SUMMARY
The article describes psychological consequences of chronic pain. The presented case study show how is it important to form a professional relationship with the senior, and through this mutuality assess the pain properly and find the way how to alleviate it.
Mezinárodní asociace pro studium bolesti definovala v roce 1979 bolest: Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek, spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně či popisovaný v pojmech takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. R. Melzack v roce 1978 napsal: Předmětem studia není „bolest“, ale člověk trpící bolestí.
Bolest se ve stáří vyskytuje velmi často. Například v tabulce 1 je uveden přehled výskytu bolesti v australské populaci vycházející z údajů australských lékařů.
V letech 2001 až 2004 byla naše klinika zapojena do mezinárodního výzkumného projektu „Senioři v domácí péči“. Sledovali jsme zdravotně sociální problémy u 430 klientů domácí zdravotní a sociální péče. Graf znázorňuje výskyt bolesti u klientů domácí zdravotní péče (fialová barva) a klientů pečovatelské služby. S výskytem chronické bolesti jsou uvedeny další problémy, které mohou s bolestí také souviset. Můžeme tedy říci, že problém chronické bolesti u klientů pečovatelské služby je nedostatečně řešen. Senioři, kteří měli zavedenu pečovatelskou službu, převážně hovořili o faktu, že jim praktičtí lékaři většinou sdělují: „To víte, to je to stáří… Já kdybych se dožila vašeho věku…“ A snad nejhorší příklad: „Přece nechcete opiáty, to by vás zabilo…“ (Opiáty byly doporučeny geriatrickou ambulancí pro chronickou bolest defektů dolních končetin.). Mnoho seniorů vzdalo boj o předepsání silnějších analgetik a raději trpí. Tak začíná začarovaný kruh chronické bolesti.
Akutní a chronická bolest
Mezi akutní a chronickou bolestí existují základní rozdíly. (Do chronické bolesti můžeme také zařadit bolest nádorovou.) V tabulce 2 jsou uvedeny rozdíly příznaků akutní a chronické bolesti. U chronické bolesti je vhodné diagnostikovat také depresi, která se ve stáří často projevuje (tab. 3: Hodnocení deprese). Doktor V. Vondráček kdysi napsal: „Deprese nasazuje člověku brýle bolesti.“ Je důležité ji včas diagnostikovat a léčit. Ve stáří se také často deprese zaměňuje za počínající demenci. Včasná diagnostika ukáže směr budoucí léčby. Nepodceňujme depresi ve stáří. Psychická složka bolesti hraje nesmírně důležitou roli. Někteří senioři hodnotí psychickou zátěž jako stupeň nejhoršího utrpení.
Vnímání bolesti ve stáří
Studie nepotvrdily klesající citlivost na bolest závislou na věku. Vyšší věk nezlepšuje toleranci bolesti. Bezbolestné průběhy některých chorob souvisejí spíše s autonomní neuropatií a poruchami komunikace starších osob (němá ischemie myokardu, náhlá příhoda břišní, demence). S věkem přibývají paměťové stopy na předchozí nociceptivní prožitky - bolest může být vnímána intenzivněji. (Topinková, 2007)
Endogenní opioidní systém
Existuje vnitřní kontrolní a autoregulační antinociceptivní systém, kde funguje 12 endogenních opioidů - endorfiny a enkefaliny. Například beta-endorfin je 10krát silnější než morfin. Doktor Snyker (1989) ho hodnotil jako přirozeného zabíječe zážitku bolesti.
Výzkumy také potvrdily, že u 50 % pacientů výraznou analgezii vyvolávají informace o plánovaných postupech a očekávání bolestivého zákroku. Snížení působení vnitřního opioidního systému také ve stáří ovlivňují situace, které mají vliv na neschopnost radovat se.
Vnitřní opioidy tlumí činnost neuronů, které přinášejí zprávu o bolesti, mají vliv na aktivaci stresového procesu a zvýšený výskyt emočních projevů. Přehled o endogenních opioidech v CNS napsali Akil a spol. (1984), Goodman a Gilman (1985).
Stres zvyšuje intenzitu bolesti
Následkem stresové situace se vyvolají fyziologické změny v organismu. Jejími základními projevy jsou spasmus, svalové napětí, úzkost - zlost -ztráta naděje. Pokládám za důležité tento proces nemocnému objasnit a naučit ho techniky ke zvládání životních krizí. V těchto okamžicích je nutné si položit otázku: Jaké mechanismy nemocný senior využíval ke zvládání zátěže?
Psychické důsledky chronické bolesti
Chronická bolest brání mít svůj život pod kontrolou a moci si rozhodovat o svých činnostech.
Snižuje potřebu uznávat se takový, jaký jsem, a získat pocit důležitosti.
Při nedostatečné léčbě může chronická bolest změnit obraz osobnosti člověka - senior přijme roli trpitele, mučedníka, agresora. Projeví se i ve snížené sebeúctě a dokáže narušit sociální vazby a rodinné vztahy.
Model bolesti
Australský a kanadský lékař v devadesátých letech vytvořili konceptuální model bolesti (J. Loeser, M. Cousins - Konceptuální model bolesti, viz schéma). Osobně bych přidala další kruh, který ve stáří přináší časté komplikace, a to jsou bolestivé situace, které brání seniorovi aktivně žít a spolupracovat s personálem. Pokud senior získá bolestivou zkušenost při hygieně, vstávání z postele apod., odmítá tyto činnosti opakovat. Doporučuji vždy seniora seznámit s tím, co vlastně budeme dělat, upozorníme ho na možnost bolesti. Senior bude připraven naším vlídným jednáním bolest přijmout. To se týká také přesunů, aplikací injekcí. Uvědomte si, že senior vnímá nejenom naše slova, ale také náš laskavý způsob jednání, naše příjemné dotyky.
Postoj - psychologické hodnotící kritérium
Ráda bych se zaměřila na lidský postoj k bolesti. Kognitivní složka: Jak senior bolest tělesně vnímá? Jaké informace získal o své bolesti? Je schopen rozumět situaci, kterou prožívá? Jaký náhled na svou bolest má? Čemu a komu věří? Má nějakou představu o dalším způsobu léčby? Anebo je zklamán z nedostatečné léčby a přístupu pečujících? Je nutné si uvědomit, že náš mozek vytváří fantazie - katastrofické scénáře - co bude dál. Jaký život nyní budu snášet? Hlavou jdou myšlenky - není mi pomoci. Musím trpět nebo budu zlý na vše kolem mne? V opačném případě, kdy věří způsobům léčby bolesti, je více ochoten spolupracovat na dalších režimových opatřeních.
Citová složka: Emoční zážitek bolesti vyvolá způsob chování, které je závislé na síle a délce trvání bolesti. A také na množství omezených činností, které pro bolest nelze konat.
Volní a motivační složka: Je namístě změnit postoj, že bolest patří ke stáří (nejenom nemocní, ale i zdravotníci často hovoří o tom, že bolest ke stáří patří a vůbec ji neléčí). Při motivaci hrají roli další omezující choroby, významné osoby a prožité situace v životě seniora. Vůle a motivace znamená schopnost rozhodnout se a jednat ve svůj prospěch. Dokázat spolupracovat a dodržovat léčebný režim. Ze strany zdravotníků pak ochotu hledat řešení farmakologické i nefarmakologické léčby a podávat léky v pravidelných dávkách. Sledovat a kontrolovat bolest. Věřit nemocnému a objasnit příčiny bolesti. Často používám vysvětlení, že chronická bolest je jako cukrovka, kdy je nutné podávat lék pravidelně, abychom vytvořili hladinu analgetika v těle. Pokud se lék podává podle potřeby, kdy bolest dosáhne maxima, lék příliš nepůsobí a léčba je tak bez efektu. To způsobí u seniora nedůvěru v další podávání stejného léku.
Co potřebujeme vědět
V seniorském věku musíme brát ohled na fakt, že podivné a pro nás nepochopitelné chování může být standardem pro danou osobu. Je to jejich životní role a volba. Je třeba s tím počítat, respektovat, nehodnotit jako morální neschopnost či důsledek stárnutí.
Při chronické bolesti bývá také častá porucha představ, která se projevuje:
* Pouze lékař je zodpovědný za zbavení mé bolesti! * Využiji bolest pro získání zájmu okolí. * Z dětství naučená bezmoc vůči utrpení. * Fixuje se k bolesti jako jedinému způsobu komunikace. * Dochází k souboru vnitřních konfliktů osobnosti.
Rozhovor s nemocným
* Má představu, co se děje v jeho těle? * Jak moc ho bolest omezuje a ohrožuje? * Jaké aktivity bolest nedovoluje? * Co je sám schopen pro sebe udělat? * Je schopen přijmout nejenom léčebný plán, ale i plán sebepéče, životního režimu, cvičení tělesná a duševní? * Má sestra schopnost naladit se na individuální prožitek seniora? Co pro vás mohu udělat? Je to pro vás moc těžká situace? Štve vás to a jak moc? Co senior nejčastěji odpoví: Nedá se s tím žít! Není mi pomoci… Boží trest…
Jak dosáhneme změny?
* Kvalitní léčba bolesti podle stanovených kritérií WHO + léčba deprese (zodpovídá lékař). * Léčba psychoterapií + uvést příklady jiných nemocných + seznámit je s nimi. * Změna životního postoje: co je schopen pro sebe udělat v současné situaci.
Rozměr bolesti: Lidská účast a blízkost je naděje, která nesmí nikdy selhat!
Kazuistika
Paní M. K., 87letá vdova, žije sama ve 3. patře v panelovém domě s výtahem.
Základní dg.: ICHS, ICHDK, stp. IM, anemie, chronické onemocnění žlučových cest, 2krát operace pro ca mammy, po ablaci a chemoterapii. Bércové vředy na obou dolních končetinách 10 x 15 cm. (obr. 1) DM na dietě. Revmatická artritida, artróza, chronická bolest.
Klientce indikována domácí zdravotní péče: Má sníženou soběstačnost v sebepéči v domácím prostředí. Při chůzi používá podpažní berle. Zavedena pečovatelská služba - nákupy, obědy, donáška léků.
Sociálním kontaktem je pouze dcera, pravidelně 1krát za 14 dní ji o víkendech navštěvuje. Se synem má klientka dlouholeté konflikty, návštěva pouze o vánočních svátcích. Přátelé již zemřeli. Se sousedkou si občas popovídá, ale příliš ji to neuspokojuje.
Ošetřovatelské i osobní problémy
* Strach opustit byt… Důvody: Vypadám hrozně - padají mi vlasy. Nohy mám zavázané. S berlemi upadnu. Nemám boty. S kým tam budu sedět? * Chronická bolest kloubů a bércových vředů… Somatická bolest… Bolest vředů, především v noci. Bolest kolen a pravé kyčle. Nedostatek spánku. Časté buzení pro bolest. * Psychosociální problémy… Ztráta sociální role a kontaktu s vlastním synem. * Duchovní problémy… Ztráta naděje ve zlepšení. Osm let docházela na kožní ambulanci bez efektu. * Další významné problémy… Časté pády při vstávání z WC. Nemožnost otevřít okno pro bolest v rameni. Slabost v rukou při přenášení stravy na stůl. Neschopnost dojít si na nákup a uvařit oběd.
Řešení stávajících problémů
Změna kožního lékaře. Chronické defekty léčeny ve spolupráci s praktickým a chirurgickým lékařem. Během 8 měsíců zhojeny moderní terapií léčení chronických ran. Na bolest ordinován Tramal tbl. po 8 hodinách. Na noc Tramal čípek -zavedení zvládala sama. Při počátečním hodnocení bolesti uváděla stupnici 7. Bolest hodnotila jako svíravou, pálivou, nejvíce v oblasti defektu. Využívala jsem protokol o bolesti. Sama klientka si záznam vyplňovala. Převazy prováděny 1 hodinu po aplikaci Tramalu v odpoledních hodinách. Díky změně analgetik a léčbě defektu vlhkou terapií bolest hodnotila známkou 3. Vzpomínám si, že jednou na otázku, jak dnes svou bolest hodnotí, odpověděla, že je hrozná, horší a neúnosná - nicméně ji hodnotila známkou 3. Z toho je velmi patrné, jak bolest přináší duševní utrpení. Při převazu jsem využívala poslechu její oblíbené písničky. Často hovořila o tom, že se jí nechce žít s tak velkou bolestí. Refrén v písni však zněl: Já chci žít, kde svůj domov mám. Text jí dodával sílu překonat vtíravé myšlenky na smrt. Senior pociťuje úlevu, když je vyslyšen. V tomto okamžiku je zbytečné reagovat slovy: „Takto nemluvte…“ Nelze zakazovat myšlenky, ale naučit se poslouchat slova seniora a hledat pomoc úlevy.
Po zhojení defektů přetrvávaly bolesti velkých kloubů. Navštívila ortopedickou ambulanci, kde byla bolest řešena ordinací Aulinu 1 tbl. (8-14-20). Při probuzení v noci pro bolest si aplikovala Tramal čípek. Udávala, že jí čípek ihned zabere, nebolí ji žaludek a spí až do 7.-8. hodiny ranní. Ortoped předepsal nástavec na WC + chodítko s kolečky a košíčkem, díky kterému snadněji přemisťovala předměty osobní péče a zvládala i podávání stravy. Byla velmi spokojená. Přestaly pády na WC, lépe se s chodítkem pohybovala. Zajistili jsme dobrovolnice Červeného kříže z řad studentek zdravotnické školy, které pomáhaly při doprovodu ven a společně s naší klientkou trávily 2krát týdně čas. Vyprávěla, jak jí děvčata povídají o svých prvních láskách a vzpomínala tak na své mladí. Dávala jim užitečné rady a cítila se šťastná. Děvčata jí pomáhala při oblékání a výběru vhodného oblečení ven. Paní M. K. mi dokonce radila, jakou známku mám dát studentkám z předmětu ošetřovatelství. Našla opět smysl svého života, začala si vařit svá oblíbená jídla, dávala mi rady, jak zvládat kulinářské umění. Skončily rozhovory o smrti. Dcera byla také velmi spokojená, přestala uvažovat o umístění své matky do sociálního zařízení.
PhDr. a Mgr. Dana Klevetová, Geriatrická klinika, VFN Praha