V současné době jsou na trhu vakcíny dvě;první byla tetravalentní vakcína Silgard (Gardasil)od firmy Sanofi-Pasteur MSD.
Tetravalentní vakcína obsahuje vedle HPV typu 16 a 18 ještě 2 nízkorizikové typy HPV 6 a 11,které jsou původcem asi 90 %benigních genitálních bradavic. Cervarix je divalentní vakcína,která obsahuje kapsidy neboli VLP (virus-like particle)HPV typu 16 a 18. VLP představují proteiny morfologicky nerozeznatelné od infekčních virionů, ale neobsahující virovou DNA,jsou neinfekční a schopné vyvolat efektivní imunitní odpověď.
Tím jsou neškodné,nemohou se replikovat a indukovat kaskádu onkogenní transformace dlaždicobuněčného epitelu děložního hrdla. Naopak jsou schopné indukovat tvorbu specifických protilátek,které zabrání rozvoji infekce daným papilomavirem. Zabránit rozvoji papilomavirové infekce je klíčovým krokem,který by měl celosvětově snížit incidenci karcinomu děložního hrdla způsobeného z 99 %právě papilomavirovou infekcí.
Zásadní rozdíl mezi oběma vakcínami je v adjuvans,na které jsou kapsidy (VLP)adsorbovány. Gardasil obsahuje adjuvantní systém AAHS (amorphous aluminium hydroxyphosphat sulphat),který je schopen vyvolat protilátkovou odpověď v souvislosti s povrchovým nábojem použitého minerálního nosiče. Divalentní vakcína Cervarix obsahuje adjuvantní systém 04 (AS04),který kromě hydroxidu hlinitého obsahuje monofosforyl lipid A,což je detoxifikovaný lipopolysacharid z baktérie Salmonella minessota. AS04 se osvědčil i ve vakcíně proti hepatitidě B (Fendrix),používané u hemodialyzovaných pacientů.
Výsledky srovnávací studie s HPV divalentní vakcínou navázanou na hydroxid hlinitý a AS04 ukázaly statisticky významně vyšší hladiny protilátek proti oběma typům kapsid při použití AS04,a to až 4 roky po aplikaci vakcíny.(1)Stejná studie poukazuje na zvýšenou frekvenci paměťových B-lymfocytů,nutných pro účinnou sekundární imunitní odpověď.
Zajímavé je doporučení ESGO ohledně optimálního věku vakcinace. ESGO doporučuje očkovat dívky ve věku od 9 do 13 let, čímž se liší od doporučení většiny severoamerických odborných společností,které preferují očkování ve věku mezi 11.a 13. rokem. Optimální je očkovat dívky ještě před začátkem sexuálního života,kdy je protilátková odpověď nejvyšší. Očkovat je možné i ženy ve věku 14 až 26 let,které již zahájily sexuální aktivitu,předpokladem by mělo být vyloučení high-grade léze děložního hrdla.
Zatím nelze jednoznačně doporučit očkování žen nad 26 let,hovoří se o rozmezí 26-55 let. S přibývajícím věkem ženy klesá protilátková odpověd a zatím pouze Austrálie schválila užití vakcíny Cervarix u žen do věku 45 let. Důležité je si uvědomit,že vakcína má preventivní charakter,neléčí a neovlivňuje prekancerózy děložního hrdla a nenahrazuje cytologický screening. Za nejdůležitější považuje ESGO mimořádnou příležitost k zavedení očkování v těch částech světa,kde neexistuje screening karcinomu děložního hrdla a kde by byl přínos očkování nejvyšší. Vzhledem k současné ceně vakcíny je očkování v rozvojových zemích finančně nedostupné.
V oblasti léčby karcinomu děložního hrdla zaujalo sdělení profesora Schneidera z Berlína ohledně léčby karcinomu děložního hrdla. V časných stadiích se uplatňuje koncept sentinelové uzliny,jejíž přínos spočívá v omezení radikality lymfadenektomie, a tím snížení morbidity operace. Výhodou je exaktní histopatologické zpracování,tzv.ultramikrostaging jedné sentinelové lymfatické uzliny.
Nejedná se o metodu se 100%negativní prediktivní hodnotou (prediktivní hodnota je nejvyšší u malých nádorů do 2 cm)a měla by být užívána na pracovištích s rozsáhlými zkušenostmi s touto metodou. Nejedná se dosud o zlatý standard léčby časných stadií karcinomu děložního hrdla. Pro nádory nad 2 cm je metodika sentinelové uzliny nevhodná,zde se uplatňuje chirurgická léčba ve smyslu radikální abdominální Wertheimovy hysterektomie a -jak je nyní moderní -„nervy šetřící“chirurgie s menší radikalitou resekce parametrií v distální části,sakrouterinním a vezikouterinním ligamentu.
Nejen přežití,ale i kvalita života po operaci je v západním světě pro současnou ženu s karcinomem děložního hrdla prioritní. V léčbě pokročilých stadií karcinomu děložního hrdla hraje prim chemoradioterapie. Přednáška Abelera (Norsko)a Rustina (UK)se týkala léčby neepiteliálních nádorů vaječníků a zvláště vzácných nádorů, jejichž incidence je omezena na několik desítek nádorů ročně, jako např.vysoce maligní malobuněčný karcinom hyperkalcemického typu,který se objevuje u žen mezi 20.a 30.rokem života,v 50 %případů se objevuje ve stadiu I onemocnění,ve 2/3 případů je doprovázen hyperkalcémií a nikdy nevylučuje estrogeny.
Jeho histogeneze nebyla i přes všechna možná imunohistochemická vyšetření spolehlivě vyřešena. U germinálních nádorů ovaria zaujal rezervovaný přístup profesora Rustina k adjuvantní léčbě germinálních nádorů,kdy ji nepovažuje za nezbytnou u více než 75 %nemocných a preferuje pečlivou dispenzarizaci před velmi toxickou kombinací adjuvantní chemoterapie. Strategii léčby epiteliálních nádorů vaječníků shrnul ve své přednášce profesor Vergote. Základem je cytoreduktivní operace bez nádorového rezidua následovaná adjuvantní léčbou.
Ve schématech adjuvantní léčby jsme se nedozvěděli mnoho nového,standardem pro většinu nemocných zůstává kombinovaná chemoterapie paklitaxel-karboplatina. V léčbě recidiv zazněla celá řada zajímavých sdělení od dose dense režimů paklitaxel-karboplatina s podporou růstovými stimulátory buněk kostní dřeně po kombinace s liposomálním doxorubicinem. Mortalita nemocných s karcinomem ovaria zůstává přes veškerý pokrok cílené terapie nadále velmi vysoká.
Zajímavých sdělení jsme se dočkali v oblasti léčby karcinomu endometria. Stratifikace nemocných je ve většině zemí Evropské unie podrobnější než u nás,kde rozlišujeme nemocné na 2 skupiny,a to s vysokým nebo nízkým rizikem. Existuje skupina žen se středním rizikem -stadium Ic G1-2 a stadium IIa G1-2 endometroidního karcinomu děložního těla. Je nám dobře známá skutečnost,že pro ženy s nízkým rizikem (stadium Ia,Ib G1-2)je dostačujícím operačním výkonem abdominální nebo laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s bilaterální adnexetomií a laváž dutiny břišní k odběru peritoneální cytologie.
Obdobně jako u nás zazněla filosofie radikálního operování při operační léčbě žen se středním rizikem,kdy kompletní chirurgický staging s pánevní a paraaortální lymfadenektomií při negativitě lymfatických uzlin může eliminovat adjuvantní teleradioterapii,a to včetně stadia IIa G1-2,pokud provedeme radikální hysterektomii podle Wertheima s bilaterální adnexektomií a pánevní a paraaortální lymfadenektomií.
V případech simplexní extrafasciální hysterektomie u stadia II je naopak adjuvantní tele-i brachyradioterapie plně indikována. Ve skupině žen s endometriálním karcinomem stadia Ic G3,II G3 a stadia III probíhají studie,hodnotící přínos adjuvantní chemoterapie versus adjuvantní radioterapie. Dosavadní výsledky nejsou konkluzívní.
Adjuvantní chemoterapie by měla teoreticky snížit riziko vzdálených metastáz a zlepšit přežití nemocných. Zajímavá přednáška zazněla na téma medikamentózní léčby časných stadií karcinomu endometria u žen žádajících zachování fertility. Profesor Emons představil retrospektivně soubor 146 nemocných léčených vysokými dávkami progestinů a zaznamenal 68 %regresí karcinomu endometria,ale současně 38 %recidiv, 10 %progresí nádorového onemocnění a pouze 24 %gravidit.
Z tohoto pohledu je nutno přistupovat k medikamentózní terapii progestiny velmi opatrně a indikovat ji spíše výjimečně s dobře propracovaným informovaným souhlasem. Profesorka Hasenburg přednášela na téma managementu děložních sarkomů. V současné době je zřejmé,že smíšené mülleriánské tumory - ať již homologní nebo heterologní - se nyní klasifikují jako karcinosarkomy a pro přežití nemocných je kruciální provést vedle hysterektomie s adnexetomií a omentektomií pánevní a paraaortální lymfadenektomii.
U leiomyosarkomů a endometriálních stromálních sarkomů není provedení lymfadenektomie nezbytné,neboť se šíří predilekčně hematogenně a lymfatické uzliny jsou postiženy zřídka. Stejně tak je možné zachovat adnexa u premenopauzálních pacientek s leiomyosarkomem. Kontraindikováno je naopak ponechání adnex u endometriálních stromálních sarkomů a karcinosarkomů. Operační léčba je základním stavebním kamenem léčby sarkomů. Celkové přežití nemocných se sarkomem dělohy se pohybuje řádově v desítkách měsíců,neboť riziko vzdálených metastáz je vysoké.
Závěrem lze konstatovat,že se česká onkogynekologie nemá za co stydět,léčba je centralizována do onkogynekologických center a pro zhoubná gynekologická onemocnění jsou vypracovány standardy,které se pravidelně aktualizují.15.kongres ESGO byl pro české gynekology,radioterapeuty i onkology vítanou příležitostí k rozšíření znalostí a upevnění interdisciplinární spolupráce na poli onkogynekologie.
MUDr. Petr Šafář,CSc. Ústav pro péči o matku a dítě,Praha e-mail:safarpe@iol.cz
Literatura
1. GIANNINI,SL.,HANON,E.,MORIS,P.,et al. Enhanced humoral and memory B cellular imunity HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04)compared to aluminium salt only. Vaccine,2006,24,p.59375949. 2. ESGO - Abstracts of the 15 th International Meeting.. Berlin,2007,CD-ROM.