SUMMARY
In my baccalaureate study named “Decubitus – a nursing omission?” I wanted to find out whether “poor nursing care” is the main cause of decubitus. In long term care facility in Bilovice nad Svitavou I studied a group of patients with pressure ulcers. I used the method of case study to document prevention and treatment of pressure ulcers with the focus on contributing factors.
V bakalářské práci Dekubitus – chyba v ošetřovatelství? jsem sledovala ošetřování dekubitů u devíti klientů a zaznamenala jsem vše do kazuistik. Původně jich bylo více, ale práce byla značně ztížena vysokou úmrtností pacientů s dekubity, proto jsem nemohla všechny výsledky použít. Kazuistiky jsem zpracovala u pěti žen a čtyř mužů s dekubity, kteří byli v léčebně hospitalizováni. V článku uvádím jako příklad dva z nich, přináším také závěrečné hodnocení.
KAZUISTIKA 1: Žena (67 let) přijata k paliativní terapii. Bydlela v domově důchodců.
LÉKAŘSKÁ DG.: kvadruparéza, hydrocefalus, somnolence, kachexie. Má antikoagulační léčbu. Je imobilní, je nutno ji polohovat a používat antidekubitální pomůcky, somnolentní, nekomunikuje. TK: 130/70, P 78/min, TT 36,6 °C. Dýchání spontánní, bez kašle a sputa, 15 dechů/min. Pacientka je inkontinentní, používá plenkové kalhotky. Osobní hygienu neprovede, jednou denně koupel na lůžku. Kůže je sušší, má několik proleženin.
VÝŽIVA A STRAVOVÁNÍ: kachektická, hmotnost 43 kg, výška 159 cm a BMI 17,0 (podváha). Má dietní režim č. 11 (dieta výživná). Sama se nenají, musí být krmena, chuť k jídlu nemá. Nutno nabízet tekutiny, denní příjem je 1–1,5 litru. Hodnocení rizika vzniku dekubitů pomocí modifikované škály podle Nortonové – 13 bodů (vysoké riziko).
PACIENTKA MÁ KOŽNÍ DEFEKTY: chronické rány na sacru, na pravém boku, na levém boku a na pravém zevním kotníku.
1. RÁNA NA SAKRU
1. DEN: dekubitus III. stupně velikosti 3 x 3,5 cm se zbytky žluté nekrózy. Okraje rány jsou nepravidelné, okolí zarudlé. 25. DEN: dekubitus III. stupně, 2 x 1,5 cm se zbytky žlutého povlaku. Okolí rány je mírně zarudlé. Lokální terapie: Granuflex. 37. DEN: dekubitus III. stupně, 1,5 x 1,5 cm se zbytky povlaku. Okolí rány klidné. Lokální terapie: Granuflex.
2. RÁNA NA PRAVÉM BOKU
1. DEN: dekubitus III. stupně, 3 x 1 cm s černou nekrózou a zarudlým okolím. 25. DEN: dekubitus IV. stupně, 2,5 x 3 x 1 cm se zbytky žlutého hnisu, okraje ohraničené, okolí zarudlé. Lokální terapie: Algisite M. 37. DEN: dekubitus IV. stupně, 2,5 x 3 x 1 cm se zbytky žlutého hnisu, okraje ohraničené, okolí zarudlé. Lokální terapie: Algisite M.
3. RÁNA NA LEVÉM BOKU
1. DEN: dekubitus III. stupně, 2 x 1,5 cm, černá nekróza. Okolí rány je klidné. 25. DEN: dekubitus III. stupně, 2 x 1,5 x 0,5 cm, spodina zarudlá s mírnou hnisavou sekrecí, okolí rány je zarudlé. Lokální terapie: Granuflex. 37. DEN: dekubius III. stupně, 2 x 1,5 x 0,5 cm, spodina rány zarudlá, bez sekrece. Okolí rány mírně zarudlé. Lokální terapie: Granuflex.
4. RÁNA NA PRAVÉM ZEVNÍM KOTNÍKU
1. DEN: dekubitus III. stupně, 1,5 x 1,5 cm s černou nekrózou, okraje nepravidelné, poškozené, okolí zarudlé. 25. DEN: dekubitus III. stupně, 1,5 x 2 cm, žlutá nekróza bez sekrece. Okraje rány zarudlé. Lokální terapie: Flamigel, Suprasorb. 37. DEN: dekubitus III. stupně, 1 x 2 cm, žlutá nekróza bez sekrece. Okraje rány klidné. Lokální terapie: Inadine. 52. den hospitalizace pacientka zemřela.
KAZUISTIKA 2: Muž (86 let), předchozí hospitalizace na interním oddělení.
LÉKAŘSKÁ DG.: demence, stav po bronchopneumonii a uroinfekci, akutní renální insuficience, kachexie, dehydratace. Pacient je imobilní, sám polohu na lůžku nezmění, je nutné jej polohovat a používat antidekubitální pomůcky. Je somnolentní, nekomunikuje. TK: 110/50, P 80/min, TT 36,8 °C. Dýchání spontánní, bez kašle a sputa, 18 dechů/min. Pacient je inkontinentní, má epicystostomii, jsou používány plenkové kalhotky. Osobní hygienu sám neprovede, 1krát denně celková koupel na lůžku. Kůže je suchá, má několik proleženin.
VÝŽIVA A STRAVOVÁNÍ: kachektický, hmotnost 50 kg, výška 172 cm a BMI 16,9 (podváha). Má dietní režim č. 6 ml (s omezením bílkovin, mletá). Sám se nenají, musí být krmen. Příliš chuti k jídlu nemá. Nutno nabízet tekutiny – denní příjem je asi 1,5 litru. Hodnocení rizika vzniku dekubitů pomocí Modifikované škály podle Nortonové bylo ve výsledku – 11 bodů (vysoké riziko).
PACIENT MÁ KOŽNÍ DEFEKTY: chronická rána na sakru, chronická rána na levém boku, čtyři chronické rány na pravém boku, chronická rána na pravém koleni, počínající dekubitus na pravé patě, počínající dekubitus na levé patě.
1. RÁNA NA SAKRU
1. DEN: dekubitus III. stupně, 3 x 2 cm. Rána zčásti pokryta Novikovem, spodina povleklá, okraje nepravidelné. Okolí je silně zarudlé. 17. DEN: dekubitus IV. stupně, 3,5 x 2,5 cm, spodina žlutě povleklá. Okraje nepravidelné. Okolí rány silně zarudlé. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast. 32. DEN: dekubitus IV. stupně, 3,5 x 2,5 cm. Ránu pokrývá žlutá nekróza, okraje nepravidelné, okolí zarudlé. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast.
2. RÁNA NA LEVÉM BOKU
1. DEN: dekubitus III. stupně, 5 x 4 x 0,5 cm. Rána zčásti pokryta Novikovem, spodina povleklá, okraje nepravidelné, okolí zarudlé. 17. DEN: dekubitus IV. stupně, 5 x 4 x 1 cm. Ránu kryje černá nekróza, okolí široce zarudlé, okraje nepravidelné. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast. 32. DEN: dekubitus IV. stupně, 5 x 4 x 1 cm. Ránu kryje černá a při okrajích žlutá nekróza, okolí široce zarudlé, okraje nepravidelné.
3. RÁNA NA PRAVÉM BOKU
1. DEN: dekubitus III. stupně, 5,5 x 2,5 cm. Rána je zčásti pokryta Novikovem, spodina povleklá, okraje jsou nepravidelné, okolí zarudlé. 17. DEN: v místě 3 defekty: 1. dekubitus III. stupně, 2,5 x 1,5 cm, spodina krytá černou nekrózou, nepravidelné zarudlé okraje, okolí zarudlé; 2. dekubitus III. stupně, 2 x 1 cm, spodina mírně žlutě povleklá, okraje nepravidelné, okolí zarudlé; 3. dekubitus III. stupně, 2 x 1 cm, spodina žlutě povleklá, okraje nepravidelné, okolí zarudlé. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast.
32. DEN: v místě 4 defekty: 1. dekubitus III. stupně, 2,5 x 1,5 cm, uprostřed s černou nekrózou, při okrajích žlutou a nepravidelnými zarudlými okraji, okolí zarudlé; 2. dekubitus III. stupně, 2 x 1 cm, spodina čistá, okraje nepravidelné, okolí zarudlé; 3. dekubitus III. stupně, 2 x 1,5 cm, spodina žlutě povleklá, okraje nepravidelné, okolí zarudlé; 4. dekubitus III. stupně, 1 x 1cm, spodina čistá, okraje nepravidelné, okolí narušené, zarudlé. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast.
4. RÁNA NA PRAVÉM KOLENI
1. DEN: dekubitus III. stupně, 1 x 1 x 1 cm. Spodina rány pokryta žlutou nekrózou, okolí mírně zarudlé, okraje nepravidelné. 17. DEN: dekubitus III. stupně, 1 x 1 x 0,5 cm. Spodina rány pokrytá žlutou nekrózou, okolí mírně zarudlé, okraje nepravidelné. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast. 32. DEN: dekubitus III. stupně, 1 x 1 x 0,5 cm. Spodina rány je suchá, okolí mírně zarudlé, okraje nepravidelné. Lokální terapie: obložky s Betadine roztokem a Betadine mast.
5. PRAVÁ PATA
1. DEN: dekubitus I. stupně, 2 cm. Mírné zarudnutí. 17. DEN: dekubitus II. stupně 2,5 cm. Rána mírně zarudlá, okolí klidné. Lokální terapie: Betadine mast. 32. DEN: dekubitus II. stupně, 2,5 cm. Rána zarudlá, okolí mírně zarudlé. Lokální terapie: Betadine mast.
- *6. LEVÁ PATA
1. DEN: dekubitus I. stupně, 2 x 1 cm. Mírné zarudnutí. 17. DEN: dekubitus I. stupně, 1,5 cm. Mírné zarudnutí. Lokální terapie: Betadine roztok. 32. DEN: dekubitus I. stupně, 2 cm. Mírné zarudnutí. Lokální terapie: Betadine roztok. 39. DEN: hospitalizace pacient zemřel.
NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮPro prezentaci v článku jsem vybrala dvě kazuistiky. U kazuistiky 1 se domnívám, že hlavní příčinou vzniku ran byla špatná ošetřovatelská péče a nedostatečná prevence proleženin, zvláště chybělo časté polohování. kóre hodnocení rizika vzniku dekubitů podle Modifikované škály Nortonové bylo po celou dobu 13 bodů. Vzhledem k těžkému zdravotnímu a výživovému stavu nedošlo ani přes důkladnou ošetřovatelskou péči a použití moderních prostředků ke zhojení, ale také nevznikly dekubity nové.
Ani ve druhém případě (kazuistika 2) ke zhojení ran nedošlo, u některých došlo k mírnému zhoršení, ale během hospitalizace nevznikly žádné další. Myslím, že na vině jejich vzniku nebylo zanedbání péče, ale špatný zdravotní stav pacienta. I přes současné možnosti používat moderní materiály k hojení ran je stále důležité zdůrazňovat, jak důležitá je prevence. Důsledná prevence je totiž přínosem pro nejen ošetřující personál, ale především pro nemocné, kteří nemusejí trpět bolestmi. Myslím, že léčba dekubitů je stále finančně daleko náročnější než používání dostupných kvalitních antidekubitálních pomůcek.
ZÁVĚRSledovaní klienti měli dekubity z předchozí hospitalizace. Pokud došlo ke vzniku dalších, pak v důsledku zhoršení jejich zdravotního stavu nebo z důvodu terminálního stavu jejich základního onemocnění. Věk klientů se pohyboval v rozmezí 65 až 86 let, průměr 78,1 roku. U klientů s rizikem vzniku dekubitů byly používány polohovací pomůcky i antidekubitální matrace. Při léčbě chronických ran jsou používány moderní materiály. Hlavní důraz je kladen na prevenci nových a snížení rozvoje stávajících dekubitů, které se vytvořily při předchozí hospitalizaci či v domácím ošetřování.
Dalším cílem bylo zjistit místa nejčastějšího vzniku dekubitů. Osm z devíti sledovaných klientů mělo dekubity v oblasti kosti křížové, v oblasti pat pět, z toho čtyři na obou končetinách. Čtyři klienti měli dekubity v oblasti boků, z toho tři na obou stranách. Dva měli dekubity v oblasti zevního kotníku, dva v oblasti kolen, jeden oboustranně. Jeden klient měl dekubity v oblasti lokte. Touto prací jsem chtěla především upozornit na význam prevence proleženin, které jsou velkou zdravotní komplikací mnoha nemocných hospitalizovaných i v domácím ošetřování.
|LITERATURA|||
|Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.|Trachtová, E., Fojtová, G., Mastiliaková, D.|Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2003, 168 s.|
| Prevence vzniku dekubitů.| Mikula, J.|Praha, SORAL & HANZLIK, s. r. o., 2002, 27 s.|
|Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením.|Ivanová, K., Juricková, L.|Olomouc 2005, 98 s.|Ivana Keprtová, Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno