Požadavky na změny plynou z několika zdrojů - jednak z nespokojenosti teoretiků i praktiků s nynějším stavem věcí, jednak i z takových faktorů, jako jsou společenské změny, pronikání nových didaktických a filozofických proudů (PBL - problémově orientované učení, sociální konstruktivismus aj.) a v neposlední řadě technologický pokrok. Exponenciálně rostoucí objem poznatků a informací si rovněž žádá úpravy studijní náplně a kurikul.
Reforma kurikula
Začíná se více zmiňovat takzvané nulové kurikulum, tzn. to, co je studentům ve výuce zamlčeno či co zůstává opomenuto a nepovšimnuto (v současnosti zejména profilování osobnosti a charakterových vlastností sester tak, aby se zamezilo dodnes přetrvávajícím praktikám, kdy sestra místo měření tlaku panu Novákovi „od boku“ zapíše do dokumentace fiktivní údaj nebo kdy si kolektiv sester zavřený na sesterně vypráví veselé historky, zatímco pacienti na oddělení v různých ohledech zbytečně strádají).
Pokud se má zdravotnictví zbavit těchto pochybení (malpraxe), která zahrnují i nečinnost personálu a jeho nezájem, je třeba již v období studia vést sestry k osobní odpovědnosti, procítěnému humanismu a proaktivnímu, tvůrčímu přístupu k práci. V této souvislosti se jeví jako velmi šťastné uvažovat o testování osobnosti sester při přijímání ke studiu. Dosud používané testy studijních předpokladů nedávají žádnou záruku, že ke studiu zodpovědného oboru, jakým je ošetřovatelství, budou přijaty takové mladé ženy a muži, kteří se pro profesi hodí charakterově, emočně, volně a v širokém smyslu osobnostně. Jestliže psychotesty procházejí před přijetím budoucí policisté, je paradoxní, že u budoucích sester se zkoumají pouze parametry úsudku, číselné řady či znalosti biologie.
Chystané inovace v ošetřovatelském vzdělávání musí zohlednit proměnu doby, proměnu technologie, proměnu generací, proměnu klientské populace, demografické a epidemiologické trendy, jakož i počty zkušených, praxí protřelých vyučujících. Kvalita vyučujících a potažmo jim svěřených budoucích absolventů se neodvíjí pouze od množství vlastněných titulů a publikací, které jsou v současnosti až nekriticky zdůrazňovány, ale zejména od použitelné znalostní výbavy, bezvadně osvojených praktických dovedností a zručností, pracovní zkušenosti, osobních kvalit, angažovanosti, odpovědnosti a náklonnosti k lidem i vlastní práci, o jejímž hlubokém smyslu nemůže být v době nárůstu počtu chronicky nemocných a počtu výzev v oblasti úrazů, infekcí či srdečních a mozkových příhod nejmenších pochyb.
V zahraničních ohlasech na téma vývoje sesterské profese a vzdělávání se ozývá důrazné heslo: „Zpět k lůžkům!“ Důraz na akademizaci sesterského vzdělávání v nedávné době odhalil totiž během uplynulých let svá úskalí - zejména přetrvávající riziko teoretizace nenavazující na všednodenní praxi, přílišnou míru abstrakce (ošetřovatelské modely, jimž rozumí jen hrstka zasvěcených) a chybění praktické průpravy pro některé vysoce náročné postupy v ošetřovatelství, jako je například obsluha vitálně důležitých přístrojů. Absence předmětu zdravotnická přístrojová technika nebo obdobného je v některých kurikulech poměrně zásadní mezerou. Ošetřovatelské vzdělávání v zásadě sleduje trendy v ošetřovatelství jako oboru, zároveň však tento obor prostřednictvím formujících vlivů na absolventy dotváří.
Směřování současného ošetřovatelství a sesterského vzdělávání
Lenburgová (2005) uvádí soubor aktuálních trendů, z nichž za nejmarkantnější můžeme s přihlédnutím k národnímu i mezinárodnímu kontextu považovat ty, které jsou uvedeny v následujícím přehledu.
Faktory oborové:
* Redefinování ošetřovatelství: Obor ošetřovatelství mění svou náplň, sestry v některých zemích mohou např. již předepisovat část léčiv. Ošetřovatelství se vyděluje jako samostatný obor s širšími pravomocemi.
* Nedostatek personálu: V ČR se odhady chybějících sester pohybují od 1000 (MZ ČR) do 6000 (ČAS).
* Demografické změny, stárnutí populace: Stárne nejen celková populace, ale v řadě zemí se zvyšuje také věkový průměr sester. Mnohé se stěhují za prací a lepším ohodnocením do zahraničí.
* Prevalence agrese a násilí ve společnosti: Počet násilných činů v ČR vzrostl výrazně po roce 1989. Vzrůstá potřeba předcházet slovnímu i brachiálnímu napadání zdravotníků.
* Kulturní rozrůzňování společnosti: Studiem kulturních charakteristik pacientů se zabývá multikulturní ošetřovatelství.
* Migrace a imigrace: Novým jevem je příliv uprchlíků, ale dochází i ke stěhování obyvatelstva ve vnitrozemí. V některých regionech tak vznikají mezery v systému péče.
* Nutnost specializace sester: Sestry geriatrické, dětské, dietní, stomické, intenzivní péče aj. Velký objem poznatků si vynucuje specializaci, neboť není možné obsáhnout veškeré znalosti a dovednosti.
* Potřeba eliminace konfliktů ve zdravotnickém týmu: K managementu lidských vztahů patří ve zdravotnictví eliminace soupeření mezi profesemi a řešení osobních antipatií a pomluv mezi sestrami vzájemně.
* Nová role sestry jako obhájkyně pacienta: Sestra se stává partnerem a spojencem, ne velitelem pacienta. Stále více sester se učí ctít soukromí a postoje pacienta.
* Muži v ošetřovatelství: V ČR tvoří zatím podle odhadů maximálně 3-5 % sester, celosvětový průměr je okolo 11 %. V Nizozemsku činí podíl mužů-sester 23 %.
* Pacient jako člen týmu: Nově se zařazuje do procesu rozhodování. Moderní pacient je erudovanější (i díky internetovým zdrojům), trvá na právu rozhodovat o svém těle, umí se prosazovat.
Faktory školské a vzdělávací:
* Modernizace kurikul a sylabů: Kurikulum = učební plán, sylabus = tematický přehled učiva předmětu.
* Potřeba kombinovat vzorce poznání: Podle Carperové jde o vzorce empirické, etické, estetické a osobní.
* Změny legislativy a kvalifikačních kritérií profese: Současným trendem v Evropě je posun kvalifikačních kritérií na úroveň vysoké školy (sestra bakalářka), ozývá se však i kritika paušálního „přešlechťování“ sester v akademické absolventky bez dostatečných praktických dovedností.
* Webové a mobilní vzdělávání: Trendem oboru je e-learning se všemi klady i zápory, objevují se sesterské aplikace pro PC a mobilní telefony (NANDA rejstříky, kalkulátory parenterální medikace, diagnosaurus aj.).
* Integrace ošetřovatelských teorií, výzkumu a praxe: Převažující snahou je úsilí o propojení výuky s praxí. Sestra absolventka by neměla být odtržena od reálných požadavků lůžkových i ambulantních zařízení.
* Nutnost pěstovat uvědomělost a osobní angažovanost sester: Klíčový faktor rozvoje - pokud není sestra motivována, nic se ve zdravotnictví nezmění.
* Kooperace a úzký kontakt škol s praxí a realitou péče: Realizuje se na základě písemných dohod. Škola „tržně“ získává klinické partnery.
* Nové metodiky učení (PBL - problémově orientované učení, simulace, overlearning): Overlearning = přeučení = dokonalé osvojení a automatizace dané činnosti nebo znalostí.
Faktory péče:
* Integrace spirituality do péče: Začlenění duchovních zájmů pacienta do péče. Tato dříve opomíjená složka dnes tvoří významnou součást komplexu péče.
* Eliminace špatného zacházení s pacienty, eliminace chyb, nezájmu a zanedbání v péči: K často skloňovaným pojmům nyní patří iatropatogenie a sororigenie, tedy poškozování pacientů léčbou, nevhodným přístupem nebo nevhodnou, chybějící či nedostatečnou péčí.
* Kombinace ošetřovatelského umění s vědou ve prospěch pacienta: Ošetřovatelství je dnes chápáno jako věda (science) i umění (art).
* Nutnost posílit gerontologické ošetřovatelství: Souvisí se stárnutím populace. V roce 2020 by měl podíl osob nad 60 let v ČR činit 27 %. K dispozici je Národní program přípravy na stárnutí populace.
* Nutnost posílit psychiatrické ošetřovatelství: Souvisí se zanedbáním psychiatrické péče v minulosti a nárůstem psychických a psychosomatických potíží.
* Nutnost posílit terénní (komunitní) péči: Zdravotníci jsou přesouváni ke klientům, jde tedy o opačný trend než dosavadní přesun pacientů ke zdravotníkovi.
* Potřeba hospicové a respitní (úlevové) péče: Respitní péče = institucionální dočasná péče o potřebné v době, kdy jejich rodina potřebuje odcestovat, regenerovat síly apod. Jde o jednu z nově budovaných forem sesterské činnosti.
* Výběr mezi systémy péče (celková, skupinová, primární, funkční, modulární, partnerská): Každý ze systémů přináší specifické výhody a nevýhody.
* Přesun vnímaných priorit na prevenci, chronicky nemocné osoby, terminální péči, handicapované: S demografickým nárůstem chronicky nemocných osob roste potřeba vychovávat zdravotníky specializované pro tento typ klientů.
* Filozofie „z nemocnice domů“ (domácí péče): Domácí péče je pro některé klienty vhodnější a příjemnější.
* Požadavek smyslplnosti ošetřovatelské dokumentace: Neměla by zotročovat sestru, ubírat čas, který má věnovat pacientovi. Měla by odrážet realitu (dosud se některé údaje „vymýšlejí“) a nebýt pouze důsledkem právní úzkostlivosti („chránit sebe a zdravotnické zařízení“).
* Snaha o překonání krize kvality péče: Například prostřednictvím osvěty či auditů (kontrol).
* Nutnost péče o chudé a lidi bez domova: V ČR po roce 1989 nový jev bezdomovectví není zdravotnictvím dosud plně podchycen.
* Pronikání alternativních způsobů péče: Homeopatie, moxování aj.
* Celostní nazírání na pacienta (holistické paradigma): Holismus = celostní přístup k člověku jako bio-psycho-sociálně-duchovní bytosti.
* Požadavek multidisciplinárního přístupu: Spolupráce mezi zdravotnickými obory.
* Nedostatek času sester: Řada sester na některých typech oddělení pracuje v časové tísni, což úzce souvisí s často deficitním personálním zajištěním.
Globální faktory:
* Globalizace - svět bez hranic: Včetně globálních jevů prostředí, jako je oteplování planety.
* Poznatky multikulturních badatelů: Jde o nový rozměr ošetřovatelské péče - poznání a zohlednění faktorů, jako jsou tradice, postoje, hodnoty a přesvědčení pacienta. O rozvoj této oblasti se zasloužila zejména M. Leiningerová.
* Zločinnost a válečné konflikty: Oblast, která vyžaduje rychlou odezvu záchranného systému, schopnost účinné triage (rozdělení pacientů podle naléhavosti pomoci), vybavení ochrannými prostředky.
* Úsilí o eradikaci nemocí a zabránění pandemiím v mezinárodním měřítku, zamezení exportu nemocí: Proti tomuto úsilí stojí požadavek na svobodu cestování a masivní turismus konce 20. a počátku 21. století.
Faktory rozvojové a faktory pokroku:
* Expanze výzkumu a nových poznatků: Včerejší poznatky rychle zastarávají a objem informací exponenciálně narůstá.
* Rozmach přístrojové techniky, diagnostických a intervenčních postupů, rozmach technologií: Včetně implantologie, pozitronové tomografie, nanomedicíny atd.
Ekonomické faktory a faktory managementu:
* Ekonomické a finanční tlaky, podvybavenost: Krácení výdajů na resort zdravotnictví, zpoždění plateb od pojišťoven aj. Nedostatek financí menších pracovišť na nové přístroje.
* Požadavky řízené péče (managed care): Zavádění nových manažerských systémů péče.
* Vedení příkladem: Exempla trahunt (příklady táhnou).
* Manažerské funkce sester: Sestry v těchto pozicích musí zvládat řadu výzev, včetně rizika odtržení od pacienta a ztráty pochopení pro sestry u lůžka.
* Ekonomické koalice a kontrakty subjektů v péči: Souhra plátců péče (stát, podniky, OSVČ), přerozdělovatelů financí (pojišťoven) a poskytovatelů péče (nemocnice, ambulance, agentury, osoby blízké).
* Změny právního prostředí (normy EU) a povědomí (včetně erudice pacientů a znalosti vlastních práv): Množství právních předpisů je obtížně zvládnutelné i pro právníky, kteří navíc mnohdy poskytují odlišné výklady.
* Rozvoj (para)farmaceutického trhu: Včetně projevů trendu „prodat i neúčinné“. Závěr 20. století přinesl do střední Evropy oživení zájmu o alternativní praktiky a přípravky. Rozvíjí se dokonce jistá forma nedůvěry mezi přívrženci „chemické“ a „přírodní“ léčby. Reklama využívá nových psychologických prostředků k přesvědčování o žádoucnosti různých preparátů.
Mentální faktory:
* Intelektualizace společnosti: Roste důraz kladený ve společnosti na vzdělání a zvyšuje se prestiž akademického bádání. To může omezit počet sester u lůžka a neúměrně rozšířit teoretickou základnu.
* Nárůst objemu administrativy: V důsledku zajišťovacího chování (ochrana pacienta, ochrana zdravotnického personálu při soudní při aj.) roste objem dokumentace. Častá je duplicita papírových a digitálních záznamů. Tu mohou pomoci odbourat nově zaváděné počítačové systémy, které sjednotí laboratorní, lékařské a ošetřovatelské záznamy ve snadno dostupné podobě s účinnými vyhledávacími funkcemi.
Inovace forem výuky
V návaznosti na zmiňovaná směřování oboru je potřeba zvažovat nejen náplň výuky sester, popřípadě dalších zdravotníků, tedy obsah kurikul, ale též formy výuky. Pokud za podklad studia slouží v některých rychle se měnících předmětech tištěné materiály, může dojít k jejich zaostávání za nejnovějšími poznatky, objevy, technickým pokrokem a vývojem. V takovém případě může výuku vhodně aktualizovat začlenění snadno upravitelných elektronických zdrojů a updatovaných multimédií a webových stránek. Rovněž forma klasické frontální přednášky a tradičního semináře či lineárně vystavěné vyučovací hodiny může být doplněna řadou dalších - problémově orientovaná skupinová výuka, scenarios (tematické hraní rolí), terénní práce s vyučujícím jako facilitátorem, mentoring.
Specifické typy úskalí lze najít u kombinovaných forem studia - minimum kontaktu mezi pedagogem a studentem znesnadňuje kontrolu pokroku a celkové kompetenční úrovně frekventantů. Navíc je problematické uzpůsobit teoretickou i praktickou výuku rozmanité populaci studijní skupiny, ve které se mohou setkávat úplní nováčci nemající žádnou zkušenost se zdravotnickými profesemi a zkušené profesně kvalifikované sestry s desítkami let praxe. Kombinované studium, jak zřejmě budoucnost ukáže, není ve stávající podobě a s daným počtem kontaktních hodin použitelné u všech profesí - jen stěží si lze představit takto „rychleného“ lékaře, který by plně kompetentně pečoval o své pacienty.
Jednadvacáté století staví před sestry, student(k)y ošetřovatelství a jejich pedagogy řadu výzev. Je potřeba dále a dále přehodnocovat náplň i formy vzdělávání ve světle nových poznatků a zkušeností a nezapomínat přitom na smysl celého tohoto počínání - tedy na službu jednotlivcům a snahu o zdraví společnosti. Není účelem vychovávat další a další kvanta sestermagister a zejména Ph. D., protože těžiště oboru nespočívá v nekonečném bádání a vědě pro vědu (la science pour la science), nýbrž v uctivé službě lidem. Mottem 21. století není tedy „Co nejvíce titulovaných sester a vysokého výzkumu“, ale důrazné a existenciálně naléhavé „Zpět k lůžkům!“
O autorovi: Mgr. et Bc. Roman Adamczyk, Slezská univerzita (laminek. A@seznam.cz)