Doc. MUDr. Zdenka Límanová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika
Klíčová slova
struma • atrofie štítné žlázy • protilátky proti štítné žláze • zánět štítné žlázy
Název tyreoiditida zahrnuje širší skupinu onemocnění štítné žlázy různé etiologie, projevující se i odlišnými příznaky. Záněty štítné žlázy se dělí do tří hlavních skupin: akutní, subakutní s několika synonymy, a chronická tyreoiditida, která má dále několik podskupin.
Akutní (hnisavá) tyreoiditida
V dnešní době jde již o vzácné onemocnění, které před objevením antibiotik bylo i smrtící chorobou. V etiologii akutní tyreoiditidy se může uplatnit Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli, Salmonella, Pneumococcus, vzácněji Myco bacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Actinomyces, a v dnešní době při onemocnění AIDS jsou popsány infekce Pneumocystis carinii. Onemocní převážně osoby se sníženou nebo porušenou imunitou, v současnosti při AIDS, dříve při diabetus mellitus či při jiném postižení imunitního systému. Infekce se dostává do štítné žlázy hematogenní cestou častěji z blízkého okolí (dutina ústní, glandula parotis, tonzily), méně často ze vzdálenějších míst (při onemocnění urogenitálu). Postižení tyreoidey se obvykle projeví výraznou bolestí zvětšené tyreoidey, někdy pouze v ohraničené rezistenci, současně je vzestup teploty a celkový pocit choroby, někdy se projeví zhoršením stavu již nemocného pacienta. Při tuberkulózním původu většinou chybí bolest i teplota, vždy je však hmatná citlivá rezistence. Laboratorně prokazujeme známky zánětu (leukocytóza, vysoká FW, CRP), hladiny tyreoidálních hormonů jsou v normě, spíše výjimečně může být přechodně vyšší tyroxin. Při vyšetření ultrazvukem je patrné ohraničené ložisko, při punci získáme nažloutlý zánětlivý obsah, který je nezbytné odeslat ke kultivaci a na BK. Obsah abscesu je třeba vyprázdnit, případně drénovat.
Léčíme antibiotiky ve vysokých dávkách. Prognóza správně léčeného onemocnění je dobrá, záleží však na případném celkovém onemocnění postiženého. Sledujeme ukazatele zánětu a po vyhojení zkontrolujeme i nález ultrazvukem. Kontrola stavu po vyhojení není nutná.
Subakutní tyreoiditida (De Quervainova tyreoiditida, granulomatózní tyreoiditida, struma granulomatosa)
Subakutní tyreoiditida je zánětlivé onemocnění tyreoidey virového původu, nikoliv vzácně se vyskytne po onemocnění dýchacích cest nebo v období virových epidemií, někdy si nemocný uvědomí kontakt s černým kašlem nebo spalničkami. Vzhledem k tomu, že u některých nemocných byl prokázán vysoký titr protilátek proti viru Coxsakie, uvažuje se i o této etiologii. Choroba nemá autoimunitní charakter, nicméně u některých nemocných se později prokáže přechod do chronické tyreoiditidy. Vzhledem k tomu, že se u nemocných častěji prokazuje typ HLA-Bw35 (na tomto objevu se podílel slovenský vědec Hnilica), uvažuje se o zvýšené vnímavosti k subakutní tyreoiditidě.
Lokální a celkové klinické příznaky subakutní tyreoiditidy se obvykle projevují současně. Onemocnění na sebe upozorní především bolestí jednoho nebo obou laloků tyreoidey, často s iradiací do uší, mandibuly, mandibulárního skloubení, někdy do okcipitální krajiny nebo do sterna. Bolest může ovlivnit přijímání potravy a polykání. Z celkových příznaků jsou subfebrilie až teploty 38–39°C, myalgie, artralgie, bývá nápadná únava, často pocení. V typickém případě jsou obtíže výrazné a pacient je nucen vyhledat lékaře okamžitě, méně často jak bolest, tak celkové příznaky jsou nevýrazné do té míry, že se pacient dostaví k lékaři až po několika dnech neustupujících obtíží. V předchorobí, v odstupu 7–21 den, někdy vystopujeme katar horních cest dýchacích nebo typickou virózu. U některých osob se mohou přechodně projevit příznaky tyreotoxikózy – palpitace, tachykardie, mírná dechová insuficience, třes a pocení jako důsledek úniku tyroxinu z tkáně postižené tyreoidey. Uzliny postiženy nejsou.
Diagnózu stanovíme na základě klinických příznaků, výrazně vysoké sedimentace erytrocytů, zvýšené hladiny CRP, chybění leukocytózy. Přechodně může být zvýšená hladina volného tyroxinu (FT4) a volného trijódtyroninu (FT3), vysoká hladina tyroxin-binding-globulinu (TBG) a suprimovaná hladina tyreostimulačního hormonu (TSH). Antityreoidální protilátky nebývají zvýšené nebo jen mírně. Při vyšetření ultrazvukem je typický obraz snížené echogenity. Pokud bychom vyšetřili akumulaci radiojódu, byla by snížená, a tudíž i nekvalitní scintigrafie. Cytologický nález, získaný z aspirační biopsie tenkou jehlou, je charakteristický – nacházíme vícejaderné buňky a někdy infiltraci leukocyty. V typických případech ke stanovení diagnózy však ani scintigrafie, ani biopsie nejsou nutné, pokud není v diferenciální diagnóze nezbytné uvažovat o pseudotyreoiditických projevech karcinomu štítné žlázy.
Základem léčby je zklidnění zánětu a případně korekce projevů hyperfunkce: podáváme salicyláty nebo nesteroidní antiflogistika každých 4–6 hodin. Pokud bolest neustoupí do 48 hodin, jak je tomu přibližně u 10 % nemocných, podáme kortikoidy – prednizon v dávce 40–60 mg s rychlým poklesem dávky na udržujících 20–30 mg. Antibiotika vzhledem k virové etiologii nejsou vhodná, často s nimi však nemocný již přichází. Vzhledem k tomu, že subakutní tyreoiditida může střídavě postihovat levý a pravý lalok v podobě „migrující tyreoiditidy“, je nutné kortikoidy ponechat v malé udržovací dávce ještě několik měsíců i po odeznění všech obtíží a normalizace FW. Případné příznaky hyperfunkce tlumíme beta-blokátory, tyreostatika nepodáváme, nejen proto, že jde o přechodné příznaky, ale i proto, že by léčba nebyla účinná. I po vyléčení někdy přetrvává zvýšená únava, ale stav se obvykle zvolna vrací k normě. Subakutní tyreoiditida u některých osob recidivuje po 2–3 měsících zklidnění, většinou již s mírnějšími projevy. Je vhodné pacienta na tuto skutečnost upozornit a poučit ho, aby se okamžitě dostavil k obnovení léčby. Po odléčení případné jedné či více recidiv je však obvykle pacient po zbytek života bez obtíží. U části nemocných – zhruba u 10 % – může onemocnění přejít do chronického zánětu s průvodní hypotyreózou, proto pa cienta v průběhu 1 roku po atace kontrolujeme (TSH, UZ, protilátky) a zavčas zachytíme případnou hypotyreózu, která pak vyžaduje trvalou léčbu.
Chronická lymfocytární tyreoiditida (lymfocytární tyreoiditida, autoimunitní tyreoiditida, v užším slova smyslu Hashimotova tyreoiditida)
Onemocnění je považováno za typickou autoimunitní, orgánově specifickou chorobu, jejíž etiologie není jednoznačně objasněna. U zvířat ji lze experimentálně vyvolat parenterálním podáváním tyreoglobulinu. Je nejčastější příčinou hypotyreózy, postihuje častěji ženy než muže. Vyskytuje se ve všech věkových kategoriích, u dětí a dospívajících se projeví mírným difúzním zvětšením tyreoidey, někdy jen solitárním uzlem, u dospělých pak buď uzlovou strumou, tedy variantou hypertrofickou (Hashimotova tyreoiditida), nebo bez strumy příznaky hypotyreózy na podkladě atrofické varianty, což bývá nejčastěji po 60.–65. roce.
Etiologie: i když není jednoznačně objasněna, víme, že se uplatní několik faktorů. Nepochybná jerole genetických faktorů, auto imunitní tyreoidální onemocnění často diagnostikujeme (v různé podobě) u osob tří až čtyř generací jedné rodiny. Vzhledem k jednoznačně častějšímu postižení žen se předpokládá genetická vazba ve vztahu k sex-steroidnímu účinku. U postižených osob je často nalézán HLA typ DR5 a HLA B8, u atrofické formy pak HLA–DR3. HLA-DR antigeny se na folikulárních buňkách normálně neexprimují, ale u lymfocytární tyreoiditidy folikulární buňky tento antigen na svém povrchu mají, a tento stav může patrně spustit autoimunitní proces. O úloze HLA systému se nadále diskutuje, uvažuje se o tom, že sklon k tvorbě protilátek podle mendelovského typu je dominantně dědičný.
Predispozice k autoimunitním chorobám reprezentuje účinek neochranných (vnímavých) a ochranných genů. Vzhledem k tomu, že každý gen „vnímavosti“ určuje vlastní úroveň rizika, predispozice k autoimunitě záleží spíše na kombinaci než na počtu vnímavých a ochranných genů. Geny také kontrolují vulnerabilitu cílových orgánů a dosažitelnost antigenů v cílovém orgánu(1)
U osob s lymfocytární tyreoditidou (LT) se častěji vyskytují další autoimunitní choroby – viz Tab. 1 (Šterzl, 1996), z nich nejdůležitější je diabetes mellitus – až ve 30 %, a naopak u autoimunitních chorob bývají prokazovány protilátky proti antigenům štítné žlázy.
Podle Volpého, který se otázce autoimunitních tyreoditid věnuje více než 30 let, je lymfocytární tyreoiditida převážně poruchou buněčně zprostředkované imunity. Ta se projeví defektem funkce supresorových T-buněk. Do imunologické obrany proti cizím látkám patří makrofágy, které na buněčném povrchu prezentují peptidové fragmenty ve spojení s proteiny II. třídy, kódovanými HLA-DR oblastí genového MHC komplexu. Tento komplex je rozpoznáT-buněčným receptorem na CD4 (helper) buňce, což stimuluje uvolnění cytokinů, např. IL-2. Tyto cytokiny zesilují odpověď aktivací a dělením T-buněk, indukcí aktivity killer cells (zabíječů) v CD8 supresorových buňkách a stimulací tvorby protilátek proti cizím antigenům v B-lymfocytech. Nakonec je aktivační proces utlumen činností CD8 supresorových buněk. V současné době je jednota v názoru(4, 5, 6), že se při vzniku lymfocytární tyreoiditidy uplatní 2 typy reakcí:zánětlivá– převážně buněčná,zprostředkovaná Th1 lymfocyty a tzv. Th1 cytokiny, zřejmě se podílí na vzniku a progresi autoimunity – cytokiny produkované při této odpovědi tento imunitní proces podporují (IL-2, IFN-gama, TNF-alfa, -beta, IL-2, GM-CSF). Protilátková odpověd – Th2 imunitní, zprostředkovaná Th2 cytokiny, se zřejmě uplatní protektivně – snad tím, že pokryjí antigenní místa autoprotilátkami, které zamezí cytotoxické buněčné reakci – viz Tab. 2 (IL-4,-5, -9, -10, -13, méně jasná je role IL-10). TGF-b, který patří mezi cytokiny protizánětlivé, snad inhibuje diferenciaci Th1 na Th2, inhibuje růst a funkci tyreocytů a má protektivní účinek v rozvoji autoimunitního procesu. Některé experimentální práce prokazují, že tyreocyty za určitých okolností produkují IL-6 a tvorba je stimulována TSH a IFN-g. Dnes víme, že podávání cytokinů v podobě interleukinů, granulocyt makrofag colony-stimulating faktoru a dalších cytokinů může iniciovat lymfocytární tyreoiditidu, vznik strumy a poruchu funkce tyreoidey. V každém případě by osoby, léčené cytokiny pro onkologická, gastroenterologická nebo hematologická onemocnění, měly být monitorovány.
Dalším faktorem, který hraje roli při vzniku LT, je zevní prostředí. Je prokázáno, že nadbytek jódu může (u vnímavých osob?) spustit kaskádu dějů, jejímž výsledkem je vznik LT. Diskutuje se i o vlivu polychlorovaných bifenylů nebo o vlivu fluóru(7).
Jedním z faktorů, který patrně hraje roli při destrukci folikulů u Hashimotovy tyreoiditidy, je apoptóza. Imunohistochemické barvení prokázalo zvýšenou expresi Fas a FasL a sníženou expresi Bc1-2 proteinu ve folikulech tyreoidey – tento efekt je aktivován cytokiny, interleukinem-1b, zvýšeně produkovaným u Hashi mo tovy tyreoiditidy. Při apoptóze totiž zkřížená vazba Fas receptoru s jeho ligandem FasL vyvolává apoptózu. Tento proces je inhibován protoonkogenem Bc1-2(8, 9).
Asi u 90 % osob s lymfocytární tyreoiditidou prokážeme protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOab) a/nebo tyreoglobulinu (Tgab). Další protilátky, tj. proti TSH receptoru a proti antigenu, nalezenému v orbitě (viz Tab. 3), se běžně nestanovují.
TPO je enzym, glykoprotein, obsahuje 933 aminokyselin a hemovou prostetickou složku. Jsou prokázány 2 antigenní determinanty, které se váží na 2 různé epitopy. TPO je odpovědná za oxidaci aktivně intratyreoidálně transformovaného jódu na elementární jód. Je lokalizována na membráně mikrosomů folikulární buňky a tvoří se proti ní protilátky. Byly izolovány dva typy komplementární DNA. Tyreoglobulin je glykosylovaný a jodovaný protein, obsahuje 5496 aminokyselin, nadměrné množství jódu a lithia inhibuje jeho proteolýzu. Má nejméně 11 antigenních oblastí. Jód hraje významnou úlohu v jeho imunogenicitě.
V experimentu bylo prokázáno, že protilátky přímo nevyvolávají destrukci tyreoidální tkáně.
U atrofické varianty bývají prokazovány blokující protilátky, které inhibují růst tyreoidey při zvýšené hladině TSH. Inhibice enzymu TPO protilátkami proti TPO může být zřejmě zčásti zodpovědná i za rozvoj hypotyreózy, uvažuje se i o tom, že blokují produkci cyklického adenosin monofosfátu, závislého na TSH, a tím inhibují produkci tyreoidálních hormonů. Tyto protilátky se vyšetřují jen na specializovaných pracovištích.
Při lymfocytární tyreoiditidě je tkáň štítné žlázy infiltrována lymfocyty a plazmatickými buňkami, následuje destrukce folikulů a fibróza, mizení koloidu, vznikají germinativní centra a později, pouze u dospělých osob, se objevují onkocyty (oxyfilní buňky, Hürthleho či Askanazyho). Proces může být vyjádřen v různé intenzitě: plně rozvinutý, mírně vyjádřený, který může postihnout jen určitou oblast tyreoidey, nebo fokální, při kterém jsou lymfocyty převážně zralé, chybí plazmocyty, pak hovoříme o klidové formě. Přímá úměra mezi titrem protilátek a postižením tkáně štítné žlázy lymfocytární infiltrací existuje jen do určité míry.
Varianty chronické lymfocytární tyreoiditidy
Hashimotova tyreoiditida
Chronická fibrózní varianta
Silentní tyreoiditida
Lymfocytární tyreoiditida dětí
Poporodní tyreoiditida
Atrofická varianta
Riedlova struma
Postiradiační tyreoiditida
Perineoplastická tyreoiditida
Klinické projevy a diagnostika
Lymfocytární tyreoiditida je onemocnění časté, některé studie uvádějí, že až 15 % žen nad 65 let je postiženo lymfocytární tyreoiditidou s menší či větší funkční poruchou. Lymfocytární tyreoiditida se po celý život nemusí výrazněji projevit a mnohdy probíhá v subklinické formě. Dnes, kdy se na onemocnění již myslí a v některých zemích je doporučován v určitých skupinách populace screening, může být diagnóza lymfocytární tyreoiditidy překvapením. Snadnější je samozřejmě diagnóza u osob s přítomnou strumou. Velká část osob ale nemá obtíže, je bez strumy a bez specifických příznaků.
U tohoto typu onemocnění je důležitá podrobná rodinná anamnéza, nejen vzhledem k výrazné genetické vazbě, ale i s ohledem na výskyt dalších autoimunitních chorob (viz Tab. 1).
Hashimotova tyreoiditida
Hashimoto popsal v roce 1912 tuhou strumu s průvodní hypotyreózou. U postižených byla histopatologickým podkladem infiltrace tkáně zánětlivými buňkami s následným zánikem folikulů. V současné době, kdy se na onemocnění zaměřujeme již preventivně, je typický obraz Hashimotovy strumy vídán ojediněle. U typického nálezu nacházíme tyreoideu zvětšenou, uzlově přestavěnou, někdy citlivou až bolestivou, struma vyvolává tlak v krku až nepříjemný pocit při polykání, s pocitem škrcení, někdy i dechové obtíže, především tam, kde je struma objemná. V tomto období se již objeví příznaky funkční poruchy – většinou příznaky hypotyreózy, výjimečně může proběhnout ataka hyperfunkce. Pacient si někdy vzpomene, že měl v pubertě strumu nebo že byl přechodně léčen hormony štítné žlázy nebo jódem, a pak následovalo letité období bez obtíží, mnohdy i bez strumy. Vyvolávající moment aktivace preexistujícího onemocnění může být gravidita, klimakterium, podávání vysokých dávek jódu, cytokiny(10), lithium.
Laboratorní diagnostika: vyšetření funkčních ukazatelů, především hladiny TSH, které nacházíme od mírně zvýšených až po výrazně vysoké při plně rozvinuté hypotyreóze, hladina T4 (FT4) a T3 (FT3) může být v normě a snižuje se až při hlubší hypotyreóze. Diagnostické je vyšetření protilátek proti TPO a/nebo Tgab, které bývají zvýšené středně až výrazně, ale u 10 % nemocných je neprokazujeme. Změny hladiny lipidů, krevního obrazu, jaterních enzymů bývají již důsledkem hypotyreózy, ostatní biochemie nebývá při Hashimotově tyreoiditidě ovlivněna. Důležité je vyšetření tyreoidey ultrazvukem – nález je typický sníženou echogenitou a často setřelou strukturou. Ke klinické interpretaci ultrazvukového nálezu je však nezbytná endokrinologická erudice. Vyšetření aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) je indikováno k určení stadia choroby, v nejasných případech k určení diagnózy. Jednoznačně je indikována v diferenciální diagnóze k odlišení lymfomu nebo karcinomu tyreoidey nebo metastázy z jiného orgánu. Interpretace obtížného cytologického obrazu vyžaduje dlouhodobou zkušenost v tomto oboru.
Základem léčby je podávání hormonů štítné žlázy všude tam, kde je (sub)klinická hypotyreóza nebo eufunkce se strumou. Umožní normalizaci funkce, pozvolnou regresi strumy (někdy až v průběhu několika let) a vymizení obtíží. V řadě případů je nezbytné podávat supresní dávku, tj. takovou dávku, která téměř potlačí produkci TSH a blokuje – alespoň po určitou dobu – stimulační účinek TSH na epiteliální buňky. Základem je podávání tyroxinu, samotný trijódtyronin se dnes již nepodává. Výjimečně použijeme u mladších osob kombinovaný preparát, kterým někdy dosáhneme lepší suprese a občas i lepšího subjektivního stavu. V torpidních případech je možné podat náraz kortikoidů, pokud lze vyloučit malignitu štítné žlázy. Tato léčba se opírá nejen o klinické zkušenosti, ale i o starší experimentální práce(11). Neúspěch léčby Hashimotovy tyreoiditidy bývá často dán tím, že pacient není léčen supresí, ale jen substitucí. Situace je ovšem složitá u starších osob, u osob se známkami aterosklerózy, ICHS. Tato léčba patří do rukou zkušeného lékaře – endokrinologa. Hormony štítné žlázy podáváme většinou i při eutyreóze – tento postup se nazývá izohormonální léčba a vychází z předpokladu, že tyroxin příznivě ovlivní autoimunitní proces tím, že potlačí expresi HLA DR antigenů na povrchu folikulárních buněk, aktivitu CD4 a CD8 lymfocytů. Kontrolujeme klinický stav, hladinu TSH a nález při vyšetření ultrazvukem. Hladinu protilátek není nutné dále sledovat, vysoká hladina přetrvává i po tyreoidální normalizaci funkce substituční léčbou. Nemocní jsou odkázáni celoživotně na léčbu a kontroly endokrinologem. Pokud není léčba dostatečná, tj. TSH není nízké, je zvýšené riziko vzniku lymfomu.
Pokud přetrvávají obtíže, tj. pocit škrcení, tlaku až bolesti, struma zůstává zvětšená a tuhá, můžeme indikovat operaci – vždy totální tyreoidektomii, výhradně na pracovišti s dostatečnými zkušenostmi. Obdobně postupujeme, je-li cytologický obraz nejasný nebo je podezření na malignitu.
V diferenciální diagnóze odlišíme prostou nodózní strumu na podkladě degenerativních změn; v tom případě je pacient eufunkční, nemá pozitivní protilátky, při vyšetření ultrazvukem a při FNAB je obraz zcela odlišný. Dále přichází v úvahu lymfom, který nejméně v 75 % vzniká v terénu Hashimotovy tyreoiditidy. Projeví se rychlým zvětšováním štítné žlázy, může (ale nemusí) být lehčí hypotyreóza, protilátky mohou (ale nemusí) být pozitivní, při vyšetření ultrazvukem je nalézána hypoechogenní tkáň, a při vyšetření FNAB je nalézán, na rozdíl od Hashimotovy tyreoiditidy, obraz poměrně monotónní infiltrace štítné žlázy lymfocyty. V případě Hodgkinova lymfomu lze najít i buňky Sternbergerovy. U papilárního karcinomu je někdy přítomný chronický zánět (až ve 25–30 %). Tato skutečnost ztěžuje cytologům diagnózu, nelze-li se opřít o typický nález intranukleárních inkluzí. Obvykle samo vyšetření ultrazvukem není schopno v počáteční fázi malignitu diagnostikovat, ve spojení s FNAB se daří diagnózu určit, je však nezbytná dlouhodobá zkušenost.
Chronická fibrózní varianta
Do této skupiny bychom řadili ty případy, kdy je struma tuhá, jak z názvu vyplývá, fibrózně přestavěná a nedaří se získat hodnotitelný materiál. Nemusí být zvětšená, ale vyvolává lokální tlak. Obvyklé je podání kortikoidů, nemají-li efekt, je vhodné odeslat pacienta na chirurgii, a to výhradně na specializované pracoviště.Tato varianta je naštěstí vzácná .
Silentní tyreoiditida
Projevuje se příznaky tyreotoxikózy. Uvádí se, že 1–23 % hyperfunkcí je na podkladě silentní tyreoiditidy. Nacházíme většinou jen malou, nebolestivou difúzní strumu, někdy struma zcela chybí. Nikdy nejsou vyjádřeny oční ani kožní příznaky, které jsou typické pro tyreotoxikózu Gravesova-Ba sedowo va typu. V některých případech je patrná návaznost na léčbu amiodaronem, lithiem, cytokiny – interferony. Na rozdíl od Gravesovy-Basedowovy choroby jsou příznaky přechodného rázu a průběh připomíná subakutní tyreoiditidu, chybí však bolest. Cytologický obraz, získaný při FNAB, prokazuje lymfocytární infiltraci a připomíná tedy spíše chronickou lymfocytární tyreoiditidu, chybí však Hurthleho buňky. Asi u poloviny nemocných prokazujeme protilátky a postižené osoby mívají častěji HLA DR3. Obtíže trvají 2–4 měsíce, výjimečně i 12 měsíců, stav může být později prováze
přechodnou hypotyreózou s následnou úpravou do eufunkce. Jsou-li vysoké protilátky a přetrvává hypotyreóza, šlo patrně o variantu LT.
Léčba:doporučují se pouze beta-blokátory, chorobaspontánně odezní. V našich poměrech diagnostikujeme silentní tyreoiditidu výjimečně a zřejmě některé případy jsou chybně hodnoceny jako Gravesova-Basedowova choroba. Odlišení by bylo možné vyšetřením akumulace radiojódu (což se u nás běžně neprovádí), u silentní tyreoiditidy je snížená.
Lymfocytární tyreoiditida dětí a dospívajících
Po zavedení jodace soli a likvidaci prosté eufunkční strumy je nejčastější příčinou strumy dětí a dospívajících. Je obvykle diagnostikována při preventivních dětských prohlídkách jako difúzní zvětšení obou laloků nebo istmu, výjimečně jako rezistence v jednom laloku tyreoidey. Dnes, kdy je vyšetření ultrazvukem snadno dostupné, lze velikost tyreoidey přesně změřit a najít příslušnou normu s ohledem na pohlaví, věk a hmotnost. Většinou nacházíme malou strumu zcela asymptomatickou, spíše výjimečně se projeví pocitem tlaku nebo škrcení. Funkční poruchu – ve většině případů lehčí hypotyreózu – prokazujeme asi v 50 %. Diagnóza je opět založena na podrobné rodinné anamnéze, přítomnost tyreopatií v rodině výrazně podporuje diagnózu lymfocytární tyreoiditidy. Z vyšetření využijeme především ultrazvuk, v popisu nás zajímá především velikost, echogenita a struktura štítné žlázy. U dětí a adolescentů jsou někdy nalézány v okolí tyreoidey zvětšené uzliny, které nutně musíme sledovat, většinou jsou však reakcí na záněty v orofaciální oblasti. Nicméně je zapotřebí zdůraznit, že uzlinový syndrom je někdy prvním příznakem karcinomu tyreoidey u dětí. Přítomnost protilátek a případně zvýšená hladina TSH diagnózu lymfocytární tyreoiditidy potvrdí, v méně jasných případech doplníme vyšetřením FNAB nejen k ověření diagnózy, ale i k určení dynamiky choroby.
Léčba:pokud je prokázána byť jen mírná elevace TSH, je medikace tyroxinem jednoznačná, totéž platí při nálezu zvětšené tyreoidey na podkladě lymfocytární tyreoditidy. I při pozitivním titru protilátek a normální hladině TSH je podávání tyroxinu indikováno v rámci izohormonální terapie, cílem je zklidnění autoimunitního procesu i zamezení růstu tyreoidey. Podáváme tyroxin v dávce 25–75 mg, někdy i více, při příznacích hypotyreózy. Léčba je vždy dlouhodobá, víceletá. U asi 20–30 % takto léčených je později léčbu možné ukončit, je však nezbytné zkontrolovat klinický stav a vyšetřit TSH a protilátky v odstupu 3–6 měsíců . Pokud nacházíme zvýšený titr protilátek proti TPO a/nebo Tgab, je později riziko funkční poruchy především v období gravidity (poporodní tyreoiditida), v klimakteriu a při podávání imunomodulační léčby, cytokinů, při léčbě lithiem či nadměrném přísunu jódu léky (amiodaron). Osoby s tímto rizikem by na svůj stav měly být upozorněny a měly by být informovány o základní problematice. Zařazení do dispenzární péče je jednoznačným požadavkem, protože tak lze včas podchytit rozvíjející se funkční nebo morfologickou poruchu, zvláště v rizikových obdobích (gravidita, diabetes mellitus, terapie léky ovlivňujícími tyreoideu).
Poporodní tyreoiditida
Jde o onemocnění, které postihuje až 15 % žen po porodu, pokud po onemocnění aktivně pátráme, ale jen minimum těchto žen se aktivně dostaví k lékaři pro obtíže. Projevuje se u žen, které se dosud pro onemocnění tyreoidey neléčily. Příznaky nejsou pro situaci po porodu nijak nezvyklé: zvýšená únava, nervozita, sklon k depresím, spíše výjimečně tlak v krku a pocit škrcení. U těchto žen bývá zvýšený titr protilátek proti TPO a/nebo Tgab. Většinou se poporodní tyreoiditida zhojí spontánně bez následků, ale asi u 50 % žen se zvýšeným titrem vzniká funkční porucha, častěji hypotyreóza. Rozhodně je nezbytné ženy s poporodní tyreoiditidou sledovat a při rozvoji hypotyreózy zahájit substituci. Závažné je zjištění, že děti matek s poporodní tyreoiditidou v 1. měsíci po porodu hůře prospívaly(12), negativní vliv je prokazován i při zvýšeném příjmu některých chemikálií(13).
Atrofická varianta lymfocytární tyreoiditidy
Toto onemocnění je záludné – probíhá pozvolna, bezpříznakově, chybí zvětšení tyreoidey (může však být v předchorobí). Projevy jsou shodné s projevy hypotyreózy, typická je nenápadnost onemocnění. U starších osob bývají obtíže připisovány stárnutí. Prevalence u žen je ještě výraznější než u ostatních variant. Choroba bývá diagnostikována spíše náhodně, ať již při nálezu hypercholesterolémie, anémie, depresí, nálezu na EKG či při plánovaném screeningu, který je v některých zemích uskutečňován při preventivních prohlídkách u praktických lékařů. Po onemocnění je vhodné aktivně pátrat u rizikových osob – viz Tab. 4. Diagnóza je založena na vyšetření hladiny TSH, protilátek a vyšetření krku ultrazvukem. Protilátky proti TPO a/nebo tyreoglobulinu nejsou prokazatelné u více než 10 % osob, blokující protilátky, které se patrně na rozvoji atrofické tyreoiditidy podílejí, se běžně nevyšetřují.
Léčba: substituce nejen plně rozvinuté hypotyreózy, ale i subklinických forem. Obvyklé je podávání tyroxinu, dávka je závislá na reakci pacienta. Začínáme nízkou dávkou a zvyšujeme pozvolna po 3–6 týdnech do dosažení normálních hladin TSH i FT4. Kontroly stavu při dobré spolupráci pacienta stačí 1krát ročně. Záludnost onemocnění tkví v tom, že sekundární změny probíhají i u subklinických změn a ohrožují především akcelerací aterosklerotických změn (14,16,17).
Postiradiační tyreoiditida
Toto onemocnění je závislé na dávce a typu ozáření: vzniká buněčná nekróza, disrupce folikulů, infiltrace neutrofily a mízní edém, později nastupují cévní změny s projevy drobných krvácení a trombóz. Po letech nastupuje fibróza, atrofie folikulů, jaderné změny, infiltrace lymfocyty, hyalinizace arteriol, případně i infiltrace oxyfilními buňkami. Léčba 131I může vyvolat tyreoiditidu, která se dostaví krátce po podání dávky jak z indikace tyreotoxikózy, tak při léčbě karcinomu tyreoidey. Vznik hypotyreózy se vždy předpokládá, nemocný musí být celoživotně sledován a příslušně léčen. Zvýšené riziko vzniku karcinomu tyreoidey nebylo prokázáno v rozsáhlých studiích u osob, které podstoupily léčbu radiojódem, ale bylo prokázáno jako důsledek zevního ozáření krku či hrudníku a jako důsledek radiace v ovzduší nebo potravě.
Porucha štítné žlázy jako důsledek léčby afekcí na krku zevním zářením je známá. Jde o vznik strumy, hypotyreózy a zvýšené riziko karcinomu štítné žlázy. Dříve byly takto léčeny některé stavy (acne vulgaris, thymus, tonzilitida), což je dnes obsolentní. Na toto riziko však nesmíme u osob ozářených na krku a hrudníku pro lymfom či karcinom prsu zapomenout. Při aktivním pátrání nacházíme obraz lymfocytární tyreoiditidy s projevy mírné hypotyreózy. Je-li přítomen uzel, je v něm zvýšené riziko transformace do malignity.
Perineoplastická tyreoiditida
U papilárních karcinomů štítné žlázy jsou nacházeny lymfocytární infiltrace asi ve 25 %, u medulárních méně často, nález je významný tím, že tyto osoby mají lepší prognózu. Není jasné, zda jde o koincidenci dvou onemocnění nebo reakci na primární tumor. Výjimečně se může karcinom tyreoidey projevit bolestí a příznaky zánětu, stav označujeme jako pseudotyreoiditidu nebo perineoplastickou tyreoiditidu. Koincidence lymfocytární tyreoiditidy a karcinomu štítné žlázy může být diagnostickým problémem.
1. DAVIDSON, A., DIAMOND, B. Autoimmune diseases. N Engl J Med, 2001, 345, p. 340–350.
2. ŠTERZL, I., VAVREJNOVÁ, V., MATUCHA, P. Extrathyreoidální autoprotilátky u autoimunní thyreoiditidy. Další početné protilátky u různých orgánů včetně gastroperietálních. Vnitř Lék, 1996, 42, s. 733–737.
3. FELDT-RASMUSSEN, DE VILDJER, J. Thyroid peroxidase and thyroid autoimmunity. Autoimmunity, 1991, 9, p. 277–282.
4. KLENER, P. Bližší charakteristiky některých cytokinů. In KLENER, P., et al. Cytokiny ve vnitřním lékařství. Praha : Grada Publishing, 1997, s. 45–62.
5. HOŘEJŠÍ, V. Cytokiny. In HOŘEJŠÍ, V., BARTŮŇKOVÁ, J. Základy imunologie. Praha : Triton, 1998, s. 76–84.
6. ŠTERZL, I., ZAMRAZIL, V. Imunoendokrinologie. In STÁRKA, L., et al. Aktuální endokrinologie. Praha : Maxdorf Jessenius, 1999.
7. KENDAL-TAYLOR, P. Comparison of the effects of various agents on thyroidal adenyl cyclase activity with their effects on thyroid hormone release. J Endocrin, 1972, 54, p. 137–145
8. STASSI, G., DI LIBERTO, D., TODARO, J., et al. Control of target cell survival in thyroid autoimmunity by T helper cytokines via regulation of apoptotic proteins. Nat Immunol, 2000, 1, p. 483.
9. TOURNER, L., DAMOTTE, D., MARION, S., et al. IL-10 is necessary for Fasl-induced protection from experimental autoimmune thyroiditis but not for FasL-induced immune deviation. Eur J Immunol, 2002, 32, p. 1292–1299.
10. SCALZO, S., GENGARO, A.,. BOCCOLI, G., et al. Primary hypothyroidism associated with interleukin-2 and interferon alfa-2. Therapy of melanoma and renal carcinoma. Eur J Cancer, 1990, 26, no. 11, p. 1152–1156.
11. YAMADA, T., IKERII, K., KOTANI, M., et al. An increase of plasma T3 and T4 after administration of dexamethasone to hypothyroid patients with Hashimoto´s thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab, 1978, 46, p. 784–790.
12. BECH, K., HERTEL, J., RASMUSSEN, N., et al. Effects of maternal thyroid autoantibodies and post-partum thyreoiditis on fetus and neonate. Acta Endocrinologica (Copenhagen), 1994, 125, p. 146–149.
13. PLUM, HJ., KOPPE, JG., OLIE, K., et al. Effects of dioxins on thyroid function in newborn babies., Lancet, 1992, 339, p. 1303.
14. HAK, AE., POLS, HAP., VISSER, TJ. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women. Ann Intern Med, 2000, 132, p. 270–278
15. LIEN, EA., NEDREBO, BG., VARHAUG, J., et al. Plasma homocysteine levels during short-term iatrogenic hypothyreoidism. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, no. 4, p. 1845–1846.
16. SPÁČILOVÁ, J., LÍMANOVÁ, Z., ASCHERMANN, M. Subklinická hypotyreóza se zaměřením na kardiovaskulární systém. V tisku.
e-mail: limanova.zdenka@vfn.cz