Podle průzkumů veřejného mínění si téměř 80 % české populace přeje umřít doma. Nejméně přijatelným prostředím, kde by lidé chtěli strávit poslední dny života, je léčebna dlouhodobě nemocných (69 %), 31 % lidí označilo za nejméně přijatelné místo nemocnici, 28 % hospic a 25 % jiné sociální zařízení. Lidé by chtěli umírat doma a v kruhu svých blízkých, ale zároveň by v posledních chvílích nechtěli být nikomu z rodiny na obtíž nebo být na někom závislí. Tato data vyplývají z výzkumu agentury Stem/Mark a hospicového sdružení Cesta domů z roku 2013.
Úloha rodiny a lékaře
Podle profesorky lékařské etiky Heleny Haškovcové 80 % nemocných umírá v institucích - v nemocnicích, zařízeních seniorského typu (součet akutních lůžek a lůžek dlouhodobé péče -pozn. red.) a zhruba 1,4 % lidí ukončí svoji životní cestu v hospicích. Za loňský rok se 22 organizací hospicové péče staralo o 1200 pacientů. „V poslední době je poskytování péče o umírající v institucích silně kritizováno. Ale nemůžeme popřít, že byly ještě v období po 2. světové válce nesporným přínosem. Před sto dvaceti lety, kdy byly tyto zdravotnické instituce zakládány, byla situace většiny umírajících velmi tristní. Pokud tedy měli možnost léčit se v nemocnici, byla to pro ně jednoznačná výhoda - měli zde dobré zázemí i odbornou péči a lékaři byli přesvědčeni, že jsou schopni poskytovat v závěru života tu nejlepší péči. Nyní jsou podmínky pro umírající nepříznivé, což není vina lékařů, ale změn, které v medicíně nastaly,“ uvedla prof. Haškovcová. Podle ní je řešením zkombinovat přínosy institucionalizace s přáním pacientů. Jsou dvě cesty jak toho dosáhnout - buď otevření nemocnice pečujícím rodinným příslušníkům, aby zde mohli trávit velkou část dne i noci, nebo paliativní péče v domácím prostředí.
Prof. Pavel Pafko z III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol uvedl, že v roce 2013 zemřelo v ČR 109 tisíc osob. „Z nich 50 procent zemřelo v nemocnicích a dalších 50 procent mimo nemocnici - v LDN, na ulici nebo doma. Tato čísla přesně kopírují situaci v Německu či Anglii,“ uvedl a k problematice umírání v domácím prostředí dodal, že doma může člověk umírat jen v případě, že pečující osoba je přítomná 24 hodin denně. „V opačném případě nemůže agentura domácí péče, praktický lékař ani mobilní hospic takového pacienta do své péče přijmout. Je to tedy nejen ekonomický ale také sociální problém, který souvisí se změnou funkce rodiny. Navíc lidé umírají jinak ve velkém městě a jinak na vesnici,“ řekl prof. Pafko. Profesorka Haškovcová také upozornila na problematiku umírání v seniorských zařízeních: „Zde byl z důvodů krátkozrace ekonomických v posledních letech výrazně snížen stav zdravotnických pracovníků. Klienti sice žijí v poměrně hezkém prostředí, ale vznikají tam velké problémy jak zajistit odbornou péči.“
(pokračování na straně 3)
Vztah ke smrti a umírání vypovídá o kultuře společnosti
(pokračování ze str. 1)
Právně správná smrt
Z psychoterapeutické zkušenosti vidí touhu po umírání doma katolický kněz prof. Tomáš Halík. „Za přáním zemřít doma se skrývá přání blízkosti. Připomenu Heideggerovu větu, která tento vztah vystihuje:,Technika překonala všechny vzdálenosti, ale nevytvořila žádnou blízkost.‘ Je to volání po přítomnosti blízkých. Smrt je veliká zkouška životní zralosti pacienta, jeho nejbližších i zdravotnického personálu. Týká se i společnosti jako takové, protože vztah ke smrti a umírání vypovídá o duchovní kultuře společnosti,“ uvedl prof. Halík.
Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK MUDr. Jolana Těšinová v souvislosti s přístupem k informacím například právě u terminálně nemocných pacientů upozornila na několik situací, které v lékařské praxi nejsou vždy vykládány správně. „V ČR jsme se přihlásili k autonomii, kdy nerozhoduje ochrana života a zdraví ani blaho nemocného, ale jeho vůle a přání. Pacient má například právo odmítnout informace o svém zdravotním stavu. Naopak lékaři vzniká možnost tzv. terapeutického privilegia, kdy nemusí říci pacientovi pravdu najednou nebo její sdělení může pozdržet, pokud je pacient nadmíru labilní. Má to ale své limity, kdy zákon říká, že pokud nemocný sám požádá svého lékaře, ať mu bez ohledu na špatný fyzický i psychický stav oznámí plnou pravdu, lékař musí diagnózu sdělit, přestože považuje situaci pro pacienta za velmi náročnou,“ popsala Jolana Těšinová. Prof. Pafko k tomu ale dodal, že každá informace pro pacienta musí vyjadřovat naději, jinak je nehumánní a špatná. „Zažil jsem lidi, kterým ošetřující lékař řekl:,S vámi už se nedá nic dělat.‘ Většinou to byla pravda, ale tu beznaděj čekání na smrt bych nikdy nedopustil,“ uvedl chirurg Pafko.
Dříve vyslovené přání (living will)
Pacient má také právo na to, aby jej lékař v určitých případech „nechal zemřít“ na základě pacientova dříve vysloveného přání (v zahraničí termín známý jako living will). „Právo pacienta nebýt léčen je silnější než povinnost lékaře léčit,“ uvedla Jolana Těšinová. Tento institut má oporu v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, účinném od 1. dubna 2012. Dříve vyslovené přání zavedla do českého právního řádu Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Pacient má dnes právo vydat prohlášení, v němž se za plného vědomí všech důsledků může vyjádřit k péči o sebe v době, kdy již nebude schopen sám se rozhodovat. Může se to týkat posledních dnů jeho života, ale může jít také o přechodnou dobu. „Dříve vyslovené přání má tedy přednost i před život zachraňujícími výkony. Jeho nerespektování naopak může vést ke vzniku právní odpovědnosti poskytovatele zdravotních služeb,“ varovala doktorka Těšinová. Nejčastěji je využíváno k odmítnutí transfuze krve, resuscitace nebo chemoterapie. Musí být dokumentováno prokazatelným způsobem. Zákon vyjmenovává náležitosti, které musí dokument obsahovat, včetně písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí. Jsou v něm také uvedeny okolnosti, za nichž lékař nesmí dříve vyslovené přání respektovat (viz box). Další možností je využití institutu tzv. marné a neúčelné léčby, kdy se lékař rozhodne pro nezahájení, nepokračování či ukončení léčby z medicínské indikace, protože další léčba by nemocnému nepřinesla prospěch, ale již jen prodlužovala utrpení. Pacient také může odmítnout další léčbu, odejít z nemocnice domů a zemřít doma, a to prostřednictvím (častěji používaného) reversu - odmítnutí nepředvídatelných situací během léčby.
Odpojit od přístrojů u nás nelze
V klinické praxi narůstá počet situací, které nemají jednoznačné medicínsky, eticky ani právně přijatelné řešení, přičemž mohou mít významný trestněprávní akcent. Jde zejména o situace, kdy má lékař u pacientů s pokročilým nevyléčitelným onemocněním rozhodnout o nezahájení, nepokračování či odstoupení od život prodlužující léčby. Velmi kontroverzně je podle přednostky Těšinové v české legislativě řešeno odpojení od respirátorů. „Lékaři jsou bez bližšího právního vymezení na svoji odpovědnost nuceni hodnotit pacientův zdravotní stav jen na základě svého klinického úsudku. Současná právní úprava nepřipouští, aby rozhodnutí o ukončení poskytované péče učinila osoba blízká pacientovi nebo osoba pacientem určená,“ uvedla Jolana Těšinová. Podle ní chybí jednoznačné doporučené postupy a odborný konsensus, jakož i jednoznačná právní úprava. „Problematika resuscitace a ukončování ve smyslu odstoupení od život prodlužující léčby na základě rozhodnutí lékaře je u nás řešena pouze formou doporučených postupů odborných společností ČLS JEP a České lékařské komory, jež se týkají pouze určitého spektra pacientů v terminální fázi onemocnění,“ vysvětlila. Lékaři se pak obávají případných právních následků jejich postupu jako odborně nesprávného (non lege artis) či jako jednání nedovoleného (ve smyslu eutanazie). „Je však třeba důsledně odlišit postup lékaře jednajícího v medicínském zájmu pacienta s ohledem na jeho nepříznivý zdravotní stav a s akcentem na lidskou důstojnost (v literatuře označované jako pasivní forma eutanazie) od postupů, které vedou k usmrcení na žádost pacienta spočívající v aktivním jednání lékaře (v literatuře označované jako aktivní eutanazie),“ uvedla Jolana Těšinová a dodala: „Nový občanský zákoník říká, že lékař neodpovídá za výsledek, ale cestu léčby na náležité odborné úrovni, na níž využije všechny možnosti, aby v zájmu pacienta došel k dobrému výsledku. Lékař by měl být už na fakultě veden k tomu, že právně, odborně a eticky zvládne i cestu péče o umírajícího.“
Studentské setkání se smrtí
Snahou České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP (ČSPM) je rozšíření vzdělávání v paliativní péči v rámci pregraduální výuky na zdravotnických školách a na lékařských fakultách. „Řada témat paliativní péče je již v pregraduálních kurikulech zastoupena. Ve výuce budoucích lékařů však chybí sjednocující předmět, jenž by se cíleně zabýval problematikou péče v závěru života. Paliativní medicína byla v roce 2013 vyučována jako samostatný předmět pouze na lékařské fakultě v Brně,“ uvádí se ve zprávě ČSPM. Například studenti 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze studují lékařskou etiku v Ústavu humanitních studií v lékařství 1. LF UK. Absolvují přednášky o paliativní medicíně a umírání, smyslu života v utrpení, smyslu života a smrti, sledují výukové filmy na toto téma. Součástí jejich vzdělávání je i návštěva hospice Štrasburk v Praze 8 s následným rozborem jednotlivých kazuistik. Podle děkana 1. LF UK Aleksiho Šeda je pro mediky důležitá také povaha budoucího pracoviště a etická a morální úroveň kolegů či nadřízených lékařů. Připomněl, že pro lékaře není dobré, když vnímá smrt každého svého pacienta jako osobní prohru. „Proto studentům říkáme již během studia, že v lidském životě jsou situace, které nemají dobré řešení. Pro lékaře je to samozřejmě velmi těžká věc, má to lidský náboj a rozměr. Jak mají vnímat smrt, jak ji mají prožívat a jak jí čelit, to mají medici do značné míry obsaženo v učebních předmětech lékařské etiky -ale vždy jde spíše o poukázání na to, do jakých situací se budou dostávat. Naučit se jak pomoci pacientům se vypořádat se smrtí - to je pro dobrého lékaře úkol na celý život,“ uzavírá děkan.
Kdy ano a kdy nerespektovat dříve vyslovené přání (living will)
1) Podmínky, při jejichž splnění se lékař řídí dříve vysloveným přáním pacienta:
pacient je ve stavu, kdy není schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotní péče,
dříve projevená vůle pacienta je poskytovateli k dispozici v písemné formě, * tato vůle je opatřena úředně ověřeným podpisem pacienta, * nezbytnou součástí je i písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí,
nejde o situaci, kdy se dříve vyslovené přání respektovat nesmí.
2) Situace, kdy se lékař vůlí pacienta řídit nesmí:
dříve vyslovené přání nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti či obsahuje pokyny k protiprávnímu jednání (např. pomoc k sebevraždě),
v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, byly započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti,
akceptací dříve vysloveného přání by mohlo dojít k ohrožení jiných osob (např. nelze respektovat přání pacienta nebýt léčen v případě infekční choroby),
postup v rozporu s lege artis léčbou. **
(Zdroj: Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK)
Prof. Helena Haškovcová: „Opakovaně bylo prokázáno, že tam, kde je dobrá péče o umírající, se žádosti o eutanazii nevyskytují.“