SUMMARY The aim of the article is to share our experiences in using the method of wet treatment of chronic wounds in seniors in long term care facility after having worked with these wound dressing materials for five years.
Léčebna dlouhodobě nemocných v Žamberku je umístěna v areálu odborného léčebného ústavu Albertinum Žamberk. Ošetřovatelská péče a rehabilitace je směřována k rozvoji psychosociální soběstačnosti starších a starých lidí, většinou s více chronickými chorobami. Ve většině případů jsou to pacienti upoutaní na lůžko, se stále se zvyšujícími nároky na ošetřovatelskou péči. Důsledkem prodlužování lidského věku vzrůstá počet chronických onemocnění, a tím i chronických defektů. Obecně platí, že jako chronické označujeme ty defekty, u nichž běžná léčebná opatření nevedou ke zhojení.
Veškeré tyto defekty jsou spojené s rizikem infekce, snížením kvality života a v některých případech i s ohrožením života. Na ošetřovatelský personál jsou tak mnohdy kladeny dlouhotrvající problémy s jejich léčbou. Úspěšnost či neúspěšnost léčby je navíc ovlivněna celkovým stavem pacienta, pokročilým věkem, rozsahem rány nebo nedostatečnou výživou. Na našem pracovišti pracujeme s materiály vlhké terapie od roku 2002, a jak se nám to daří, nabízím k posouzení.
KAZUISTIKY
PACIENTKA (82 LET) přijata v srpnu 2006. Při přijetí byla částečně soběstačná na lůžku, orientovaná, komunikovala, dolní končetiny s flekčními kontrakturami. Paní nechodila, ani se nepostavila na nohy. Přijata byla z interního oddělení, kde byla hospitalizována pro akutní renální insuficienci a zhoršování celkového stavu pro dehydrataci. Měla zaveden centrální žilní vstup a urokatétr, sledovala se bilance příjmu tekutin za 24 hodin.
V anamnéze hypertenze, anemie, ischemická choroba DKK. V průběhu hospitalizace byla pacientka přeléčena i. v. antibiotiky pro subfebrilie s uroinfektem. Při přijetí bylo na vnitřní straně bérce levé dolní končetiny, v oblasti kotníku a paty pět defektů nestejných velikostí, každý v jiné fázi hojení. Tři defekty s vlhkou černou nekrózou na spodině, při okrajích se známkami odlučování, s mírnou sekrecí. Lýtko i noha jevily známky zarudnutí.
Pacientka měla otoky DKK a udávala silnou bolestivost. V léčbě jsme přistoupili k lavážím 2% roztokem Betadine a 12 hodinách, okolí bylo ošetřováno Menalind pastou, sterilní krytí, Zetuvit. Kultivační nález: Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris. Analgetika -MST cont. (obr. 1) Po pěti dnech byla provedena nekrektomie, medikace stejná. Černé nekrózy jsou odloučeny. Největší defekt s povleklou spodinou a navalitými okraji s hypergranulacemi. Ostatní defekty mají čistá granulační pole, místy s povlakem, mírná sekrece, bolestivost při zátěži.
Změna terapie - největší defekt Kaltostat, výměna po 3 dnech, sterilní krytí, Zetuvit. Ostatní defekty Flamigel, sterilní krytí, Zetuvit, převazy prováděny denně. Ochrana okolí Menalind pastou. Spodiny defektů jsou bez povlaků, s granulační tkání, patrné známky hojení. Rána ve střední části bérce se uzavírala velice dobře, směrem od okrajů hypergranulovala. Podle potřeby bylo provedeno snesení chirurgickou lžičkou.
Změna terapie - do cavity největšího defektu jsme vkládali Allevyn plus cavity, převazy po 3 dnech, ostatní defekty stejná terapie, okraje ošetřovány stále Menalind pastou. Po necelých 2 měsících léčby jsou spodiny defektů čisté, okolí je bez známek zánětu, lýtka nejsou oteklá. Rány jsou bez sekrece, bolestivost jen mírná, občas. Převazy jsou prováděny 2krát týdně s antiseptikem Inadine. (obr. 2) Defekty zhojeny, mladý epitel ještě chráněn krytím s Inadine.
Během hospitalizace se celkový stav pacientky výrazně zlepšil. Měla opět chuť do života. Postupně byla snižována i analgetická léčba a odstraněn centrální žilní vstup. Zlepšila se soběstačnost na lůžku. Pro celkovou slabost a výraznou únavu však pacientka nebyla schopna vertikalizace a přesunu na vozík ani s pomocí druhé osoby. Byla obyvatelkou domova důchodců, kam se v říjnu 2006 vrátila.
PACIENTKA (75 LET) k nám přijata v listopadu 2005 pro zhoršení celkového stavu a k další léčbě gangrény P gluteu. Od roku 2005 léčena pro tumor mammy. Při přijetí byla pacientka orientovaná, soběstačná. (obr. 3) Na hýždi vpravo měla rozsáhlý defekt 20 x 8 cm, hluboký 4 cm, se ztrátou tkáně. V horní části byl žlutavý mazlavý povlak. V dolní části čistá spodina. Okolí rány mírně zarudlé, masivní sekrece. Výraznou bolestivost pacientka neudávala.
K defektu došlo následkem aplikací i. m. analgetik pro bolesti zad, s následnou nekrózou v místech aplikace. Před přijetím na naše oddělení byla pacientka hospitalizována na chirurgii, kde byly provedeny opakované nekrektomie. Byla propuštěna domů a po 14 dnech přijata do našeho zařízení. Léčba - denně sprchování vodou, laváže 2% roztokem Betadine a 12 hodinách, sekundární krytí měněno dp., okolní kůže ošetřována Menalind pastou. Analgetika - Tralgit tbl. Kultivační nález: Pseudomonas aeruginosa. Po 18 dnech se spodina rány čistí, sekrece je mírná. Rána se sprchuje obden.
V této době jsme začínali pracovat s prostředkem Dermacyn. Rozhodli jsme se pro jeho aplikaci v podobě laváží a 12 hodinách. Okolí i nadále ošetřováno Menalind pastou. Pro podporu hojení jsme použili biolampu (délka aplikace 8 minut). Délka hojení dva měsíce. Spodina je čistá, rána je bez sekrece, okolí je klidné. Ránu jsme již nesprchovali, pokračovali jsme v lavážích Dermacynem pomocí dětského setu. (obr. 4) Velikost defektu 13,5 x 5 cm, spodina čistá s granulacemi, bez sekrece, okolí klidné, bez výrazné bolestivosti. Po celou dobu léčby pacientka spolupracovala.
Vzhledem k rozsahu rány jí byla navržena konzultace v ambulanci plastické chirurgie. Tu však odmítla s tím, že již nechce prožívat další trápení. V únoru 2006 byla propuštěna do domácího ošetřování. S postupem hojení a doporučením další léčby byla seznámena sestra v domácí péči i praktický lékař.
PACIENT (51 LET) léčen klasickou metodou. Do LDN byl přijat v červnu 2005 v zanedbaném stavu, s hygienickým deficitem. Pacient chodil, byl soběstačný, s lehkou mentální retardací. Anamnéza -ICHDKK, silný kuřák. Při přijetí byly na ploskách obou dolních končetin defekty s nekrotickou zapáchající a povleklou spodinou.
Bolestivé při převazech a při chůzi. (obr. 5) - ponechávám bez komentáře. V tomto případě jsme přistoupili k léčbě lavážemi 2% roztokem Betadine a Braunovidonem ung., okolí bylo ošetřováno borovou vazelínou. Během léčby, která trvala 5 měsíců, byla v začátku provedena nekrektomie. Průběžně byly odstraňovány hyperkeratózy v okolí. I přesto, že pacient nedodržoval léčebný režim, klid na lůžku, nepřestal kouřit ani kouření neomezil a měl problémy s dodržováním osobní hygieny, se podařilo defekty zhojit. (obr. 6)
ZÁVĚR
Snahou ošetřovatelského týmu je zvolit vždy takovou léčbu, která bude pro pacienta co nejlepší a bude jej minimálně zatěžovat. Nejen proto, že je naším klientem, ale také proto, že se v pozici takového pacienta můžeme ocitnout i my sami nebo naši nejbližší. Pacienti odcházející z našeho zařízení do domácího ošetřování nebo do ústavů sociální péče jsou vždy informováni o průběhu léčby, a je jim a jejich rodinám doporučen další postup v hojení. Klademe důraz na aktivní spolupráci, velkou míru trpělivosti a disciplíny. Informována je i sestra v domácí péči, příslušný praktický lékař, lékař dermatolog, pokud je pacient v jeho evidenci.
Bohužel však tato doporučení nebývají často pacienty dostatečně akceptována, což vede k tomu, že se nařízení lékaře nebo sestry dodržují částečně, nebo se léčba přeruší úplně. Potom výsledek závisí na péči sester domácí péče a v horších případech se k nám pacient vrací k opakovanému léčení. Neméně důležitý je psychický stav pacienta. Dobrý psychický stav nemocného motivuje ke spolupráci při hojení rány. Naopak špatný psychický stav, úzkost, strach z opakování nemoci, ze sociální izolace, vyvolává nezájem pacienta o své onemocnění.
CO NÁM PŘINESLO TÉMĚŘ PĚTILETÉ OBDOBÍ PRÁCE S MATERIÁLY VLHKÉ TERAPIE?
Především poznání, že moderní terapeutické obvazy dokážou odvést velký kus práce, pokud je jejich používání podporováno celkovou terapií a kompenzací pacienta. Rána je co nejpřesněji posouzena a je zvolen nejvhodnější postup léčby, spolu s nejvýhodnějším typem obvazu, který optimálně napomáhá procesu hojení. Na druhé straně nelze opomenout finanční dostupnost materiálů a fakt, že LDN mají v tomto směru omezené možnosti, limitované výnosy pojišťoven, které jsou nižší než možnosti oddělení větších nemocnic.
A proto jsme nuceni používat k hojení i klasický způsob. Přesto si myslím, že obvazy vlhké terapie mají v našem zařízení svoje stálé místo. Přes nedostatek finančních prostředků, na základě našich dovedností a zkušeností jsme schopni našim klientům v řadě případů pomoci od jejich bolesti a trápení.
| LITERATURA | ||
| Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné. | Pejznochová, I. | 1. vydání, Veverská Bítýška: Hartmann Rico, 2003, 85 s. |
Petra Hyksová, Albertinum, odborný léčebný ústav LDN, Žamberk