Následující materiál zaslala Zdraví.Euro.cz Jitka Jankovská Kopecká, DiS. Za zveřejnění materiálu získává v rámci vzdělávání nelékařských pracovníků další kreditní body. Více informací ZDE .
Varixy nebo-li křečové žíly jsou onemocněním žilního systému, které se projevuje dilatací a vinutím žil dolních končetin v povodí anatomicky definovaných oblastí velké a malé safeny. Jinými slovy, křečové žíly jsou domodra zbarvené vinoucí se vyboulené žíly, které se tvoří nejčastěji na lýtku, na vnitřní straně stehen nebo v kolenní jamce.
Křečové žíly jsou nejčastějším cévním onemocněním, které jako typická civilizační choroba postihuje zejména obyvatele vyspělých zemí. My jako Slované jsme na tuto nepříjemnost překvapivě náchylnější než například Asiaté či černoši, kteří křečovými žílami trpí jen výjimečně. V evropských zemích má křečové žíly 40 % žen a 20 % mužů.
Jak vznikají a jaké jsou příčiny?
Varixy na dolních končetinách se klasicky rozdělují na primární, idiopatické a sekundární, posttrombotické varixy.
Příčina primárních neboli prostých varixů zůstává nejasná. Jedna z teorií vysvětluje, že hlavní abnormalitou je sekvenční insuficience chlopní v kmeni jak velké a malé safeny, tak ve spojovacích žilách. Insuficientní chlopně vedou ke zvýšení tlaku a lokalizované dilataci příslušného žilního segmentu. Jiná teorie vysvětluje dilataci žilního úseku slabostí při poruchách kolagenních a elastických vláken žilní stěny.
Genetická dispozice způsobuje jak vrozenou slabost žilní stěny, tak nedomykavost žilních chlopní. Žilní dilataci způsobuje progesteron. Přídatnými faktory jsou zvýšení nitrobřišního tlaku v těhotenství, prolongované stání či sezení, obezita, zvedání těžkých břemen, nedostatek pohybu a cvičení nebo časté křížení nohou či zácpa.
Sekundární varixy vznikají nejčastěji jako následek hluboké žilní trombózy při přetrvávajícím uzávěru hlubokých žil hypertenzí v povrchovém žilním systému nebo v důsledku poškození chlopní hlubokého žilního systému v průběhu rekanalizace trombózy. U sekundárních varixů se rychleji rozvíjejí kožní změny s edémem.
Klinický obraz varixů
Z počátku mohou být varixy pouze vadou kosmetickou. Nejčastějšími obtížemi je pocit napětí, tíže nebo slabost končetin, zvláště večer po denní námaze či delším stání nebo sezení a v horku.
Běžné příznaky jsou tupá a pálící bolest, otoky kolem kolen a kotníků, noční křeče, svědění kůže, pigmentace, ekzémy a kožní změny. Velké množství těchto a podobných obtíží mohou způsobovat ortopedické příčiny.
Komplikace jako jsou tromboflebitidy, perforace varixů s krvácením, tvorba bércového vředu, stasis dermatitis, mikrobiální ekzém, případně embolie artérie pulmonální bývají u pokročilého onemocnění a velkých varixů.
Postup vyšetření je následující :
1. Zhodnocení anamnézy a celkového stavu pacienta podle klinického nálezu.
2. Vyšetření akce srdeční, změření frekvence pulzu, kvality na periferii, změření hodnot krevního tlaku, vyšetření plic a dutiny břišní.
3. Vizuální a palpační vyšetření varixů na dolních končetinách.
4. Lokalizace varikózních uzlů.
5. Zhodnocení sekundárních projevů na kůži nohou a bérce.
6. Klinické zkoušky, Schwartzův test, Brodieho Trenelenburgův test, Perthesův test.
7. Vyšetření klenby nožní a kloubů dolních končetin.
8. Vyšetření prokrvení dolních končetin, periferní pulzace, trofické změny.
9. Duplexní sonografie.
Druhy léčby lze zjednodušeně rozdělit na konzervativní a chirurgickou.
Konzervativní postup volíme v případě, kdy pacient nechce nebo nemůže podstoupit jiný druh léčby, či pokud lékařská vyšetření neprokáží nutnost operace. Mezi takovéto postupy patří farmakoterapie, například venofarmaky (Cilkanol, Venoruton), která představují jen podpůrnou terapii, snižují subjektivní obtíže a křeče.
Kompresivní léčba pomocí kompresivních bandáží či pryžových punčoch zmírní bolesti a zabrání dalšímu rozšiřování žil.
Mezi další konzervativní postupy patří i lymfatické drenáže nebo režimová opatření v podobě zvýšeného cvičení, chůze nebo změny stravy, kterou je nutno upravit tak, aby obsahovala dostatek vlákniny, vitamínů, rutinu a citrínu. Nejlépe vyhovuje vegetariánská strava se zvýšenou konzumací pohanky, bobulovitého ovoce, citrusových plodů, česneku, jablek, otrub, luštěnin, rýže, celozrnných těstovin, celozrnného chleba, ořechů, semínek a listové zeleniny. Je potřeba omezit rafinované sacharidy, jako jsou sušenky, koláče, dorty a také se vyhnout konzervovaným a upravovaným potravinám, smaženým jídlům, tabáku, alkoholu a soli.
Chirurgická léčba vede k vyřazení patologického refluxu v epifasciálním žilním systému, případně přerušení inkompetentních žilních úseků. Operace varixů je možné provádět ambulantně a v lokální anestezii. Rozsáhlejší výkony v anestezii celkové.
Indikace chirurgické léčby
absolutní – ruptura, zánět varixů, tendence k tvorbě ulcerací, insuficience perforátorů, známky chronické žilní insuficience, výrazné subjektivní obtíže jako otoky, limitace nemocného v běžném životě.
relativní – všechny ostatní formy varixů, opakované trombophlebitidy, kosmetické důvody.
Kontraindikace
Neúnosnost celkové nebo epidurální anestezie, pokud není výkon možný v místním znecitlivění, čerstvý IM, oběhové selhání, infekční choroby, inkubační doba infekčního onemocnění, druhá polovina gravidity, floridní ulcerace, akutní tromboflebitida a 3 měsíce po její atace, obezita, uzávěr hlubokého žilního systému, onemocněni limitující život nemocného.
Klasická radikální operace je tzv. invaginační stripping. Tento výkon se provádí v místní anestezii nebo krátkodobé celkové anestezii. Stripping je vhodný zvláště u rozsáhlých varixů. Výkon začíná krosektomií, kdy se v třísle vypreparuje spojení vena saphena magna a vena femoralis, podváží se všechny přítoky (ponechání i té nejtenčí žilní větve může v budoucnu zapříčinit recidivu) a kmen se protne těsně u vyústění do vena femoralis. Potom následuje klasický nebo invaginační striping.
U klasického strippingu se u vnitřního kotníku vypreparuje vena saphena magna a zavede Babcockova sonda, kterou se celá žíla vytáhne. Podobně lze extirpovat i vena saphena parva. Již během operace se přikládá kompresívní obvaz. Komplikacemi výkonu bývají rozsáhlé hematomy s možným zánětem a poraněním lymfatických cév a nervových pletení. Vzhledem k tomu, že se používají žilní štěpy z těchto žil pro revaskularizaci končetin i myokardu (pro bypass), preferuje se dnes dále uvedená metoda.
U invaginačního stripingu je do vena saphena magna z třísla zaveden směrem dolů kovový striper, na jehož konci je upevněno silné silonové vlákno. V podkolenní je striper vyveden z žíly a je tudy vysunuto i vlákno. Horní konec safény je upevněn k vláknu a tahem směrem dolů je saféna postupně vytažena. Invertovaná vena saphena magna se invaginuje do vlastní adventicie bez jakéhokoli poranění perivenózních struktur. Kolaterály jsou odděleny od hlavního kmene safény rupturou po jejich natažení. Doba pracovní neschopnosti je obvykle 7 dní.
Flebektomie neboli CHIVA metoda
Tato metoda je vhodná k odstranění drobných žilek mimo hlavní kmen. Pro její volbu není ani tak rozhodující věk, jako spíše zdravotní stav, a je možné ji provádět ambulantě. Protože miniinvazivní operace CHIVA je velmi šetrná, provádí se zcela běžně v místní anestezii znecitlivující látkou, eventuálně mohou být podána i sedativa.
V přesně stanovených místech se provede malý řez či vpich, velký asi 1-3mm, kterým jsou křečové žily podvázány, zkráceny a některé odstraněny. Operace bývá doplněna sklerotizací či laserovou léčbou. Řezy či vpichy nebývá většinou nutno šít, dostačující je náplasťový steh. Po zákroku bude moci klient odejít domu. Bude mu doporučeno minimálně 14 dní po zákroku, ale raději déle nosit bandáže či kompresivní punčochy.
Prvních 4-6 týdnů je nutné se vyhnout sportovním činnostem, jako je lyžování, veslování, tanec. Běžná cvičení lze provádět asi 2-3 týdny po operaci. Vpichy nebo ranky se po zákroku obvykle zhojí do jednoho týdne. Drobné podlitiny se vstřebávají přibližně 2-6 týdnů. Mírné snížení citlivosti v místě vpichu vymizí během krátké doby. Po řezu či vpichu může zůstat drobná jizvička, která rychle zbledne, ale nikdy zcela nezmizí.
Metoda je vysoce účinná, nicméně existuje možnost, že se varixy znovu objeví. Zda k tomu dojde, závisí především na geneticky určené kvalitě cévní stěny. Ale i když dojde k recidivě, většinou již nedosahuje rozsahu původního nálezu.
EVLT – Endovenous laser therapy neboli laserová operace
Tento zákrok je založen na principu tepelné destrukce žilní stěny. Jde o velmi šetrný postup, neboť jsou využívány kombinované metody anestézie, jako je analgosedace nebo místní znecitlivění anestetickou látkou a podáním sedativ.
Laserová léčba varixů je moderní nechirurgická metoda vhodná k ošetření rozsáhlých varixů. Jedná se o katetrizační postup, kdy je do žíly zavedeno malým vpichem, či pouze 5mm širokým naříznutím, vlákno diodového laseru. Pod kontrolou ultrazvuku projede vlákno celou délkou žíly, kterou je nutné odstranit, z vnitřní strany ji zataví a tím zneprůchodní hlavní žílu způsobující varixy.
Samotné křečové žíly mohou být následně z těla vyjmuty nebo ponechány k postupnému vstřebání. Tato metoda umožňuje pacientům rychlý návrat k běžným aktivitám. Doba pracovní neschopnosti se pohybuje od 1 do 7 dnů.
Sklerotizace
Sklerotizace je postup, který je doporučován, pokud klient trpí mikrovarixy intradermálními či retikulárními, tedy menšími červenými či promodralými žilkami o průměru 1-4 mm. Může se však provést i u akutně hrozící ruptury tenkostěnného varixu s možností náhlého masivního krvácení nebo makrovarixů – varixy postranních větví vena saphena magna a kmenové varixy vena saphena parva nebo u recidivujících varixů nebo varixů v okolí bércového vředu.
Metoda je absolutně kontraindikována u nepohyblivých pacientů, při otocích končetin, akutní flebitidě a flebotrombóze, při horečce a akutní formě ischemické choroby dolních končetin nebo srdce.
Léčba spočívá v injekční aplikaci speciální látky (Aetoxysklerol, Varigloban nebo Trombovar) přímo do žilky tenkou jehličkou. Žilka je zvnitř chemicky zničena a následně ji tělo samo vstřebá.
Aby sklerotizece přinesla efekt, je nutno končetiny bandážovat elastickými obinadly, kompresivní punčochou či speciálními návleky. Komprese zabraňuje zpětnému toku krve do sklerotizované žilky a brání tím jejímu opětovnému vyklenutí. Minimální doba komprese je 3-6 týdnů. Sklerotizaci je třeba podstoupit opakovaně 2-4krát v rozmezí 2-6 týdnů. Drobné hematomy se vstřebávají po dobu 2-4 týdnů.
NOVINKA – RFA
Miniinvazivní operace varixů RADIOFREKVENČNÍ TECHNIKOU nové generace
Tento zákrok spočívá v kombinované radiofrekvenční technice s pomocí systému VNUS, tedy s pomocí katetr Closure Fast a Sylet jehly za kontroly ultrazvukem. Radiofrekvenční technikou rozumíme uzavření všech křečových žil pomocí radiofrekvenčního vlnění (tyto vlny jsou podobného původu jako vlny v mikrovlnné troubě) bez vlastního odstranění žilních kmenů.
Základem metody je zavedení katetru z vpichu u kotníku nebo pod kolenem do povrchních žilních kmenů až do třísla. Po kontrole ultrazvukem se katétrem uzavře tento kmen vlněním teplotou do 120 stupňů, o energetickém příkonu kolem 5 wattů, v délce asi 60 cm. Celý zákrok je tak hotov za pouhých 5 až 7 minut.
Přitom nevznikají žádné modřiny, protože oproti klasické operační technice se kmen pouze uzavře, neodstraňuje se. Ostatní křečové žíly, které jsou mimo hlavní kmen, se rovněž odstraňují radiofrekvenčním vlněním s pomocí jehly Stylet, která uzavře spojení mezi jednotlivými žilními kmeny. Někdy je ještě nutné s pomocí mikroincize dokončení likvidace žilních uzlů, kde nelze tuto technikou použít.
Tato operace je vysoce šetrná z hlediska kosmetiky a je prováděna prakticky jen z vpichů do žil. Proto zpravidla nejsou vidět žádné rány. Pacient pro nepřítomnost hematomů nemá také žádné zatvrdliny. A co je oproti tradičním metodám pro pacienta rozhodující, může jít druhý den do práce. Přitom nosí jen jeden týden elastickou kompresi nebo elastickou punčochu, kterou musí při klasické metodě nosit alespoň měsíc.
Kosmetický výsledek je nesrovnatelně lepší než u klasické operace a návratnost varixů po této operaci je kolem 3 procent oproti klasické metodě, kde je návratnost až desetiprocentní.
Princip terapie křečových žil radiofrekvenčním vlněním má již 12letou tradici v USA. Do Evropy se dostal v posledních letech. V České republice byla původní technika zavedena už před téměř dvěma roky. Umožňovala ale jen likvidaci hlavních žilních kmenů, neumožňovala řešení ostatních křečových žil.
Nejnovější generací této techniky byl proškolen jako první odborník v Evropě v dubnu 2007 anglický cévní chirurg doktor Whiteley. Kromě něho je zatím druhým Evropanem, kterému bylo umožněno naučit se tuto techniku, MUDr. Jaroslav Kliment z chirurgického oddělení Oblastní nemocnice Příbram a.s.
PŘEDOPERAČNÍ A POOPERAČNÍ PÉČE
Jestliže cévní lékař doporučí operativní řešení onemocnění dolních končetin (dále jen DK) varixů, přichází klient na standardní chirurgickou jednotku ke krátkodobé hospitalizaci, která ve většině případech není delší než 3 dny.
Klient nejprve směřuje na chirurgickou ambulanci k příjmu, kde jej zdravotní sestra zapíše do stavu nemocných a vyplní s ním potřebné formuláře, eventuálně pracovní neschopnost, změří fyziologické funkce, krevní tlak, puls, zapíše váhu a výšku a nabídne mu možnost nadstandardního pokoje.
Při příchodu na chirurgické oddělení se sestra klientovi představí, převezme si dokumentaci a provede ho po oddělení. Seznámí klienta s nemocničním řádem lůžkového oddělení a s právy pacientů, zavede ho na pokoj dle jeho výběru (standardní, nebo nadstandardní), dá mu vybrat lůžko v rámci možností a ukáže mu, kam si odloží osobní věci. Sestra se poté věnuje dokumentaci.
Klient přichází na plánovaný příjem s hotovými laboratorními výsledky krve a moči, s interním předoperačním vyšetřením, které nesmí být starší 14 dnů. Eventuálně s výsledky dalších vyšetření, které požadoval cévní lékař. Sestra vše po kontrole zařadí do chorobopisu a spolu s tiskopisy prohlášení k operaci a informovaným souhlasem pacienta s podáním anestezie připraví lékaři k lékařskému příjmu nemocného. Dále vyplní plán a hodnocení ošetřovatelské péče a tiskopis sesterské ošetřovatelské anamnézy. V počítači si klienta umístí na přidělené lůžko a objedná mu stravu. Při příjmu nemocného se sestra řídí příslušným standardem.
Po sepsání příjmu lékařem se přistoupí k předoperační přípravě, kterou lze rozdělit na krátkodobou (časově je toto období omezeno na 24 hodin před samotným výkonem) a bezprostřední (časový úsek je 2 hodiny před operací).
Krátkodobá předoperační příprava je somatická a psychická. Fyzická příprava je zaměřena především na přípravu operačního pole, které spočívá v šetrném, ale důkladném oholení celé DK a třísla. Cílem je snížení infekce v oblasti a průhlednost místa výkonu. Holení se provádí v místnosti k tomu určené, aby se chránila intimita klienta.
Je třeba zkontrolovat, zda klient nemá plísňové onemocnění v třísle. Dále je potřeba zaměřit se na výživu a tekutiny. Anestezie potlačuje funkci gastrointestinálního traktu, hrozí zvracení a následná aspirace během výkonu a v bezprostředním pooperačním období. Proto je třeba, aby klient bezpodmínečně dodržel pokyny pro lačnění. Sestra poučí klienta, aby od 18 hodin v den před výkonem přijímal perorálně jen tekutiny a od půlnoci zůstal lačný, aby si nebral ani žvýkačky, bonbony či léky. Nesmí ani kouřit, aby se snížilo riziko plicních komplikací, navíc cigaretový kouř dráždí žaludek a může vyvolat zvracení.
Před operačním výkonem je třeba, aby došlo k vyprázdnění tlustého střeva, neboť vlivem anestezie dochází ke snížení střevní činnosti. Pokud bude klient dobře vyprázdněn před operací, ulehčí se tím vyprazdňování po operaci. Proto sestra večer před výkonem poddá klientovi glycerínový čípek a poučí ho o správném zavedení.
Hygienu celého těla provádí klient večer a ráno. Pozornost se věnuje nehtům, jejich čistotě a odstranění laku. Sestra poučí klienta, aby v operační den nepoužíval krémy a kosmetické přípravky, odložil si veškeré šperky a protetické pomůcky. Klient je upozorněn na možnost uložení cenností do trezoru v sesterně.
Sestra si večer před výkonem k lůžku klienta připraví pomůcky potřebné v den operace, jako je molitanová dlaha k elevaci operované DK, emitní miska, močová láhev nebo podložní mísa, empír a antiembolická punčocha. Sestra provede edukaci klienta. Vysvětlí všechny shromážděné pomůcky a jejich význam klientovi.
Neméně důležitá je i psychická příprava. Zvláštní pozornost sestra věnuje nemocnému, který se nachází ve strachu a úzkosti, proto je důležitá vhodná komunikace, dostatek informací a jejich opakování, vstřícnost a respektování otázek klienta a dostatek informací i o pooperačním období.
Je třeba mít na paměti, že adekvátní odpočinek pomáhá zvládnout stres z operace. Je potřeba zajistit nerušený spánek klienta, eventuelně dle anesteziologa podat hypnotika či sedativa. Sestra průběžně kontroluje dokumentaci a plní ordinace chirurgického a anesteziologického lékaře a vše zaznamenává do chorobopisu.
Během bezprostřední předoperační přípravy sestra zkontroluje dokumentaci a zda klient provedl hygienu celého těla, nepoužil krémy a kosmetické přípravky, odložil si šperky a protetické pomůcky, zkontroluje operační pole, navlékne klientovi antiembolickou punčochu na neoperovanou DK a ujistí se, že nemocný nejedl a nepil.
Klient je pozván na převazovnu, kde v poloze ve stoje (v horizontální poloze dojde ke kolapsu a vyprázdnění žil a ty již nejsou vidět) si u něj operátor barvou na kůži označí místa terapeutického zásahu.
Klient je poslán se vymočit, aby při výkonu nedošlo k zatížení močového měchýře, a pak si oblékne empír. Sestra uklidní klienta verbálně i nonverbálně.
V určitou dobu sestra za pomoci sanitáře odváží klienta na předsálí, kde jej s dokumentací předá sálové sestře. Odvozem na operační sál končí předoperační příprava.
Cílem celého kolektivu je předat klienta na operační sál dobře somaticky připraveného, ale i bez stresu a obav z nadcházejícího výkonu.
Pooperační péče
Pooperační péče začíná návratem klienta zpět na chirurgickou jednotku. Klient se vrací s již zabandážovanou operovanou nohou, která je na lůžku umístěna do elevované polohy. Sestra kontroluje stav klientova vědomí, jeho krevní tlak, puls a obvaz, zda nekrvácí, po půl hodinách nebo dle standardu daného oddělení.
Podle druhu použité anestézie nebo ordinace lékaře se podávají tekutiny u celkové anestézie za 4 hodiny, u epidurální je možné podat je ihned. Pokud klient uvádí nauzeu nebo zvrací, mohou se mu dle ordinace lékaře podat antiemetika (Torecan).
Dále je potřeba dbát na klidový režim, který je po epidurální anestézii 24 hodin a u celkové anestézie může klient vstát večer toho dne nebo dle ordinace lékaře.
Velmi důležitá je stálá kontrola prokrvení a citlivosti operované DK. Sestra se také musí zaměřit na kontrolu vymočení klienta, které by mělo proběhnout do 8 hodin od operace, jinak se obvykle přistupuje k zacévkování.
První den po operaci je důležité začít s mobilizací pod dohledem sestry a provede se převaz a kontrola operované DK. Lékař rozhodne o dimisi klienta, která je obvykle první den po operaci, pokud nenastanou komplikace.
Sestra před propuštěním edukuje klienta jak pečovat o operovanou DK, jak správně bandážovat končetinu elastickým obinadlem, které klient nosí až do kontroly stanovené lékařem, obvykle za 14 dní od operace. Operovaný sice může následující den sundat kompresy během osobní hygieny, ale jinak je doporučeno mít DK zabandážovanou co nejvíce.
Dále je klient poučen o elevování DK a pohybovém režimu. Klient by neměl dlouho stát či sedět v prvních dnech. Sestra upozorní klienta jak rozpoznat eventuální komplikace jako abnormální bolest, červenání či zvýšená teplota, které ukazují na vývoj infekce, popřípadě jak se zachovat u jejich vypuknutí.
Po obdržení propouštěcí zprávy se klient může s oddělením chirurgické jednotky rozloučit.
Použitá literatura
Akutní stavy v první linii, Jarmila Drábková, vydala Grada Publishing, spol. s. r. o., 1997
Memorix – Neodkladné stavy v medicíně, Sönke Müller, přeloženo MUDr. Vlastimilem Víškem, vydalo VCH Verlagsgesellschaft, 1992
Kompendium vnitřního lékařství, U. Sprandel a F. Stark, přeloženo MUDr. Josefem Erbanem, vydala Victoria Publishing, a. s., 1994
http://www.nemocnicepribram.cz/
http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/lecba-krecovych-zil-varixu
http://www.zilniporadna.cz/default.asp?page=forum&f=5
http://www.zdravotnickenoviny.cz/scripts/detail.php?id=323023
Jitka Jankovská Kopecká, Dis.