Adekvátní zajištění dýchacích cest je jedním z pilířů perioperační a intenzívní medicíny. Tracheální intubace zůstává dále zlatým standardem u komplikovaných i neodkladných výkonů v anestezii i u primárního zajištění pacienta mimo nemocnici nebo v intenzívní péči. Intubace nosem má své místo v obličejové chirurgii. Zavedení supraglotické pomůcky je indikováno u elektivních výkonů a u pacientů s nízkým rizikem aspirace. Tyto pomůcky mají své místo i v algoritmech obtížné intubace. Mortalita a závažná morbidita spojené se zajištěním dýchacích cest jsou velmi nízké při anestezii, ale zvyšují se v přednemocniční a intenzívní péči. V intenzívní péči je důležitá nejen intubace, ale také extubace pacienta. Chirurgické techniky zajištění dýchacích cest zahrnují urgentní koniotomii a více elektivní tracheotomii. Zajištění dýchacích cest u dětí má svá specifika vzhledem k anatomickým a fyziologickým odlišnostem od dospělých. Alternativní metody okysličení zahrnují metodu THRIVE, pasivní oxygenaci, tryskovou ventilaci a mimotělní oxygenaci.
KLÍČOVÁ SLOVA
zajištění dýchacích cest * tracheální intubace * supraglotická pomůcka * chirurgické techniky Zajištění průchodných dýchacích cest je jednou z klíčových dovedností lékaře oboru anesteziologie a intenzívní medicína.(1) V urgentních stavech, jako jsou dušení nebo zástava oběhu, v nichž mozek může přežít bez kyslíku maximálně 3–5 minut, jsou rychlé zajištění průchodnosti dýchacích cest (A) a ihned následující oxygenace (B) základními předpoklady přežití.(2)
Historie zajištění dýchacích cest následovala vývoj technik celkové anestezie. V roce 1880 popsal Macewen zavedení rourky do trachey za pomoci prstů. Po první světové válce sir Ivan Magill ze Severního Irska prováděl běžně zavedení tracheální rourky nosem pro výkony maxilofaciální chirurgie a ve 40. letech byly vyvinuty první kovové laryngoskopy. Zatímco techniky tracheální
intubace jako základní metody pro zajištění průchodných dýchacích cest se v průběhu let příliš nevyvíjely, velký vývoj zaznamenaly alternativní techniky oxygenace. V tracheální intubaci byl hlavní vývoj směřován ke zlepšení zobrazení vchodu do hrtanu, například pomocí rozdílných druhů videolaryngoskopů nebo flexibilních fibroskopů.(3) V alternativních technikách se jedná o pomůcky, které jsou zaváděny naslepo do oblasti hrtanu nebo orofaryngu – supraglotické pomůcky,(4) laryngeální masky, nebo o postupy, které mohou poskytnout okysličení jiným způsobem, než je konvenční ventilace pozitivním tlakem. Do této skupiny patří trysková ventilace, metoda THRIVE a mimotělní metody oxygenace.
Poměrně zásadní rozdíl je v technikách i úspěšnosti zajištění dýchacích cest v komfortních podmínkách operačního sálu a u plánovaného pacienta oproti intubaci mimo nemocnici, na urgentním příjmu nebo na jednotkách intenzívní péče.
TECHNIKY ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V ANESTEZII
Tracheální intubace byla dlouhá léta zlatým standardem zajištění dýchacích cest na operačním sále při celkové anestezii. V posledních dvou desetiletích byla intubace u části elektivních výkonů nahrazena méně invazívními technikami – zavedením supraglotických pomůcek.(5, 6)
TRACHEÁLNÍ INTUBACE
Design tracheální rourky se za posledních sto let výrazně nezměnil. Tracheální intubace je stále indikována při neodkladných výkonech u pacientů s plným žaludkem, u nemocných se zvýšeným rizikem regurgitace a aspirace žaludečního obsahu, při morbidní obezitě, u pacientů s poruchou vědomí, u výkonů v tělesných dutinách nebo u operací v neobvyklých polohách na břiše nebo vsedě.(7) Zavedení tracheální rourky bylo desetiletí realizováno pomocí přímé laryngoskopie se lžící laryngoskopu zavedenou mezi kořen jazyka a epiglottis. Používaly se různé typy lžic – Macintoshova, Millerova, Magboulova či McCoyova. Pro intubaci novorozenců a kojenců je možné použít i rovnou lžíci, která je zavedena přímo ke vchodu do hrtanu. Při použití klasických laryngoskopů mohlo dojít k nedostatečné vizualizaci hlasových vazů, například u pacientů s antepozicí hrtanu, velkým jazykem, atypickou epiglottis nebo při zhoršeném otevření úst nemocného. Videolaryngoskopie byla vyvinuta z důvodu zlepšení úspěšnosti tracheální intubace u těchto složitých stavů.(8) V současnosti existuje velké množství různých druhů videolaryngoskopů. V blízkosti hrotu jejich lžíce se nachází optické vlákno, které umožní rozšířit zorné pole i ventrálním směrem.(9) Nejpoužívanějšími videolaryngoskopy jsou Glidescope, Airtraq, McGrathův videolaryngoskop, C-MAC nebo KingVision videolaryngoskop (Obr. 1).(10) Dokonce existuje přístroj, který kombinuje videolaryngoskop s intubační laryngeální maskou – TotalTrack VLM. Videolaryngoskopie umožňuje zvládnout relativně složitý proces tracheální intubace i jiným zdravotnickým profesionálům, než jsou anesteziologové, například i paramedikům.(11)
NAZOTRACHEÁLNÍ INTUBACE
Zavedení tracheální rourky nosem je indikováno především u operačních výkonů v obličejové chirurgii a dutině ústní.(12) Používají se tenčí a měkčí tracheální rourky za pomoci klasického laryngoskopu nebo videolaryngoskopu. V dřívějších dobách byla intubace nosem podle zvukových fenoménů („naslepo“) doporučována jako součást algoritmu při obtížném zajištění dýchacích cest. Nesmí být použita u podezření na zlomeninu báze lební, nestabilitě kostního skeletu obličeje při traumatu, závažné koagulopatii, při epiglotitidě a známých patologiích v nosní dutině. Nejčastější komplikací výkonu je krvácení z nosu, poškození nosních průduchů a zanesení bakteriální infekce.
SUPRAGLOTICKÉ POMŮCKY
Princip těchto pomůcek k zajištění dýchacích cest spočívá v tom, že jsou zavedeny nad hlasové vazy do úrovně hypofaryngu nebo do blízkosti kořene jazyka.(7) První jednoduché pomůcky byly vyvinuty ve Velké Británii již před druhou světovou válkou, ale nenašly širší klinické použití. V roce 1983 představil britský anesteziolog dr. Archibald Brain první laryngeální masku, anatomicky preformovanou pomůcku, která znamenala revoluční změnu ve vývoji celkové anestezie. V dalších letech došlo k vývoji nových supraglotických pomůcek ve snaze zlepšit úspěšnost jejich zavedení, snížit riziko aspirace žaludečního obsahu, umožnit zavedení tracheální rourky v případech obtížné intubace a redukovat četnost pooperačních komplikací (Tab. 1).(13) Obecně je možné rozdělit pomůcky podle mechanismu zajištění průchodnosti dýchacích cest na „base of tongue sealers“ (těsní v oblasti kořene jazyka) a „perilaryngeal sealers“ (obkružují vchod do hrtanu).(1) Další dělení je na pomůcky první generace, které neposkytují cílenou ochranu proti aspiraci žaludečního obsahu, a druhé generace, která má speciální přídatný kanál na drenáž žaludečního obsahu.(7) Laryngeální masky jsou nejrozšířenějšími supraglotickými pomůckami a zahrnují základní typy Classic a Unique, masky se zvýšenou ochranou proti aspiraci žaludečního obsahu ProSeal a Supreme a laryngeální masky určené k obtížnému zajištění dýchacích cest – Fastrach a CTrach.(14) Dalšími novějšími supraglotickými pomůckami jsou i-gel,(15) LM Aura Gain (Obr. 2), SLIPA nebo Baska.(16) Zavedení supraglotické pomůcky je v anestezii indikováno u elektivních výkonů mimo tělesné dutiny a u nemocných, u nichž není zvýšené riziko regurgitace a aspirace žaludečního obsahu. V současnosti se množí studie o nekonvenčním použití těchto pomůcek při anestezii – například při laparoskopiích, císařském řezu, u obézních pacientů nebo u polohy na břiše. (7) Při obtížné intubaci je zavedení supraglotické pomůcky doporučeným postupem k oxygenaci pacienta.(17) Navíc přes některé pomůcky je možné zavedení tracheální rourky pomocí flexibilního fibroskopu nebo naslepo. Nejlepších výsledků se dosahuje s intubační laryngeální maskou Fastrach a s i-gelem (Obr. 3).(18). Většina supraglotických pomůcek existuje i v dětské verzi, od velikostí 1, které umožňují použití při elektivních výkonech i u novorozence (Obr. 4).
SROVNÁNÍ TRACHEÁLNÍ INTUBACE A SUPRAGLOTICKÝCH POMŮCEK
Pokud je indikováno zavedení supraglotické pomůcky, měla by být preferována před tracheální intubací. Rozsáhlá metaanalýza(19)zahrnula celkem 29 studií, které srovnávaly tracheální intubaci s laryngeální maskou. Intubace byla spojena s výrazně vyšším rizikem přetrvávajícího chrapotu po operaci, bolestí v krku, kašle a laryngospazmu. Permanentní chrapot může přetrvat až u 0,1 % pacientů.(20) U kardiochirurgických výkonů může dojít k poškození nebo dysfunkci hlasivek dokonce u 1,9 % případů. Riziko aspirace žaludečního obsahu není u zajištění dýchacích cest pravděpodobně vyšší než u tracheální intubace.(21)
OBTÍŽNÉ DÝCHACÍ CESTY
Problémy při zajištění dýchacích cest mohou zahrnovat obtížnou ventilaci obličejovou maskou, obtížnou intubaci trachey, stav „cannot intubate, cannot oxygenate“ (CICO) nebo obtížnou extubaci.(22) Pro většinu těchto stavů jsou popsány algoritmy (Obr. 5).(23) Nejvýznamnější jsou postupy britské Difficult Airway Society (DAS)(17, 24) a Americké společnosti anesteziologů (ASA).(25)
Obtížnou intubaci je možné rozdělit na předvídanou a nepředvídanou. Předvídaná obtížná intubace může nastat u nemocných s její anamnézou, u pacientů s různými genetickými syndromy, malformacemi v oblasti obličeje, dutiny ústní nebo krku či u nemocných se sníženým otevřením úst. Metodou volby je fibrooptická intubace při vědomí a zachovaném spontánním dýchání. (3) U nepředvídané obtížné intubace je nutné především zajistit oxygenaci. Toho může být dosaženo ventilací obličejovou maskou nebo zavedením supraglotické pomůcky – laryngeální maska, i-gel. Přes tuto pomůcku je poté pomocí flexibilního fibroskopu zavedena tracheální rourka. Ke zlepšení intubačních podmínek mohou pomoci i videolaryngoskopy nebo různé typy zavaděčů či bužií.(26, 27) Extrémní situací je CICO, kdy nejde pacienta intubovat ani oxygenovat. V tomto případě je indikováno provedení urgentní koniotomie – zavedení plastikové rourky přímo chirurgicky do trachey v oblasti membrana cricothyroidea.(24)
KOMPLIKACE
Techniky zajištění dýchacích cest v anestezii mohou být spojeny s komplikacemi. Četnost závažných komplikací se odhaduje 1 : 20 000.(28) Nejčastější příčinou úmrtí a poškození mozku byla aspirace žaludečního obsahu. Zvýšená četnost komplikací byla pozorována u obézních pacientů a u výkonů na hlavě a krku. Nutnost chirurgického přístupu do dýchacích cest u CICO situace byla spojena s vysokým rizikem selhání, zvláště u punkčních metod s kanylou ve srovnání s chirurgickými přístupy. U většiny případů s fatálními komplikacemi došlo také k chybě lidského faktoru – špatnému plánování techniky, nedostatečné spolupráci v týmu nebo podcenění závažnosti přidružených onemocnění pacienta. Celkově statisticky dominovala neúspěšná intubace, aspirace žaludečního obsahu, obtížná extubace, CICO a potíže spojené se zavedením nebo použitím supraglotické pomůcky.
ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST V URGENTNÍCH SITUACÍCH A INTENZÍVNÍ PÉČI
Nejčastější metodou zajištění dýchacích cest v těchto situacích je orotracheální intubace.(29) Jestliže je malá šance na odpojení pacienta od ventilátoru a extubace v horizontu týdnů, je indikována tracheotomie.(30) Tracheální intubace na urgentním příjmu nebo jednotce intenzívní péče může být obtížnější a je spojena s vyšším rizikem komplikací než zajištění dýchacích cest na operačním sále. Riziko smrti nebo nezvratného poškození mozku při komplikacích zajištění dýchacích cest v intenzívní péči dosahuje 60 %, zatímco u anestezie na operačním sále
pouze 14 %.(31)
TRACHEÁLNÍ INTUBACE
Tracheální intubace u pacienta mimo operační sál je rizikovým výkonem. Důvodem jsou nedostatek prostoru za hlavou pacienta,
přidružené choroby a nižší kyslíkové rezervy ve srovnání s plánovaným pacientem před anestezií.(31) V urgentních situacích jsou nejobávanějšími stavy trauma krční páteře(32) a rozsáhlé obličejové poranění. Mimo operační sál jsou relativně často popisovány opakované pokusy o intubaci, malpozice tracheální rourky do jícnu. Při tracheální intubaci nestabilního pacienta může dojít k těžké hypoxii, aspiraci žaludečního obsahu, bradykardii i zástavě oběhu. Pro intubaci na jednotce intenzívní péče byly vytvořeny speciální protokoly (Obr. 6). Klíčové je použití kapnografie(33) a potenciálně i ultrazvuku(34) k detekci správné polohy kanyly v průdušnici. Podobně rizikovým úkonem jako intubace je v intenzívní péči i extubace pacienta. Difficult Airway Society publikovala v roce 2012 guidelines pro extubaci pacienta na operačním sále, které je možné použít i pro extubaci na jednotce intenzívní péče.(25) Extubace je prováděna ve čtyřech krocích: 1. Plánování extubace – vyšetření dýchacích cest a celkového stavu pacienta a zjištění rizikových faktorů, jako jsou předchozí obtížná intubace, patologie dutiny ústní nebo krku, obezita, riziko aspirace, přidružená onemocnění spojená s nízkou rezervou. 2. Příprava k extubaci – zahrnuje optimalizaci oběhu a oxygenace, přípravu místa extubace, vhodné monitorace a přivolání zkušené pomoci. Tento krok také zahrnuje rozdělení na nerizikovou a rizikovou extubaci.
3. Vlastní extubace – u pacienta s nízkým rizikem je podobná jako na operačním sále. U pacienta s vysokým rizikem komplikací je vždy prováděna za plného vědomí, někdy s dočasným zavedením výměnného katétru.
4. Péče po extubaci – monitorace oběhu, oxygenace, ventilačních parametrů na jednotce intenzívní nebo intermediární péče. Při neúspěšné extubaci jsou indikovány re-intubace a provedení tracheostomie.
DĚTSKÁ INTENZÍVNÍ PÉČE
Zajištění dýchacích cest v dětské intenzívní péči se od dospělých liší. Metodou volby je také tracheální intubace, nemůže být provedena při vědomí, protože u dětí je významně omezena spolupráce.(35) Mohou být zvoleny techniky, které zachovají spontánní ventilaci dítěte, jako jsou aplikace ketaminu nebo inhalační anestezie sevofluranem. Průměr tracheální rourky musí být pečlivě zvolen vzhledem k věku dítěte. Vždy jsou používány nízkotlaké těsnící manžety. Při ventilaci dětského pacienta maskou při apnoické technice se uplatňují ústní i nosní vzduchovody. Pro zajištění dýchacích cest může být zvolena i nazotracheální rourka, jejíž riziko malpozice je vždy nižší. Umístění rourky nad karinou trachey by mělo být potvrzeno nejen poslechem, ale i radiologicky nebo fibroskopicky. Nejčastější komplikací u obtížného zajištění dýchacích cest v dětské intenzívní péči je hypoxická zástava oběhu.(35) Komplikace jsou významně sníženy u vícečetných pokusů o laryngoskopii, dětí s hmotností méně než 10 kg a u pacientů se sníženou tyromentální vzdáleností.(36) Dětská protrahovaná intubace i tracheotomie jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku stenózy trachey.
KONIOTOMIE A TRACHEOSTOMIE
Koniotomie a tracheostomie jsou dvěma základními metodami chirurgického zajištění dýchacích cest.(37) Zatímco koniotomie spočívající v protětí membrana cricothyroidea a zavedení tenké kanyly do trachey je urgentní výkon v extrémních situacích, jako je CICO (v anestezii i intenzívní péči), tracheo(s)tomie je výkonem elektivním nebo semielektivním. V intenzívní péči je tracheostomie indikována u pacientů s neúspěšným odvykáním užití ventilátoru nebo u přetrvávajících závažných poruch vědomí. Chirurgická metoda preparace a otevření trachey mezi druhým a třetím prstencem byla v intenzívní péči částečně nahrazena perkutánními dilatačními technikami, které jsou často prováděny za pomoci ultrazvuku.
ALTERNATIVNÍ METODY OXYGENACE
V některých situacích není standardní zajištění dýchacích cest v kombinaci s konvenční ventilací pozitivním přerušovaným tlakem možné nebo dostatečné k zajištění potřebné dodávky kyslíku tkáním a je nutné použít nekonvenční metody okysličení. K hlavním indikacím těchto metod patří zúžení v oblasti hypofaryngu a hrtanu, stenózy trachey a hlavních bronchů nebo patologické procesy v plicích.
VYSOKOPRŮTOKOVÁ NEINVAZÍVNÍ OXYGENACE (THRIVE)
Metoda spočívá v dodání zvlhčeného kyslíku s průtokem až 70 l/min speciálními kanylami zavedenými do nosu.(38) THRIVE během pokusů o zajištění dýchacích cest fibrooptickou intubací při vědomí umožní u rizikových pacientů udržet oxygenaci (periferní saturace hemoglobinu kyslíkem nad 90 %) až po dobu 30 minut.
PASIVNÍ OXYGENACE
Technika spočívá v insuflaci kyslíku pasivně do tracheální rourky, supraglotické pomůcky nebo obličejové masky s průtokem 4–10 l/min. Některá centra ji využívají při časných fázích resuscitace při zástavě oběhu, ale výsledky nejsou jednoznačné.(39)
TRYSKOVÁ VENTILACE
Trysková ventilace je charakterizována nízkými inspiračními tlaky, sníženými objemy a obvykle i vysokou frekvencí 100–200 vdechů
za minutu. Její použití je v intervenční bronchologii, u stenóz trachey nebo v intenzívní péči.(40)
EXTRAKORPORÁLNÍ OXYGENACE
Mezi nejčastěji klinicky používané mimotělní techniky oxygenace patří venovenózní extrakorporální oxygenace (VV-ECMO) používané u zvratných plicních patologií nebo venoarteriální extrakorporální oxygenace (VA-ECMO) využívané u zástavy oběhu v rámci resuscitace.(2)
ZÁVĚR
Zajištění dýchacích cest v anestezii i mimo operační sál musí být vždy provedeno adekvátně k danému případu i stavu pacienta. Kromě vlastních dovedností a znalostí anesteziologa jsou nutné pečlivé plánování,(41) zhodnocení situace i stavu pacienta, týmová spolupráce a trénink urgentních situací na simulátorech. (42) Vzhledem k nezbytnosti poskytnout dostatečnou dodávku kyslíku do organismu v intervalu minut mohou být jakékoliv zaváhání nebo komplikace život ohrožující.
Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: konzultant – Intersurgical, Baxter, Bard, Cardion, Promedica.
**
Literatura:
1. MICHALEK, P., MILLER, DM. Airway management evolution – in a search for an ideal extraglottic airway device. Prague Med Rep 2014, 115, p. 87–103.
2. HENLIN, T., MICHALEK, P., TYLL, T., et al. Oxygenation, ventilation and airway management in out-of-hospital cardiac arrest: a review. BioMed Res Int 2014, 2014, p. 376871.
3. LESLIE, D., STACEY, M. Awake intubation. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 2015, 15, p. 64–67.
4. HENLIN, T., SOTAK, M., KOVARICEK, P., et al. Comparison of five 2nd generation supraglottic airway devices for airway management performed by novice military operators. BioMed Res Int, 2015, p. 201898.
5. DONALDSON, W., ABRAHAM, A., DEIGHAN, M., et al. I-gel vs AuraOnce laryngeal mask versus general anaesthesia with controlled ventilation in paralyzed patients. Biomed Pap, 2011, 155, p. 155–164.
6. MICHALEK, P., JINDROVA, B., KRIZ, P., et al. A pilot evaluation of the 3gLM-R – a new supraglottic airway device. Adv Med Sci, 2015, 60, p. 186–190.
7. COOK, T., HOWES, B. Supraglottic airway devices: recent advances. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 2011, 11, p. 56–61.
8. SILVERBERG, MJ., LI, N., ACQUAH, SO., KORY, PD. Comparison of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy during urgent endotracheal intubation: a randomized controlled trial. Crit Care Med, 2015, 43, p. 636–641.
9. SCOTT-BROWN, S., RUSSELL, R. Videolaryngoscopes and the obstetric airway. Int J Obstet Anesth, 2015, 24, p. 137–146.
10. SU, YC., CHEN, CC., LEE, YK., et al. Comparison of video laryngoscopes with direct laryngoscopy for tracheal intubation: a meta-analysis of randomized trials. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28, p. 788–795.
11. HEALY, DW., MATIES, O., HOVORD, D., KHETERAL, S. A systematic review of the role of videolaryngoscopy in successful orotracheal intubation. BMC Anesthesiology, 2012, 12, p. 32.
12. PRASANNA, D., BHATT, S. Nasotracheal intubation: an overview. J Maxillofac Oral Surg, 2014, 13, p. 366–372.
13. MICHALEK, P., DONALDSON, W., VOBRUBOVA, E., et al. Complications associated with the use of supraglottic airway devices in perioperative medicine. BioMed Res Int, 2015, 2015, p. 746560.
14. TIMMERMANN, A. Supraglottic airways in difficult airway management: successes, failures, use and misuse. Anaesthesia, 2011, 66, p. S45-S56.
15. MICHALEK, P., DONALDSON, W., THEILER, L. The use of the i-gel in anaesthesia Š facts and fiction in 2013. Trends Anaesth Crit Care, 2013, 3, p. 246–251.
16. ALEXIEV, M., OCHANA, A., ABDELRAHMAN, D., et al. Comparison of the Baska mask with the single-use laryngeal mask airway in low-risk female patiens undergoing ambulatory surgery. Anaesthesia, 2013, 68, p. 1026–1032.
17. FRERK, C., MITCHELL, VS., MCNARRY, AF., et al. Difficult Airway Society guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth, 2015, 115, p. 827–848.
18. MICHALEK, P., DONALDSON, W., GRAHAM, C., et al. A comparison of the I-gel supraglottic airway as a conduit for tracheal intubation with the intubating laryngeal mask airway: a manikin study. Resuscitation, 2010, 81, p. 74–77.
19. YU, SH., BEIRNE, OR. Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg, 2010, 68, p. 2359–2376.
20. YAMANAKA, H., HAYASHI, Y., WATANABE, Y. Prolonged hoarseness and arytenoid cartilage dislocation after tracheal intubation. Br J Anaesth, 2009, 103, p. 452–455.
21. BERNARDINI, A., NATALINI, G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia, 2009, 64, p. 1289–1294.
22. MOSIER, JM., JOSHI, R., HYPES, C., et al. The physiologically difficult airway. West J Emerg Med, 2015, 16, p. 1109–1117.
23. COOK, TM., MACDOUGALL-DAVIS, SR. Complications and failure of airway management. Br J Anaesth, 2012, 109, p. S68-S85.
24. POPAT, M., MITCHELL, V., DRAVID, R., et al. Difficult Airway Society guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia, 2012, 67, p. 318–340.
25. APFELBAUM, JL., HAGBERG, CA., CAPLAN, RA., et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on the management of difficult airway. Anesthesiology, 2013, 118, p. 251–270.
26. HINDS, JD., MICHALEK, P. The gum elastic bougie: one of anaesthesia’s best kept secrets. J Paramed Pract, 2008, 1, p. 21–25.
27. GRAPE, S., SCHOETTKER, P. The role of tracheal tube introducers and stylets in current airway management. J Clin Monit Comput, 2016, doi 10.1007/s10877016–9879–8.
28. COOK, TM., WOODALL, N., FRERK, C., et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth, 2011, 106, p. 617–631.
29. MC GRATH, B., O´DONOHOE, EA., WALDMANN, C. Airway management in critical care Š new guidelines, old problems. J Intensive Care Soc, 2012, 13, p. 100–101. 30. NOPPENS, RR. Airway management in the intensive care unit. Acta Clin Croat, 2012, 51, p. 511–517.
31. COOK, TM., WOODALL, N., HARPER, J., et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth, 2011, 106, p. 632–642.
32. FARAG, E. Airway management for cervical spine injury. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2016, 30, p. 13–25.
33. RUDRARAJU, P., EISEN, LA. Confirmation of endotracheal tube position: a narrative review. J Intensive Care Med, 2009, 24, p. 283–292.
34. VOTRUBA, J., ZEMANOVA, P., LAMBERT, L., et al. The role of airway and endobronchial ultrasound in perioperative medicine. BioMed Res Int, 2015, 2015, p. 754626.
35. KARSLI, C. Managing the challenging pediatric airway: continuing professional development. Can J Anaesth, 2015, 62, p. 1000–1016.
36. FIADJOE, JE., NISHISAKI, A., JAGANNATHAN, N., et al. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis. Lancet Respir Med, 2016, 4, p. 37–48.
37. PATEL, SA., MEYER, TK. Surgical airway. Int J Crit Illn Inj Sci, 2014, 4, p. 71–76. 38. PATEL, A., NOURAEI, SA. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia, 2015, 70, p. 323–329.
39. REA, TD., FAHRENBRUCH, L., CULLEY, L., et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. New Eng J Med, 2010, 363, p. 423–433.
40. PATHAK, V., WELSBY, Y., MAHMOOD, K., et al. Ventilation and anesthetic approaches for rigid bronchoscopy. Ann Am Thorac Soc, 2014, 11, p. 628–634.
41. NORSKOV, AK., WETTERSLEV, J., ROSENSTOCK, CV., et al. Effects of using the simplified airway risk index vs usual airway assessment on unanticipated difficult tracheal intubation Š a cluster randomized trial with 64,273 participants. Br J Anaesth, 2016, 116, p. 680–689.
42. BRISARD, L., PÉAN, D., BOURGAIN, JL. Training experts in difficult airway management: evaluation of a continuous professional development program. Anaesth Crit Care Pain Med, 2015, doi: 10.1016/j.accpm.2015.09.005.
Tabulka
Tab. Vlastnosti ideální supraglotické pomůcky
Vlastnost
snadnost zavedení
vysoká úspěšnost
těsnící tlak
nízká četnost komplikací
použití při obtížné intubaci
přenos infekce
cena
Parametry
rychlé zavedení i nezkušenými jedinci
úspěšnost nad 95 % i při zavedení nezkušenými jedinci
těsní i při řízené ventilaci u laparoskopií nebo obézních pacientů
ochrana proti aspiraci žaludečního obsahu
zachová průchodné dýchací cesty i u pacientů s laryngoskopickým skóre Cormack-Lehane III-IV, umožní zavedení
fibroskopu a tracheální rourky
jednorázová pomůcka
srovnatelná s tracheální rourkou
SUMMARY Michalek, P. Principles of airway managemement anesthesia and intensive care An adequate airway management is one of the cornerstones of perioperative and intensive care. Tracheal intubation remains the gold standard of airway management in complicated and emergency procedures under general anaesthesia, as well as in primary airway management outside the hospital or in intensive care setting. Nasotracheal intubation is indicated mainly in maxillofacial procedures. Insertion of supraglottic airway device is considered in elective procedures and in patients with a low risk of gastric content aspiration. Supraglottic airways play also significant role in the algorithms of difficult intubation. Mortality and serious morbidity associated with airway management are very low in anaesthetic care, however their incidence increases in prehospital and intensive care. Both intubation and extubation are considered as important situations in the intensive care setting. Surgical „front of neck“ methods of airway management involve emergency cricothyrotomy and more elective tracheo
stomy. Airway management in children possesses specific challenges due to anatomical and physiological differences when compared with adults. Alternative methods of oxygenation involve THRIVE, passive oxygenation, jet ventilation and extracorporeal oxygenation. KEY WORDS airway management * tracheal intubation * supraglottic airway * front of neck access
O autorovi| Doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph. D., DESA, MSc, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Department of Anaesthetics, Antrim Area Hospital, Antrim, United Kingdom ; e-mail: pavel.michalek@vfn.cz
Obr. 1 KingVision videolaryngoskop pro obtížnou intubaci nosem při rozsáhlém kolemčelistním zánětu
Obr. 2 Laryngeální maska AuraGain se zvýšenou ochranou proti aspiraci žaludečního obsahu
Obr. 3 Fibrooptická intubace přes i-gel
Obr. 4 Supraglotická pomůcka zavedená u desetidenního novorozence
Obr. 5 Algoritmus DAS pro nepředvídanou obtížnou intubaci
Obr. 6 Doporučený postup pro intubaci na jednotce intenzívní péče