Klíčová slova
mateřské mléko • fortifikované mateřské mléko • hyperkalorická formule • nutriční intervence
V posledních letech se rozšířily naše znalosti o prospěšnosti výživy mateřským mlékem pro donošené, ale i pro nedonošené děti. Podle doporučení Americké pediatrické akademie (AAP) z roku 1997 i z roku 2005 je exkluzívní kojení referenčním či normativním modelem, s nímž musí být poměřovány všechny alternativní metody krmení ve vztahu k růstu, zdraví, vývoji a všem krátkodobým i dlouhodobým důsledkům.
Poslední výzkumy v rozvinutých i rozvojových zemích prokazují, že výživa mateřským mlékem snižuje incidenci a/nebo tíži řady infekčních onemocnění (bakteriální meningitidy, bakteriémie, průjmů, respiračních a močových infekcí, otitidy, u nezralých dětí navíc nekrotizující enterokolitidy a pozdní sepse). Některé studie vykazují nižší počet náhlých úmrtí v prvním roce života (SIDS) a redukci incidence lymfomů, leukémie, diabetu, obezity, hypercholesterolémie a astmatu u starších dětí a dospělých, kteří byli kojeni, ve srovnání s nekojenými. Výsledky vývojových testů původně kojených dětí zaznamenávají mírně lepší hodnoty kognitivního vývoje.
Pro nezralé děti přináší mateřské mléko signifikantní výhody co se týče obranyschopnosti a neuropsychického vývoje ve srovnání s dětmi živenými formulemi. Samotné mateřské mléko však v postnatálním období nezajišťuje dostatečně nutriční potřeby novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (NVNPH, porodní hmotnost méně než 1500 g) a zejména novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti (NENPH, porodní hmotnost méně než 1000 g). Ve snaze zajistit NVNPH růst podobný nitroděložnímu obohacuje se mateřské mléko speciálními fortifikátory obsahujícími hydrolyzovanou kravskou bílkovinu, cukry, sole a vitamíny (Nutrilon Breast Milk Fortifier, Nutricia, a FM 85, Nestlé).
Adekvátního růstu a ukládání živin dosahují NVNPH většinou tehdy, pokud jsou schopni tolerovat přibližně 180 ml/kg/den fortifikovaného mateřského mléka. Z řady příčin dochází v prvních týdnech po narození k růstovému opoždění a deficitu energie, proteinů, minerálů i dalších látek. Růstové opoždění je tím větší, čím je dítě nezralejší a nemocnější. V době propuštění můžeme nezralé děti rozdělit do 4 skupin:1. děti s přiměřeným růstem - s porodní hmotností přiměřenou gestačnímu týdnu (appropriate for gestational age - AGA) a propouštěcí hmotností přiměřenou korigovanému věku,2. děti s postnatální růstovou restrikcí - s porodní hmotností přiměřenou gestačnímu týdnu a propouštěcí hmotností pod referenčními hodnotami růstového grafu,3. děti s růstovou restrikcí intrauterinní (IUGR) i postnatální - s porodní hmotností pod 3. percentilem pro gestační týden (small for gestational age - SGA) a propouštěcí hmotností pod referenčními hodnotami růstového grafu pro korigovaný věk,4. děti s časným postnatálním růstovým urychlením - s porodní hmotností pod 3. percentilem pro gestační týden (SGA) a propouštěcí hmotností přiměřenou pro korigovaný věk.
U většiny NVNPH pozorujeme „dohánění“ růstu (catch-up growth) během prvních měsíců života, ale rychlost se liší podle pohlaví a stupně prenatální i postnatální restrikce. Děti z první skupiny obvykle udržují přiměřené tempo růstu, zatímco většina dětí z ostatních skupin dosahuje růstového zrychlení ve 2.-3. roce života. Děti ze 2. a 3. skupiny mají vyšší riziko trvalého růstového deficitu a s ním souvisejících důsledků pro psychomotorický vývoj, nejohroženější je ve 3. skupině podskupina extrémně nezralých dětí (pod 28. gestační týden). Na rozdíl od růstu se mineralizace kostí rychle zvyšuje během prvních měsíců života a mezi 6.-12. měsícem věku dosahuje přiměřených hodnot v poměru k velikosti těla i skeletu jako u donošených dětí.
Adekvátní výživa v novorozeneckém a kojeneckém věku významně ovlivňuje nejenom zdraví dítěte, ale má důsledky i pro zdraví v dospělosti. Přibývá důkazů, že nízká porodní hmotnost nebo rychlé hmotnostní přírůstky po narození či kombinace obou mohou zvyšovat riziko vysokého krevního tlaku, kardiovaskulárních onemocnění, diabetu 2. typu, poruch metabolismu tuků, obezity a osteoporózy v dospělosti. Ty nezralé děti, které nedosáhnou svého růstového potenciálu během prvních týdnů postnatálního života, jsou možná vystaveny podobným vlivům jako donošené děti s nitroděložním růstovým opožděním (IUGR).
Úkolem výživy NVNPH po propuštění je zajistit dítěti takový příjem živin, který povede k „dohánění“ (catch-up) růstového opoždění. Jestliže nedojde k překonání růstového deficitu v časném životě, dosažení růstového potenciálu v pozdějším životě je méně pravděpodobné. Kritickým obdobím pro růst hlavy (a tím vývoj mozku) je pravděpodobně první rok života, pro finální délku první 3 roky.
Praktický lékař pro děti a dorost by si při převzetí do péče měl nezralého novorozence zařadit do příslušné výše uvedené skupiny, usnadní mu to rozvahu o strategii výživy. První skupinu většinou budou tvořit lehce a středně nezralé děti (narozené ve 31. a vyšším gestačním týdnu), méně často těžce nezralé (28.-29. gestační týden). Dětem s porodní hmotností nižší než 1500 g bylo v porodnici zpočátku mateřské mléko fortifikováno, děti s porodní hmotností nad 1500 g a s dobrou tolerancí enterální výživy mohly být od počátku krmeny nefortifikovaným mateřským mlékem. Před propuštěním tyto děti prospívají dobře při příjmu mateřského mléka ad libitum (obvykle 180-200 ml/kg/den), při nedostatku mateřského mléka s dokrmem nebo plnou výživou počáteční formulí.
Ve 4. skupině budou zařazeny také většinou lehce a středně nezralé hypotrofické děti, které v porodnici prospívaly při výživě fortifikovaným mateřským mlékem či později dostávaly při nedostatku mateřského mléka dokrm nebo plnou výživu hyperkalorickou formulí pro nezralé děti. Před propuštěním je patrné „dohánění“ růstu při kojení ad libitum nebo výživě počáteční formulí. Do 2. a 3. skupiny připadnou většinou těžce nezralé (pod 31. gestační týden) a zejména extrémně nezralé děti (pod 28. gestační týden). Ty byly zpočátku živeny parenterálně s velmi pozvolna zvyšovanými enterálními dávkami vlastního nebo cizího mateřského mléka, postupně byly schopné prospívat na vysoce fortifikovaném mateřském mléku nebo hyperkalorické formuli. Před propuštěním prospívají při příjmu až excesivních dávek mateřského mléka (kolem 200 ml/kg/den) či formule, přesto nedohnaly svůj intrauterinní a/nebo postnatální růstový deficit.
Podle doporučení Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) by součástí prvního vyšetření v poradně mělo být zhodnocení růstu a výživy z těchto aspektů:1. Příjem mléka- historiepozorování kojenídoporučení denního vážení při pochybnostech o množství vypitého mléka2. Růst - hmotnost, délka a obvod hlavy3. Biochemické ukazatele růstu (urea, P, ALP)4. Rozlišení optimálního a suboptimálního nutričního stavu
Optimální nutriční stav zahrnuje všechny následující ukazatele:1. Dítě přijímá celou denní dávku mléka orálně - kojením a/nebo alternativními metodami.2. Denní dávka mléka se rovná nebo převyšuje 180 ml/kg (výjimečně menší objemy, jsou-li splněna kritéria 3 a 4).3. Růst (hmotnost a délka) jsou v normálních mezích nebo se zlepšují.4. Biochemické parametry jsou v normálních mezích nebo se zlepšují. Biochemické vyšetření není indikováno při nepřítomnosti klinických známek křivice.
Suboptimální nutriční stav určuje jeden nebo více následujících ukazatelů:1. Denní příjem mléka je menší než 160 ml/kg (s řídkými výjimkami). Dítě nepřijímá celou denní dávku orálně.2. Růst není adekvátní (hmotnostní přírůstky menší než 20 g/den a/nebo délkové přírůstky menší než 0,5 cm/týden, růst obvodu hlavy méně než 0,5 cm/týden).3. Biochemické parametry jsou abnormální nebo se nezlepšují (P 7,5 kat/l, urea