Zvláště v novorozeneckém a kojeneckém věku je růst a vývoj jednotlivých systémů a jejich funkcí velmi citlivý na některé nedostatky výživy. Potřeby výživy dítěte a dospělého člověka se odlišují nejen v množství podaných nutrientů, ale i v jejich kvalitě. Hodnocení stavu výživy dítěte je základním východiskem pro posouzení jeho potřeb ve zdraví i nemoci. Výchova ke správné výživě dítěte pomáhá předcházet rozvoji některých jeho pozdějších onemocnění.
Klíčová slova
optimální výživa pro růst a vývoj dítěte * rozdílné potřeby výživy dětí a dospělých * nutriční stav * poruchy výživy v dětství a dospívání dekompenzace • kritéria stability • levosimendan
Výživa je oborem, který se prolíná klinickou medicínou často nenápadně, ale z pohledu pracovníků, kteří se jí zabývají, velmi významně. Oborově je výživa přiřazována ke gastroenterologii, i když by si asi zasloužila samostatné vyčlenění. Výživa nesouvisí pouze s trávicím ústrojím, ale s celou řadou dalších systémů organismu. Výživa ovlivňuje průběh metabolických procesů, a tak významně zasahuje do celkového zdravotního stavu člověka. Fyziologie, biochemie, genetika, psychologie, farmacie a řada dalších oborů má z klinického hlediska k výživě velmi blízko.
Výživa v pediatrii byla vždy předmětem bádání, už jen proto, že neadekvátní výživa, zvláště novorozence a kojence, může způsobovat postižení růstu a dalšího vývoje dítěte a může v propojení s genetickými vlivy navodit rozvoj některých nemocí, z nichž některé mohou mít až fatální důsledky. Toto platí i v pozdějším věku dětí, i když důsledky nevhodné výživy se mohou projevovat zcela nenápadně, o to však intenzívněji, v dalších obdobích života člověka.
Aby výživa dítěte byla adekvátní jeho potřebám, musí splňovat některá kritéria: 1. optimální růst a vývoj dítěte, 2. optimální vývoj psychických funkcí, 3. optimální průběh humorálně imunitních reakcí organismu, 4. optimální průběh všech dalších metabolických procesů.
Fyziologické potřeby výživy člověka se s věkem mění, u dětí tomu odpovídá vcelku rychlé rozšiřování jejich jídelníčku od jednoduššího systému, mateřského mléka či jeho náhražek k systému dalších, pro organismus nových složek potravy. Vzhledem k poměrné jednoduchosti výživy novorozence a kojence, ale i vzhledem k významu, který má pro časný vývoj dítěte, se stává výživa tohoto období života stále více předmětem odborných studií. Poznatky posledních desetiletí otevírají nové možnosti zásahů do špatně nastartovaných procesů v organismu a mezi ně patří i možnosti výživy. K posouzení potřeb nemocného dítěte je nutné znát jeho potřeby fyziologické.
Některé aspekty fyziologie dětské výživy
Růst a vývoj jednotlivých tkání a orgánů dítěte neprobíhá rovnoměrně. Z toho vyplývá, že nároky na výživu dítěte se průběžně mění.
Tělesný růst
Celkový tělesný růst je nejdříve velmi rychlý, dále se zpomaluje a v období puberty se opět zrychluje. Je možné hovořit o čtyřech růstových periodách - od narození do dvou let, od dvou do šesti let, od sedmi do deseti let a dále od jedenácti do osmnácti let.(1) Průběžně se změnami růstu dochází i ke změnám tělesného složení. Donošené dítě má asi 13 % tukové tkáně, dále toto procento strmě stoupá, nejvíce tuku má dítě v 5. až 6. měsíci (24-26 %).
Úbytek tukové tkáně, především v batolecím věku a pozvolněji v předškolním věku, je provázen přírůstkem tkáně tukuprosté - především svalové. Intersexuální diferenciace v množství tukové tkáně děvčat a chlapců je zřejmá již od narození. Děvčata mají trvale tuku více, tento trend se zvláště posiluje s pubertou. Zdá se, že vývoj tukové tkáně tvoří tři období.
Do prvního období významně zasahují perinatální faktory, včetně stavu výživy matky dítěte v době před jeho narozením. Druhé období je relativně méně citlivé. Obezita dětí předškolního věku se v nižším procentu převádí do dospělosti člověka. Třetím obdobím procházejí děti od šestého roku života, kdy je fixace obezity do dospělosti významná.
Somatický vývoj a zdravotní stav člověka v dospělosti je dán již obdobím výživy dítěte před narozením. Špatný stav výživy plodu je spojován s častějším výskytem hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, syndromu X a mortality na kardiovaskulární onemocnění v dospělém věku.(2)
Centrální nervový systém
Ve vztahu k výživě je nutné zdůraznit, že somatický vývoj jednotlivých orgánů neprobíhá rovnoměrně. Z tohoto hlediska jsou zvláště významné změny CNS. Růst mozku je nejintenzívnější v prvních třech letech života člověka. Pokud mozek nemá v dostatečném množství všechny potřebné složky výživy, tak to může zanechat nepříznivé následky. Například je dobře známo, že pro časný vývoj mozku je velmi škodlivý nedostatek nenasycených mastných kyselin. Deficit omega-6 a omega-3 nenasycených mastných kyselin v mozku a retině postihuje buněčné membrány, a tím i orgánové funkce.
Například Tailor(3) v roce 1984 provedl studii u více než 13 000 dětí a zjistil pozitivní korelaci mezi délkou kojení (mateřské mléko je dobrým zdrojem výše uvedených mastných kyselin), vizuálně motorickou koordinací a skórem chování dětí v pozdějším věku. Těchto prací se objevovalo stále více, což nakonec vedlo k úpravě přípravků umělé výživy pro nedonošené děti.
Význam příjmu omega-3 mastných kyselin je spojován s vývojem mozku a udržováním jeho funkcí i pro další období. Některé studie například uvádí, že u dětí s ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) přívod omega-3 mastných kyselin zmírňuje příznaky tohoto syndromu(4) nebo že přívod dekosahexaenové mastné kyseliny snižuje riziko pozdějšího rozvoje demence a Alzheimerovy choroby(5).
Pro dobrý vývoj mozku jsou samozřejmě potřebné i další makroa mikronutrienty. Jsou to: bílkovina - u malých dětí je nutné zabezpečit dostatečný příjem její složky taurinu, dále železo, zinek, měď, jód, selen, vitamín A, cholin a kyselina listová. Každý z těchto nutrientů má svůj specifický význam v metabolismu. Je například známo, že nedostatek železa může v novorozeneckém věku způsobovat poruchy myelinizace nebo poruchy syntézy neuropřenašečů nebo změny v oblasti hipokampu. Deficit zinku postihuje vývoj mozečku a hipokampu a podobně.(6)
Imunitní systém
V souvislosti s výživou se ukazuje, že významným faktorem, který může ovlivňovat zdravotní stav dítěte a později dospělého člověka, je střevní mikroflóra. Střevní mikroflóru tvoří baktérie, kterými se osídlí trávicí ústrojí dítěte v krátké době po narození. První zdroj tvoří mikroorganismy porodních cest matky a dále se do trávicího ústrojí dítěte dostávají baktérie s výživou dítěte. Význam má rovněž výživa, kterou dítě na počátku svého života dostává.
Mateřské mléko podporuje kolonizaci střeva dítěte tzv. probiotickými baktériemi. Jsou to především bifidobaktérie a laktobacily, které mají velmi příznivý účinek na svého hostitele. Mateřské mléko obsahuje kromě základního cukru - laktózy -malé množství oligosacharidů, které mají tzv. prebiotický účinek, tzn. podporují kolonizaci střeva probiotickými kmeny mikroorganismů. V minulém století byla publikována řada studií, které prokazovaly příznivý účinek mateřského mléka na zdravotní stav dětí.
V těchto studiích se prokazovalo, že děti kojené jsou ve srovnání s dětmi uměle živenými více odolné vůči infekci, nejen gastrointestinálního, ale i respiračního systému. Je známo, že střevní mikroflóra stimuluje imunitní systém člověka. Probiotické baktérie zlepšují funkci střevní bariéry a modulují signály převodu patologických změn a genové exprese v epiteliálních a imunitních buňkách.(7) Vrozená i získaná imunitní odpověď tak může být příznivě ovlivňována probiotickými baktériemi.
Význam probiotických baktérií ve střevní mikroflóře je spojován i s jejich protektivním účinkem na rozvoj alergických onemocnění. To vše souvisí s tím, že první měsíce života představují kritické období pro vývoj (vyzrávání) imunitního systému, a tak se v tomto období nabízí možnost redukce rizika některých onemocnění. Výše uvedené poznatky doplňovaly různé studie(8), na základě kterých se začala užívat i mléka, která příznivě stimulují střevní mikroflóru uměle živených kojenců.
Zavádění některých složek potravy do výživy dítěte se může projevit nepříznivě, nejčastěji rozvojem alergické reakce. V časném kojeneckém věku se tak může projevit alergie na bílkovinu kravského mléka, případně dále s věkem na vaječnou bílkovinu, bílkovinu sóji a podobně. V současně době se kojencům, jejichž rodiče mají pozitivní alergologickou anamnézu a kteří nemohou být z nějakého důvodu kojeni, dodává speciální náhradní výživa. V ní je bílkovina kravského mléka více hydrolyzovaná a snižuje se tak její alergizující účinek.
Četné studie ukazují, že mateřské mléko nebo hydrolyzovaná bílkovina kravského mléka v počáteční výživě kojenců snižují riziko rozvoje alergických onemocnění v časném i pozdějším věku. V posledních dvou desetiletích se objevují studie(9), které přisuzují předčasnému ukončení přirozené výživy a její náhradě kravským mlékem nebo předčasné expozici glutenu či jinému antigenu vliv na rozvoj některých imunologicky zprostředkovaných onemocnění (Tab. 1).
Ostatní systémy
Kromě růstu jednotlivých parenchymatózních orgánů, pro jejichž vývoj jsou (nebo nejsou) potřeby jednotlivých složek výživy dobře prozkoumány, je nutné se zmínit o růstu a vývoji svaloviny a kostní tkáně. S rozvojem pohybu dítěte, tzn. od druhé poloviny prvního roku života a dále v batolecím a předškolním věku, se snižuje procento tukové tkáně a zvyšuje se množství tukuprosté tkáně.
Pro vývoj svaloviny a zvláště pak kostní tkáně je nutný dostatečný přívod kvalitní (živočišné) bílkoviny, vápníku, fosforu a dalších látek. Z hlediska dlouhodobého vývoje je známo, že vápník se ukládá do kostí člověka přibližně do 21. roku věku a následně již dochází k jeho postupnému úbytku. Pro dostatečnou tvorbu kostí je proto nutné v dětském věku přijímat dostatek mléka a mléčných výrobků, které tvoří základní zdroj vápníku i kvalitní bílkoviny.
Vrozené metabolické vady
V souhrnu účinků výživy na dětský organismus nelze zapomínat na negativní účinek dětské výživy u některých vrozených metabolických vad. Příkladem jsou galaktosémie, fenylketonurie, ale i jiná onemocnění. Pokud by diagnóza nebyla správně stanovena, nemoc by končila úmrtím nebo těžkým psychomotorickým postižením a podobně. Úpravou stravy, s vyloučením složky, která nepříznivě zasahuje do metabolismu postiženého dítěte, nebo doplněním jiných složek výživy, lze často zajistit přiměřený psychomotorický i fyzický vývoj dítěte. Tato problematika je však velmi specifická a v ČR je řešena v rámci centra metabolických vad.
Fyziologické rozdíly potřeb nutričních látek v dětství a dospělosti
Rozdíly v potřebách příjmu energie, tekutin a živin v jednotlivých obdobích života dítěte podmiňují geneticky naprogramované změny jeho tělesného růstu a vývoje. Nejintenzívnější změny probíhají ještě v době nitroděložního života dítěte. Velký význam pro vývoj dítěte má stav výživy a výživa těhotné ženy.(10) Mateřské mléko je nejlepším zdrojem všech složek výživy v prvních šesti měsících života kojence. U dětí starších je nutné doplňovat jednotlivé složky výživy.
Především je nutné zajistit vyšší příjem minerálních látek a vitamínů. Proto se do jídelníčku dítěte postupně přidává zelenina, ovoce a v další fázi obiloviny. Obiloviny jsou zdrojem vitamínu B, vlákniny a zvláště sacharidů. Ve věku batolecím má dítě nižší potřebu energie, zato však rozvoj svalové a kostní tkáně vyžaduje dostatečný příjem kvalitních (živočišných) bílkovin, ale i vápníku a fosforu. Pro imunitní systém je nutný dostatečný příjem železa a zinku. Dítě potřebuje dostatek masa, mléka a mléčných výrobků.
V předškolním věku se opět lehce zvyšuje potřeba energie, dále je zvýšená potřeba vápníku, železa, vitamínů - zvláště A a C. Tyto a další vitamíny jsou významné pro udržení tělesných funkcí a výstavbu nových tkání, podílejí se na řadě biochemických reakcí organismu, které transformují potraviny, resp. jejich živiny - bílkoviny, sacharidy a tuky - na energii. Zdrojem vitamínu C a některých vitamínů ze skupiny B jsou zelenina a ovoce. Maso, masné výrobky, obiloviny, luštěniny doplňují potřebu všech vitamínů ostatních.(11)
Pro školní věk je opět charakteristické lehké snížení potřeby energie, ale stále je nutný dostatečný přívod vápníku, železa, jódu a vitamínů, zvláště vitamínu C. V dospívání se potřeba energie opět zvyšuje, zvyšuje se i potřeba bílkovin, minerálních látek a vitamínů. Zřejmé jsou intersexuální rozdíly metabolismu, kdy děvčata potřebují zvláště vápník a železo, chlapci energii a vitamíny skupiny B.
Potřeba příjmu tekutin
Potřeba příjmu tekutin se v průběhu růstu a vývoje dítěte mění. Tato potřeba souvisí jednak s obsahem tekutin v tělesných tkáních, jednak s obratem metabolických reakcí organismu. Když se dítě narodí, tak 75 % jeho hmotnosti tvoří voda. U dětí nedonošených je toto procento ještě vyšší. U chlapců ve školním věku je asi 64 % jejich tělesné hmotnosti tvořeno vodou, u děvčat asi 53 %. Množství vody ve tkáních se dále snižuje, u mužů voda tvoří přibližně 53 % hmotnosti, u žen 46 %. Intersexuální rozdíly v obsahu vody jsou dány především tím, že voda je konstantně fixována na tukuprostou tkáň a množství tukové tkáně je u ženského pohlaví geneticky vyšší.
Potřebu tekutin v dětském věku uvádí Tab. 2. Rozdíly v potřebě příjmu tekutin u dětí a dospělých nejsou dány pouze snižujícím se množstvím tekutin ve vztahu k hmotnosti. Například z propočtu potřeby tekutin na jednotku hmotnosti u 5 kg vážícího dítěte a 75 kg vážícího dospělého vyplývá, že denní potřeba vody u kojence tvoří asi 15 % jeho hmotnosti, u dospělého člověka pouhá 3-4 %. Denní obrat tekutin je tak podle věku u dětí 5krát až 2krát vyšší než u dospělého člověka. Dítě je proto velmi citlivé na nedostatek tekutin, a snadněji tak dochází k jeho dehydrataci.
Při příjmu tekutin je nutné počítat s obsahem vody, která je obsažena ve výživě dítěte. Nicméně je dobře známo, že příjem tekutin v průběhu dne bývá často nedostatečný. Nejhorším zlozvykem školních dětí je, že po vzoru mnohých dospělých dítě ráno nesnídá a nepřijímá žádné tekutiny. Dítě není klinicky dehydratováno, nicméně tento relativní nedostatek tekutin se může projevit jeho horší koncentrací, což je stav zvláště nepříznivý v průběhu vyučování.
Potřeba příjmu energie
Optimální energetická potřeba dítěte je definována přívodem energie potřebné k udržení zdraví, přiměřeného růstu a pohybové aktivity dítěte. Energetická potřeba se v průběhu života dítěte mění. Vyjádřeno na kg hmotnosti je u nedonošených dětí přibližně 120-150 kcal/kg/den, dále u kojenců postupně klesá ze 110 na 90 kcal/kg/den.
Desetileté dítě potřebuje asi 70 kcal/kg/den, dvacetiletý člověk asi 40-45 kcal/kg/den. Při propočtu potřeby energetického příjmu většinou vycházíme z hodnot bazálního energetického výdeje a dalších komponent, které tvoří fyzická aktivita člověka, termogeneze, zdravotní stav a u dětí tělesný růst a vývoj. Je například známo, že u nedonošeného dítěte je asi 50 % energie potřeba pro jeho růst, v pěti letech je to již pouze asi 12 % celkové energie.
Měření bazálního energetického výdeje pro propočet bazální energetické potřeby člověka je technicky náročné. Většinou se využívá Harrisonovy-Benediktovy rovnice, která kromě věku a pohlaví jedince počítá s jeho hmotností a výškou. Je poměrně málo známé, že pro dětský věk je možné použít modifikaci podle Schofielda.(12) Tato rovnice je uvedena v Tab. 3. Lze užívat i propočet bazálního metabolismu dětí na základě zhodnocení jejich tělesného povrchu. Údaje podle Schofielda jsou však přesnější.
Růst a vývoj dítěte se projevují v rozdílech bazálního energetického výdeje (BEV) jednotlivých orgánů. Například u kojenců tvoří BEV mozku až 44 % celkového BEV. U dospělého muže a ženy je toto procento přibližně poloviční. Růst, vývoj a činnost mozku a nervové tkáně jsou v časném věku velmi intenzívní.
Potřeba příjmu bílkovin
Bílkoviny mají v organismu člověka řadu funkcí. Kromě toho, že jsou součástí struktury tkání, jsou bezpodmínečně nutné k průběhu metabolických reakcí, jsou transportními nositeli různých látek, součástí enzymů, přenašeči informací, zajišťují obranu organismu a podobně. Je známo, že denně se u dospělého člověka asi 300 g bílkovin rozloží a v rámci rovnováhy se stejné množství bílkovin v organismu syntetizuje. Pro 70 kg vážícího člověka tvoří tento obrat bílkovin asi 4 g/kg hmotnosti/den.
U dítěte je tento proces výrazně aktivnější. Například u novorozence je obrat bílkovin asi 15 g/kg hmotnosti/den. Proteosyntéza je zde výrazně vyšší než proteolýza. Denně se tak v organismu novorozence navíc uloží asi 1 až 1,5 g bílkoviny/kg hmotnosti. Tento přírůstek bílkoviny v dané věkové skupině odpovídá přírůstku 20-30 g hmotnosti dítěte/den. V daném kontextu je nutné zmínit význam esenciálních aminokyselin (AMK) pro organismus dítěte. Mezi esenciální AMK patří histidin, lucin, izoleucin, valin, lyzin, methionin, fenylalanin, tryptofan a treonin. V určitých situacích, při zvýšených nárocích na metabolismus nebo například při nezralosti enzymatických systémů, se u dětí mohou i neesenciální AMK stát přechodně esenciálními. Opět, pokud srovnáváme potřeby dítěte a dospělého člověka, jsou zde podstatné rozdíly.
Při rozdílné potřebě jednotlivých aminokyselin potřebuje kojenec celkem asi 750 mg esenciálních AMK/kg hmotnosti/den. K celkové denní potřebě bílkovin tak kojenec potřebuje, aby asi 1/3 příjmu všech AMK tvořily AMK esenciální. Dospělý člověk potřebuje esenciálních AMK asi 80 mg/kg hmotnosti/den. V celkovém příjmu tak denně potřebuje přibližně na jednotku hmotnosti desetkrát méně esenciálních AMK než kojenec.(13) Tyto údaje jsou významné pro klinickou praxi, například k posouzení vegetariánského způsobu výživy dospělých a dětí.
Denní doporučené dávky
Obdobně jako v předchozích případech se potřeby všech ostatních nutrientů v průběhu života dítěte průběžně mění. Kvantitativní potřeby jednotlivých složek výživy jsou dány v údajích denních doporučených dávek pro jednotlivé věkové skupiny dětí.(14) Některé kvalitativní požadavky na příjem dalších živin, jak již bylo například uváděno pro potřebu mastných kyselin k zajištění vývoje CNS, jsou dále specifikovány.
Hodnocení stavu výživy v dětském věku
Populace dětí v naší společnosti netrpí hladem, spíše je tomu naopak, žije v nadbytku příjmu potravin. Nadbytek příjmu potravin je však někdy nerovnoměrný, je ovlivněn řadou faktorů, které mohou působit neadekvátně, a tím na organismus nepříznivě. K posouzení účinku výživy na růst a vývoj dítěte a na průběh jeho metabolických reakcí slouží nejlépe hodnocení nutričního stavu.
Stav výživy je velmi úzce spojený se zdravotním stavem dítěte. Se závažnějším zhoršením nutričního stavu se zhoršuje prognóza onemocnění, zvyšuje se počet komplikací základního onemocnění, zvyšuje se nebezpečí úmrtí pacienta. Proto je nutné umět nutriční stav dobře hodnotit a v případě onemocnění dítěte příjem potravy a nutriční stav průběžně sledovat.
Nejčastěji užívané a dostupné metody hodnocení stavu růstu a výživy dítěte
Nadbytečný nebo nedostatečný příjem potravy se především viditelně odráží ve změnách růstu a vývoje dítěte. Metodou první volby k posouzení těchto změn je získání antropometrických dat. Tato data se porovnají s referenčními hodnotami, které odpovídají pohlaví a věku sledovaného dítěte. Výsledkem jsou hodnoty v percentilech nebo směrodatných odchylkách ve vztahu k normě. Při posuzování stavu výživy je především podstatné dynamické sledování a hodnocení změn.
Mezi základní hodnocené parametry patří: tělesná délka (u kojenců hodnocená vleže) nebo tělesná výška. Hodnocení samotné tělesné hmotnosti je zavádějící, je ji nutné hodnotit vždy ve vztahu k tělesné délce (výšce dítěte). Hodnoty BMI jsou u dětí jiné než u dospělých, je proto nutné umět správně interpretovat výsledky na základě percentilových grafů či grafů s hodnotami směrodatných odchylek. K hodnocení stavu výživy v pediatrii však nejčastěji užíváme percentilových grafů, které ukazují poměr hmotnosti k výšce dítěte (H/V).
Tyto grafy jsou běžnou součástí očkovacího a zdravotního průkazu dítěte. Pro hodnocení stavu výživy, zvláště v nemocniční praxi, je významné sledování středního obvodu paže a jeho změn, které problémy výživy nemocného dítěte velmi dobře odrážejí. Obvod paže nám pomáhá hodnotit změny tělesného složení dítěte. Při doplněném měření kožní řasy nad tricepsem pomocí kaliperu (provádí se na specializovaných pracovištích) lze zhodnotit obvod svalstva paže a orientačně určit i tukovou tkáň dítěte.
Z údajů čtyř kožních řas (nad tricepsem, bicepsem, suprailiakálně a subskapulárně) lze orientačně odvodit celkové procento tkáně tukové a tukuprosté. Moderněji se samozřejmě využívá metod denzitometrických. U kojenců a dětí do dvou let sledujeme i růst obvodu hlavy. Poruchu výživy odlišíme od mikrocefalie zhodnocením vztahu zjištěné hodnoty k ostatním somatickým parametrům.
Stav výživy lze samozřejmě sledovat přesnějšími metodami. Mezi ně patří především biochemické nálezy. Tyto nálezy se mohou odrážet bezprostředně na klinickém stavu dítěte nebo mají význam pro prognózu některých onemocnění, a to v souladu s poruchami příjmu potravy a stavu výživy (například rozvoj metabolického syndromu při obezitě). Mezi základní nutriční ukazatele řadíme parametry bílkovinného spektra. Nejčastěji se užívá albumin, prealbumin a transferin, jež se liší poločasem svého přetrvávání v organismu.
Z praktického hlediska je vhodné volit a kombinovat dvě ze tří těchto metod. Ostatní biochemická vyšetření, která mají souvislost s možnou poruchou stavu výživy, volíme vždy na základě rozvahy jejich vztahu ke klinickému stavu dítěte a uváděné anamnéze. Lze tak hodnotit aminogram, složky lipidového spektra, minerální látky, stopové prvky, vitamíny a další vyšetření. Také základní vyšetření krevního obrazu o výživě dítěte mnohé napoví. Ke zhodnocení nutričního stavu dětských pacientů lze samozřejmě užít imunologické nebo i jiné (běžně v této souvislosti neužívané) metody.
Nutriční stav dětí
Rozmezí 20. až 80. percentilu grafu hmotnosti k výšce vymezuje přiměřený stav výživy (eutrofii) dítěte. Hodnoty H/V pod dvacátým percentilem mají již děti s „podváhou“. Hodnoty H/V pod 10. percentilem hovoří již o klinicky významné hypotrofii a hodnoty H/V pod 3. percentilem uvádějí nález klinicky významné závažné dystrofie. Z klinického hlediska je u postmenarcheálních dívek hodnota H/V pod 10. percentilem spojována s rozvojem sekundární amenorey (například u pacientek s mentální anorexií).
Obdobně jako hypotrofii lze hodnotit nadváhu a obezitu. Děti s poměrem H/V nad 80. percentilem jsou již v pásmu nadváhy. Děti nad 85. percentilem jsou v pásmu obezity. Uvedené údaje však mohou souviset pouze s přírůstkem svalové hmoty (například u fyzicky zdatných adolescentů), a to je nutné pak případně dalším vyšetřením odlišit.
Pokud dítě při nedostatku výživy přestane přibývat na váze, ale ještě normálně roste (poměr zjištěné výšky dítěte k výšce referenční - V/V je v běžném percentilovém pásmu), tak je v akutní proteinoenergetické malnutrici. Pokud při nedostatku výživy dítě přestává růst(15), uvádíme, že je v chronické proteinoenergetické malnutrici. Pokud dítě při biochemickém vyšetření má nedostatečné proteinové rezervy, hovoříme o proteinové malnutrici. Hodnocení proteinové malnutrice je však nutné brát s rezervou ve vztahu k výsledkům jednotlivých sledovaných parametrů a k základnímu onemocnění pacienta.
Hodnocení stavu výživy dítěte v běžné praxi
Praktický dětský lékař sleduje antropometrické údaje dítěte pravidelně při jednorázových preventivních prohlídkách nebo podle potřeby při provádění léčebného výkonu. Jinak jsou aktivátorem zhodnocení nutričního stavu dítěte často rodiče. Údaje o nechutenství a neprospívání dítěte nejsou ojedinělé. V těchto případech je nutné objektivně zhodnotit nutriční stav dítěte a v případě jeho změny posoudit nutnost dalšího postupu. Změna stavu výživy se může projevit při špatné výživě dítěte, může ale být i projevem nějakého onemocnění.
Hodnocení stavu výživy v nemocnici
Onemocnění dítěte je často spojováno s nechutenstvím, v některých případech nemoc zasahuje přímo do metabolických procesů organismu, což může snadno vést ke zhoršenému stavu výživy. Horší stav výživy je však faktorem zpětně působícím na průběh základního onemocnění a na jeho prognózu. Zhoršuje se výkonnost kardiovaskulárního aparátu, dýchacího systému, obranných reakcí organismu apod. Zvyšuje se tak riziko rozvoje infekce, riziko dalších komplikací, a tím i úmrtí. Špatný stav výživy dítěte prodlužuje dobu hospitalizace a zvyšuje i ekonomické nároky na léčbu pacienta.
Ze všech výše uvedených důvodů je proto nutné nutriční stav dětského pacienta sledovat již od začátku hospitalizace. Koncem minulého století se na nemocničních pracovištích začala objevovat schémata pro hodnocení stavu výživy pacienta a praktický přístup k jeho výživě. Jedná se o tzv. skóre nutričního rizika. Toto skóre umožní posoudit stav výživy pacienta a stupeň rizika pro rozvoj komplikací při základním onemocnění. Skóre přímo iniciuje charakter nutričního sledování pacienta, případně nutriční podpory.
Pro dětské pacienty nebyl zatím jednotný systém vrámci odborných společností zaveden. Z grantu a výzkumných záměrů(16) jsme pro podmínky dětské části nemocnice v Praze Motole vytvořili jednoduché skóre nutričního rizika, podle kterého jsou sledováni, případně dále nutričně léčeni všichni dětští pacienti naší nemocnice (Tab. 4). Významným pomocníkem pro hodnocení je především střední zdravotnický personál. Přínosem jsou nutriční terapeutky, které pacienty s malnutricí sledují.
Výživa hospitalizovaných dětských pacientů má svá pravidla. Její součástí je jednak běžný stravovací režim odpovídající věku dítěte, dále dietní režim a následně režim klinické výživy k enterální či parenterální aplikaci.
Nejčastější poruchy výživy v dětství a dospívání
Problémy s výživou dětí se objevují již od narození. I správná technika výživy může být spojena se zvracením. V časném dětském věku je častou příčinou gastroezofageální reflux, ale může se jednat o jakékoliv jiné onemocnění. Objevuje se i „údajné“ nechutenství bez jiných gastrointestináních obtíží. Rozhodující je vždy posouzení klinického nálezu a zhodnocení nutričního stavu dítěte. Zvláštní skupinu tvoří děti s nižší porodní hmotností nebo děti při narození hypotrofické.
Tyto děti často jenom pozvolna přibývají na váze a jejich somatické parametry nejsou adekvátní dobrému nutričnímu stavu. Nutné je vždy sledovat dynamiku změn somatických parametrů. Obdobný nález je u velmi aktivních drobnějších dětí, které příliš nepřibývají na váze a přitom klinické i laboratorní vyšetření je negativní.
Další obtíží může být problematické převádění z dlouhodobě udržované přirozené výživy na výživu smíšenou. Takové problémy mají často svůj základ na úrovni psychologické, a to ze strany matky i dítěte. Cílené a trpělivé vedení těchto dětí pomáhá omezit nesprávné výživové návyky, které mohou v některých případech nepříznivě ovlivňovat zdravotní stav dítěte. Vzácností není ani atopický terén nebo intolerance některých složek výživy.
V časném věku se setkáváme především s intolerancí kravské bílkoviny, která však postupně ustupuje, objevit se ale mohou alergie na jiné složky stravy. Nesnášenlivost mléka je v pozdějším období spojována především s intolerancí laktózy při deficitu střevní laktázy. Špatné stravovací návyky z rodiny, zvláště odmítání snídaní ve školním věku, se mohou bezprostředně podílet na řadě funkčních, ale i organických obtíží.Děti mívají často různé gastrointestinální problémy, například bolesti břicha, ale mohou se objevit i obtíže spojené s gastritidou nebo dráždivým tračníkem.
Dlouhodobé odmítání některých složek výživy, například mléka a mléčných výrobků, může vést k nedostatečným rezervám vápníku v kostech a k rozvoji osteoporózy, která se může projevit až ve vyšším dospělém věku. Špatné stravovací návyky vedou u dětí k obezitě, a tím často i k předčasnému rozvoji metabolického syndromu se všemi jeho důsledky v dospělém věku. Z jiného pohledu jsou poruchy v příjmu potravy typické pro onemocnění mentální anorexií nebo mentální bulimií. Specifickou kapitolou dětské výživy je alternativní způsob výživy, ke kterému již mladší děti často přivádí rodiče nebo si jej děti osvojují později v rámci svého vnímání života.
Dětská obezita
Obezita dětí významně ovlivňuje zdravotní stav v dospělosti. Jedna z nedávných studií(17) ukázala, že je-li člověk v dětství obézní, má v dospělém věku 1,5krát vyšší riziko úmrtí z různých příčin a dokonce 2krát vyšší riziko úmrtí z důvodů kardiovaskulárního onemocnění. Obezita dětí může v různém měřítku přetrvávat do dospělosti, mimo jiné v závislosti na tom, kdy se dítě stává obézním. Z různých studií vyplývá, že děti obézní na začátku svého života (do šesti let) jsou v dospělosti méně často obézní než vpřípadě obezity dětí starších šesti let.
Literární údaje uvádí, že asi 26 % obézních dospělých mělo obezitu již v batolecím a předškolním věku. V případě obezity sedmiletých dětí nebo obezity devítiaž osmnáctiletých dětí byly tyto děti v dospělosti obézní v51 % a ve druhé studii v 48 až 75 %.(18) Tvorba tukové tkáně je samozřejmě ovlivněna geneticky, ale významně i zevním prostředím. Kromě nadbytku příjmu potravy a nedostatku pohybu se z hlediska výživy ukazuje, že negativní roli může hrát nižší příjem omega-3 mastných kyselin ve výživě dítěte.
V roce 1997 Okuno publikoval informaci, že obohacení stravy o omega-3 mastné kyseliny (alfa-linolenová kyselina) vedlo k hypoplazii a hypotrofii tukové tkáně, na rozdíl od podávání stravy obohacené o mononesaturované (kyselina olejová) nebo polynesaturované mastné kyseliny omega-6 (kyselina linolová). Obdobně se nepříznivý vliv přikládá vyššímu příjmu bílkovin ve výživě dětí. Na tuto skutečnost upozornila Rolland Cacherová.
Pravděpodobně oba tyto faktory jsou podkladem významu mateřského mléka v prevenci rozvoje obezity dětí i dospělých - potvrzují to i četné epidemiologické studie. Čím déle je dítě kojeno, tím lépe je chráněno před rozvojem obezity v dospělosti. Prevence obezity v dětském věku je prevencí obezity v dospělosti. Zajištění adekvátní energetické bilance (příjem, výdej), která umožňuje přiměřený růst a vývoj dítěte, je prvořadým úkolem prevence.
V kojeneckém věku by mělo být preferováno mateřské mléko, před čtvrtým měsícem věku by se neměla zavádět nemléčná strava, zavádění zeleniny a ovoce do jídelníčku kojence by mělo být systematické a důsledné. Dítě by nemělo být překrmováno. Již od batolecího a předškolního věku by mělo být dítě cíleně vedeno k získávání správných stravovacích i pohybových návyků. Na výchovu v rodině by měla navazovat i teoretická výchova ve škole a praktická ve školní jídelně nebo tělocvičně.
Mentální anorexie a mentální bulimie
Mentální anorexie a mentální bulimie patří mezi poruchy příjmu potravy. Onemocnění se objevuje nejčastěji ve školním a pozdějším věku. Dřívější rozvoj těchto onemocnění však není zcela vzácný. Přístup k výživě těchto dětí musí být cílený, systematický, vždy současně s psychologickou, případně psychiatrickou péčí a terapií.
Vegetariánství v dětském věku
Alternativní způsoby výživy vytváří různé podmínky pro příjem jednotlivých živin a ostatních složek potravy. Bez podrobného zhodnocení vlastní výživy dítěte, zhodnocení vyčleněných parametrů metabolismu a bez pravidelného sledování růstu, vývoje a zdravotního stavu dítěte nelze zaujímat jednoznačná stanoviska. Výjimku tvoří veganská strava, která je zvláště v časném věku pro dítě nedostatečná, a tím nebezpečná. Z nutričního hlediska je nutné poskytnout organismu dítěte vše, co potřebuje pro růst, vývoj tkání a metabolických procesů.
Závěr
Výživa v dětství a adolescenci je významným predikátorem zdravotního stavu dítěte, ale i dospělého. Praktické aplikace poznatků z této oblasti lidské výživy tak mohou ovlivňovat zdravotní stav celých populací a je proto nutné se této problematice trvale věnovat.
MUDr. Petr Tláskal, CSc. Fakultní nemocnice Motol, Praha, Dětská poliklinika e-mail: petr.tlaskal@fnmotol.cz
Literatura
1. CHUMELEA, WC., GUO, SS. Physical Growth and Development. In SAMOUR, PQ., HELM, KK., LANG, CE. Handbook of Pediatric Nutrition. Second Edition, USA, Jones and Bartlett Publisher, 2004, p. 3-15.
2. BARKER, DJ., BAGBY, SP. Developmental antecedents of cardiovascular disease: a historical perspective. J Am Soc Nephrol, 2005, 16, No. 9, p. 2537-2544.
3. TAILOR, B., WANDSWORTH, J. Breast Frediny and child development at five years. Dev Med Child Neurol, 1984, 26, p. 73-80.
4. RICHARDSON, AJ. Omega-3 fatty acids in ADHD and related neurodevelopmental disorders. Int Rev Psychiatry, 2006, 18, No. 2, p. 155-172.
5. USUY, R., DANGOUR, AD. Nutrition in brain development and aging: role of essentials fatty acids. Nutr Rev, 2006, 64 (5 Pt 2), p. 24-33.
6. GEORGIEFF, MK. Nutrition and the developing brain: nutriet priorities and measurement. Am J Clin Nutrition, 2007, 85, No. 2, p. 614-620.
7. MADSEN, K. Probiotics and the immune response. J Clin Gastroenterology, 2006, 40, No. 3, p. 232-234.
8. RAUTAVA, S., ARVILOMMI, H., ISOLAURI, E. Specific probiotics in enfancing of IgA response in formula-fed infants. Pediatr Res, 2006, 60, No. 2, p. 221-224.
9. WASMUTH, HE., MATERN, S. Nutrition in childhood and immune-mediated diseases. Annales Nestlé, 2002, 60, p. 22-31.
10. FAGEN, C. Nutrition During Pregnancy and Lactation. In MAHAN, KL., ESCOTT-STUMP, S. Krause’s Food Nutrition and Diet Therapy. 10th edition, W. B. Saunders Company, 2000, p. 167-195.
11. BLATTNÁ, J., DOSTÁLOVÁ, J., et al. Výživa na začátku 21. století. Společnost pro výživu. Praha : Nadace pro výživu, Nadace Nutrivit, 2005, s. 13-15.
12. PUTET,G., SALAS, J. Évaluation du métabolisme énergetique. In Traité de nutrition pédiatrique. Paris : Maloine, 1993, p. 437-463.
13. BEAUFRERE, B. Métabolisme des proteines. In RICOUR, RC., GHISOLFI, J., PUTET, G. Nutrition pédiatrique. Paris : Éd Doin, 1993, p. 97-119.
14. NEVORAL, J., et al. Výživa v dětském věku. Nakladatelství H + H, 2003, s. 406413.
15. LEBL, J., KRÁSNIČANOVÁ, H. Růst dětí a jeho poruchy. Praha : Galén, 1996.
16. TLÁSKAL, P., et al. Psychosomatické a dietologické aspekty výživy u závažných onemocnění dětí a dorostu. Výzkumný záměr FN číslo 00000064203/6041, r. 20002004.
17. GUNNELL, DJ., FRANKEL, SJ., et al. Childhood obesity and adult cardiovascular mortality: a 57-y follow-up study based on the Boyd Orr kohort. Am J Clin Nutr, 1998, 67, No. 6, p. 1111-1118.
18. EXPERTISE COLLECTIVE. Obésité. Inserm, 2000, p. 29-50.