Klíčová slova
centrální žilní přístup * portkatétr * intervenční radiologie * komplikace
Žilní přístup má v současnosti v medicíně důležitou úlohu, protože je standardní součástí u většiny terapeutických a diagnostických postupů. Žilní přístup je možné rozdělit podle vény, do které je umožněn, na vstup periferní a centrální, a dále z časového hlediska na krátkodobý a dlouhodobý. Dlouhodobý centrální přístup lze zajistit tunelizovaným katétrem s fixační manžetou (Hickmanův, Groshongův, Browiacův katétr) nebo portkatétrem (zkráceně portem). Výhodou portu je uložení celého systému podkožně, a tak jeho nositel není omezován v běžných aktivitách (např. koupání), má menší počet komplikací, zejména infekčních, a lepší kosmetický efekt.
První zkušenosti s intravenózním portkatétrem byly publikovány Niederhuberem a Gyvesem v roce 1982,(5) kteří jej použili u pacientů s maligním onemocněním k zajištění venózního vstupu pro cyklickou chemoterapii. Od té doby došlo k vylepšení celého systému a rozšíření uplatnění portkatéru, který je nyní možné implantovat v závislosti na indikaci intravenózně, intraarteriálně, intraperitoneálně nebo epidurálně a subarachnoidálně.
Nejčastěji se implantuje intravenózně u onkologických nemocných s plánovanou cyklickou chemoterapií, protože cytotoxický efekt vysokých dávek cytostatik vede při podávání do periferní žíly k poškození jejího endotelu, a následně k aseptické tromboflebitidě, trombóze a k fibrózním změnám v povrchovém žilním systému. Intravenózní portkatétr se podle místa zavedení dělí na dvě skupiny: a) centrální - implantován přes podklíčkovou, jugulární nebo femorální žílu. Podklíčková žíla může být kanylována infraklavikulárním (Obr. 1) nebo supraklavikulárním přístupem (Obr. 2), b) periferní - zaváděn přes bazilickou nebo cefalickou žílu na horní končetině.
V naší republice se portkatétr využívá v posledních 15 letech a počet implantací neustále roste,(3, 6) i když počty výkonů zdaleka nedosahují čísel uváděných evropskými studiemi.(3) Odhaduje se, že portkatétr je využíván pouze u 10 % pacientů ve srovnání s ostatními státy Evropské unie.(3) Zvyšuje se počet pracovišť, která se zabývají zaváděním portkatétrů a vytvářejí se centra, ve kterých je daný výkon rutinně prováděn.
Je snaha o vytvoření standardů pro implantaci dlouhodobých katétrů včetně portů, a proto byla na podzim minulého roku 2007 založena Společnost pro porty a permanentní katétry. V naší nemocnici se zavádějí porkatétry od roku 1995.(7) Až do roku 2003 se na angiografickém sále provedlo průměrně 30 výkonů, pak začal počet výkonů narůstat a v roce 2007 jsme již implantovali 253 žilních portů (Obr. 3).
Popis portkatétru
Portkatétr je systém skládající se z těla a katétru, které jsou spojené zámkem (Obr. 4). Tělo neboli komůrka portu je vyrobeno z plastu, kovu (titan) a nebo jejich kombinací. V posledních letech jsou dostupné i portkatétry s keramickou komůrkou, která je nejméně alergizující a je určena zejména pro nemocné s prokázanou alergií na plast nebo titan. Uvnitř těla portu je rezervoár, jehož objem závisí na velikosti portové komůrky. Dostupné jsou různé velikosti. Pro dětské a astenické pacienty nebo periferní zavádění jsou určeny nízkoprofilové porty.
Většina portů je jednokomorových, ale existují i porty dvoukomorové, umožňující aplikaci vzájemně inkompatibilních léků, které nelze míchat. Horní část komůrky je kryta vlisovanou silikonovou membránou. Na bázi těla portu jsou otvory, které jsou určeny k fixování komůrky k hlubším vrstvám podkoží pomocí stehů, a tím k zabránění migrace nebo rotace komůrky. Na tělo portu se napojí katétr, který se zajistí zámkem. V současnosti jsou katétry vyráběny ze silikonu nebo polyuretanu.
Výhodou silikonu je velká ohebnost a biostabilita. Při stejném vnitřním průsvitu má zevní průměr při srovnání s polyureŽpoilmnío tanem větší, aby byla zaručená dostatečná pevnost při zavádění. Polyuretan svojí pevností umožňuje větší vnitřní průměr, avšak je méně odolný vůči degradačním pochodům vedoucím ke vzniku mikroskopických trhlin. Nyní dostupné polyuretanové kanyly mají vyhovující biostabilitu. Kromě klasického katétru s koncovým otvorem může být na konci kanyly chlopeň, která zabraňuje pronikání krve do portu v čase, kdy není používán.
Zámek tvoří převlékací prstenec nebo šroubovací matice. Port se napichuje speciálními tzv. Huberovými jehlami (mají upravený hrot tak, aby nevyřezával do silikonové membrány otvory, ale vytvořil jenom trhlinu, která se vlivem elasticity membrány neprodyšně uzavře po vytažení jehly) a podle velikosti těla a tloušťky použité jehly lze provést 1500 až 3000 nápichů. Současný trh v naší republice nabízí široký výběr portkatétrů vyráběných různými firmami (např. Arrow International, B-Braun, Deltec, Ella CS, Bard), což umožňuje zvolit port odpovídající tělesné konstituci nemocného a charakteru prováděné terapie.
Indikace k implantaci venózního portkatétru
Port je indikován u nemocných s potřebou častého, opakovaného a dlouhodobého žilního přístupu k zajištění:(1, 3, 8-10) - podávání chemoterapie, - dlouhodobé parenterální výživy, - aplikace krevních derivátů a odběrů krve, event. jejích složek, - přístupu pro neodkladnou léčbu (např. asthma bronchiale, epilepsie), - žilního přístupu u poškozeného a obtížně přístupného periferního žilního systému, - léčby chronické bolesti, - terapie hemofilie, deficitu alfa1-antitrypsinu C, von Willebrandovy nemoci, cystické fibrózy, - léčby HIV pozitivních pacientů.
Kontraindikace
Důležitý je celkový stav nemocného. Kontraindikace jsou absolutní nebo relativní.(2, 8, 9) Mezi absolutní patří: - aktivní infekce způsobující bakterémii nebo septický stav, - diseminovaná intravaskulární koagulopatie, - alergie na materiál, ze kterého je tělo a katétr portu vyroben.
Relativní kontraindikace zahrnují: - poruchu průtoku krve v kanylované žíle a riziko zhoršení lymfatické drenáže, - granulocytopenii (počet granulocytů 1x 106/l), - trombocytopenii (počet krevních destiček 1,5), - psychickou intoleranci cizího materiálu.
V případě poruchy průtoku je nutno zvolit k zavedení jinou žílu. U granulocytopenie se pro vyšší riziko infekčních komplikací doporučuje profylaktické podání širokospektrého antibiotika (např. amoxicilin + kyselina klavulanová, nejlépe intravenózně v dávce 1,2 g před výkonem a dále již perorálně po 8 h první 3 dny po zavedení). V případě trombocytopenie je vhodné vyčkat regenerace krvetvorby. Pokud nelze očekávat regeneraci krvetvorby, pak před implantací podáme trombocytární koncentrát, aby bylo dosaženo hodnoty 50x 109/l.
Trombocytopatie provází řadu hematologických onemocnění, ale je často navozena léky - především nesteroidními antirevmatiky. V tomto případě je nutné vysazení léku před výkonem (salicyláty 7 dnů před implantací). Normalizace stavu se ověří vyšetřením krvácivosti před výkonem. Poruchu srážlivosti je nutné před zavedením portkatétru korigovat. Je nezbytná spolupráce s ošetřujícím lékařem a při složitějších stavech i s hematologem. V případě podávání kumarinového preparátu je nutno předem dohodnout, zda má být nemocný převeden na nízkomolekulární heparin, nebo se má snížit dávka tak, aby protrombinový čas vyjádřen INR byl Před implantací portkatétru je nezbytné doplnit anamnestická data týkající se možných poruch prokrvení, krvácivých komplikací či změn na žilním systému (komplikovaná předchozí kanylace centrální žíly nebo neúspěšné zavedení), zda v dané oblasti nebylo trauma (fraktura klíčku), chirurgický výkon, ozáření nebo neproběhla trombotická komplikace. Fyzikální vyšetření má za úlohu zkontrolovat celistvost kožního krytu a kvalitu podkoží, ozřejmit deformity klíčku a hrudníku. Zvýšenou pozornost nutno věnovat projevům venózní obstrukce (syndromu horní duté žíly, jednostrannému otoku nebo bolestivosti končetiny). V případě podezření na poruchu průchodnosti žíly v místě kanylace se doporučuje zvolit pro zavedení jinou oblast nebo zobrazit danou část venózního systému ultrazvukem či flebograficky. Standardně doporučovaná laboratorní vyšetření před implantací žilního portu jsou:(3, 9) - krevní obraz a diferenciální rozpočet, - aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), - protrombinový čas vyjádřený poměrem INR (international normalized ratio), - krvácivost. Technika zavedení
S cílem minimalizovat riziko infekčních komplikací se implantace portkatétru provádí za přísných aseptických podmínek na katetrizačním nebo chirurgickém sále. Příprava operačního pole a operatérů je shodná s přípravou chirurgického výkonu. Operatér má kromě sterilního pláště a rukavic i ústenku s průhledným štítem a čepici. Zvolená žíla se kanyluje buď podle anatomické orientace (klíček, jugulum, úpon m. sternocleidomastoideus), nebo lze při zavádění na katetrizačním sále využít skiaskopické navádění nebo zobrazení punktované žíly flebografií provedenou z periferní žíly.
Další možností, která se používá i na našem pracovišti, je nápich vény pod přímou ultrazvukovou kontrolou s použitím mikropunkčního setu. Správná délka a poloha portkatétru i jeho funkčnost se volí a hodnotí pomocí peroperační skiaskopie. Během výkonu by měla být monitorována minimálně saturace a srdeční akce. Doporučuje se i sledování EKG a tlaku krve. V průběhu celého výkonu je nutná pečlivá hemostáza, aby nedošlo ke vzniku hematomu, který pak může zhoršit hojení rány. Nekomplikovaná implantace trvá kolem 30 minut. Pak následuje krátkodobá 4-6hodinová observace nebo jednodenní hospitalizace v závislosti na zkušenostech a použité technice zavedení. Stehy se vytahují za 7 až 10 dnů. Antibiotická profylaxe se rutinně nepoužívá, doporučuje se zejména u hematoonkologických nemocných.
Vlastní postup
1. Příprava místa zavedení Oholení a následná dezinfekce kůže v místě kanylace vény a oblasti, kde bude umístěno tělo portu. Operační pole se zarouškuje (Obr. 5A). Port je implantován v lokální anestézii (1% trimekain), je možné podat krátkodobě působící hypnotikum (např. midazolam).
2. Punkce zvolené žíly Katétr zavádíme výhradně punkční Seldingerovou technikou (chirurgická preparace žil se provádí výjimečně a pro zbytečné zatížení nemocného se nedoporučuje) se sonografickým naváděním, které snižuje výskyt periprocedurálních komplikací (Obr. 5B).(11) Seldingerovou technikou se označuje postup, kdy se přes jehlu zavede vodič do dané žíly a po vodiči sheath nebo přímo katétr.
Nejčastěji je katétr zaveden přes pravou nebo levou podklíčkovou a pravou jugulární žílu. Katétr by měl mít plynulý průběh a jeho špička by měla končit na úrovni přechodu horní duté žíly do pravé srdeční síně. U obézních nemocných může zasahovat až do pravé síně, protože při vertikalizaci dochází k posunu konce katétru kraniálním směrem. V případě zavedení do jugulární žíly nebo použití supraklavikulárního přístupu do podklíčkové žíly vede katétr přes klíček kaudálně infraklavikulárně k místu, kde bude vytvořena podkožní kapsa pro komůrku portu.
3. Vytvoření podkožní kapsy v podklíčkové oblasti Skalpelem se provede horizontální řez dlouhý 3-4 cm odhadem 3-5 cm pod klíčkem. Pak se pomocí nůžek, nejlépe tupou preparací, vytvoří podkožní kapsa (Obr. 5C). Kapsa nesmí být příliš velká, aby nedošlo k migraci nebo rotaci komůrky. Tělo portu má být uloženo 0,5-1 cm pod povrchem kůže. Daná hloubka zaručuje, že port je dobře hmatný a současně se nezvyšuje riziko tlakové nekrózy a porušení kožního krytu nad komůrkou.
4. Zavedení, tunelizace katétru a jeho napojení na tělo portu Tato fáze závisí na typu portkatétru. Tenké portkatétry 5-6 F lze zavést přímo po vodiči, bez použití rozlamovacího sheathu. U širších katétrů se nejprve zavede rozlamovací sheath (pochva), tzv. peel-away sheath (Obr. 5D), přes který se zasune katétr a následně se sheath rozlomí a sloupne ze zavedené kanyly, která je přidržována prsty, aby nedošlo k jejímu povytažení. Pak se tunelizační technikou do kapsy protáhne zevní část katétru (Obr. 5E). Po upravení délky se katétr napojí na tělo portu a uzamkne zámkem (Obr. 5F). Tahem se vyzkouší pevnost spojení.
5. Zanoření, fixace portu a sutura rány Po napojení katétru na komůrku následuje implantace systému do podkožní kapsy tak, aby spodní plocha portu měla pevnou oporu, kterou tvoří prsní sval, a současně se provede fixace dvojicí stehů k hlubokým strukturám v podkoží (Obr. 5G). Snaha je o fixaci k fascii prsního svalu a podle potřeby je možné dát steh i kolem zámku. Před suturou podkoží a kůže je nezbytné překontrolovat funkci portkatétru a skiaskopicky ověřit polohu. Konec katétru má zasahovat na rozhraní horní duté žíly a pravé síně. Pozice je důležitá z hlediska výskytu trombotických komplikací.(10, 12) Na kontrolním snímku hrudníku by měl být konec katétru v kaudální části horní duté žíly.
Aplikací kontrastní látky vyloučíme případnou netěsnost systému. Sutura nemá vést nad komůrkou portu, protože se zvyšuje riziko horšího hojení rány, možnost dehiscence rány nebo vzniku keloidní jizvy, a tím zhoršení napichování komůrky. Ránu je možné zašít jednotlivými stehy nebo pokračujícím intradermálním stehem. Na našem pracovišti se šije rána ve dvou vrstvách, podkoží jednotlivými vstřebatelnými stehy, kůže intradermálním pokračujícím stehem s použitím nevstřebatelného materiálu (Obr. 5H).
6. Aplikace heparinové zátky a skiaskopické zhodnocení polohy katétru Heparinová zátka se aplikuje z důvodu prevence trombotických komplikací. Doporučuje se podávat heparinizovaný fyziologický roztok (100 j. heparinu v 1 ml roztoku) v celkovém objemu 5 ml. Na našem pracovišti se standardně aplikuje do portu 2000 j. heparinu ve 2 ml fyziologického roztoku. Standardně se doporučuje provést snímek hrudníku vestoje u ambulantních výkonů za 2-6 h, u hospitalizovaných nemocných druhý den.(3, 8, 13)
Alternativní a vzácné přístupy
Alternativně lze kanylovat zevní jugulární žíly, femorální žíly a ve vzácných případech translumbálně i dolní dutou žílu, nebo se pokusit o rekanalizaci obliterovaných centrálních žil a následně zavést portkatétr. Byly publikovány kazuistiky o možnosti transhepatálního přístupu přes jaterní žílu nebo transrenálního přístupu u nemocných v pravidelném dialyzačním programu, kdy se přes ledvinu napunktuje renální žíla, a pak se zavede katétr do dolní duté žíly. Tyto alternativní přístupy většinou vyžadují zkušenosti s katetrizačním instrumentáriem, a proto jsou prováděny intervenčními radiology. U femorálního přístupu jsou potíže s fixací komůrky portu a dodržováním aseptických podmínek při aplikacích.
Periferně zaváděné portkatétry
Periferní zavedení portu přes žíly na paži má výhodu odstranění rizika vzniku pneumotoraxu, hemotoraxu nebo vzduchové embolie. Častěji vede k iritaci žilní stěny s nutností zavádění tenkých katétrů (5-6 F) a je provázen vyšším rizikem trombotických komplikací, které je však stále přijatelné. Recentní práce Marcyho a kolegů s velkým počtem pacientů s periferním typem portu poukazuje na excelentní výsledky a tvrzení ohledně vyššího výskytu trombotických komplikací považuje za neopodstatněné.(2) Komůrky periferních portů jsou malé, nízkoprofilové.
Následná péče
Následnou péči je možné rozdělit na péči o port, sledování nemocných s portem a řešení vzniklých komplikací. Správná péče o portkatétr patří mezi základní předpoklady úspěšnosti této metody. Kvalitní edukace a aktivní přístup sester pečujících o pacienty s portem spolu s edukací nemocného a jeho rodiny zde má velký význam. Sestry musí být vyškoleny pro používaní portů. Školení zahrnuje dezinfekci místa punkce, vyhmatání portu, správnou techniku nápichu portu, jeho proplachu, aplikaci heparinové zátky, vytažení jehly a opětovné dezinfekce míst vpichu. Péče zahrnuje také pečlivé vedení dokumentace s přesnými daty proplachů a výměny jehel.
Poučení pacienta je součástí informovaného souhlasu, který obsahuje laické vysvětlení funkce a významu portu, protože jeho součástí by měly být informace pro pacienta, kde je celý výkon srozumitelně vysvětlen. Nemocnému je po úspěšné implantaci vystaven tzv. portový průkaz, ve kterém je zaznamenán typ portu, punktovaná žíla a strana, pracoviště, datum, implantace a jméno lékaře, který provedl výkon. Každý nápich komůrky portkatétru se musí provádět za aseptických podmínek.
K aplikaci do portu používáme pouze jehly k tomu určené - tzv. Huberovy jehly. Tyto jehly musí být zavedeny přes celou tloušťku silikonové membrány tak, aby se špička dotýkala dna portu. Pro dlouhodobé aplikace volíme jehly s kloboučkem nebo křidélky, které lze pevně fixovat. Při několikadenní léčbě se doporučuje jehlu přepichovat po 3 až 5 dnech. Jak už bylo zmíněno, je po každé aplikaci nutné propláchnout systém 10 ml fyziologického roztoku, a pak port uzavřít tzv. heparinovou zátkou (100 j. heparinu v ml roztoku o celkovém objemu 5 ml nebo 2 ml fyziologického roztoku obsahující 2000 j. heparinu).
Pokud se portkatétr nepoužívá, je proplachován jednou za 4 týdny. Výměnu portu doporučujeme - i přes jeho dobrou funkci - po 3 letech od jeho zavedení. Někteří autoři explantují port až po přesáhnutí počtu vpichů garantovaných výrobcem nebo v případě, že není port používán k léčbě déle než 6, případně 12 měsíců.
Indikace explantace portu
Extrakce se provádí za sterilních podmínek stejně jako implantace. Před výkonem se doporučuje zkontrolovat krevní obraz a koagulační testy, aby se snížilo riziko krvácivých komplikací. Pokud je to možné, tak se z kosmetických důvodů vede incize v jizvě po zavedení portu. Komůrka portu je většinou obalená různě silným vazivovým pouzdrem. Po jeho naříznutí se uvolní zámek a komůrka, a pak se portsystém včetně katétru vytáhne. Následně po manuální kompresi místa kanylace žíly se rána zašije ve dvou vrstvách tak, aby se zabránilo vytvoření dutiny po vytažení komůrky portu, ve které by bylo zvýšené riziko vzniku hematomu. Jak bylo výše zmíněno, portkatétr se extrahuje po ukončení léčby.(3, 8)
Dalšími indikacemi jsou:(3) - trombóza žíly, ve které končí katétr, nereagující na antikoagulační léčbu, nebo nemožnost nasadit adekvátní terapii, - neprůchodnost portu způsobená trombózou systému, který nelze zprůchodnit ani pomocí lokální trombolýzy, - ruptura portkatétru, extravazace, eroze kůže (dekubit), - bakteriémie a/nebo sepse způsobená infikovaným portkatétrem, - podezření na endokarditidu nebo septickou plicní embolii.
Komplikace a jejich řešení
Komplikace můžeme rozdělit na procedurální a postprocedurální. Postprocedurální lze dále dělit na časné a pozdní. Jiné dělení komplikací je z hlediska významu - na malé nevýznamné a velké závažné. Malé jsou definovány tím, že nevyžadují žádnou nebo pouze minimální léčbu, zahrnující observaci přes noc, a nezanechávají trvalé následky. Velké komplikace vyžadují léčbu, krátkou ( 48 hodin), neplánovou zvýšenou péči, mohou vést k trvalým následkům a/nebo ke smrti pacienta.(14) Nespecifické souvisejí s výkonem a zavedením katétru, specifické jsou vázány na přítomnost portu. Průměrný celkový výskyt komplikací je od 1,8 do 14,4 %. Zde však nejsou zahrnuty asymptomatické trombotické komplikace.( 9, 15)
Procedurální komplikace
Do této skupiny patří: - pneumotorax, - srdeční arytmie, - nechtěná punkce tepny, - krvácení - hematom, hemotorax, - malpozice katétru, - vzduchová embolie, - poranění srdečních a cévních struktur nebo nervů, - netěsnost systému, - nemožnost punkce a zavedení katétru do vybrané žíly.
Počet těchto komplikací většinou závisí na použité implantační technice a zkušenostech operatéra. Lze je snížit ultrazvukovým naváděním punkce žíly a použitím mikropunkčního setu zejména u nemocných polymorbidních, s poruchou koagulace a starších.( 8, 12, 14)
Pneumotorax
Při kanylaci podklíčkové a jugulární žíly je běžnou komplikací, jejíž výskyt se pohybuje mezi 0,3-3,4 %.(3, 10, 13) Častěji se vyskytuje při punkci žíly podklíčkové než žíly jugulární, u astenických nebo u kachektických nemocných. Incidence je nižší při ultrazvukovém navádění punkce.(11) Pneumotorax může být zřetelný ihned po katetrizaci, nebo se může rozvinout za několik hodin až dní po výkonu. Na pneumotorax nás mohou upozornit píchavé bolesti při dýchání, dechové obtíže a poslechově vymizelé dýchání; diagnóza je potvrzena rentgenovým snímkem plic. Drobný plášťový pneumotorax se spontánně resorbuje, při větším je nutná hrudní drenáž.
Punkce artérie
Je častější při punkci vnitřních jugulárních žil, méně často při punkci podklíčkových žil. V případě punkce artérie je nezbytná 10minutová komprese místa vpichu. Následná punkce žíly ve stejné lokalizaci bývá obtížná, protože se zde vytvoří různě velký hematom.
Lokální hematom
Může vzniknout u nemocných s trombocytopenií a trombocytopatií nebo při koagulačních poruchách a po punkci artérie. Prevencí je dobrá korekce hemostatické poruchy, při implantaci podvázat nebo koagulovat drobné podkožní artérie. Kolikvovaný hematom je nutno evakuovat.
Hemotorax
Je méně častá, ale závažná komplikace. Vzniká nejčastěji po punkci artérie, při nešetrné dilataci a při natržení cévy vodičem nebo dilatátorem. Rozsáhlejší hemotorax je nutné opakovaně odsát nebo drénovat, doplňovat intravenózní objem s korekcí červené řady. Dále se musí korigovat podle aktuálního nálezu počet krevních destiček (aby byl nad 80x 109/l) a případná koagulační porucha. U masivního hemotoraxu (> 1500 ml) a pokračujícího krvácení je v závislosti na stavu nemocného nezbytné chirurgické (sutura nebo našití záplaty) nebo endovaskulární (prolongovaná insuflace balónku nebo zavedení stengraftu - potaženého stentu) ošetření poškozené cévy. Při nemožnosti chirurgického zásahu nutno zvážit podání aktivovaného faktoru VII.
Vzduchová embolie
Může se vyskytnout při neopatrném zavádění portkatétru, negativní nitrohrudní tlak zapříčiní nasátí vzduchu do žilního systému. Popisuje se ve 0,3 % případů, a to zvláště při použití širší kanyly. Jako prevence se doporučuje zavádění portkatétru v Trendelenburgově poloze, při Valsalvově manévru u spolupracujícího nemocného nebo komprese sheathu ukazovákem a palcem po vytažení dilatátoru a při zavádění katétru. Při vzniku vzduchové embolie se má pacient natočit na levý bok, pokusit se aspirovat nasátý vzduch katétrem, pokud je zaveden, a nechat pacienta dýchat čistý kyslík.(16, 17)
Poruchy srdečního rytmu
Srdeční arytmie je vyvolaná vodičem, který se nachází v srdečních oddílech a dráždí srdeční sval včetně převodního systému. Nejčastěji jde o vodič v pravé síni. Prevencí je zavedení vodiče do dolní duté žíly a nebo jeho povytažení do horní duté žíly pod skiaskopickou kontrolou. Klinicky může být asymptomatická nebo se projevit hypotenzí, nauzeou, pocením.
Netěsnost systému
Je vzácnou komplikací a vzniká špatným napojením komůrky s katétrem. Odhalí se, pokud se provede skiaskopická kontrola portu s podáním kontrastní látky.
Neúspěšná kanylace zvolené žíly
Často vznikne v důsledku nezkušenosti operatéra. Publikovaná incidence je 5-8,9 % při použití orientace pouze podle anatomie. Lze ji snížit nejenom skiaskopickým, ale zejména sonografickým naváděním na 0-2 %.(11)
Postprocedurální komplikace
Obecně platí, že každá známka poruchy průchodnosti portkatétru nebo bolestivosti při jeho používání by měla být důvodem pro přerušení podávané terapie a provedení skiaskopického vyšetření polohy a funkce systému s podáním kontrastní látky na angiografickém sále. Postprocedurální komplikace zahrnují obtíže vzniklé po zavedení portu.
Patří sem: - porucha průchodnosti, - žilní trombóza včetně plicní embolie, - trombóza portkatétru, - infekční komplikace: * systémové - bakteriémie a sepse způsobené infikovaným katétrem a/nebo infekcí v komůrce portu, * lokální - zánět v podkožní kapse, - malfunkce způsobená kompresí, rupturou a embolizací katétru nebo porušením komůrky portu, rozpojení portkatétru, - migrace konce (malpozice) katétru, rotace komůrky, - porucha hojení rány, - hematom, serom, - extravazace, - eroze kůže nad komůrkou portkatétru.
Porucha průchodnosti
Port-systém může být okludován jenom částečně, kdy nelze nasát krev, ale lze do něj aplikovat. U částečného uzávěru může jít o přítomnost fibrinového náletu, který může vytvořit kolem katétru pochvu (fibrinový sheath), která vede k zužování lumen katétru a někdy jako chlopeň uzavře celé lumen při pokusu o nasátí krve. V některých případech může být porucha způsobena tím, že špička katétru naléhá na cévní stěnu nebo je na konci špičky malý vlající trombus.
Neprůchodnost katétru oběma směry může být způsobena polohou špičky katétru, zalomením katétru nebo intraluminální trombózou nebo precipitací léku. V případě fibrinového náletu nebo intraluminální trombózy je možné katétr zprůchodnit lokální aplikací tkáňového aktivátoru plazminogenu (t-PA). Opakovaná aplikace a odsátí heparinu může vést k mechanickému rozmělnění trombu. U neprůchodných portů je doporučován následující postup: 1 mg t-PA/1 ml roztoku následováno 0,4 ml fyziologického roztoku podat do komůrky a počkat 15 minut.
Pokud se funkce neobnoví, opakovat postup 3krát s tím, že poslední kontrola průchodnosti je následující den ráno. Pokud nedojde k obnovení průchodnosti portu, je nutná jeho výměna nebo stripping katétru (stržení fibrinového náletu a/nebo trombu endovaskulárně pomocí lasa zavedeného nejčastěji přes femorální žílu). V případech, kdy nelze aspirovat z portu, ale aplikace fyziologického roztoku je možná, jsou doporučovány postupy s použitím trombolytika t-PA, které v českém písemnictví shrnul Roček.(18)
Žilní trombóza
Symptomatická trombóza je popisována v klinických studiích od 3-16 %. Asymptomatická se vyskytuje výrazně častěji. V prospektivních studiích, kde se k diagnostice využívala flebografie, dosahovala 6,0-62,0 %.(14) Zvýšená incidence byla prokázána při nesprávné pozici konce katétru - mimo oblast junkce horní duté žíly a pravé síně, u pacientů s hyperkoagulačním stavem (nádorové onemocnění může být samo o sobě hyperkoagulačním stavem), hyperhomocysteinémií.
Na faktory, jako jsou strana zavedení portu, podávání nízkodávkové antikoagulační léčby (kumarinové deriváty nebo nízkomolekulární heparin), zavedení portkatétru z periferní žíly, není jednoznačný názor, protože existují práce s velkým počtem nemocných, které toto nepotvrdily. Klinicky na trombózu upozorní otok, bolest a vznik venózních kolaterál na straně zavedeného portkatétru. Diagnózu potvrdí ultrazvukové vyšetření. Léčba se zahajuje podáním plné dávky nízkomolekulárního heparinu a po 3-5 dnech lze nemocného začít převádět na perorální kumarínová antikoagulancia.
Antikoagulační terapie je podávána nejméně 3 měsíce. Portkatétr by měl být ihned odstraněn, pokud dlouhodobý žilní přístup již není potřebný, dále nelze podávat antikoagulační terapii nebo pokud nasazená antikoagulační terapie není účinná.(8)
Komprese, ruptura a eventuální embolizace části katétru
Katétr portu může být při infraklavikulárním přístupu komprimován mezi klíčkem a prvním žebrem. Tento stav lze někdy angiograficky prokázat jako uskřinutí katétru v určité poloze horní končetiny, v literatuře je popisován jako „pinch-off syndrom“.
K tomuto stavu může dojít, pokud je infraklavikulární punkce podklíčkové žíly vedena příliš mediálně. Lze se mu vyhnout použitím supraklavikulárního nebo jugulárního přístupu. V místě komprese dochází k prasknutí a posléze odlomení katétru a jeho embolizaci do pravých srdečních oddílů nebo do plicnice. Každé - i částečné - narušení celistvosti katétru vede ke vzniku extravazace při jeho používání. Místo úniku se zobrazuje angiograficky aplikací kontrastní látky do portkatétru, kde v okolí porušeného katétru vzniká kontrastní depo.
Žilní port není možné používat a musí se co nejdříve odstranit. Odtrhnutí katétru může vzniknout i při špatném napojení portu a komůrky jako selhání zamykacího mechanismu. Vždy je snaha o odstranění celého portkatétru včetně utržené části. Úlomek katétru ohrožuje svého nositele vznikem arytmií, proležením se přes cévní stěnu anebo přes stěnu srdečního oddílu, vznikem infekce, protože se jedná o cizí materiál. Úspěšnost endovaskulární extrakce fragmentů je vysoká, pohybuje se od 71 do 100 %.(19, 20)
Migrace katétru a těla portu
Velký posun komůrky kaudálně je nutné očekávat u žen s velkými prsy a u velmi obézních nemocných a tomu přizpůsobit i délku katétru. Špička katétru nejčastěji migruje z horní duté žíly do pravé vnitřní jugulární žíly nebo do levostranné brachiocefalické žíly. Zrotování komůrky vzniká častěji při vytvoření velké podkožní kapsy, nefixování těla portu stehy nebo při rychlém zhubnutí. Vede k obtížnému nebo dokonce nemožnému napichování portové komůrky.
Podání léku mimo portkatétr
Vede k výrazné iritaci a někdy k nekróze tkáně. Klinicky se stav projeví výraznou bolestí při a po aplikaci a následně zánětem zasažených tkání. Při podezření na aplikaci mimo komůrku je nutné ihned přerušit podávání léku a pokusit se odsát extravazát.( 9)
Infekční komplikace
Infekce spolu s trombotickými komplikacemi zůstávají jednou z nejčastějších postprocedurálních komplikací. Dělí se na systémovou (bakterémie, sepse), při které je infikovaný katétr nebo komůrka, a lokální (infekce podkožní kapsy, místa nápichu portu), kde může být porušená celistvost kůže. Incidence infekčních komplikací se v závislosti na délce používání portkatétru pohybuje od 0 do 26 % pacientů.( 3, 9, 10, 13, 15, 16) Rizikovým faktorem je hematoonkologické onemocnění.
a) Infekce katétru a v komůrce je velmi závažná a zvláště u imunosuprimovaných pacientů život ohrožující komplikace. Na kolonizaci žilního portu baktériemi upozorní vzestup teploty a zimnice s třesavkou vznikající po aplikaci do komůrky portu. Nejčastěji je systém kolonizován grampozitivními koky (koaguláza negativní stafylokoky, zlatý stafylokok, streptokoky) a gramnegativními tyčemi (escherichie a pseudomonády). Za diagnostický nález jsou považovány pozitivní hemokultury nabírané z portkatétru při negativitě hemokultur v krvi nebo v případě, kdy je v hemokultuře odebírané z portu kvantita baktérií signifikantně vyšší (v aspirátu z portu musí být přítomno 5krát více baktérií). Při kolonizaci systému se může do portu aplikovat gentamicin nebo 70% etanol jako zátka a port co nejdříve odstranit. Systémové zajištění antibiotikem podle citlivosti je u těchto stavů nezbytné.(8)
b) Infekce v okolí těla portu se projeví zánětlivými změnami v místě portu s možným šířením do okolí. Lokální infekci v okolí těla portu je možné vyléčit podáváním antibiotik a portsystém zachránit před extrakcí.
Eroze kůže nad portem Vzniká po opakovaném vpichu jehly do stejného místa, výrazným zhubnutím se ztrátou podkoží a často je přítomen mechanický faktor jako například úder do oblasti těla portu.(13) Prevencí je dostatečně hluboká implantace komůrky a napichování portu z různých míst.
Závěr
Implantace portkatétru je jednoduchá a bezpečná metoda sloužící k zajištění centrálního žilního přístupu pro dlouhodobé a opakované aplikace látek do žilního systému. I když byly porty primárně zaváděny chirurgy, onkology nebo anesteziology, v posledních letech jsou výkony stále častěji prováděny perkutánní punkční Seldingerovou technikou, kterou precizně ovládají intervenční radiologové. Zavedením skiaskopického a ultrazvukového navádění došlo ke zlepšení úspěšnosti zavádění portkatétrů a snížení výskytu zejména procedurálních komplikací.
Nezastupitelnou úlohu sehrává intervenční radiolog u pacientů s obtížným žilním přístupem, u kterých se implantace provádí alternativním přístupem. Intervenční radiolog se podílí i na řešení postprocedurálních komplikací (jakou jsou např. malpozice portkatétru, odlomení a embolizace části katétru, trombotický uzávěr portu). Důležitou částí dané metody je následná péče o port, která musí být prováděná školenými sestrami. Také nemocný i jeho nejbližší členové rodiny by měli být řádně edukováni, protože jen tak lze snížit výskyt komplikací spojených s neodborným zacházením s portkatétrem.
Společnost pro porty a permanentní katétry pracuje na vytvoření jednotné koncepce pro dlouhodobý žilní přístup (zejména porty), zahrnující vytvoření standardů, doporučených postupů, informovaného souhlasu, portových center a registru nemocných s portem. Zmíněné informace budou dostupné na internetové stránce www.porty.cz. Jakýkoliv dotaz týkající se portkatétru je možné konzultovat na e-mailové adrese: porty@porty.cz
MUDr. Vendelín Chovanec, Ph. D., MUDr. Jan Raupach, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiologická klinika e-mail: chovanec.v@seznam.cz
Literatura
1. KREIS, H., LOEHBERG, CR., LUX, MP., et al. Patients attitudes totally implantable venous access port systems for gynecological or breast malignancies. Eur J Surg Oncol, 2007, 33, p. 39-43.
2. MARCY, PY., MAGNÉ, N., CASTADOT, P., et al. Is radiological placement of an arm port mandatory in oncology pacients? Cancer, 2007, 110, p. 2331-2338.
3. FRICOVÁ, J., STŘÍTESKÝ, M. Implantabilní intravenózní porty. Bolest, 2006, 3, s. 176-183.
4. HUBÁČEK, J., SZOTKOWSKI, T., HUBÁČKOVÁ, L., et al. Využití plně implantabilních portů u hematoonkologických nemocných. Prakt Lék, 2004, 84, p. 662-665.
5. NIEDERHUBER, JE., ENSMINGER, W., GYVES, JW., et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheter in cancer treatment. Surgery, 1982, 92, p. 706-712.
6. ŽÁK, P., TAUCHMAN, M., MAISNAR, V., et al. Plně implantabilní portové systémy pro žilní aplikaci. Naše zkušenosti u 91 nemocných. Vnitř Lék, 1997, 43, s. 273-278.
7. ONDRÁK, M., KAPLAN, Z., FAIT, V., et al. Implantace venózních portů - vývoj v posledních letech. Rozhl Chir, 2005, 84, s. 142-147.
8. ŽÁK, P., CHOVANEC, V. Dlouhodobý žilní přístup pomocí port systému. In KRAJINA, A., PEREGRIN, JH. (Eds), Intervenční radiologie - miniinvazivní terapie. Olga Čermáková, 2005, s. 252-257.
9. KURUL, S., SAIP, P., AYDIN, T. Totally implantable venous access ports: local problems and extravasation injury. Lancet Oncol, 2002, 3, p. 684-693.
10. CAERS, J., FONTAINE, C., VINH-HUNG, V., et al. Catheter tip position as a risk factor for thrombosis associated with the use of subcutaneous infusion ports. Supportive Care Cancer, 2005, 13, p. 325-331.
11. GANN, M., SARDI, A. Improved results using ultrasound guidance for central venous access. Am Surg, 2003, 69, p. 1104-1107.
12. SCHUTZ, JCL., PATEL, AA., CLARK, TWI., et al. Relationship between chest port catheter tip position and port malfunction after interventional radiologic placement. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15, p. 581-587.
13. KOCK, HJ., PIETSCH, M., KRAUSE, U., et al. Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World J Surg, 1998, 22, p. 12-16.
14. SILBERZWEIG, JE., SACKS, D., KHORSANDI, AS., et al. Reporting standards for central venous access. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14, p. 443-452.
15. VESCIA, S., BAUMGÄRTNER, AK., JACOBS, VR., et al. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Ann Oncol, 2008, 19, p. 915.
16. MAŠKOVÁ, J., LACMAN, J., CHARVÁT, F. Zavádění centrálních žilních portů na pracovišti intervenční radiologie - roční zkušenosti. Čes Radiol, 2005, 59, s. 133-138.
17. TEICHGRÄBER, UK., GEBAUER, B., BENTER, T., et al. Central venous access catheters: radiological management of complications. Cardiovasc Intervent Radiol, 2003, 26, p. 321-333.
18. ROČEK, M. Dlouhodobý žilní přístup. In KRAJINA, A., PEREGRIN JH. (Eds). Intervenční radiologie - miniinvazivní terapie. Olga Čermáková, 2005, s. 247-251.
19. PODRABSKÝ, P. Perkutánní extrakce cizích těles z kardiovaskulárního systému. In KRAJINA, A., PEREGRIN, JH. (Eds). Intervenční radiologie - miniinvazivní terapie. Olga Čermáková, 2005, s. 239-246.
20. LIU, JC., TSENG, HS., CHEN, CY. Percutaneous retrieval of 20 centrally dislodged port-a-catheter fragments. Clin Imaging, 2004, 28, p. 223-229.