Operace a trauma představují akutní onemocnění, které charakterizuje potřeba hojení porušené celistvosti tkání. Vlastní ho jení
má složku lokální a systémovou. Lokální hojení začíná vazodilatací a zvýšenou kapilární propustností v traumatizované oblasti. Otok a zvýšený průtok intersticiální tekutiny vede k vyšší dodávce živin, kyslíku, imunitně aktivních buněk a humorálních působků do oblasti hojení a současně k odplavování zplodin katabolismu a buněčných fragmentů do oběhu. Zprvu převládá proteolytická aktivita leukocytů, která následně přechází do proteosyntetické a proliferační fáze vytváření definitivní jizvy.
Systémovou reakcí na trauma a operaci charakterizuje zvýšení klidového energetického výdeje a mediátory navozená proteolýza. Intenzita systémové zánětové reakce je přímo úměrná velikosti traumatu. Nově se pro vlastní stravování endogenních energetických zásob především ze svalové tkáně, jakožto rezervoáru bílkovin, používá termín autofagie.
Velikost proteinových zásob organismu a intenzita jejich odbourávání jsou významné faktory, které určují dlouhodobý výsledek léčby po úrazu či operaci. Malnutrice je příčinou zhoršeného hojení, zvýšeného rizika komplikací a smrti po akutním inzultu. Malnutrice je spojena s imunosupresí, která se častěji komplikuje infekčními komplikacemi, především pooperačním zápalem plic.
Výživa v akutní fázi onemocnění
Několik posledních let je v intenzivní péči diskutována otázka, zda podávání nutriční podpory v časné fázi akutního onemocnění organismu prospívá, či spíše škodí. Je škodlivá výživa sama o sobě – podávání nutričních substrátů v akutním stavu, nebo škodí vedlejší účinky umělé nutriční podpory a horší výsledky zejména parenterálně živených pacientů jsou dány komplikacemi z aplikace parenterální výživy? Má být krátkodobé hladovění při akutní nemoci spíše tolerováno?
Zhodnocením výsledků často citovaných epidemiologických studií posledních let se lze přiklonit k názoru, že během akutní nemoci se na horším výsledku nutričně podporovaných pacientů podílejí spíše vedlejší účinky umělé výživy než podávání substrátů jako takových. Poučení z toho je apelem na zvyšování kvality zejména intenzivní péče a zvyšování bezpečnosti nutriční podpory větším důrazem na edukaci jak lékařů při preskripci výživy, tak sester při její aplikaci.
Rizika enterální a parenterální výživy
Hlavním rizikem parenterální výživy je zvýšené nebezpečí infekčních komplikací. Velkou část rizika představují katétrové infekce a změna buněčné složky imunity vlivem hyperglykemie. V rozsáhlé metaanalýze hypokalorické nutriční podpory byl dokumentován menší výskyt infekčních komplikací. Na druhou stranu adekvátně vedená nutriční podpora riziko infekčních komplikací vlivem udržení dobrého nutričního stavu oddaluje. Atrofie střeva při vyloučení enterálního příjmu je spojena s rizikem mikrobiální invaze ze střeva a také vysvětluje část infekčních komplikací při parenterální výživě s vyloučením luminální stimulace. Poruchy vnitřního prostředí jako hyponatremie, hypo- a hyperkalemie, hypofosforemie, elevace močoviny a hlavně hyperglykemie jsou typické vedlejší účinky vyplývající z nízké kvality péče. Celkové riziko chyby v celém procesu preskripce, přípravy, aplikace a monitorování parenterální výživy je popisováno do 2 %, ale vysoký podíl mají chyby závažné.
Rizika enterální výživy jsou komplikace nasogastrické, nasojejunální či stomické sondy, aspirace výživy, respirační insuficience vlivem střevní distenze, průjem a malnutrice vlivem nedostatečné utilizace výživy.
Operace představuje krátkodobé akutní onemocnění, po němž následuje několikatýdenní perioda rekonvalescence s protrahovanou mírnou inzulinorezistencí. V prvním týdnu po velké operaci intenzita proteinového katabolismu odpovídá ztrátě okolo 20 g dusíku denně (125 g bílkovin) a následně se zmírňuje. Po traumatu v rozvinuté hyperdynamické fázi může být protrahovaná excesivní proteolýza odpovídající běžně ztrátě okolo 30–40 g dusíku za den.
Zásady nutriční péče: operace a úrazy
Při rozhodování o nutriční péči v období kolem operace a po úrazu zvažujeme komplexně situaci nemocného z následujících aspektů: 1. Podávání nutriční podpory v pooperačním období u osob bez malnutrice a s perspektivou návratu dostatečného perorálního příjmu jídla do týdne nemá jasně prokázaný prospěch a pochybnosti o efektivitě se týkají jak parenterální, tak i enterální výživy. Převládá riziko vedlejších účinků umělé výživy.
2. Nutriční příprava před operací je efektivní zejména v situacích, kdy je možno dlouhodobou aplikací výživy zlepšit nutriční stav (abdominální katastrofy, pacienti s idiopatickými střevními záněty, benigní stenózy zažívacího traktu apod.).
3. Krátkodobá nutriční příprava v délce do 2 týdnů je efektivní i u nutričně rizikových osob s nádorovým onemocněním, kde dlouhodobé zlepšení nutričního stavu není možné. 4. Sipping imunomodulačního složení (obohacený o omega3 mastné kyseliny v dávce do 5 g/den) snižuje pooperační ztrátu proteinové hmoty a riziko pooperačních komplikací.
5. Pooperační nutriční podpora je indikována u nemocných v nutričním riziku po velkém operačním výkonu a ve všech případech, kdy předpokládaná doba hladovění přesáhne jeden týden.
Vliv hladovění
V diskusi, zda krátkodobé přerušení dodávky nutričních substrátů v akutní fázi po traumatu či operaci je prospěšné z důvodu jakéhosi nepřetěžování organismu, není mnoho podporujících klinických dat. Většina studií popisuje význam střídmosti a intermitentního hladovění ve vztahu k dlouhověkosti a prevenci život zkracujících, zejména degenerativních chorob, jako je demence, ateroskleróza, případně nádory. Většinou je poukazováno na vliv volných radikálů a oxidačního stresu. Přestože intermitentní podávání výživy s noční pauzou bylo opuštěno, má lačnění řadu potencionálně příznivých účinků endokrinní a mediátorové povahy. V lačném stavu je mírně zvýšená hladina kortizolu i IGF1, anabolicky fungují ketolátky, zejména ß-hydroxybutyrát. Při intermitentní restrikci jídla je vyšší hladina interferonu-?. Adiponektin z tukové tkáně zvyšuje senzitivitu k inzulinu v době restrikce výživy. Změny v aktivitě jaderných receptorů PPARs-? a ? ovlivňují mobilizaci tuků a intenzitu ß-oxidace mastných kyselin.
V současné době tedy nedokážeme jednoznačně posoudit přínos umělé nutriční podpory či naopak krátkodobého hladovění při akutním onemocnění organismu s dobrou metabolickou funkční rezervou. Vzhledem k tomu, že nutriční podpora se v těchto stavech jeví přinejmenším jako zbytečná, je zdůrazněn význam rutinního hodnocení nutričního rizika. Pacienti, kteří podstupují operační výkon v dobrém nutričním stavu, jsou vystavení většinou středně závažnému akutnímu onemocnění s možností brzkého obnovení příjmu jídla. Zbytečně utracené peníze a riziko vedlejších účinků jsou t. č. hlavní důvody, proč v těchto situacích krátkodobé hladovění tolerovat. O to větší důraz je třeba dát na nutriční péči malnutričních a protrahovaně katabolických stavů.
Obavy z pooperační výživy
Urychlená pooperační rekonvalescence s časným podáváním jídla po operaci je moderní koncept pooperační péče, který je umožněn celým komplexem opatření kolem operace. Možnost a bezpečnost časného příjmu jídla po operaci na dolní části zažívacího traktu je známa dlouhodobě. Přesto obava z ublížení střevní anastomóze jídlem zůstává a setkáváme se s ní v každodenní praxi. Na druhou stranu pooperační intolerance jídla není vzácná a je podmíněna řadou faktorů vycházejících z CNS, hypoperfuze splanchniku či střevní pooperační paralýzy. Umělá nutriční podpora je rezervována pro malnutriční pacienty.
Riziko pooperačního příjmu jídla nespočívá v obavě z mechanického roztržení anastomózy jídlem či peristaltickou aktivitou, ale v nevolnosti a zvracení s rizikem aspirace a napínání břišní stěny a dále v rozvoji střevní distenze s napětím a ischemií v anastomóze a se zvýšením nitrobřišního tlaku. Základním předpokladem tolerance příjmu jídla časně po operaci jsou malé operační trauma, minimální krevní ztráta a normotermie během operace, funkční zažívací trakt těsně před operací, absence pooperační retence tekutin s možností minimalizovat infuzní terapii, šetrná anestezie a analgezie bez pooperační nevolnosti. Různě velký rozsah splnění výše uvedených podmínek umožňuje časný pooperační perorální příjem u všech pacientů bez zásahu do trávicí trubice a po operacích na tlustém střevě. Dvě hodiny po operaci zkouší pacient popíjet tekutiny v podobě čaje či vody. Večer v den operace nabízíme čirý vývar. Podle individuální tolerance pak první pooperační den zkoušíme netučný jogurt, veku, čirou polévku apod. Druhý pooperační den zařazujeme již drůbeží maso, bílkovou sedlinu, polévku, řídké bramborové pyré. Do jídla nemocného nenutíme, v první fázi se domlouváme třeba jen na ochutnávání a podle individuální tolerance buď ponecháme jídla ze startovací nabídky prvního dne, nebo postupně přecházíme na běžnou šetřící stravu nemocničního dietního systému. Sipping v podobě nutričních koktejlů či krémů je možno přidávat již první den, začínáme přípravky bez obsahu tuku.
V jídelníčku preferujeme jídla teplá pro vliv na motilitu a prokrvení střeva. Zpočátku omezujeme tuk pro lehčí stravitelnost diety a menší stimulaci slinivky břišní a dále vylučujeme nerozpustnou i rozpustnou vlákninu. Odhadujeme, že okolo 3.–5. dne dosahujeme po resekcích na tlustém střevě více než 50 % energetické potřeby podáváním jídla.
U nemocných po operaci na horní části zažívacího traktu postupujeme více individuálně, většinou je režim jídla po operaci pomalejší o 1–2 dny a má větší důraz na příjem tekuté diety. Perorální příjem zahajujeme ještě při ponechané žaludeční sondě, kterou následně podle tolerance příjmu tekuté stravy odstraňujeme. Zda je zdrženlivější přístup k podávání jídla opodstatněný, je otázkou pro nové klinické studie.
Práce byla podpořena programem PRVOUK P37/04