Malnutrice však nemusí být nevyhnutelným důsledkem nádorového onemocnění, pokud je včas a správně zhodnoceno riziko podvýživy konkrétního pacienta a podle toho je mu poskytována systematická nutriční podpora. Nutriční intervence s cílem zvrátit ztrátu hmotnosti je nejúčinnější u nemocných s vysokým rizikem malnutrice, pokud je současně možná kurativní protinádorová léčba.
U nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním je reálný efekt samotné nutriční podpory omezený. Vzhledem k tomu, jakou závažnost přináší malnutrice pro celkovou prognózu choroby, je však dnes třeba považovat nutriční podporu za podstatnou součást léčby nádorového onemocnění, i když vědecké doklady pro její efekt zatím nejsou jednoznačné.
Klíčová slova
nádorová kachexie * riziko podvýživy * nutriční podpora
Nádorová malnutrice
Podvýživa je obecně považována za charakteristický projev nádorového onemocnění. Známky malnutrice ve smyslu podvýživy jsou téměř u poloviny nemocných přítomny již při zjištění diagnózy, a to v některých případech i u lokalizované nádorové choroby.(1) Anorexie s nízkým příjmem stravy je významnou součástí malnutrice u mnoha nemocných, ale mnoho nemocných také ztrácí tělesnou hmotu i při zachovalém příjmu stravy.
I když se oba projevy velmi často doprovázejí, může nádorová malnutrice vytvářet spektrum projevů od převažující anorexie až po dominantní progresivní ztrátu tělesné hmotnosti (syndrom nádorové anorexie a kachexie, v anglické literatuře cancer anorexia/cachexia syndrome, CACS).(2) Významným faktorem malnutrice se často stává samotná léčba nádorového onemocnění. Je zajímavé, že prakticky veškerá současná protinádorová léčba může vést ke sníženému příjmu stravy a k prohloubení malnutrice.
Přestože spojení nádoru s malnutricí je pro většinu lékařů samozřejmé, nebývají důsledky malnutrice v klinické praxi (Tab. 1) brány dostatečně vážně do úvahy. Jako příklad může sloužit komplikující pneumonie po chemoterapii, která je snadno přisuzována neutropenii, aniž by byl brán do úvahy významně přispívající vliv malnutrice.
Přítomnost malnutrice u nádorového onemocnění velmi silně ovlivňuje celkovou prognózu choroby. Nádorová malnutrice má často větší prognostický význam, než jaký má histologický typ nádoru nebo stadium choroby. Existuje inverzní korelace mezi stupněm kachexie a přežíváním nemocného.
Už tak malá ztráta hmotnosti, jakou je 5 %, má u velkého souboru nemocných významný nepříznivý vliv na průměrné dlouhodobé přežívání onkologických nemocných.(3) Tato ztráta zhoršuje měřitelné fyziologické parametry, jako jsou imunitní odpověď nebo srdeční a plicní funkční testy. Významnou ztrátu hmotnosti tvoří skutečná ztráta tělesné hmoty (nikoliv například přesuny tekutin), která je prakticky vždy provázena ztrátou tělesných bílkovin. Ztráta bílkovin je obvykle tím větší, čím rychleji pacient hubne.
Pokud ztráta hmotnosti přesáhne 15 %, dochází již ke klinicky zjistitelnému úbytku fyziologických funkcí. Porucha funkce trávicího ústrojí se projevuje snížením střevní motility a poklesem produkce trávicích enzymů, což může dále zhoršovat využití živin ze stravy. Význam ztráty hmotnosti se týká i nemocných s obezitou, protože podkladem úbytku tělesných funkcí je ztráta tělesných bílkovin, a ta je přítomna u rychle hubnoucího pacienta i v případě, že má stále ještě nadváhu.
Při ztrátě hmotnosti převyšující 30 % je již ztráta netukové tělesné hmoty (nezbytné pro přežití) tak velká, že se pacient dostává do blízkosti smrti, jejíž příčinou může být (nezávisle na stavu nádoru) kachexie.(3, 4)
Nemocní s nádorovou malnutricí mají zhoršený výkonnostní stav (performance status) a mají také zhoršenou celkovou kvalitu života. Velmi závažnou souvislostí je dobře dokladovaný fakt, že nemocní s malnutricí mají více komplikací protinádorové léčby a mají horší odpověď na protinádorovou léčbu.(5) Naopak nemocní, kteří před zahájením léčby neztratili na hmotnosti, mají méně komplikací onkologické léčby, lepší odpověď na chemoterapii a delší přežívání.
Podobný význam má samotná nádorová anorexie (tedy anorexie způsobená nádorem a nikoliv přechodné nechutenství např. po chemoterapii), která zejména u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním předpovídá časnou smrt lépe než mnohé jiné příznaky.
Podle některých autorů může být při pitvě zjištěna kachexie jako hlavní a dominující nález, aniž by bylo možno potvrdit přítomnost aktivního nádoru. U takových pacientů byla zřejmě kachexie hlavní příčinou smrti. Předpokládá se, že přímý vztah ke kachexii má přibližně 20 % úmrtí onkologických nemocných.(2) Příčinou ztráty hmotnosti může být samotný nádor a jeho metabolismus.
Důkazy pro toto tvrzení jsou však relativně slabé, a proto je třeba hledat i jiná vysvětlení. Organismus odpovídá na přítomnost nádoru produkcí prozánětlivých cytokinů a některých hormonů s následnou aktivací metabolických cest, z nichž některé vedou k plýtvání energií.(6, 7) Příčinou ztráty hmotnosti by mohlo být pozdější zahájení léčby, komplikace v průběhu léčby nebo i nežádoucí účinky samotné protinádorové terapie.
Může však jít o současný podíl několika faktorů, které se navzájem podporují, takže se roztáčí spirála vedoucí k poklesu hmotnosti. Nutriční stav pacienta se v průběhu léčby nádorového onemocnění často zhoršuje nikoliv lineárním, ale spíše schodovitým způsobem, což odráží výpadky příjmu stravy při různých komplikacích a nežádoucích účincích léků. Zákeřnost takového průběhu spočívá v tom, že každá jednotlivá epizoda narušeného příjmu stravy se jeví jako málo významná z hlediska dlouhotrvající perspektivy.
Navíc se mnohdy nepřiměřeně spoléhá na to, že nemocný epizodickou ztrátu hmotnosti rychle dožene zpět po překonání komplikace. Často nebývá doceněn fakt, že rychlé hubnutí znamená velkou ztrátu bílkovin, zatímco rychlý nárůst hmotnosti znamená především nárůst tělesného tuku. I když tedy nemocný epizodickou ztrátu hmotnosti „dožene“, většinou nedochází k obnově stejného tělesného složení a výsledkem je přetrvávající pokles tělesných bílkovin. Funkčním důsledkem takového stavu je, že nedošlo k obnovení původní výkonnosti a přetrvává deprese imunity.
Stanovení rizika podvýživy
Vzhledem k tomu, že již poměrně malá ztráta hmotnosti negativně ovlivňuje prognózu pacienta s onkologickým onemocněním, je na místě nejen hodnotit aktuální nutriční stav, ale také zjistit, zda nemocný nemá vysoké riziko vzniku malnutrice, i když tato dosud rozvinuta není. Pak by se cílem léčby u konkrétního pacienta mohlo stát předejití rozvoji závažné malnutrice.
Riziko vzniku a dalšího prohlubování malnutrice u pacienta s nádorem vyplývá jednak z již přítomného zhubnutí a omezení příjmu stravy, jednak z charakteru nádorového onemocnění a z náročnosti léčby, která pacienta čeká. Záleží také na pravděpodobnosti a rychlosti, s jakou lze očekávat ústup nádoru po léčbě. Vysoké riziko malnutrice mají zejména nemocní s aktivním pokročilým nádorovým onemocněním, před náročnou multimodální protinádorovou léčbou a v jejím průběhu nebo nemocní, kteří nereagují na protinádorovou léčbu, či při relapsu nádorového onemocnění.
Evropská společnost parenterální a enterální výživy (ESPEN) již v roce 2002 vypracovala a doporučila provádění nutričního screeningu u hospitalizovaných pacientů (Nutritional Risk Screening, NRS 2002). Modifikace tohoto způsobu je dobře použitelná pro onkologické pacienty v různých fázích léčby nádorového onemocnění (Tab. 2). V obou případech jde o částečně subjektivní zařazení pacienta do příslušné bodové kategorie, která nejspíše odpovídá reálné situaci, což je jistě dáno i zkušeností lékaře. Součtem obou položek je dáno výsledné rizikové skóre NRS ve škále 0–6 bodů.
Všichni nemocní, kteří mají hodnocení 3 body nebo vyšší, by měli mít stanovený individuální nutriční plán. Minimálním standardem v těchto případech je profesionální dietní rada a systematické sledování nutričního stavu. Čím vyšší je bodová hodnota nutričního rizika, tím větší je pravděpodobnost, že nutriční podpora včetně umělé klinické výživy může nemocnému přinést prospěch.
Nutriční podpora
Součástí péče se stává snaha zabránit dalšímu zhoršování nutričního stavu. Zahájení samotné nutriční péče by mělo předcházet maximální úsilí o zmírnění nebo odstranění symptomů, které omezují příjem stravy a podílejí se tak na prohlubování malnutrice.(8) Jako dobré příklady důrazné podpůrné léčby těchto symptomů lze uvést úspěšnou léčbu bolesti, účinnou profylaxi nevolnosti a zvracení po chemoterapii (včetně profylaxe oddáleného zvracení), prevenci a léčbu zácpy, symptomatickou léčbu vleklého průjmu, léčbu xerostomie a psychologickou podporu včetně podávání odpovídajících psychofarmak.
Zvládnutí všech těchto potíží může významně zlepšit přirozený příjem stravy, a tím i zmírnit nutriční poruchu. U nemocného s vysokým rizikem malnutrice je nepřijatelné hladovění před diagnostickými zákroky a terapeutickými výkony, a to ani před velkou operací. Nutriční terapie, pokud je indikována, by měla začít brzy, dříve než dojde k nenávratnému vyčerpání organismu.
Dietní rada
Důležitou součástí dietní rady je přiměřeně nemocného informovat o rizicích podvýživy při nádorovém onemocnění a motivovat ho k úsilí o udržení tělesné hmotnosti. Mnoho nemocných považuje hubnutí za součást nádorového onemocnění a spoléhá na pozdější úpravu stavu po překonání choroby nebo její komplikace. Proto je důležité přesvědčit nemocného, aby pochopil výhody udržení tělesné hmotnosti a aby sám vyvíjel úsilí o překonání krátkodobých přechodných poklesů v příjmu živin, a to jak pomocí dietní rady, tak pomocí nutričních doplňků.
Dietní rada by měla mít konkrétní formu, pro nemocného zapamatovatelnou, a měla by být podpořena vydáním tištěného materiálu. Samotná dietní rada vychází z rozpoznání nutričních problémů omezujících příjem přirozené stravy, jako jsou nechutenství, polykací potíže, suchost v ústech, nevolnost, zvracení, zácpa, ale také nekontrolovaná bolest. Zásady dietních doporučení jsou specifické pro jednotlivé klinické situace, a proto se liší podle typu převažujících obtíží (Tab. 3).
Je zajímavé, že u většiny diet v tradičním pojetí silně převažují omezující, restriktivní prvky. Pokud je však onkologický pacient vystaven riziku rozvoje malnutrice, stává se podstatným doporučení výživné stravy, která je oproti běžné stravě bohatší (Tab. 4). I když je dietní rada nezbytnou součástí nutriční péče u většiny onkologických nemocných, doklady pro její efekt jsou zatím limitované.(9)
Sipping
Nemocní, u nichž se nedaří ani pomocí opakované dietní rady udržet perorální příjem a tělesnou hmotnost, mohou mít prospěch z doplnění stravy přípravky enterální klinické výživy, která je ordinována formou popíjení po malých dávkách (sipping). Oproti běžné stravě mají tyto přípravky některé výhody (Tab. 5). V klinické praxi je dnes široká paleta tekutých přípravků různého složení k okamžitému použití, jejichž energetická hustota dosahuje 1,25–2 kcal/ml. Pro srovnání je energetická hustota polotučného mléka přibližně 0,4 kcal/ml a běžného jogurtu 0,7 kcal/ml.
Přípravky obsahují vždy celé spektrum vitamínů a stopových prvků v množství vyšším, než by odpovídalo obsažené energii. Jedno 200 ml balení energeticky denzních přípravků běžně obsahuje třetinu doporučené denní dávky vitamínů a stopových prvků, zatímco obsah energie odpovídá jedné šestině klidové potřeby průměrného pacienta. Při indikaci sippingu je zcela zásadní motivace nemocných k jeho pravidelnému užívání (Tab. 6).
Efekt sippingu na zlepšení nutričního stavu je podle řady klinických studií provedených u různých skupin nemocných vyšší než efekt samotné dietní rady. Je dostatečně prokázáno, že většina nemocných přijímá sipping navíc, aniž by docházelo k významnému snížení příjmu stravy.(10) Malá část onkologických pacientů sipping ze subjektivních důvodů špatně toleruje. V této souvislosti je zajímavé, že ve většině případů je možno postoj pacienta k této formě nutriční podpory rozpoznat již v prvním týdnu této léčby. Pokud je vztah nemocného pozitivní, je obvykle v dalším průběhu léčba dobře tolerována a chuťová únava není častá.
Umělá výživa
Enterální výživa, podávaná tenkou nazogastrickou nebo nazoenterální sondou, perkutánní endoskopickou gastrostomií či výživovou jejunostomií, nebo výživa parenterální jsou formy nutriční podpory určené pro nemocné, kteří nejsou schopni zabezpečit svou nutriční potřebu přirozenou perorální cestou. Jsou aplikovány buď krátkodobě k překlenutí přechodných obtíží, nebo v indikovaných případech formou dlouhodobé nutriční podpory, která může být poskytována i v domácích podmínkách. Jejich využití v onkologii není předmětem tohoto sdělení.(11, 12, 13)
Efekt standardní nutriční podpory u onkologických nemocných Z obecného pohledu je efekt nutriční podpory u onkologických pacientů lepší tam, kde jde o malnutrici s nízkým příjmem stravy, dále při současné úspěšné protinádorové léčbě a tam, kde je nutriční podpora poskytována systematicky a včas, dříve než došlo k výrazné ztrátě tělesné hmoty.
Naopak u výrazné malnutrice při pokročilém nádorovém onemocnění je efekt jakékoliv nutriční intervence obvykle pouze přechodný, přičemž dochází především k nárůstu tukové hmoty a tělesné vody a nikoliv k úpravě ztracené netukové hmoty.(14, 15)
Nutriční podpora onkologických nemocných nemůže v současné době být v mnoha případech založena na definitivním průkazu, protože chybí kvalitní klinické studie, které by její efekt mohly prokázat. Důsledky rychlého hubnutí se ztrátou tělesných tkání i funkcí jsou však natolik zřejmé, že dnes je možno v řadě individuálních případů považovat nutriční podporu za rozumný postup přinejmenším do doby, než budou známy výsledky definitivních studií.
Farmakologická léčba nádorové anorexie a kachexie
Samotná dietní rada je u již vyvinuté nádorové kachexie neúčinná. Podáváním sondové enterální výživy bylo v některých studiích dosaženo vzestupu tělesné hmotnosti, v jiných pak i zmírnění katabolismu bílkovin, ale efekt byl většinou jen přechodný. Výsledky úplné parenterální výživy vedly až dosud ke zklamání, a proto je tento postup rezervován pouze pro malou skupinu nemocných, kteří nejsou schopni přirozenější enterální výživy. Neúspěch samotné standardní nutriční podpory vede ke snahám o farmakologické ovlivnění apetitu a metabolického prostředí nemocných s nádorovou kachexií.
Orexigenní léky
Mezi prvními orexigenními léky byly studovány kortikosteroidy. Prednizon v dávce 15–30 mg denně (nebo i vyšší dávky až 120 mg denně) nebo dexametazon 3–6 mg denně významně oproti placebu zlepšují chuť k jídlu, ale neovlivňují pokračující ztrátu hmotnosti; jejich účinek je pouze krátkodobý, přetrvávající v průměru pouze 4 týdny, a mají četné nežádoucí účinky včetně retence tekutin, proximální myopatie a inzulínové rezistence. Gestagenní hormony, zejména megestrol acetát (MA), účinným způsobem zvyšují chuť k jídlu u nemocných s nádorovou anorexií a kachexií a stávají se zde léky první linie.
Na rozdíl od kortikosteroidů jejich efekt přetrvává po dobu léčby a u podstatné části nemocných dochází i ke vzestupu tělesné hmotnosti.(16) Mechanismem účinku je pravděpodobně ovlivnění centrálních příčin anorexie, dosud však ne zcela rozpoznaných. Část účinku zřejmě spočívá v redukci patologicky zvýšených hladin prozánětlivých cytokinů.
Signifikantní účinek megestrol acetátu byl opakovaně potvrzen několika velkými placebem kontrolovanými studiemi u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. Zlepšení apetitu se dostavuje průměrně u 70 % léčených při dávce 800 mg/den. Tuto informaci je však nutno interpretovat s opatrností, protože po samotném placebu je u nemocných s nádorovou anorexií udáváno zlepšení apetitu až u 44 %, a navíc nemalá část nemocných s původně zamýšlenou léčbou ze studií vypadává v důsledku progrese onemocnění.
Přísně řečeno, reálný efekt způsobený samotným MA lze na počátku léčby očekávat u 20 % nemocných. Vzestup tělesné hmotnosti se týká především tukové hmoty, u části nemocných může dojít i k retenci tekutin, ale nedochází k nárůstu netukové tělesné hmoty. Tomu zřejmě odpovídá i fakt, že MA neovlivňuje dva hlavní aspekty nádorové kachexie, a to přežívání nemocných a celkovou kvalitu života. MA nedokáže změnit nepříznivý prognostický význam nádorové kachexie.
Účinek MA (firemní přípravek Megace) je závislý na dávce v rozmezí od 160 mg do 800 mg denně. Léčbu je možno začít denní dávkou 400–480 mg podávanou jednorázově ráno a při nedostatečném efektu postupně zvyšovat až k dávce 800 mg/ den, kterou většina autorů považuje za optimální. Další zvyšování dávky již není doporučeno.
Biologická dostupnost z lékové formy suspenze je o něco vyšší. Zlepšení apetitu nastupuje již za 4–7 dnů. U většiny léčených je možno během 1–2 týdnů zjistit, zda lék účinkuje. Plný efekt na vzestup hmotnosti se obvykle projeví až za 8 týdnů. Jestliže má MA dobrý účinek, není délka jeho podávání v zásadě omezena.
Otoky jsou hlavním nežádoucím účinkem MA a jejich přítomnost již před zahájením terapie může být relativní kontraindikací léčby. Otoky však často dobře reagují na diuretickou léčbu. Sklon ke vzniku žilní trombózy byl ve většině studií pouze nesignifikantní a výskyt žilní trombózy v anamnéze je pouze relativní kontraindikací pro podání MA. Poruchy potence u mužů se vyskytují přibližně v 18 %, nepravidelnosti menstruačního cyklu u žen jsou méně časté.
Protože MA má vlastní glukokortikoidní aktivitu, klesají v průběhu terapie hladiny endogenního kortizolu v plazmě, což je možno u většiny nemocných potvrdit laboratorně. Hladiny ACTH však při léčbě zvýšené nejsou, což vylučuje primární hypokorticismus. Při náhlém vysazení MA, zejména po déletrvajícím podávání, však může dojít k příznakům adrenokortikální insuficience, a proto je doporučeno při vysazování dávku postupně snižovat nebo přidat malou dávku kortikoidu.
Adrenokortikální insuficience může vzniknout také při léčbě MA, pokud je nemocný vystaven stresu. Nemocní podstupující operaci nebo mající infekční komplikace by měli dostat stresovou dávku kortikosteroidu. Klinicky manifestní případy také dobře reagují na podání kortikosteroidů.
Rozhodnutí o nasazení MA by mělo být pečlivě zváženo se snahou vybrat nemocné, kteří mají větší pravděpodobnost úspěchu léčby. Ta bude vyšší u pacienta, kde jsou anorexie a hubnutí vnímány jako převažující problém a nemocný sám si přeje zlepšení apetitu. Podobný efekt jako MA má i další gestagenní hormon, medroxyprogesteron acetát (Provera), ve vysokém dávkování 2krát 500 mg denně.
Dronabinol, chemicky tetrahydrokanabinol (firemní preparát Marinol), patří mezi kanabinoidy, látky z marihuany. U onkologických nemocných s anorexií se využívá již dříve popsaného hyperfagického efektu kanabinoidů, lze očekávat i antiemetický účinek, nikoliv však vzestup tělesné hmotnosti.
Pro stimulaci apetitu byly až dosud používány relativně nízké dávky 2,5 mg dvakrát denně, vždy hodinu před hlavními jídly, hlavně před obědem a večeří, přednostně s mlékem. Stejná dávka podávaná třikrát denně již vykazovala významné nežádoucí účinky u 20 % léčených.(17) V poslední době velká srovnávací studie u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním prokázala lepší účinek MA než dronabinolu na apetit i na vzestup tělesné hmotnosti.
Léky ovlivňující především metabolismus. Nesteroidní antiflogistika snižují klidový energetický výdej u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním.Ibuprofen v dávce 3krát 400 mg denně snižuje hladiny bílkovin akutní fáze, IL-6 a kortizolu a do určité míry upravuje kinetiku bílkovin u kachektizujících nemocných s kolorektálním nádorem.
U nemocných s nádorem slinivky břišní byla popsána stabilizace tělesné hmotnosti a kvality života. Při podávání indometacinu v dávce 2krát 50 mg denně nemocným s metastazujícími solidními nádory bylo dokonce popsáno prodloužené přežívání při stabilizaci výkonnostního stavu nemocných.
Nesteroidní antiflogistika tedy mohou mít úlohu v paliativní léčbě nádorové kachexie, i když otevřeným problémem zůstávají jejich nežádoucí účinky na trávicí ústrojí. Blokátory enzymu COX-2 by zde mohly být přínosem. Kombinace ibuprofenu (1200 mg/den) s MA (480 mg/den) vedla v klinické studii u kachektizujících nemocných s gastrointestinálními nádory k signifikantnímu vzestupu tělesné hmotnosti o 1,3 kg za 6 týdnů léčení.(18) Zkoušeny jsou také inhibitory cyklooxygenázy v kombinaci s erytropoetinem s cílem zlepšit energetickou bilanci a prodloužit přežívání nemocných.
Omega-3 polynesaturované mastné kyseliny (n-3 PUFA) tlumí zánětlivé a trombogenní pochody změnou produkce prostaglandinů a leukotrienů. Hlavní účinnou látkou je kyselina eikosapentaenová (EPA), obsažená ve významném množství v rybím oleji (18 %).
EPA ve farmakologických dávkách 2–6 g denně nejen snižuje produkci prozánětlivých cytokinů, ale také mobilizaci endogenních lipidů, a může tak stabilizovat tělesnou hmotnost u nemocných s nádorovou kachexií.(19) Podle experimentálních studií EPA dokonce může tlumit buněčnou proliferaci a zpomalovat růst některých nádorů.
Nekontrolované humánní studie s rybím olejem v dávce 12 g/ den (obsah EPA 2 g) nebo se samotnou EPA 6 g/den prokázaly vliv na stabilizaci tělesné hmotnosti nemocných s nádorem pankreatu, zejména pokud nemocní současně dostávali nutriční supplement (600 kcal a 30 g bílkovin denně). Bylo pozorováno i mírné zlepšení apetitu. V posledních letech však dvě velké studie nepotvrdily předpokládaný účinek omega-3 PUFA, přičemž autoři uzavírají, že pokud tyto látky nějaký efekt mají, je pravděpodobně pouze malý.(20, 21, 22)
Závěr
Klinické důsledky již vyvinuté malnutrice jsou u onkologických nemocných závažné. Na rozvoji malnutrice se podílí nejen samotný nádor, ale také onkologická terapie. Malnutrice přesto nemusí být nevyhnutelným důsledkem nádorového onemocnění, pokud je včas a správně zhodnocen nutriční stav nemocného a poskytnuta některá z forem nutriční podpory. Její volba musí být založena na pečlivém a důsledném zvážení celkové klinické situace, abychom předešli neúčelnému, obtížnému a drahému léčebnému postupu.
Omezené výsledky současné nutriční podpory nemocných s nádory mohou vést k určitému zklamání, z něhož pak vyplývá skutečnost, že mnoho aspektů nutriční podpory zůstává v současné době podhodnoceno. Nutriční podpora je však v řadě případů úspěšná již dnes, a to především u nemocných se sekundární malnutricí v důsledku rozsáhlé mutilace trávicího ústrojí po operacích, v důsledku vleklé obstrukce trávicího ústrojí nebo malabsorpce živin.
Nutriční péči potřebuje narůstající skupina úspěšně léčených onkologických nemocných, ať už jde o nemocné se strikturami jícnu po terapii, nemocné po gastrektomii, s insuficiencí pankreatu nebo se syndromem krátkého střeva. Perkutánní endoskopická gastrostomie je příkladem bezpečné, levné a vhodné cesty pro nutriční podporu v několika různých indikacích. Dlouhodobá parenterální nebo enterální výživa dramaticky zlepšuje kvalitu života některých nemocných.
Naproti tomu ani důrazná nutriční podpora u pacientů s nekontrolovaně rostoucím nádorem nemá prakticky žádný pozitivní přínos. Různé alternativní dietologické postupy, jako makrobiotická dieta nebo megadávky vitamínů, jsou u těchto nemocných neúčinné, někdy škodlivé a většinou negativně ovlivňují kvalitu jejich života. Nejlepším terapeutickým postupem zůstává úspěšná léčba onkologického onemocnění.¨
K tomu, aby se nutriční podpora nemocných s nádory stala účinnější, je nezbytné rozšířit poznatky o efektu nových substrátů, především těch, které mají potenciál ovlivnit metabolické změny provázející nádorovou kachexii. Látky jako n-3 PUFA by měly být testovány dříve, v časném stadiu nádorové progrese, například již při iniciální diagnóze. Další klinický výzkum by se měl soustředit nikoliv na podávání jediné látky, ale spíše na kombinace preparátů.
Lze očekávat, že budoucí vývoj přinese nové způsoby nutriční intervence, které selektivně podpoří organismus hostitele a jeho protinádorovou imunitu, aniž by byly využitelné samotným nádorem.
Doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika e-mail: mtomiska@fnbrno.cz
Literatura
1. KHALID, U., SPIRO, A., BALDWIN, C., et al. Symptoms and weight loss in patients with gastrointestinal and lung cancer at presentation. Supp Care Cancer, 2007, 15, p. 39–46.
2. CAMPS, C., IRANZO, V., BREMNES, RM., SIRERA, R. Anorexia-cachexia syndrome in cancer: implications of the ubiquitin-proteasome pathway. Supp Care Cancer, 2006, 14, p. 1173–1183.
3. TISDALE, MJ. Cachexia in cancer patients. Nature Reviews, 2002, 2, p. 862–871.
4. McILLAN, DC., WATSON, WS., PRESTON, T., McARDLE, CS. Lean body mass changes in cancer patients with weight loss. Clinical Nutrition, 2000, 19, p. 403–406.
5. ANDREYEV, HJN., NORMAN, AR., OATES, J., CUNNINGHAM, D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer, 1998, 34, p. 503–509.
6. BARBER, MD., ROSS, JA., FEARON, KCH. Cancer cachexia. Surg Oncol, 1999, 8, p. 133–141.
7. DAVIS, MP., DICKERSON, D. Cachexia and anorexia: Cancer’s covert killer. Support Care Cancer, 2000, 8, p. 180–187.
8. HOLMES, S. Food avoidance in patients undergoing cancer chemotherapy. Support Care Cancer, 1993, 1, p. 326–330.
9. OVESEN, L., ALLINGSTRUP, L., HANNIBAL, J., et al. Effect of dietary counselling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: A prospective, randomized study. J Clin Oncol, 1993, 11, p. 2043–2049.
10. DAVIDSON, W., ASH, S., CAPRA, S., et al. Weight stabilisation is associated with improved survival duration and quality of life in unresectable pancreatic cancer. Clin Nutrition, 2004, 23, p. 239–247.
11. NITENBERG, G., RAYNARD, B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Critical Review in Oncology/Hematology, 2000, 34, p. 137–168.
12. ZADÁK, Z. Enterální výživa u pacientů s nádorovým onemocněním. In WILHELM, Z. a kolektiv. Výživa v onkologii. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno, 2001.
13. HODA, D., JATOI, A., BURNES, J., et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A singles institution’s 20-years experience. Cancer, 2005, 103, p. 863–868.
14. SHAW, C. Nutritional aspects of advanced cancer. Palliative Medicine, 1992, 6, p. 105–110.
15. TCHEKMEDYIAN, NS., ZAHYNA, D., HALPERT, C., HEBER, D. Clinical aspects of nutrition in advanced cancer. Oncology, 1992, 49 (Suppl. 2), p. 3–7.
16. MATEEN, F., JATOI, A. Magestrol acetate for the palliation of anorexia in advanced, incurable cancer patients. Clin Nutr, 2006, 25, p. 711–715.
17. STRASSER, F., LUFTNER, D., POSSINGER, K., et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol, 2006, 24, p. 3394–3400.
18. McMILLAN, DC., O’GORMAN, P., FEARON, KCH., McARDLE, CS. A pilot study of megestrol acetate and ibuprofen in the treatment of cachexia in gastrointestinal cancer patients. British Journal of Cancer, 1997, 76, p. 788–790.
19. ZUIJDGEEST-VAN LEEUWEN, SD., DAGNELIE, PC., WATTIMENA, JLD., et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester supplementation in cachectic cancer patients and healthy subjects: effects on lipolysis and lipid oxidation. Clin Nutr, 2000, 19, p. 417423.
20. FEARON, KCH., BARBER, MD., MOSES, AG., et al. Double-blind, placebo controlled, randomised study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. J Clin Oncol, 2006, 24, p. 3401–3407.
21. BRAGA, M., GIANOTTI, L., RADAELLI, G., et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized doube-blind phase 3 trial. Arch Surg, 1999, 134(4), p. 428–433.
22. MOSES, AWG., SLATER, C., PRESTON, T., et al. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer, 2004, 90, p. 996–1002.
