změny jsou menší, pokud je podána s testačním pokrmem a nemocný v průběhu testu leží. U některých osob nedochází po podání laktulózy k tvorbě H2 (8–10 % osob). Stav je vysvětlován pomalejší akumulací H2 v tračníku a jeho přeměnou v CH4 metanogenní flórou. Pro větší přesnost testu je tedy doporučováno měřit obě veličiny.
H2 xylózový dechový test slouží k vyšetření střevní malabsorpce. Test dává informaci o stavu absorpčního střevního epitelu (tedy vstřebávání xylózy je normální u maldigesce a naopak snížené u malabsorpce). Xylózový toleranční test se stanovením plazmatické a močové koncentrace xylózy po jejím perorálním podání je široce rozšířenou metodou k odlišení malabsorpce a maldigesce. Test je ovlivněn řadou možných patologických stavů (chronická renální insuficience, nefrotický syndrom, myxedém, porucha evakuace žaludku, portální hypertenze, ascites) a některými léky (aspirin, NSAIDs apod.). Pokud je onemocnění sliznice lokalizováno aborálně (terminální ileum), test může vykazovat normální hodnoty. Běžný xylózový test vyžaduje rovněž sběr moči po dobu 5 hodin nebo odběr krve.
H2 xylózový dechový test je založen na reverzním principu – detekci nevstřebané xylózy. Tenkým střevem neabsorbovaná xylóza přichází do tračníku, kde je štěpena anaerobní střevní flórou za uvolnění H2, který je detekován ve vydechovaném vzduchu. Test je jednoduchý, neinvazívní a eliminuje nevýhody běžného xylózového testu. Může být využit i ke sledování efektu terapie nemocných s malabsorpcí (např. celiakií). Je však podstatně dražší než standardní D-xylózový test.
Ad 7. Testy bakteriálního přerůstání
Bakteriální přerůstání v tenkém střevě je definováno jako klinicky významné zvýšení počtu či změna zastoupení střevní flóry. Klinická významnost je určena přítomností symptomů, jako jsou bolest nebo známky malabsorpce.
U zdravých dospělých osob je nízké bakteriální osídlení tenkého střeva podmíněno řadou faktorů: v rozvinutých zemích je potrava relativně sterilní, žaludeční kyselina a pepsin destruují požité mikroby. Střevní propulsní peristaltika posunuje střevní obsah rychle distálním směrem. Funkční ileocékální chlopeň brání zpětnému prostupu mikrobů z tračníku. Produkce IgA a sekrece žlučových kyselin přítomných ve žluči působí bakteriostaticky. Koncentrace monosacharidů v obsahu tenkého střeva je nízká. K bakteriálnímu přerůstání dochází při poruše těchto mechanismů (divertikly, stenózy, píštěle, chirurgicky vytvořená slepá klička, porucha peristaltiky apod.)(22).
Cholyl-1-13C-glycin hydrolázový dechový test. Žlučové kyseliny jsou uvolňovány játry do žluči. V játrech stimulují tok žluči a biliární sekreci lipidů. V tenkém střevě usnadňují vstřebávání tuků tvorbou micel. Jsou secernovány v konjugované formě s glycinem či taurinem. V molekule konjugované žlučové kyseliny je karboxylová skupina žlučové kyseliny vázána s aminoskupinou glycinu nebo taurinu amidovou vazbou. Žlučové kyseliny jsou vstřebávány aktivní absorpcí v terminálním ileu. Za normálních okolností je tenké střevo relativně sterilním prostředím a většina žlučových kyselin se vstřebává v konjugované podobě. K dekonjugaci vlivem bakteriální flóry dochází po nočním lačnění nebo po podání potravy. Dekonjugované žlučové kyseliny se vrací do jater, kde jsou znovu konjugovány.
Test je založen na podstatně zvýšené dekonjugaci žlučových kyselin při bakteriálním přerůstání v tenkém střevě. Po dekonjugaci značeného substrátu detekujeme přítomnost 13CO2 ve vydechovaném vzduchu.
Ad 8. Nové dechové testy
Objevuje se řada dalších perspektivních substrátů k testování funkcí gastrointestinálního traktu ve snaze zpřesnit provedení testů a rozpoznat vlivy určitých faktorů (působení omeprazolu, oktreotidu apod.)(1).
1. SWART, GR., VAN DEN BERG, JWO. 13C breath tests in gastroenterological practice. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, Suppl. 225, p. 13–18.
2. LIAO, CC., LEE, CL., CHIANG, TC., et al. The 13C-urea breath test to detect Helicobacter pylori infection: a validated simple methodology with 50 mg 13C-urea. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16, p. 787–792.
3. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J. Úskalí interpretace dechových testů Helicobacter pylori. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, 2001, 55, p. 37–38.
4. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J., VOŘÍŠEK, V., et al. Diagnostika Helicobacter pylori pomocí dechového testu s ureou značenou přirozeným izotopem uhlíku 13C: klinická reprodukovatelnost testu. Klin Biochem Metab, 1999, 4, p. 213–216.
5. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J., VOŘÍŠEK, V., et al. Comparison of different protocols for 13C-urea breath testing of Helicobacter pylori infection in healthy subjects. Gut, 1999, 45, p. 191.
6. BUREŠ, J., DÍTĚ, P., KOPÁČOVÁ, M., et al. Prevalence of Helicobacter pylori in Czech republic – preliminary data based on 13C-urea breath tests in 389 symptom-free persons. Gut, 1999, 45, p.106.
7. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J., KOUPILOVÁ, I., et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in non-selected general population in Czech republic. No birth-cohort phenomenon found in multicentre prospective study. Gut, 2002, 51, p.108.
8. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J., VOŘÍŠEK, V. Současné možnosti diagnostiky Helicobacter pylori. Vnitřní lékařství, 2000, 6, p. 341–346.
9. BRADEN, B. Instruments. In PERRI, F., ANDRIULLI, A. (Eds), Clinical application of breath tests in gastroenterology and hepatology. Rome : International University Press, 1998, p. 5-8.
10. VOŘÍŠEK, V., BUREŠ, J., KOPÁČOVÁ, M., et al. Poměrová hmotnostní spektrometrie v neinvazívní gastroenterologické diagnostice. Klin Biochem Metab, 1999, 4, p. 217–222.
11. KIM, MJ., MICHENER, R., TRIADAFILOPOULOS, G. Serum 13C-bicarbonate assay for the diagnosis of gastric Helicobacter pylori infection and response to treatment. Gastroenterology, 1997, 113, p. 31–37.
12. AOKI, S., HARUMA, K., KUSUNOKI, H., et al. Evaluatino of gastric emptying measured with the 13Coctanoic breath test in patient with functional dyspepsia comparison with ultrasonography. Scand J Gastroenterol, 2002, 37, p. 662–666.
13. ROBERTSON, MD., JACKSON, KG., FIELDING, BA., et al. Acute indigestion of a meal rich in n-3 polysaturated fatty acids results in rapid gastric emptying in humans. American Journal of Clinical Nutrition, 2002, 76, p. 232–238.
14. BROMER, MQ., KANTOR, SB., WAGNER, DA., et al. Simultaneous measurement of gastric emptying with a simple muffin meal using 13C-octanoate breath test and scintigraphy in normal subjects and patients with dyspeptic symptoms. Digestive Diseases and Sciences, 2002, 47, p. 1657–1663.
15. URITA, Y., HIKE, K., TORII, N., et al. Efficacy of lactulose plus 13C-acetate breath test in the diagnosis of gastrointestinal motility disorders. Journal of Gastroenterology, 2002, 37, p. 442–448.
16. KOPÁČOVÁ, M., BUREŠ, J., VOŘÍŠEK, V., et al. Clinical and analytical reproducibility of 13C-octanoic acid breath test for gastric emptying in healthy volunteers. Gut, 2000, 47, p. 208.
17. GIANNINI, E., FASOLI, A., CHIARBONELLO, B., et al. 13C-aminopyrine breath test to evaluate severity of disease in patients with chronic hepatitis C virus infection. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16, p. 717–725.
18. LOSER, CH., BRAUER, S., AYGEN, S., et al. Comparative clinical evaluation of the 13C-mixed triglyceride breath test as an indirect pancreatic function test. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, p. 327–334.
19. LOSER, CH., MOLLGAARD, A., AYGEN, S., et al. 13C-starch breath test – Comparative clinical evaluation of an indirect pancreatic function test. Gastroenterol, 1997, 35, p. 187–194.
20. VONK, RJ., KOETSE, HA., DE BRUIJN, S., et al. 13C/H2 lactose breath test. In PERRI, F., ANDRIULLI, A. (Eds), Clinical application of breath tests in gastroenterology and hepatology. Rome : International University Press, 1998, p. 91–94.
21. TOSKES, PP. The evaluation of intestinal motility and mucosal integrity: how, when, and why. In PERRI, F., ANDRIULLI, A. (Eds), Clinical application of breath tests in gastroenterology and hepatology. Rome : International University Press, 1998, p. 113–114.
22. HOFMANN, AF. The evaluation of bacterial overgrowth in the small intestine: when, how, and why. In PERRI, F., ANDRIULLI, A. (Eds), Clinical application of breath tests in gastroenterology and hepatology. Rome : International University Press, 1998, p. 135–138.
e-mail: kopacmar@fnhk.cz
Literatura