Nové poznatky základního a aplikovaného medicínského výzkumu s nebývalou rychlostí a intenzitou mění léčbu, metody ošetřování a péči o chronické rány. Zvyšují se vědomosti o patofyziologii hojení, farmaceutický průmysl nabízí stovky nových krytí a obvazového materiálu, spojeného s novým způsobem ošetřování ran, objevují se nové metody biologického krytí společně s tkáňovým inženýrstvím, v léčbě ran se používají růstové faktory a kmenové buňky. Léčba chronických ran se v dnešní době stává vysoce specializovanou činností, multidisciplinárního a multiprofesního charakteru. Do péče o chronickou ránu jsou začleněni: praktičtí lékaři, dermatologové, chirurgové, plastičtí chirurgové, diabetologové, internisté, mikrobiologové, geriatři, dnes již také algeziologové, všeobecné sestry, sestry specialistky, bakalářky, magistři, fyzioterapeuti, rehabilitační pracovníci, sestry domácí péče a další pracovníci. V mnoha státních i soukromých zdravotnických zařízeních vznikla „Centra léčby chronických ran“, ve kterých se léčí buď rány všeho druhu, nebo rány patřící do určitého specializovaného oboru, byť i s mezioborovou spoluprácí. Je obecně známo, že léčba chronických ran je spojena s vysokými ekonomickými náklady, které jsou v mnoha zemích exaktně vyčísleny. Všichni, kteří se léčbou chronických ran zabýváme, jsme na jedné straně nuceni podřídit se zdravotní politice a ekonomice, ale na druhé straně si chceme zachovat zásady lékařské etiky, neboť víme, že dopad chronických ran se promítá do kvality života nemocného v oblasti fyzické, psychické, sociální a do sféry bolesti. K tomu, aby léčba chronických ran mohla být prováděna co nejefektivněji a nejracionálněji, musejí mít zdravotničtí pracovníci různých profesí a disciplín, kteří jsou zapojeni do péče o ránu, patřičné teoretické vědomosti, odborné znalosti a praktické zkušenosti z celé problematiky chronických ran. Jak tedy probíhá edukace v oblasti chronických ran, kde začíná, jak pokračuje a koho se týká? Je třeba konstatovat, že edukační program se týká především zdravotnických pracovníků a potenciálních zdravotníků, ale není opomenuta ani laická veřejnost. Vzdělávání zdravotnických pracovníků má část pregraduální a postgraduální.
I. Pregraduální vzdělávání
1. Studující medicínu na lékařských fakultách se poprvé učí o pochodech organismu s hojením ran spojených v předmětu patologické fyziologie. Další podrobnější teoretické a praktické znalosti získávají v chirurgickém oboru a zejména pak v dermatologii, kde je problematika chronických ran probírána velmi podrobně, podle určitých osnov, které zahrnují: definici rány, hojení ran, etiologii a diferenciální diagnostiku chronických ran, podrobný popis rány, léčbu a preventivní opatření. Velká pozornost je věnována zejména popisu rány, neboť vzhled a lokalizace chronické rány nám v řadě případů mnoho napoví o příčině rány. Při teoretické i praktické výuce je kladen důraz na komplexní přístup k nemocnému s chronickými ranami. Z hlediska lokální léčby je mimořádná pozornost věnována různým způsobům čištění rány - débridementu, dále možnostem ovlivnění granulace a epitelizace moderními krycími prostředky. Praktické ošetřování chronických ran klasickým a moderním způsobem provádějí studenti sami pod dohledem vyučujícího asistenta.
2. Studující bakalářství na lékařské fakultě, obor ošetřovatelství a všeobecná sestra, se seznamují s ošetřováním ran v dermatologii, v onkologii a v domácí péči. Podobně je tomu i u magisterského studia, kde je problematika ran zařazena do předmětu dermatologie.
3. Na zdravotnických školách je teoretická výuka akutních a chronických ran začleněna do chirurgie a ošetřovatelství, praktické zkušenosti nabývají studující na odděleních, kde jsou nemocní s akutními a chronickými ranami hospitalizováni.
II. Postgraduální vzdělávání
Na pregraduální studium navazuje vzdělávání postgraduální, kde se nabízejí rozličné možnosti a způsoby edukace. Postgraduální vzdělávání poskytují a zajišťují různé organizace.
1. Farmaceutické firmy, které krycí prostředky vyrábějí. Jedná se o akce organizované především společnostmi Johnson & Johnson a firmou Hartmann-Rico, určené sestrám lůžkových oddělení, ambulancí a domácí péče. Tato edukace probíhá v ucelených cyklech, ve kterých jsou teoretické znalosti doplňovány praktickými ukázkami a nácvikem ošetřování ran na klinických pracovištích. Odborná úroveň je garantována přednášejícími -specialisty na léčbu chronických ran. Zvláštní pozornost je věnována zejména bércovým vředům, dekubitům, diabetickým vředům a maligním ranám. Ze známých výukových středisek, která poskytla klinické zázemí, lze jmenovat vzdělávací centra: VFN Praha - Geriatrická klinika, FN Brno-Bohunice - Netroufalky s praxí na DVK a Rajhrad - DLBsH. V rámci tohoto vzdělávání byla detailně probrána následující témata: Rána a příčiny vzniku, Princip hojení ran a faktory ovlivňující hojení, Nové metody a techniky v ošetřování ran, Mokré hojení defektů, Možnosti léčby ulcus cruris, Význam výživy v léčbě chronických defektů, Diabetická noha, Kompresivní terapie a Co ovlivňuje kvalitu péče o ránu. Výše uvedené firmy a další, které poskytují krycí prostředky k léčbě ran - například firma Mölnlycke Health Care, ConvaTec, Coloplast -pořádají řadu vzdělávacích přednáškových akcí pro praktické lékaře a specialisty různých oborů, do kterých léčba chronických ran náleží.
2. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO) v Brně - katedra ošetřovatelství, která je akreditovaným pracovištěm pro léčbu chronické rány, pořádá 3krát ročně několikadenní certifikované kurzy „Péče o chronickou ránu“ současně pro sestry a lékaře různých odborností, neboť edukace zdravotnických pracovníků v interdisciplinárním týmu garantuje lepší péči o nemocného s chronickou ranou v rámci mezioborové spolupráce. Část teoretická je doplněna ukázkami krycích a obvazových materiálů a praktickým výcvikem v Geriatrickém a rehabilitačním centru nemocnice v Pardubicích, na Kožní klinice ve FN v Brně a na vyžádání doplněna exkurzemi na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno. V části teoretické jsou probírána tato témata: struktura kůže, funkce kůže, primární a sekundární morfy, rána akutní a chronická, hojení ran, etiologie rány, léčba chronické rány: lokální, systémová, fyzikální, chronická žilní insuficience a kompresivní terapie.
3. Katedra dermatovenerologie při Institutu postgraduálního vzdělávání zdravotníků (IPVZ) v Praze pořádá kurzy postgraduálního vzdělávání pro lékaře tematicky zaměřené na chronické rány. Tyto kurzy slouží k rozšiřování vědomostí o nejnovější poznatky z oblasti léčby chronických ran.
4. Certiř kované kurzy péče o chronické rány, organizované katedrou ošetřovatelství na Lékařské fakultě MU, jsou určené všeobecným sestrám z ambulancí praktických lékařů, sestrám pracujícím v LDN a na odděleních následné ošetřovatelské péče, sestrám z ústavů sociální péče a sestrám z oddělení domácí péče. Jedná se o třídenní výukové bloky ve čtyřech navazujících cyklech o celkovém počtu 100 výukových hodin. Zdravotničtí pracovníci v tzv. první linii by měli mít dostatek informací o nových trendech a metodách péče o chronické rány, neboť vědomosti a dovednosti získané vzdělávacími aktivitami v rámci kurzu by jistě vedly ke snížení počtu rehospitalizací.
5. Neopomenutelným pomocníkem v léčbě chronických ran jsou vypracované quideline pro léčbu bércových vředů, chronických ran a dekubitů, které jsou určitým diagnostickým a terapeutickým návodem.
6. Další edukační formou v oblasti chronických ran jsou mezinárodní kongresy, sympozia, celostátní konference provázené workshopy, s velkou účastí zdravotnických pracovníků všech kategorií a různých specializací. Vysoce odborná a mimořádně kvalitní sdělení přednesená na těchto fórech nesporně přispívají ke zvýšení znalostí a vědomostí, které pak lze uplatnit v každodenní praxi své profese s cílem zlepšit péči o nemocného s chronickými ranami. K největším tuzemským akcím s bohatou účastí patří zcela jistě každoročně pořádaný celostátní kongres České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích.
7. Jinou formou vzdělávání jsou krajské semináře pořádané klinikami, které se problematikou hojení ran podrobně zabývají. Tyto akce jsou buď monooborové, víceooborové a konečně akce určené praktickým lékařům, kteří jsou začleněni do komplexu specialistů pečujících o ránu. Souběžně jsou organizovány podobné akce pro všeobecné sestry a sestry domácí péče.
8. K rozšiřování teoretických znalostí jsou k dispozici také knižní publikace, odborná literatura a příručky (např. Léčba chronických ran, Bércový vřed).
9. V posledních měsících se otevřely brány univerzity ke kontinuálnímu vzdělávání lékařů a farmaceutů „euni“, jehož cílem je přehledně poskytnout nejmodernější poznatky medicínské vědy. V rámci tohoto e-learningového postgraduálního vzdělávání byla již zpracována a zpřístupněna diagnóza: chronická žilní insuficience a bércový vřed. Tato forma vzdělávání shrnuje nejnovější poznatky z dané problematiky.
Vzdělávání laické veřejnosti
Ale abychom nehovořili pouze o vzdělávání zdravotníků, snažíme se také zvýšit povědomí veřejnosti a nemocných trpících chronickými ranami. Pro tyto pacienty se pořádají přednášky s odbornou tematikou, a to tak, aby byla srozumitelná medicínským laikům. Dále jsou organizovány „Dny otevřených dveří“, které skýtají možnost prohlédnout si pracoviště Centra léčby chronických ran. Z příruček a letáků mohou pacienti získat podrobnější fakta o své chorobě a návody k ošetřování, neboť doba kontaktu s pacientem v ordinaci je zpravidla krátká a nemocný není mnohdy schopen zachytit všechny rady lékaře.
Na internetových stránkách je pro laickou veřejnost zpracována tematika bércových vředů a chronických ran. Velkým dílem k rozšiřování vědomostí o chronických ranách přispívají i mediální vystoupení - televizní pořad „Diagnóza“, vysílání pro seniory a další. Vzdělávání zdravotnických pracovníků i laiků napomáhá svými programy pracovní skupina s projektem Hojení 21. Díky edukačnímu programu a rostoucímu zájmu o nemocné s chronickými ranami se již dnes také u nás všeobecně zvýšila úroveň vědomostí o široké problematice spojené s hojením chronických ran, rozšířily se znalosti o nových léčebných prostředcích a metodách s ošetřováním ran spojených, i když nejsou zcela na požadované úrovni, jak jsme měli sami možnost se přesvědčit zejména u praktických lékařů. Je třeba konstatovat, že se postupně mění přístup k terapii chronických ran, které mnohdy představovaly „crux medicorum“. Mění se také původní pohled na chronickou ránu jako výhradně lokální záležitost a je nahrazován komplexním přístupem k léčbě nemocného, což je základní princip „wound managementu“ všeho druhu, zejména chronických ran. Dá se tedy říci, že v posledních letech se zvyšuje zájem o péči chronických ran, jak o tom svědčí vzrůstající počet členů „České společnosti pro léčbu rány“, která byla u nás založena v roce 2001 a v současné době má již přes 300 členů. O zvyšujícím se zájmu o chronické rány svědčí i velká účast českých zdravotníků - lékařů a sester - na 16. evropské konferenci EWMA, která se konala letos v květnu v Praze. Čeští odborníci na léčbu rány se formou přednášek a workshopů podíleli na vysoké úrovni celé konference.
Jak už jsem se v úvodu svého sdělení zmínila, v řadě zdravotnických zařízení, zejména ve větších městech, jsou zřízeny dnes již dobře fungující ambulance či „Centra léčby chronických ran“. Mohu-li tuto situaci zhodnotit z pohledu naší FN, musím říci, že zde kromě Centra léčby chronických ran pracuje tzv. skupina „Ošetřování chronických ran“. Je to 15členná skupina sester z různých klinických pracovišť (DVK, geriatrie, klinika popálenin, chirurgie, ORL, ambulance léčby bolesti a domácí péče), které jsou určeny jako konzultantky pro léčbu chronických ran a které těsně spolupracují s pověřenými lékaři skupiny Ošetřování chronických ran. Tato skupina vypracovala „Protokol chronické rány“, který se používá v celé nemocnici, garantuje jednotnou dokumentaci o chronické ráně, a tím usnadňuje práci zejména v mezioborové rovině. Takto fungující spolupráce se promítá i do společného mezioborového výzkumného záměru „Zvýšení efektivity léčby chronických ran“, jehož výstupy budou jistě prospěšné pro praktické využití.
O autorovi: prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika LF MU, Brno (apospis@med.muni.cz)