V minulých dvou dílech jsme se věnovali zdravotnické dokumentaci všeobecně a nyní si konkrétně vysvětlíme pojem ošetřovatelská dokumentace. Prvně byl tento pojem zakotven do právního systému České republiky v roce 2006 zákonem č. 385/2006 Sb. Pokud bychom chtěli ošetřovatelskou dokumentaci definovat, platí, že je součástí dokumentace zdravotnické a řídí se výše citovaným zákonem. Dále platí, že ošetřovatelská dokumentace systematicky zaznamenává plánování péče, která je poskytnuta klientovi řádně kvalifikovanou osobou. „Je nedílnou součástí práce sester, porodních asistentek, sester komunitní péče a nástrojem profesionální praxe, který by měl podporovat proces péče.“ (Kotásková, 2007)
Charakteristika ošetřovatelské dokumentace
Ošetřovatelská dokumentace má obsahovat nejen klasifikaci potřeb klienta, individuální plán péče, realizaci procesu, denní záznamy, překladovou či propouštěcí zprávu, ale předně by měla odrážet úroveň péče, být produktem dobré týmové spolupráce všech zúčastněných pracovníků v multidisciplinárním týmu a zcela jistě i nástrojem na zvyšování kvality poskytované péče. Pokud se bavíme o ošetřovatelské dokumentaci, jen těžko by mohla existovat bez ošetřovatelského procesu. A jelikož sestra pracuje metodou ošetřovatelského procesu (zakotveno ve Věstníku MZ č. 9/2004 - Koncepce ošetřovatelství), je nezbytné řádně tento proces dokumentovat.
Stručně by se tedy ošetřovatelská dokumentace dala charakterizovat třemi body: * veškeré písemné, grafické a jiné záznamy, které provádí sestra a které se týkají nejen klientů, ale souvisí s poskytováním ošetřovatelské péče, * systematicky shromažďuje informace o stavu a vývoji potřeb a ošetřovatelských problémů klienta (rodiny, komunity), * systematicky zaznamenává poskytovanou ošetřovatelskou péči.
Význam ošetřovatelské dokumentace
Ošetřovatelská dokumentace má několik významů. Jednak dochází k prezentaci výkonů ošetřovatelské péče, která by měla být podkladem pro financování. Dále tato dokumentace slouží k dohledání dokumentovaných výstupů z činností jednotlivých fází ošetřovatelského procesu a je podkladem k řádnému předávání informací mezi všemi členy multidisciplinárního ošetřovatelského týmu.
Dalším důležitým významem vedení ošetřovatelské dokumentace je schopnost získání statistických dat, podkladů k vědecko-výzkumné činnosti, ekonomickým ukazatelům a v neposlední řadě se jedná o možnost vykonat u řádně vedené ošetřovatelské dokumentace kontrolní a důkazní činnost pro případ možných forenzních řízení a pro potřeby kontrolních auditů.
Ošetřovatelská dokumentace je vedena pouze tam, kde probíhá ošetřovatelská péče, a za kvalitu provedeného zápisu zodpovídá sestra, která zápis do ošetřovatelské dokumentace provedla. Z výše citovaného vyplývá, že kompetentní osobou k provedení zápisu do ošetřovatelské dokumentace je pouze NLZP, který získal oprávnění dle platných právních předpisů k výkonu povolání.
Nepochopení ošetřovatelské dokumentace
Vývoj ošetřovatelské dokumentace v ČR nebyl jednoduchý a ani v dnešní době není její vedení zcela vždy správně chápáno, jak můžeme dokladovat odborným článkem z roku 2004, kde nacházíme stanovisko České pediatrické společnosti (ČPS) k problematice ošetřovatelské dokumentace: „V současnosti propagovaná ošetřovatelská dokumentace má minimální odbornou výtěžnost… Většina údajů je duplicitních a pouze opsaných z lékařské dokumentace.“ (Biolek, 2005) Autor dále píše, že jako jedno z řešení „problému“ ošetřovatelské dokumentace ČPS navrhuje „nepřipustit vznik dvou zdravotnických dokumentací - lékařské a ošetřovatelské“.
Náležitosti ošetřovatelské dokumentace
Náležitosti ošetřovatelské dokumentace upravuje vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.
„Záznam o ošetřovatelské péči“ obsahuje: 1. Ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta.
2. Ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz, stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta, podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu.
3. Průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta.
4. Ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů: může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům. Ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
V této vyhlášce se dále můžeme dočíst o rozsahu jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči. V podstatě je stanoveno, že poskytovatel zdravotních služeb může dokumentaci přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.
V dalším dílu se budeme věnovat dokumentaci na zdravotnických záchranných službách. Literatura u autorky
O autorovi| Mgr. Bára Kvapilová, ZZS ZK, výjezdové stanoviště Rožnov pod Radhoštěm, ybaray@gmail.com