Českému zdravotnictví je pro mnohé džungle neustálých a nepřehledných změn. V poslední době spojená s vášnivými diskusemi a nevolí, protože nový ministr začal hovořit o reformě zdravotnictví. Na zaklínadlo v podobě slova reforma si občané zvykli. Na co si však nezvykli a podle nesouhlasných reakcí nechtějí zvykat, je fakt, že zdravotnictví není bezplatné. Bylo však bezplatné v dobách, kdy se o jeho bezplatnosti mluvilo?
Zlobíme se právem na to, že budeme muset platit za návštěvu lékaře recept, či pobyt v nemocnici? Nebo už jsme za tyto služby jinou formou platili dávno? Jsou opravdu chystané změny, které pro nás připravil ministr Julínek a jeho lidé asociální nebo jsou naopak z hlediska příštích let naší záchranou před krachem celého systému zdravotnictví? Co se skrývá za zákony, které chce ministr poslancům postupně předložit?
Hosté ve studiu ministr zdravotnictví České republiky Tomáš Julínek, předseda sdružení Občan Pavel Vepřek a Jan Hnízdil, rehabilitační lékař z Psychosomatické kliniky v Patočkově ulici v Praze, budou každý ze svého úhlu pohledu vysvětlovat dopad alespoň některých změn, které nás čekají. Zazní názor stínového ministra zdravotnictví Davida Ratha.
Moderátorka Terezie Jirásková: První věc, která by mě zajímala, co říkáte atmosféře kolem nově navrhovaných změn ve zdravotnictví. Je to podle vás standardní stav, na který jsme zvyklí, když se mluvilo o jiných reformách či změnách nebo se lidé tentokrát bojí podle reakcí více, prosím nejdříve pana ministra.
Tomáš Julínek: Tak já si myslím, že je to adekvátní. My jsme dali teprve první oznámení, když jsme chtěli seznámit veřejnost s plány ministerstva zdravotnictví. My jsme ještě nehovořili o těch jednotlivých krocích, které budeme o těch jednotlivých zákonech vysvětlovat, takže ta reakce je zatím velmi opatrná, je v ní mnoho obav, ale protože se z toho vytáhly z toho našeho plánu, který ale velmi rozsáhlý, protože se jedná o dvanáct zákonů, pouze poplatky, tak samozřejmě je to nejdiskutovanější část, ale to zdaleka není všechno a to nejdůležitější na opatřeních, které chystáme.
Ano, ale je to takové první, na co padne občanovi oko, že bude muset sáhnout do své peněženky, když půjde k lékaři a i já bych ráda věnovala část té relace těm poplatkům, protože si myslím že to lidi zajímá.
Tomáš Julínek: Samozřejmě, ale zároveň chci ujistit občany, že budou přesně seznámeni s konstrukcí těch poplatků a se všemi souvislostmi, takže některé obavy možná zmizí, ale můžeme se o tom tady bavit. Zároveň úplně ne souhlasím s tím, co jste říkala v úvodu, protože si myslím, že není jediná reakce negativní na ty poplatky. Já mám i pozitivní reakci a to dokonce z řad důchodců, takže je různá, samozřejmě většinově lidi, pokud tohle uslyší, tak si zatím spíše řeknou ne, ale doufejme, že je přesvědčíme.
A jakou zkušenost vy s tou pozitivní reakcí máte? Já osobně také neslýchám pouze negativní reakce na ty poplatky, ale to je názor, který většinou zaznívá v těch výzkumech, které doposud byly učiněny a jsou to samozřejmě velmi kusé výzkumy, o kterých s rozhodně nedá říct, že by nějak všeobecně vypovídaly o jasném názoru občanů.
Tomáš Julínek: Ty výzkumy jsou ošidné, protože tam vždycky záleží na položené otázce. Jestli někdo řekne budete platit u lékaře a neřekne k tomu přeci jen nějaký doplňující údaj za podmínek, že … ta, potom jednoduchá reakce. Všichni si spočítají, kolikrát jsou k lékaři, kolikrát obdrželi recept, sečtou si to primitivně a řeknou, no tolik peněz, to nemám. Ale ono to tak není.
Tak dávám příležitost vašim kolegům, lékařům. Pavel Vepřek, prosím vás, jak vy vnímáte ty reakce na chystané změny? Samozřejmě měřeno tím úhlem, kolik se toho v současné době ví ve veřejnosti.
Pavel Vepřek: Reakce jsou přiměřené informacím, které lidi mají. A ty změny jsou nutné a lidi si je musí dopředu osahat a musí o tom přemýšlet a musí vidět, jak ty změny budou postupně probíhat. Kromě našeho zdravotnictví z toho přídělového systému nějaký ten tržní systém, kde se budeme chovat jako zákazníci, samozřejmě bude trvat několik let. To nebude žádný skokový zlom. A jak už jsme tady nakousli ty průzkumy veřejného mínění. Ono, když se vás někdo zeptá, jestli chcete platit v autoservisu za opravu auta, tak také logicky řeknete, že nechcete. A jako bychom byli všichni rádi, kdybychom nemuseli platit žádné jiné služby, kdyby to bylo zadarmo. Ale ono to tak nejde v normálním životě a zdravotnictví je služba jako každá jiná. Proto si musíme zvykat na to že budeme se nějakou minimální částkou podílet na jeho financování.
Jan Hnízdil: Co se týče těch doplatků, ministr, který je neprosazuje, tak si myslím, že buď zdravotnictví nerozumí anebo sleduje jiné zájmy. Myslím si, že doplatky jsou skutečně jedinou možností, jak motivovat pacienty k tomu, aby o svoje zdraví aktivně pečovali a pokusit se zamezit zneužívání čerpání té zdravotní péče a navíc se jedná o částky, které jsou v podstatě směšné. Takže dvacet korun za recept, padesát korun za návštěvu lékaře, myslím si, že to má větší význam psychologický než ekonomický, že ten člověk, když půjde do té organizace a bude nucen sáhnout do peněženky pro tu bankovku, že si rozmyslí, jestli to má nebo nemá smysl.
Vy jste tady předeslal ta data, která jsou známá. To co vy jste ohlásil pane ministře, je tady informace, že by od ledna 2008 měli občané platit dvacet korun za recept, padesát korun za návštěvu lékaře a padesát korun za den pobytu v nemocnici jako příspěvek na jídlo. Pokud bych se vás zeptala a dala vám takovou stupnici od jedničky do desítky, jak byste řekl, že si stojí naše zdravotnictví, jak se mu daří?
Tomáš Julínek: Nevím. Tak jste mě trošku překvapila s tímhle známkováním našeho zdravotnictví.
Dobře, jinými slovy. Je na tom tedy tak špatně, že je nutné, aby…
Tomáš Julínek: Myslím, že jsme před jakousi fází, kdy naše zdravotnictví už nemusí být udržitelné. My jsme prodělali jakýsi vývoj, v roce 2000 se dokonce srovnaly finanční bilance a působením ministrů sociální demokracie, a teďka nechci nasazovat politicky. Ale zase pod rukama to zdravotnictví se zadlužovalo a ty problémy se hromadí. Tvrdím, že na tom nejsme tak špatně, abychom nemohli dělat reformy. Je možné právě provést reformu v krocích plánovitě tak, aby nebolela. Myslím si, že ani padesátikoruna nebolí určitě a že je potřeba udělat krok za krokem a když se na tom shodneme a uděláme to v průběhu sedmi, osmi let, tak můžeme vyřešit plno problémů do budoucnosti, které by nás mohly potkat.
Jan Hnízdil, coby lékař, vy jste se účastnil CERGE, kde právě sdružení Občan pořádalo seminář o zdravotnictví, ministr Julínek tam myslím, vůbec poprvé nějak souhrnně vysvětloval převážně kolegům, o co se mu bude jednat jemu a jeho lidem. Vy jste se vyslovil v tom smyslu, že nedostatek peněz ve zdravotnictví je důsledkem toho, jak se provádí současná medicína. Proč jste to říkal a můžete to trochu objasnit?
Jan Hnízdil: Důležité je, aby ten pacient si byl jistý, že v situaci, kdy bude za tu zdravotní péči doplácet, bude finančně zainteresován, že se mu dostane péče kvalitní, indikované, že pan doktor se mu bude pečlivě věnovat a nebude ho zbytečně prohánět po různých vyšetřeních a ordinovat mu zbytečné léky. A to si myslím, že je i do značné míry nedostatek prezentace té reformy, že pacienti slyší o doplatcích, ale už se málo dozvědí o těch výhodách, které by jim ta reforma měla přinést. Takže krize zdravotnictví není způsobená nedostatkem peněz. Ten nedostatek peněz je důsledkem toho, jak se medicína v praxi provozuje. Nás nikdo na lékařských fakultách nenaučil, jak je důležité pro kvalitní medicínu navázat s pacientem vztah, vést s ním komunikaci, seznámit se se souvislostmi jeho života. Jedině na základě těchto dovedností je možné stanovit kvalitní a správnou diagnózu a toho pacienta léčit, ale protože nás to nikdo nenaučil, my to neumíme, ten systém pro to ani nevytváří podmínky, tak obrovská spousta medicínských úkonů, vyšetření a léků je ordinována zbytečně, což činí tu medicínu nákladnou a stále nákladnější a stále není efektivnější. Takže nestačí reformovat zdravotnictví, ale je nutné reformovat i ten způsob medicínské praxe, aby ten pacient, když už si bude doplácet, poznal tu změnu na chování a změnu atmosféry v té ordinaci.
Pavel Vepřek z vašeho úhlu pohledu coby lékaře a experta na otázky zdravotnictví. Souhlasíte, je nedostatek peněz ve zdravotnictví způsoben i tím, jak se léčí?
Pavel Vepřek: Já si myslím, že je to tím, jak je nastaveno zdravotnictví. Já si nemyslím že se dá změnit styl léčení nejdřív a pak změnit zdravotnictví. Já si myslím, že právě tím, že změníme nastavení vazeb ve zdravotnictví a uděláme z občanů zákazníky lékařů, tak teprve tím my nastavíme ty správné motivace na to, aby lékaři začali se k pacientům chovat jako k zákazníkům svým. Ale samozřejmě bude to výhoda soutěže mezi jednotlivými lékaři. Pokud lékař bude poskytovat tu lidskou dimenzi těch svých služeb, to je totiž strašně důležité něco skutečně cítit o potřebách pacienta a nedělat medicínu jenom proto, že mám krásný mašinky a ty potřebuju využít amortizovat, ale pro to, že dělám to, co prospěje mým pacientům.
Názor pana ministra Julínka…
Tomáš Julínek: Prostě je to tak, když máte zdravotnictví na příděl, tak se řídí schématy toho přídělu. Prostě někdo nastaví nějaké schéma, jak tečou peníze, jak se co platí, co je hrazeno, co není hrazeno. Rozdělí různé koncepty oboru a teď se to prostě na těch pacientech zkouší a zapomíná se na to, že pacient potřebuje vyjádřit nějakou svou potřebu, že má nějaký nárok, že každý ten nárok je jiný a že je velmi odlišný. Když to zkrátím, nechceme zdravotnictví, které, když se lékaři snaží stanovit diagnózu a nasadit terapii, ale když se snaží tomu konkrétnímu pacientovi vyřešit jeho problém, se kterým on tam přišel a zeptat se ho na to, jestli po tom, co oni zasáhli a pokud možno profesionálně zdatně, tak zda ten problém je opravdu vyřešený a že zlepšili kvalitu života nebo vyléčili toho dotyčného nebo mu pomohli. A tohle opravdu nastaví systém, který si nebude ve zdravotnictví hrát na nějaký zvláštní prostor a budou se tam dodržovat základní pravidla, to znamená, já poskytuju služby, ty jsi zákazník, ty platíš nebo za tebe platí zdravotní pojišťovna. Já jsem odpovědný poskytnout profesní službu, ale ti se musíš také zodpovídat za to svoje zdraví a tak dále.
V České republice se uvádí, že máme ročně třináct kontaktů s lékařem na obyvatele ročně, v Německu toto číslo je sedm, v Portugalsku čtyři ročně. Máme tedy jako Česká republika skoro dvakrát větší počet návštěv u lékaře, než je průměr v západní Evropě a v České republice se ročně předepíše třiadevadesát milionů receptů ročně. Pane ministře, co si tedy teď konkrétně od toho zavedení poplatků slibujete? Co se tím vyřeší? Budou si lidé více vážit návštěv lékaře a následně, kolik se tím třeba i ušetří v tom zdravotnickém systému?
Tomáš Julínek: Dejme tomu, pojmenujeme to vtažení pacienta do hry. A to na té straně pomoci tomu sytému, to znamená pomoci cítit náklady, ale opravdu jen symbolicky v té padesátikoruně a jednak také v tom smyslu posílení pozice toho pacienta. Na jedné straně je zřejmé, že, když je něco zadarmo, tak se to bere a čerpá a každý si po tom sáhne. Jako příklad můžeme uvést třeba SMS zadarmo na Slovensku, kdy zkolabovala jedna společnost, protože všichni si samozřejmě začali psát, protože to bylo zadarmo. A ono to v tom zdravotnictví je velmi podobné. Druhá věc je, tudíž zabránit tomu plýtvání a ta čísla, která jste uvedl, opravdu ukazují na to, že k těm lékařům se chodí zbytečně, že se konzumuje zbytečně mnoho léčiv, že se konzumuje zbytečně mnoho předpisů, že se léky taky vyhodí po tom obrovském množství. To znamená, je to zabránění plýtvání. Ale já v tom vidím i ten druhý aspekt toho posílení role a ta spočívá v tom, já platím padesát korun za den hospitalizace, proč mám ne úplně dobrou polívku nebo jídlo, proč se sestřička o mě nezajímá, když už jsem dal tu padesátikorunu. Já vidím i tenhle moment, který je důležitý a posiluje roli pacienta, jak v té ambulanci, tak eventuálně v té nemocnici a začíná se ptát, a to je první signál. My chceme, aby ten další signál, protože o tom budeme hovořit, dál, začínal u pojišťoven, aby i tam se stávali jaksi klienty pojišťovny, protože to také musíme napravit a to jsou ty další kroky, které musíme udělat.
Názor vašich kolegů, Pavla Vepřeka a Jana Hnízdila. Myslíte si, že když my jako občané budeme platit u lékaře, byť jako symbolickou částku, budeme se více zajímat o to, co s námi dotyčný lékař provádí, jaké léky nám předepisuje?
Jan Hnízdil: Tak je to takový první krok, ale myslím si, že je to krok nezbytný, že skutečně bez těch doplatků se ten systém nemá šanci pohnout kupředu, ale my tady neustále oddělujeme dvě věci, zdravotnictví a medicínu a já si myslím, že to prostě oddělovat nelze, že samy o sobě jenom ty ekonomické stimuly nezmění úplně chování lékařů a způsob té medicínské praxe, že by skutečně paralelně měla probíhat jak reforma zdravotnictví a tedy ty ekonomické vazby, tak i reforma medicíny s tím, že ekonomické vazby samy o sobě nestačí a reforma medicíny sama o sobě také ne. Ta se neprosadí, pokud k tomu nebudou ty ekonomické stimuly. A vidím tady obrovský problém už ve výuce, kdy současné lékařské fakulty v podstatě vyčkávají, jak ta reforma dopadne a nereflektují skutečnost, že ony na tom současném stavu nesou svoji vinu, takže by bylo dobré vtáhnout do hry nejen pacienta, ale i lékařské fakulty a začít vyučovat komplexní medicínu orientovanou na pacienta v souvislostech jeho života a plus reforma zdravotnického systému. Pak bude reforma komplexní a úspěšná.
Pavel Vepřek: No, to co říká pan doktor Hnízdil, to je sice hezké, ono by to bylo pěkné, kdyby se dalo všechno zlepšit jenom výukou, ale ono to není ve výuce. V podstatě všichni lékaři jsou trénováni pro to, aby to medicínsky dělali dobře, ale problém je, že v tom současném systému je celkem malá zpětná vazba pro doktory. Nikdo jim tam nekoriguje jejich chování. Oni vzájemně o sobě nevědí, takže pacient chodí k několika lékařům, každý ten lékař dělá různé úkony, předepisuje různé léky a nakonec pacient bere dvacet léků, které mají naprosto nepředvídatelné vzájemné vazby a tomu pacientovi to spíše škodí než pomáhá pro pacienta, který bere více než šest nebo osm léků najednou, prostě každý lék navíc je určitě nepředvídatelný ten jeho dopad.
A proč tomu tak je? Proč se ti lékaři nějak jednoduše nedomluví mezi sebou, nebo proč pacienti nejsou odpovědnější a nezajímají se více, že si odnášejí domů zase tentýž nebo velmi podobný lék?
Pavel Vepřek: Tam jsou dvě roviny, jednak schází tam ekonomická motivace, protože pro pacienta jako je celkem jedno, jestli jde k jednomu nebo k pěti lékařům a vždycky dostane ten recept a ten recept si vyzvedne nějaký lék a není žádná kontrola, že ten pacient dostal ten recept vystavený před dvěma dny v nějaké jiné ordinaci. To je jedna stránka. A druhá stránka jsou informace. Tady ten náš systém zatím do značné míry neumožňuje sdílení informací, jaká péče je poskytovaná jednomu pacientovi. Máme tu systém IZIP, který funguje na základě dobrovolnosti u určitého počtu pojištěnců Všeobecné zdravotní pojišťovny, kde lékaři mají možnost už nahlížet do údajů o pacientech, které mají v ordinaci, ale zase je to systém dobrovolný, kde ten lékař, který jeden z ošetřujících lékařů nemusí dát tam důležité informace, ty informace nemáme kompletní. Takže nedostatek komunikace mezi jednotlivými lékaři.
Mě by také zajímalo, jak vnímá snahu o zavedení poplatků u lékaře bývalý ministr zdravotnictví David Rath. Souhlasí s tím, že je to jeden z prostředků, který zamezí plýtvání užívání zdravotní péčí?
David Rath: Tak já předně nejsem si jist, jestli ta péče je zbytečná nebo není zbytečná. To je takové zjednodušování, které nemá asi s realitou tak úplně co společného, protože pokud ten pacient třeba kvůli poplatku nepůjde na kontroly svého vysokého tlaku nebo svého vysokého cholesterolu, tak v podstatě se to může vzápětí nebo za pár měsíců či let projevit poměrně rozsáhlým onemocněním buď třeba mrtvicí nebo infarktem, která vlastně je zbytečná, protože ten člověk, kdyby třeba chodil pravidelně k tomu lékaři, tak by tyto komplikace se nedostavily vůbec anebo ne tak brzy. Čili ono je velmi obtížné jaksi to šmahem odbýt, že se něco ušetří. Všechny studie, které byly dělány třeba v Británii, kde se srovnávali lékaři zatížení poplatkem, kde pacienti platili lékaři, kteří neměli tyto poplatky, tak se zjistilo, že některá onemocnění skutečně u lékařů bez poplatků jsou léčena lépe, například byl lépe korigován léčen vysoký krevní tlak, nebo i některá oční onemocnění. Čili to jsou, řekněme, objektivní studie prováděné mnoho let v zahraničí. To je jedna věc. Druhá věc, ty poplatky v podstatě budou soustředěny na relativně úzkou skupinu lidí, protože zdravotní péči konzumuje a potřebuje zhruba tak asi dvacet procent, možná i menší část než dvacet procent populace a především to zatíží ty lidi, kteří potřebují k lékaři chodit každou chvíli, protože jsou chronicky či vážněji nemocní. Čili z tohoto pohledu je to velmi nepříjemná zpráva pro důchodce a rodiny s dětmi, protože ti v podstatě takzvaně ušetřených nebo vydělaných sedm miliard zaplatí.
Říká David Rath. Tak první otázka na pana ministra Julínka. Můžete reagovat na to, co říkal váš kolega a přidat názor, jak to bude s tím poplatkovým stropem? Kolik nejvíce lidé budou mít vydat za ty poplatky? Jak budou mezi poplatky zahrnuti rodiče s dětmi nebo tedy děti v doprovodu rodičů, děti bez rodičů, které navštíví lékaře a důchodci?
Tomáš Julínek: Tak já myslím, že ten komentář byl dlouhý, pana stínového byl takový pseudo odborný, odkazující se na studie bez souvislosti s předmětem naší debaty. Takže vytvořil takový dojem velké odbornosti, ale na konci bylo úplně jasné, co chce říct, a to je jednoduché populistické sdělení, že Julínkovy opatření způsobí důchodcům problém. A to je opravdu zjednodušující a svědčí to také o tom, že bychom si měli položit otázku, co sociální demokracie připravila k tomu, abychom udrželi náš systém, abychom ho zlepšili, abychom zlepšili kvalitu, o tom, o čem jsme tady už mluvili na začátku, co on má za nějaký projekt, protože jsem ještě žádný neviděl od něho a tu otázku, zda opravdu chce řešit i budoucí problémy českého zdravotnictví, které se na nás řítí, což je ten největší problém, že nás bude víc starých lidí a budeme potřebovat více této péče a že prostě máme dluhy ve zdravotnictví, že prostě je zadlužení celého toho systému, je náš problém. To znamená, byla to čistá politická nekonstruktivní opoziční řeč.
A můžete tedy vysvětlit, jak to je?
Tomáš Julínek: Já samozřejmě na otázku, jednak pořád deklaruji, že si myslím, že nás to čeká a čtrnáct dní, já teď přesný datum, tady nemám před sebou diář, bude tisková konference, kde tu strukturu těch poplatků řekneme, to znamená, kde budou ty jednotlivé stupně, kde se bude vybírat, kde se nebudou vybírat, ten základní návrh, se kterým potom půjdeme do parlamentu. To co asi lidi nejvíc zajímá, je kumulace těchto poplatků jednoho člověka. Tak jednak konstrukce technologie těch poplatků nebude nesmyslně kumulovat tyto poplatky tak, aby to neodrazovalo třeba ke konzultaci specialisty, když jde od praktika, aby to neodrazovalo od preventivního vyšetření, které je potřeba absolvovat. My chceme, aby ti lidi tam měli volný přístup. A druhým opatřením je připravovaný strop na celkové doplatky ve zdravotnictví, to znamená, jak na léky, tak eventuálně na delší spoluúčast či výdaje. Samozřejmě jen v oblastech, kde si myslíme, že se to dotkne skupin jako jsou diabetici nebo další skupiny chronicky nemocných a chceme je chránit předtím. A to musíme udělat teď na začátku, protože ten systém není zdaleka dopracován tak, abychom si mohli dovolit větší spoluúčast, která už by potom byla ošetřena třeba sociálním systémem a jinými způsoby. Takže to jsou ty základní opatření, kdy jsme schopni garantovat, že určité skupiny nemocných nebudou, nedojde k nějaké extrémní kumulaci těchto poplatků tak, že by z toho měli finanční nebo sociální problém.
Vy jste uvedl částku pěti tisíc za pobyt v nemocnici dohromady za poplatky za léky, že by to měl být ten strop, který by neměl být překročen. Platí to, nebo tam budou ještě nějaké změny?
Tomáš Julínek: Ano, to je limitace, my vyhlásíme to číslo přesně, až ho spočítáme, my jsme hovořili o pěti tisících korunách nebo tří až pěti tisících korunách, podle toho, co do toho spadne a my to vyhlásíme jako za rok a bude to administrováno pojišťovnami, to znamená, oni vyřídí to, že pacientům ty peníze potom budou vráceny. My kvůli tomu potřebujeme akutně změnit zákon, potřebujeme navodit novou situaci v roce 2008. Už také kvůli tomu, že jsme zdědili od známých, kteří generují dluhy, to znamená bývalé vlády, velké zadlužení státního rozpočtu a nebude ta situace v roce 2008 snadná.
V reakci na to, co říkal David Rath od lékařů Pavla Vepřeka a Jana Hnízdila?
Jan Hnízdil: Tak mě ta reakce vůbec nepřekvapuje. Já bych naopak čekal, pokud by ta reakce byla jiná, ale problém vidím v tom, že pro většinu pacientů ta reforma je v podstatě synonymem pro doplatky. Budeme doplácet a co? Tak to pochopitelně se těm pacientům nelíbí a jakkoliv jsou ty kroky ministerstva správné, tak si myslím, že ta kampaň by měla být tedy mnohem přesvědčivější a vysvětlovat pacientům, že ty doplatky skutečně nejsou sociálním krokem, ale krokem hluboce sociálním, protože jedině tímto způsobem je možné zajistit, aby se dostalo více peněz pacientům těžce nemocným, kteří tu léčbu naléhavě potřebují. Protože ta prezentace je taková jaká je, tak nahrává různým emotivních demagogickým vystoupením politiků a různých zájmových sdružení, což může prosazení té reformy zásadním způsobem zkomplikovat a to by byla velká škoda.
Pane ministře, můžete se bránit nebo oponovat.
Tomáš Julínek: Já se nebráním. Jenom je mi absolutně jasné a pan doktor má svým způsobem pravdu. My ty jednotlivé kroky komunikace připravujeme, ale protože jsme opravdu, já to řeknu úplně jednoduše, prostě na tom ministerstvu se osm let nepracovalo, my děláme za nás opatření, která měla být už dávno hotová, připravujeme zákony, které měly být už dávno hotové, třeba o záchranné službě. Děláme plno exekutivních rozhodnutí. Sdělili jsme třeba ředitelům nemocnic, že už prostě končí zadlužování a už skončil čas dluhů. Takže budiž naší malou omluvou, že prostě není komunikační strategie napasovaná na ten každý krůček tak jak by měla být, ale já si to také představoval jinak, ale nicméně jsme na to připraveni a jak už jsem deklaroval, vždycky před tím jednotlivým krokem se snažit lidem vysvětlit, co jim to přinese, jaká jsou rizika a na co se mají eventuálně připravit. V tomto případě poplatků, doplatků se opravdu nejedná o žádnou hrozbu a to co říkal pan doktor Hnízdil je pravda. Už léková vyhláška je situovaná tak, aby měly léky zadarmo v uvozovkách popřípadě s minimálním doplatkem ti, kteří jsou těžce nemocní, onkologicky nemocní. Když to řeknu jednoduše, asi sto padesát tisíc platí více, než tři tisíce, sto padesát tisíc občanů, z toho dvě třetiny důchodů platí více než tři tisíce korun na doplatcích na léky jenom. Jsou to zcela určitě ti, kteří jsou nemocní. Teď za daného systému bez poplatků a zbytek těch pět milionů platí asi průměrně, víc platí padesátikorunu. Jestliže my rozložíme peníze v tom systému tak, že všichni zaplatí sedmdesátikorunu, tak těch dvacet korun krát pět milionů, teď mě nechytejte přesně za to číslo, se může věnovat na jednu drahou nebo na více drahých léčebných procedur u těžce zraněného, u leukémie a tak dále. Přesně na tomhle principu chceme pracovat. Přesunovat peníze uvnitř toho balíku tak, abychom je našetřili pro ty, kteří jsou vážněji nemocní a kteří to budou potřebovat a ti, aby nebyli z té péče vyloučeni. To znamená, že fakticky zvyšujeme solidaritu systému mezi těmi, kteří jsou zdraví s těmi, kteří jsou nemocní.
Ano, ale ještě úplně jasná odpověď na to, já jsem se ptala před chvíli na to, jestli budou tedy platit všichni důchodci, občané, středněvěcí i děti, tak jenom prosím, abyste vyjasnil, jak to bude.
Tomáš Julínek: Jako konstrukce toho poplatku by neměla smysl, pokud by se netýkala všech lidí.
Já myslím, že to je jasné.
Pavel Vepřek: Já bych chtěl připomenout, že všechny průzkumy veřejného názoru naší veřejnosti říkají, že zdraví si ceníme na prvním místě. Ono to v měřítku prostě zdraví je první, druhé, třetí, takže bychom měli být ochotni ve chvíli to zdraví si snažíme nějakým způsobem ošetřit, tak zaplatit takovýhle nějaký marginální poplatek. Druhá věc, co ale potřebujeme, víme, že vložíme jako občané do zdravotnictví více prostředků. Všichni při každé návštěvě za recepty, za pobyt v nemocnici a navíc se ještě očekává, že změníme své chování, takže zdravotnictví klesnou náklady. Tady dojde k úsporám v rámci zdravotnictví a my bychom měli zcela jasně vědět, kam ty peníze půjdou, jestli ten systém my někdy zase v sobě jako tak nějak neadresně se tam rozpustí, nebo jestli ten systém nám to sníží pojistné, které musíme platit, nebo jestli se to odrazí ve zlepšeném servisu, a to je potřeba jako sledovat, aby ty peníze tam jenom nenatekly, aby se neříkalo: My platíme více, ale nevidíme žádný velký užitek.
Pane ministře, řekněte, co budou například lékaři s vybranými penězi dělat? Jak budou kontrolováni, aby třeba je nepoužívali pro osobní přilepšení a zajímavé jistě je, co říkal tady kolega Vepřek, kam ty peníze jaksi půjdou následně ty vybrané?
Tomáš Julínek: Snažíme se ten systém přenastavit tak, aby ty peníze byly směrovány k těm, kteří to nejvíce potřebují v tom systému. U těch lékařů, tam není potřeba se ničeho obávat, tam budou platit standardní zákony a pravidla jako všude jinde v obchodech nebo ve službách, prostě stvrzenka, zaúčtování, všechno vedeno řádně, kontrolováno. Ty peníze budou příjmem lékařů, ale budou v rámci celkového toho balíku peněz zohledněny. Nejednoduše započteny, ale zohledněny, to zdůrazňuji, protože někteří lékaři se ptají, že jaksi budou trpět nedovýběrem nebo něčím takovým, ne zohledněny. Krokem, který bude následovat, o kterém se tolik nehovoří jako o poplatcích, také to pořád zdůrazňuju, že pro pacienty, je ještě daleko lepší zpráva, a totiž to, že budou vědět, na co mají nárok ze zdravotního pojištění. To chceme tou další novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění, že se budou mít jakousi garanci dostupnosti zdravotní péče, to znamená, že budou ošetřeny čekací doby, na které výkony má být jaká nejvyšší čekací doby, do kdy mají dostat to či ono ošetření a za jak dlouho. To znamená, to je úplně nóvum, kdy ten občan se to dozvídá dříve, než je nemocný a ne až když přijde do nemocnice, kde mu někdo říká, že to či ono není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a on si nemá to kde ověřit a tím už začíná ta etapa, kdy by se měly daleko více starat zdravotní pojišťovny o své klienty a měli by občané ten rozhodovací proces, tedy nejen o té padesátikoruně, ale o své pojistce na zdravotnictví také realizovat a kdy se prostě zapojí více do hry.
Pane ministře, vy jste narazil na ta jasná pravidla pro veřejné a zdravotní pojištění. To je vaším takovým zásadním záměrem. To by mělo být zahrnuto v novele zákona číslo 48/1997 Sbírky v průběhu roku 2008, jestli to ještě stále platí. Můžete říci, jakou právní normu mají pojišťovny. Do jaké míry chcete, aby do jejich provozu mohl zasahovat stát a jak zaručit veřejnou kontrolu nad jejich financemi.
Tomáš Julínek: My jsme přesvědčeni, že stát nekontroluje účinně a dostatečně zdravotní pojišťovny. Stát je rozhodně nemá řídit, nemá se vměšovat do fungování zdravotních pojišťoven a nemá vytvořit prostředí, myslím prostřednictvím zákonů a zároveň účinně kontrolovat tyto pojišťovny. Jednak proto, že hospodaří s veřejnými prostředky, a tudíž i finanční kontrola a jednak proto, že provádějí zdravotní pojištění, a tam jde o to, jestli ty nároky, které chceme my uvést v tom zákoně, bude ta pojišťovna potom konkrétně plnit v těch slibech tomu konkrétnímu pojištěnci, a protože chceme, aby si ty pojišťovny konkurovaly, aby každá nabízela něco navíc, tak je potřeba kontrolovat, aby se pod tím navíc neschovávala taková nějaká fintička, tak jak se běžně kontrolují pojišťovny, když nabízí nějaký produkt. Ve zdravotnictví by to mělo být ještě přísnější. Takže my musíme, než to všechno spustíme, aby to dobře fungovalo a pojišťovny mohly začít plnit tu roli lépe než dnes zavést kontrolu státu, účinnou kontrolu státu, a to je ten dohled na zdravotním pojištění tak, jak ho deklarujeme.
Ještě než poprosím reakci na totéž Pavla Vepřeka a Jana Hnízdila, tak jenom pro připomenutí uvádím, že v současné době to vypadá tak, že pojišťovny se víceméně řídí tím, co dělá všeobecná zdravotní pojišťovna a ty ostatní pojišťovny jí vlastně nijak nekonkurují. Všeobecné pojišťovny nenabízí občanům různé zdravotní plány ani rozmanitá pojištění ani občanům neříkají, která nemocnice ten který druh nemoci umí lépe či hůře léčit. Pavle Vepřeku, řekněte, proč je důležité upřesnit rozsah péče kryté z veřejného zdravotního pojištění včetně té časové i geografické dostupnosti tak, jak si to usmyslelo ministerstvo zdravotnictví, a jestli si myslíte, že to je dobrý postup a potřebný?
Pavel Vepřek: Já si myslím, že to je dobrý postup a že to vlastně, oni to neříkají ještě otevřeně, ale já si myslím, že je potřeba říct, my potřebujeme rozdělit ty peníze, které máme v tom pojištění, které máme ve zdravotnictví na část, která je povinná pro všechny, kde tedy je solidární něco jako povinné ručení, které se týká těch nákladných nemocí, dlouhodobých nemocí, to co bychom nebyli nikdo z nás schopni řešit ze svého běžného každodenního rozpočtu. A pak druhá část má být něco jako havarijní pojištění, kterou já už si rozhodnu podle toho, jaký typ chci mít, jakou péči chci mít, jak rychle, jak luxusní, jak komfortní a to bychom s měli mít možnost rozhodovat sami a aby se toto rozdělení mohlo udělat, tak musíme nejdřív definovat, jaké služby musí ten solidární systém zajistit všem občanům, na co máme my všichni nárok, potom si můžeme něco vybírat jako dalšího navíc.
A nebudou tím zvýhodněni bohatší a ti chudší, kteří si nebudou moci třeba tolik doplácet a předem platit na nějaký program pro takového strýčka příhodu, kdyby se s nimi něco stalo, nebudou v nevýhodě?
Pavel Vepřek: Já si myslím, že jako život není spravedlivý. Jako my tu spravedlnost nemáme. Já bych také rád jezdil lepším vozem než máme, také bych radši bydlel v lepším bytě než mám, a jsem znevýhodněn, protože nejsem bohatý. A stejně tak totiž jsme znevýhodněni i v tom zdravotnictví, ale tímto rozdělením my umožníme bohatým lidem, aby své peníze vložili do zdravotnictví, aby je utratili ve zdravotnictví za služby, které my ostatní nepotřebujeme. Já nepotřebuju, aby za mnou lékař jezdil domů, nebo na golfové hřiště a tam mi poskytl, změřil tlak, než udělám odpal. Ale jsou tací, kteří, pro které by to bylo třeba příjemné a jsou ochotni za to zaplatit, tak proč si za to nemohou zaplatit? Proč si nemohou koupit pojištění, které bude také patřičně drahé a oni na to mají? To znamená, jsou to další peníze, které mohou přitéct do zdravotnictví a mohou pak posloužit ke zlepšení služeb o ty, kteří už na to nemají.
A také si ty pojišťovny budou moci lépe konkurovat a budou moci lépe nabízet svoje služby a vymýšlet programy pro svoje klienty? Je možné také tak to vnímat.
Pavel Vepřek: Samozřejmě. Tady by měl být někdo, kdo přemýšlí, co vlastně my doopravdy chceme. A to by měla být ta pojišťovna. Protože ta pojišťovna mohla prodat mě ten svůj pojistný produkt tak bude muset přemýšlet, co já bych asi chtěl, potom co nechci, co je pro mě zbytečné, za co se ty peníze utrácejí jen tak pánu Bohu do oken a co opravdu mě zajímá. My pak zjistíme, že potřebujeme úplně jinou strukturu těch zdravotních služeb, úplně jinou podobu našich nemocnic, úplně jinou podobu poskytování ambulantních služeb.
Jan Hnízdil, jak vy to vnímáte z pozice lékaře, který má praxi, jak vy vnímáte současné postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny toho, jak si stojí a jak se vám líbí tady návrhy ministerstva, případně jak byste onu situaci řešil vy, kdybyste byl v té pozici?
Jan Hnízdil: Tak já bych současné chování zdravotních pojišťoven včetně té největší nerad komentoval z osobních důvodů. Ale ty kroky, o kterých mluvil pan ministr i kolega považuji za jednoznačně správné. Je to určitá forma narovnání těch vztahů a reflektuje to společenskou situaci. Skutečně máme tady lidi bohaté a ti by měli mít legitimní a legální možnost dosáhnout na tu luxusní péči, mají na to peníze. Naopak by měl být garantovaný ten standard, takže si myslím, že ty kroky jsou jednoznačně správné. Jde o to je jen odpovídajícím způsobem prezentovat tak, aby těm pacientům byly srozumitelné. Ale já bych rád upozornil ještě na jeden velký problém a velký prostor pro úspory a zkvalitnění zdravotnictví. To nejcennější nebo základem kvalitní medicíny a kvalitního zdravotnictví nejsou luxusní obrovské komplexy nemocnic, ale to nejcennější z medicíny a pro každého pacienta je jeho praktik. Osobní nebo rodinný doktor, což je doktor, který zná souvislosti pacientova života, zná jeho rodinu, jeho starosti, a dokáže včas a kvalitně diagnostikovat ten problém a taky kvalitně a rychle léčit, aniž by měl potřebu toho pacienta rozesílat do těch obrovských nemocnic. A pokud ta situace nastane, tak on je jeho průvodcem, sleduje cestu pacienta po těch megakomplexech nemocnic a stává se mu jakýmsi obhájcem, aby ho ochránil před zbytečným léčením a někdy i operativními zákroky a tady si myslím, že ta první linie velice selhává, že se velká pozornost soustředí na podporu těch velkých nemocnic, což vede k nutnosti, bohužel je to nutnost, že pacienti dne budou vybavováni jakýmisi čárovými kódy nebo náramky, aby se v těch nemocnicích neztratili. Pokud by fungovala kvalitní první linie praktických lékařů, tak to má zásadní vliv na ekonomiku zdravotnictví i na kvalitu poskytované zdravotní péče. Takže další součástí, nezbytnou součástí té reformy by měla být kultivace a podpora a nejen tedy finanční, ale zase i z hlediska vzdělávání těch praktických osobních nebo rodinných lékařů.
Pane Julínku, jak vy vnímáte postavení praktických osobních lékařů dnes a co s jejich postavením hodláte udělat?
Tomáš Julínek: Tak ta první linie je určitě důležitá. Vůbec ambulantní sféra, sortiment všech služeb a teďka do toho můžeme zahrnout třeba domácí péči, to znamená, ošetřovatelskou péči doma, jiné služby doma, psychiatrickou péči doma a tak dále a má velký význam. Jestliže dneska zdravotní pojišťovna je ochotna zaplatit za několikanásobně dražší hospitalizaci než ambulantní léčení, s přímotokem peněz přesouvá tu péči do nemocnic. Jestliže v minulosti si ministři pletli svoje zřizovatelské role, to znamená, vlastnictví svých velkých nemocnic s rolí státu, to znamená, že si mysleli, že když vlastní tyto nemocnice, že zajišťují tím pádem péči především pro občany prostřednictvím těchto velkých nemocnic a nutili zdravotní pojišťovny dokonce, aby jim zaplatily více peněz, to znamená, znevýhodňovali ty ostatní na trhu jak ambulantní tak soukromý sektor, tak dělali přesně to, že fixovali tu drahou nemocniční péči úhradami, různými mechanismy a bránili tomu. To znamená, když si to otočíte, co my máme udělat, tak my potřebujeme, aby ty zdravotní pojišťovny opravdu cítily s tím klientem, cítily, že mají svěřeny jeho peníze pojištěnce, a že mu musí nějakým způsobem vyhovět, to o čem hovořil třeba Pavel Vepřek. A pak se bude přesouvat ta péče do první linie, protože z logiky věci je levnější, výhodnější a někdo potřebuje dělat ten filtr a toho rádce pro pacienta a pojišťovny si to rády u něho objednají, aby to bylo možné. To jsou ty kroky na straně, kdy to fungování zdravotních pojišťoven o tom, o čem jsme vlastně mluvili tady v tomhle bloku, to znamená, vydefinování toho garantovaného balíku a tam já chci podotknout, že to je právě důležitá otázka. Jestliže se někdo obává, když mluvíme o bohatých, že ti tedy chudí budou mít tím pádem něco míň, tak je důležité se ptát ministra, tedy i mě, jak bude vypadat ten garantovaný balík a já mohu posluchačům slíbit to, že bude odpovídající tomu, co budou potřebovat, že dokonce někdy, když si někdo trošku vymýšlí za peníze, tak ono někdy nebo často ve zdravotnictví platí, že více není lépe. Jako to musím říct, ať se to týká léků nebo terapie a prosím, ať si tedy kupuje někdo přepych ve zdravotnictví a já bych si příliš zdravotníků na golfové hřiště nezval, ale to je jen taková poznámka. A strašně důležité je to, co dnešní zákony zakazují. To se málo ví, že ten zákon vlastně zakazuje pojišťovnám, aby mezi sebou soutěžily i v tom základním garantovaném balíku, to znamená, aby k tomu něco přihodily navíc, aby něco daly lepšího, než ta druhá pojišťovna a přetáhly si toho klienta. A to je to, co my chceme udělat v té první fázi. To, o čem mluvil Pavel Vepřek, to znamená, rozdílný výběr ve zdravotním pojištění, rozdělení oněch balíků na tu havarijní část a na tu druhou část, to znamená na tu pojistku, kterou si vybírám a kterou máme jako povinné ručení, když to porovnáme k těm autům, tak to nás čeká až po politické diskusi od toho roku 2010 dál, protože my to stejně nejsme dřív schopni koncipovat a tam musíme udělat ty první kroky.
Předseda sdružení Občan Pavel Vepřek se tady hlásil, jestli to ještě je k věci aktuálně?
Pavel Vepřek: Ne, já jsem chtěl říct, že sdílím tady názor doktora Hnízdila, že praktici jsou důležití, ale nemyslím si, že mohou jako organizovat pohyb pacienta celým tím systémem. To už je nad jejich síly. Nemají dostatečné informace. To je role pojišťovny, budoucí role pojišťovny. Pojišťovna by měla být ten můj agent, který mi zařídí, abych se dostal k té péči včas a tam kde ji poskytují nejlépe. Pojišťovna by měla mít informace o tom, jak který z těch jejích smluvních doktorů dobře pracuje, jaký má čekací doby a měl by v tom být rádcem. Já si do budoucna dovedu představit, že v případě, když budu mít nějaký problém, že se obrátím na svou pojišťovnu a řeknu: Milá pojišťovno, mám tento problém, za kým mám jít? A pojišťovna mě pošle k lékaři, který mi tu službu poskytne.
Tomáš Julínek: Ona by to měla dělat už dnes, ale vůbec necítí tu odpovědnost.
Jan Hnízdil: Já bych si dovolil s tímto nesouhlasit, protože, já v roli pacienta bych chtěl mít pana doktora, ke kterému mám absolutní důvěru a ve chvíli, kdy nastane situace, kdy bych byl nucen absolvovat nějakou operaci, tak bych šel za ním, protože on má ty informace, on má kontakty na pojišťovnu, zná ta pracovitě, a protože já k němu chovám důvěru, já ho znám, on zná mě, tak respektuji jeho doporučení a nepůjdu do instituce typu pojišťovny, která je pro mě naprosto neosobní, anonymní a svěřím jim svoje zdraví. Tuto informaci by měl mít praktik.
Pavle Vepřeku, vy půjdete radši do pojišťovny?
Pavel Vepřek: Já si asi budu hledat informace z více zdrojů. Já nebudu zase jako slepě věřit praktickému lékaři, který sice jako je můj dobrý přítel, ale na druhou stranu samozřejmě nemůže mít informace o tom, jaký jsou výsledky kardiochirugických operací na deseti pracovištích v České republice.
Pane ministře, jakou cestou půjdete vy osobně?
Tomáš Julínek: Ono, každý má tak trošku pravdu. Pana doktora Hnízdila, tam opravdu není možné si myslet, že po celé republice plošně budou tak vzdělaní praktici, že jsou schopni provést bez problémů pacienta systémem. Ono to možná platí v Praze, kde si můžeme víc vybrat, ale když jste potom někde ve venkovském horském regionu a je vám vlastně svým způsobem ten praktický lékař přidělen, protože tam už migrace od jednoho k druhému je obtížnější, tak nemusíte narazit zrovna na toho, který by vás provedl. Na to existují opravdu nástroje, které dělají pojišťovny, které nejsou tak anonymní, jak o nich hovořil pan doktor Hnízdil. To znamená, starají se o své klienty. To je, o kterých my mluvíme o těch budoucích modelech a ty to nedělají sami. Oni si najímají agentury na to. Už IZIP je taková vlaštovka, kdy se dělá nějaký informační servis, ale podobnou agenturu si můžete představit také, že vás pomáhá provádět po té zdravotní péči, že se třeba stará o určitou skupinu nemocných, třeba o diabetiky. Pojišťovna, pokud máte velký zájem projít tím systémem, tak vám nabídne služby této agentury, přičemž se na tom třeba podílíte úplně minimální částkou. Třeba za telefon nebo za Internet nebo za něco takového, protože ty agentury pracují na principu doporučení jakési efektivní léčby, kdy se dělí o tu úsporu, jsou financovány z úspory, kterou inkasuje jak ta pojišťovna, tak ta agentura jako platbu a je to přirozený způsob, jak se to děje v těch vyspělých systémech zdravotního pojištění.