Závěry přehodnocení užívání antidepresiv u dětí a dospívajících

Evropská léková agentura (EMEA) dokončila přehodnocení dvou skupin antidepresiv a dospěla k závěru, že by neměly být používány pro léčbu dětí a dospívajících vyjma schválených indikací.

Přehodnocení selektivních inhibitorů vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) bylo zaměřeno na potencionální riziko sebevražedného chování u dětí a adolescentů léčených těmito přípravky.

Vědecký výbor agentury, CHMP (výbor pro hodnocení humánních léčivých přípravků), došel na svém jednání ve dnech 19. až 21. dubna 2005 k závěru, že sebevražedné chování (sebevražedné pokusy a myšlenky) a nepřátelství (především agrese, odpor a zlost), byly více často pozorovány v klinických hodnoceních u dětí a dospívajících léčených těmito přípravky ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo.

CHMP proto doporučuje uvedení důrazných varování lékařům a rodičům v celé Evropské unii. Lékařům a rodičům bude rovněž doporučeno, aby neužívali léky těchto skupin u dětí a dospívajících mimo schválené indikace.

Většina těchto léčivých přípravků je v Evropské unii schválena pro léčbu deprese a úzkosti u dospělých, avšak ne v celé Evropě je schválena pro léčbu dětí nebo dospívajících. Některé tyto přípravky jsou však schváleny pro léčbu dětských pacientů trpících obsedantně-kompulzivní poruchou a jeden z nich i pro léčbu deficitu pozornosti/hyperaktivity.

Je uznáváno právo lékaře rozhodnout na základě individuální klinické potřeby dítěte či dospívajícího o léčbě jeho deprese nebo úzkosti těmito přípravky. CHMP v takovém případě doporučuje pečlivě sledovat známky sebevražedného chování, sebepoškozování nebo nepřátelství u těchto pacientů, zejména pak na počátku léčby.

CHMP také zdůrazňuje následující body:

• Léčbu nesmí pacient nebo jeho rodiče přerušit bez porady s ošetřujícím lékařem, protože při náhlém vysazení hrozí nástup příznaků z odnětí, jako jsou závratě, poruchy spánku a úzkost.

• Pro přerušení léčby se doporučuje postupné snižování dávek během několika týdnů či měsíců.

• Pacienti nebo rodiče, kteří mají z těchto léčiv jakékoliv obavy, by se měli při nejbližší příležitosti poradit s ošetřujícím lékařem o možnostech léčby a léčebné podpory.

Studie

Přehodnocení účinků antidepresiv u dětí bylo iniciováno signálem o zvýšeném riziku sebevražedného chování, který se objevil v několika klinických studiích hodnotících používání SSRI a SNRI v této věkové kategorii.

Na základě těchto dat požádala Evropská komise CHMP (Výbor pro hodnocení humánních léčivých přípravků), aby přehodnotil bezpečnost těchto přípravků a poskytl svoje stanovisko k nutnosti případného regulačního zásahu.

CHMP následně přehodnotil všechny dostupné informace týkající se používání těchto přípravků u dětí a dospívajících.

Revidoval krátkodobé (6–12 týdnů), placebem kontrolované randomizované klinické studie (RCT) předložené evropským regulačním autoritám, klinická hodnocení publikovaná v odborné literatuře a data z epidemiologických studií.

Za účelem získání informací o bezpečném používání těchto přípravků proběhla rovněž schůzka expertů, které se zúčastnili dětští psychiatři z EU.

Pro většinu těchto léčivých přípravků jsou dostupná data z klinických hodnocení u dětí a dospívajících. K dispozici bylo 28 studií zahrnujících více než 5000 pacientů.

Většina RCT (15) zahrnovala pacienty s těžkou depresivní poruchou (MDD – major depressive disorder), 4 studie byly provedeny na pacientech s obsedantně-nutkavou poruchou (OCD – obsessive compulsive disorder), 2 na pacientech s generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD – generalized anxiety disorder) a 1 zahrnovala pacienty se sociální fobií (SAD – social anxiety disorder).

Dále bylo hodnoceno 6 studií s pacienty trpícími poruchou pozornosti a aktivity (ADHD -Attention deficit hyperactivity disorder).

Přehodnocení bylo specificky zaměřeno na problematiku sebevražedného chování, včetně sebevražedných pokusů a sebevražedných myšlenek, vyskytujících se u dětí a dospívajících léčených SSRI/SNRI.

Z klinických studií hodnotících používání těchto léčivých přípravků u dětí a dospívajících nebyla hlášena žádná úmrtí v souvislosti se sebevraždou.

Přesto data z těchto studií prokázala, že děti a dospívající užívající SSRI a SNRI byli více náchylní k sebevražedným myšlenkám a sebevražednému chování, emoční labilitě a nepřátelskému chování (především agrese, odpor, zlost) zejména pak, pokud trpěli současně depresí.

Navíc nejsou k dispozici dostačující dlouhodobá bezpečnostní data v této věkové skupině, týkající se vlivu užívání těchto přípravků na růst, vyzrávání, kognitivní a behaviorální vývoj.

Z metaanalýzy studií vyplývá, že tyto závěry lze aplikovat na všechny přípravky, pro které byly dostupné studie. Ve studiích s atomoxetinem nebylo pozorováno riziko sebevražedného chování. Přesto CHMP doporučil, že by v informaci o atomoxetinu (indikovaného pouze pro léčbu ADHD) měla být uvedena varování týkající se zvýšeného rizika nežádoucích účinků, jako je nepřátelství a emoční labilita, a dále varování upozorňující na nedostatečnou účinnost u léčby deprese.

Většina těchto léčivých přípravků je v EU chválena pro léčbu deprese a úzkosti u dospělých. Indikaci pro léčbu dětí a dospívajících mají schválenu pouze některé Evropské země (v ČR není schválena). Některé z těchto přípravků jsou schváleny pro léčbu dětských pacientů v indikaci OCD a atomoxetin pro léčbu ADHD.

Závěrem lze shrnout, že SSRI/SNRI by se neměly používat pro léčbu dětí a dospívajících mimo schválené indikace. Sebevražedné chování (sebevražedné pokusy, sebevražedné myšlenky) a nepřátelství (především agrese, odpor a zlost), byly častěji pozorovány v klinických studiích mezi dětmi a dospívajícími léčenými antidepresivy, v porovnání s těmi léčenými placebem.

Pokud se na základě individuální klinické potřeby rozhodnete léčit pacienty v této věkové skupině pomocí SSRI nebo SNRI, je třeba zejména na počátku léčby zajistit pečlivé sledování příznaků sebevražedného chování, sebepoškozování nebo nepřátelství (především agrese, odpor a zlost).

Dotazy přijímá informační středisko Státního ústavu pro kontrolu léčiv na telefonním čísle 272 185 333