Vzteklina u neočkovaných pacientů téměř vždy končí smrtelně. Co ji způsobuje?

Co je vzteklina?

Pod názvem vzteklina se ukrývá akutní virové onemocnění centrální nervové soustavy, které může postihnout všechny teplokrevné živočichy včetně člověka. Mezi její typické projevy patří zvýšená dráždivost, výrazná změna chování, agresivita, parézy a paralýza, přičemž jakmile dojde k manifestaci těchto příznaků, nemoc téměř vždy končí smrtelně.

Přestože lze rozvoji vztekliny dnes účinně předcházet, Světová zdravotnická organizace (WHO) tuto chorobu, která se označuje také jako rabies, lyssa nebo třeba běsnění, stále řadí mezi nejzhoubnější infekční onemocnění světa. A není se vlastně čemu divit. Ročně totiž vzteklina zabije více než 55 tisíc lidí, přičemž největší množství případů bývá hlášeno v rozvojových zemích Asie či Afriky.

Historie onemocnění

Vzteklina představuje jednu z nejstarších zaznamenaných nemocí, které se u člověka objevily. První zmínky o této chorobě pochází z období kolem roku 3000 před naším letopočtem, přičemž už ve starověkém Egyptě byly důkazy o jejím smrtelném průběhu zobrazovány prostřednictvím fresek, které znázorňovaly vzteklé psy, ale i nakažené lidské pacienty.

Co se týče prvních písemných záznamů, ty pocházejí z Babylonu a jsou datovány až do 23. století před naším letopočtem. Vzteklinou se pak zabývali také Démokritos, Aristoteles nebo třeba římský lékař Aulus Cornelius Celsus, který jako první popsal průběh tohoto onemocnění u člověka, odhalil, že příčinou bylo kousnutí nemocného psa, a doporučil léčbu vypálením rány rozžhaveným železem a následným ponořením pokousaného do studené vody.

Tento způsob léčby včetně dezinfekce prostřednictvím kyseliny dusičné se aplikoval až do 18. století. Kromě toho pak někteří lékaři doporučovali také konzumaci jater vzteklého psa, kohoutích mozků a hřebínků nebo račích očí. Lidé přitom ve středověku stále nevěřili, že je za nemoc zodpovědné pokousání vzteklým zvířetem. Místo toho za příčinu považovali mráz, vyšší teploty, některé atmosférické jevy nebo démony, což způsobilo, že nemocní často končili na hranici.

V roce 1804 německý vědec Zinke poprvé dokázal přenos vztekliny pomocí slin z nemocného na zdravého psa, což vyvolalo další řadu pokusů. Roku 1881 pak členové Pasteurova týmu prokázali, že původce se nachází v centrální nervové soustavě, byla vyvinuta první úspěšná vakcína chránící psy a 6. června 1885 byl po mnohačetném pokousání vzteklým psem naočkován Joseph Meister, který se stal prvním zachráněným člověkem.

Příčiny vztekliny

Vzteklina dnes patří mezi nejnebezpečnější zoonózy, což jsou infekce přirozeně přenosné mezi zvířaty a lidmi. Původcem onemocnění je lyssavirus z čeledi Rhabdoviridae, což je obalený a jednoduše stavěný virus, který je ve vnějším prostředí poměrně odolný. Nízké teploty ho konzervují, takže v zakopaném těle mrtvého zvířete dokáže při teplotách pod bodem mrazu přežívat i několik týdnů.

Klasickou vzteklinu způsobuje lyssavirus sérotypu 1, ale rozvoj tohoto nebezpečného onemocnění může vyvolat i dalších šest sérotypů izolovaných převážně z netopýrů. Virus vztekliny je nicméně citlivý k UV záření či vysokým teplotám a dá se zničit také pomocí většiny dezinfekčních prostředků. Účinný je například formaldehyd, ale fungují i přípravky na bázi chlóru, tuková rozpouštědla, louhy či mýdla.

K infekci vzteklinou jsou náchylní všichni teplokrevní živočichové. Téměř výlučně se však jedná o savce, přičemž u ptáků je výskyt pouze vzácný. Na evropském území se mezi nejčastější přenašeče řadí psi, kočky, lišky, jezevci nebo třeba netopýři. Ve zbytku světa pak za rozvoj vztekliny bývají zodpovědní třeba mývalové, ale rezervoárem mohou být také hyeny, kojoti nebo skot.

Z epizootologického hlediska pak rozlišujeme dvě základní formy vztekliny, a sice městskou vzteklinu (urbánní), kde je hlavním zdrojem nákazy pes, a vzteklinu sylvatickou (lesní), která je způsobena volně žijícími zvířaty. Celosvětově se zhruba 95 % případů vztekliny u člověka objevuje vlivem pokousání psem domácím. Dále pak rozeznáváme tyto druhy vztekliny:

• vzteklina lišek obecných (v Evropě, Asii a Severní Americe),
• vzteklina psíků mývalovitých (na Dálném východě, v Číně, Mongolsku, Koreji a Východní Evropě),
• vzteklina skunků (nejvýznamnější rezervoár sylvatické formy v Severní Americe),
• vzteklina mývalů severních (na celém východním pobřeží Spojených států),
• vzteklina mangust a promyk (v Severní a Jižní Americe, v Karibiku),
• vzteklina netopýrů (viry adaptované na letouny jsou rozšířené po celém světě),
• vzteklina u dalších savců (vlci, šakali, pes ušatý, hyeny, kojoti, pes šedý, kudu velký).

Přenos vztekliny

Virus vztekliny se přenáší mezi zvířaty, ale také ze zvířete na člověka, a to konkrétně těsným kontaktem se slinami infikovaného živočicha. Ve slinách se virus nachází zhruba 3–5 dnů před manifestací prvních klinických příznaků, přičemž k jeho přenosu dochází při jakémkoliv poranění kůže. Obvykle se jedná o pokousání či poškrábání, ale u zvířat se nemoc šíří třeba i vzájemným olizováním sliznic.

Do buňky virus vstupuje přes acetylcholinový receptor a poté se replikuje v cytoplazmě. V místě, kudy infekce do těla vstoupila, se virus částečně pomnoží a následně se prostřednictvím nervových drah rozšíří do centrální nervové soustavy. Jedná se tedy o takzvaný axonální transport, kdy se virus po proniknutí do svalové hmoty dostává dále skrze periferní nervy.

Jakmile se virus propracuje do centrální nervové soustavy, začne se velice rychle množit a postihne mozkovou kůru, prodlouženou míchu, jádra hlavových nervů i spinální ganglia. Způsobí rozvoj nehnisavé meningoencefalitidy a u pacienta pak dojde k manifestaci klinických příznaků. Z CNS se pak virus dále šíří i do slinných žláz, do rohovky nebo do parenchymatózních orgánů.

Inkubační doba vztekliny

Pokud jde o inkubační dobu, ta se v případě vztekliny pohybuje v rozmezí od 10 dnů do několika měsíců. Nejčastěji se přitom jedná o období 3–8 týdnů, ale u některých pacientů ve vzácných případech může dojít k rozvoji onemocnění teprve po několika letech.

Na délku inkubační doby přitom má vliv celá řada různých faktorů, jako je například vzdálenost postižené oblasti od mozku (čím blíže je poranění hlavě, tím je inkubační doba kratší), objem virové dávky, vnímavost daného pacienta (imunitní stav hostitele) nebo třeba konkrétní virový kmen.

Jaké má vzteklina příznaky?

Nemoc u člověka propukne ve chvíli, kdy virus začne masivně napadat mozkové buňky. Lékaři přitom hovoří o dvou různých formách. První z nich je zuřivá (hyperaktivní) forma, která má rychlejší průběh, druhá naopak paralytická, kdy příznaková fáze trvá mnohem déle a smrt nastává v důsledku ochrnutí svalů, jakmile se infekce rozšíří po celém nervovém systému.

Podle virulence daného kmene (stupeň patogenity) se nejprve objevují některé z prvotních příznaků vztekliny, které mohou připomínat projevy běžné chřipky. Sem patří například:

• bolest hlavy,
• bolesti svalů,
• celková únava,
• dezorientace,
• zvýšená teplota,
• nechutenství,
• nevolnost,
• poruchy spánku,
• emoční labilita,
• napětí a brnění v jizvě.

Jednotlivé obtíže se postupem času stupňují a po několika dnech se začnou přidávat také další symptomy, jako je nadměrná produkce slin nebo třeba profúzní pocení. Kromě toho si pak pacienti stěžují na silné bolesti při používání motorických svalů (hlavně laryngeálních a polykacích), ale trápí je také nepříjemná dušnost.

Následně se pak objeví i závažné příznaky, které souvisí s napadením nervové soustavy. Může se přitom jednat o širokou škálu projevů, které bývají velice rozmanité. Typická je například zvýšená dráždivost a nadměrná vzrušivost, dále se pak objevují nenormální a bizarní myšlenky, záchvaty úzkosti nebo třeba časté deprese.

Výrazným znakem vztekliny může být hydrofobie, kdy u pacienta vyvolá prudkou reakci i pouhý pohled na vodu nebo třeba zvuk tekoucí vody z kohoutku, a to kvůli neschopnosti normálně polykat. Dále pak může být přítomná aerofobie, která spočívá v obavách z proudícího vzduchu a průvanu. Výjimkou však není ani extrémní přecitlivělost na světlo, dotyky a zvuky.

Úzkost a nervozita se následně začínají stupňovat, postižený bývá agresivní, neustále zuří a někdy se u něj projevuje naprostá absence strachu. Později ho začínají stíhat halucinace, dostává se do deliria a problémy se spánkem se často posouvají až do fáze, kdy je nemocný zcela neschopný spát, je zmatený a trápí ho dezorientace včetně záchvatů paranoie.

Většina projevů má původ v bolesti, která následuje jakýkoliv podnět způsobený aktivací nervových spojů v centrální nervové soustavě. Nemoc přitom negativně ovlivňuje také svalstvo obličeje, což může způsobit dvojité vidění nebo třeba problémy s řečí. Zároveň dochází k částečnému ochrnutí různých tělesných partií, rozvíjí se nepříjemné svalové křeče a postiženo je i dýchací svalstvo.

Typickým příznakem vztekliny je pak také pěna u úst, která se objevuje vlivem zvýšené tvorby slin. Střídají se období mánie a letargie, přičemž v závěru vrcholí paralytické stádium s rozvojem obrn, což později vyústí v kóma a následnou smrt pacienta. Ta většinou nastává za současné paralýzy všech svalů, přičemž na vině je obvykle srdeční selhání.

Diagnostika vztekliny

Má-li člověk podezření na nákazu vzteklinou (například pokud došlo k pokousání psem), měl by co nejrychleji vyhledat lékařskou pomoc. Vzteklinu je pak možné diagnostikovat dle anamnézy pacienta, který by měl lékaři sdělit veškeré informace o tom, s jakým zvířetem přišel do kontaktu a o jaký kontakt se jednalo (pokousání, poškrábání).

Jelikož je možné potvrdit tuto diagnózu pouze odebráním vzorku z mozku a tento test na vzteklinu se zásadně neprovádí, při podezření na nákazu vzteklinou se okamžitě zahajuje léčba. Pacient je tak léčen, jako by vzteklinu měl, ačkoliv to nemusí být pravda. V rámci diferenciální diagnostiky je pak nutné vyloučit tetanus, přičemž že opravdu došlo k rozvoji vztekliny, mohou signalizovat také některé rané příznaky.

Léčba vztekliny

Pokud dojde k pokousání či poškrábání zvířetem, kdy má člověk podezření na vzteklinu, je nutné co nejrychleji kontaktovat lékaře. Rána se nejprve důkladně vydezinfikuje, vyčistí a ošetří, lékař se musí přesvědčit, zda je pacient očkovaný proti tetanu, a poté musí zjistit, jak k pokousání či poškrábání došlo, zda bylo zvíře agresivní a zda jednotlivá vodítka nasvědčují tomu, že mohlo dojít k přenosu vztekliny.

Pokud existuje reálné podezření, že se pacient skutečně vzteklinou nakazil, a není možné přenos nemoci vyloučit (například pomocí očkovací historie psa), následuje aplikace očkovací látky proti vzteklině. Jelikož riziko neúspěchu s rostoucí prodlevou stoupá, vakcinace obvykle bývá zahájena v co nejkratší době od kontaktu se zvířetem (není nutné čekat na jeho odchycení a vyšetření).

Dohromady je pacientovi nutné podat čtyři nebo pět dávek vakcíny (záleží na očkovacím schématu), přičemž při kombinované postexpoziční imunizaci se přidává také sérum (imunoglobulin). Jestliže je očkování aplikováno včas a virus se není schopen rozšířit až do mozku, vzteklinu se většinou podaří úspěšně vyléčit. V ostatních případech, kdy dojde k manifestaci příznaků, však onemocnění bývá téměř vždy smrtelné a očkování již nemá žádný účinek.

V pozdějších stádiích nemoci většinou bývá léčba pouze symptomatická. Jedním z možných řešení situace testovaných v posledních letech je tzv. Milwaucký protokol, který byl v roce 2005 použit při léčbě Jeanny Giesové. Tato dívka se stala první neočkovanou osobou, která se nakazila vzteklinou, rozvinuly se u ní příznaky onemocnění, ale přesto přežila.

Jeanny byla tehdy v rámci experimentální terapie uvedena do kómatu, zatímco jí lékaři podávali několik léků, které měly ušetřit mozek, zatímco se imunitní systém s nemocí vypořádá. Od té doby následovalo několik dalších úspěšných pokusů, ale vzhledem k finanční nákladnosti celého procesu a jeho nízké účinnosti byl v roce 2016 označen za nedoporučovaný.

Očkování proti vzteklině

V dnešní době je prevence vztekliny založena primárně na vakcinaci lidí i zvířat. Jaké očkování vzteklinu dokáže vymýtit? U lidí se prevence dělí na preexpoziční profylaxi, což je preventivní vakcinace, a postexpoziční profylaxi, která nastupuje v případě, že dojde k pokousání nebo jinému kontaktu s podezřelým zvířetem.

Preexpoziční profylaxi podstupují hlavně lidé, u kterých s ohledem na jejich povolání nebo na místo pobytu hrozí zvýšené riziko infekce. Jedná se tedy například o veterináře, personál z laboratoří nebo o různé chovatele zvířat, ale také o cestovatele do rizikových oblastí. V Evropě většinou toto očkování nepatří mezi běžnou praxi a aplikuje se spíše v rizikových oblastech. Vakcína se přitom podává ve třech dávkách, po roce se aplikuje ještě jedna posilovací dávka a přeočkování je nutné provést každých pět let.

Dojde-li u pacienta, který podstoupil preexpoziční profylaxi, ke kontaktu se zvířetem trpícím vzteklinou, měl by dostat ještě 1–2 dávky vakcíny. Při pokousání či poškrábání zvířetem u člověka bez preventivního očkování, který se vyskytuje v rizikových oblastech, se doporučuje co nejdříve zahájit antirabickou postexpoziční profylaxi a mělo by být podáno antirabické sérum.

V průmyslově vyspělých státech se provádí celoplošné očkování divoké zvěře prostřednictvím živé atenuované vakcíny, v níž je obsažen adaptovaný a oslabený virus vztekliny. Například na našem území probíhala v letech 1989–2009 dvakrát ročně vakcinace lišek, díky čemuž byl jedním z posledních záchytů vztekliny případ z roku 2002 (liška v okrese Trutnov).

Výskyt vztekliny

Vzteklina se vyskytuje prakticky na celém světě, přičemž v rozvojových zemích vlivem této choroby každoročně zemře více než 55 tisíc osob a zhruba 15 milionů lidí je léčeno po kontaktu s podezřelými zvířaty. Endemická je vzteklina zhruba ve 150 zemích, ohrožuje převážně osoby z nízkopříjmových komunit a téměř polovinu obětí tohoto onemocnění tvoří děti.

Více než 95 % případů vztekliny bývá obvykle hlášeno v Asii a Africe, kde není široce prováděno očkování domácích psů, zdravotní péče není na vysoké úrovni a přístup k postexpoziční léčbě je omezený. Ve vyspělejších zemích pak vzteklina zůstává hrozbou hlavně kvůli pohybu zvířat z jiných oblastí (import nákazy z cizích zemí).

Vzteklina v ČR

Případy vztekliny u psů, koček a dalších zvířat na území Čech a Moravy jsou dokumentovány již z 19. století. Během 20. let 20. století pak lékaři ročně laboratorně potvrdili zhruba 400 až 600 nových případů, z čehož více než tři čtvrtiny připadaly na psy. Od roku 1953 je ovšem povinné očkování psů proti vzteklině, což počet nakažených podstatně snížilo. Těžiště nákazy se pak přesunulo spíše do volné přírody.

Od roku 2004 je Česká republika považována za „rabies-free“ zónu, což znamená, že se vzteklina na našem území nevyskytuje. Setkat se tak lidé mohou pouze se vzteklinou importovanou ze zahraničí nebo se vzteklinou po kousnutí netopýrem. Zvýšené riziko vztekliny ovšem hrozí třeba na hranicích s Polskem, jelikož tato země není prozatím považována za vztekliny prostou.  

Kromě nakažené lišky, která byla roku 2002 odchycena v okrese Trutnov, se na našem území v květnu 2015 objevila vzteklina také u netopýra v Riegrových sadech. Vzteklina je však u netopýrů považována za specifickou variantu nákazy a její výskyt nemá vliv na status vztekliny prostých států. V rámci monitoringu nákazy nicméně stále probíhá vyšetřování uhynulých a ulovených lišek i dalších zvířat.

Zdroje: wikiskripta.eu, ockovacicentrum.cz, nzip.cz, svscr.cz