Vybírání poplatků zlepšilo přehled o výkonech i lécích

Titulní obrázek

„Poplatky určitě efekt mají. Současně je pravda, že agenda spojená s vedením účtů je náročná, dříve ji pojišťovna neměla. Musí se dohledat spojení na klienty, jejich adresy, měli jsme náklady na zavedení programů. To opravdu nebylo zadarmo,“ říká v rozhovoru pro Právo ředitel VZP Pavel Horák…

ŘEDITEL VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY PAVEL HORÁK:

Zdravotní pojišťovna poprvé v historii vrací peníze svým klientům – těm, kteří v prvním čtvrtletí překročili limit 5000 korun. To už dokázali lidé chodit tolikrát k lékaři, že přes třicetikorunu naplnili pětitisícikorunový limit? Má tedy pravdu ministr zdravotnictví Julínek, že chodíme k lékaři příliš často?

Jedná se především o pojištěnce, kteří za léky, které se podle seznamu ministerstva zdravotnictví započítávají do limitu, zaplatili na doplatcích více než zákonnou pětitisícikorunovou částku. Pojišťovna v tomto případě ale funguje jen jako doručitel těchto peněz. Ono totiž není příliš známo, že Všeobecná zdravotní pojišťovna občanům nevrací to, co od nich vybrala. Poplatky a doplatky jsou příjmem toho kterého lékaře ve zdravotnickém zařízení nebo lékárny, která je vybrala. My vracíme každé čtvrtletí občanům přeplatek nad limit pěti tisíc ne z jejich poplatků, ale z peněz vybraných na zdravotním pojištění.

Není to trochu nesmyslné, když já zaplatím přímo něco doktorovi a pojišťovna mi vrátí přeplatek vlastně z našich společných daní, tedy ze státního? Pojišťovna přece platí kromě zasílaných peněz ještě poštovné, musí sledovat každého pacienta, musela najmout a zaškolit úředníky. Nebylo by lepší víc platit z všeobecného pojištění doktorům a ušetřit si tuhle anabázi?

To, co navrhujete, by nemělo žádný efekt pro změnu systému zdravotnictví. Poplatky určitě efekt mají. Současně je pravda, že agenda spojená s vedením účtů je náročná, dříve ji pojišťovna neměla. Musí se dohledat spojení na klienty, jejich adresy, měli jsme náklady na zavedení programů. To opravdu nebylo zadarmo.

Takže znovu – vyplatí se to i pojišťovně, která ze svých peněz, které vybere, zaplatí vlastně to, co já zase nad pětitisicikorunový limit zaplatím doktorům?

Ano, vyplatí. Poplatky se totiž pro pojišťovnu něco změnilo, a to směrem, který považuji za správný. Za prvé: posílí se především vztah pojišťovny a klienta. Ten zde dříve vlastně jakoby vůbec neexistoval. VZP dostává peníze – vyjma živnostníků – anonymně od zaměstnavatelů za jejich zaměstnance a dříve platila jen zdravotnickým zařízením. S většinou ze 6,5 miliónu klientů neměla pojišťovna žádnou smlouvu, nemá od nich přímo žádné peníze. Teď, prostřednictvím účtů, které se sledují právě přes poplatky a jejich limity, se pomalu vztah pojišťovna-klient vytváří. Tento první krok proto chápu tak, že jsou to peníze investované do budoucna. Za druhé: zlepší se i přehled o zdravotnických výkonech. Poprvé také víme přesně, kolik kde stojí který lék, kolik pacient celkově za léky doplatí. Poplatky vedou i k tomu, že je obtížnější šidit pojišťovnu, protože se přijde na nesrovnalosti ve vykazování. Lidé se o to, co dostanou, také více zajímají. Je to první krok, kdy se pacient „vtáhne do hry“ a my toho prostoru využíváme.

Vy jste přece úhrady za léky platili i dříve!

Ale nevěděli jsme, za kolik peněz konkrétnímu pacientovi ten lék prodali, protože lékárny si připočítávají svoji marži. A je samozřejmě obchodní politika každé lékárny, jestli marži nasadí v plné výši a pacient pak musí hodně doplácet, nebo vyjde pacientovi vstříc a ten třeba nemusí doplácet vůbec. Informace o doplatcích jsme dřív neměli. Proto se nyní můžeme za naše klienty postavit, zjistíme výši doplatků v každé lékárně. Dostáváme tak informace pro řízení racionální lékové politiky. Pojišťovna se stává pro pojištěnce partnerem, může pro něj něco skutečně konkrétního udělat, a to je krok správným směrem. Ovšem pokud by změny ustrnuly jen na těch poplatcích, efekt by se postupně vytratil. To známe ze zahraničí.

Máme se tedy těšit na další zdravotnické zákony a poplatky byly jen, řečeno sportovní terminologií, předskokanem? Zatím přijatá opatření lidi spíše naštvala a ta chystaná je děsí.

Kroky, které se dosud učinily, měly ten význam, že zlomily tabu, že zdraví je právem, které je zadarmo. Že můžu žít, jak chci, a budu-li nemocný, pak se o mě zdravotnictví komplexně a zadarmo postará. Nesporně se pro lidi zvýšil význam prevence. Jenže teď se tak trochu ztrácí čas a efekt placení poplatku se ztrácí. Místo věcné debaty se mezi sebou přou politici, nepodstatné problémy se vydávají za podstatné, největší spor se vede o to, zda je forma akciové společnosti vhodná, nebo nikoli, ale nehovoří se už tolik o obsahu. Současně se dál většina vybraných peněz automaticky rozděluje mezi zdravotnická zařízení. Je tu stále trh poskytovatelů zdravotnických služeb, nikoli trh pacientů, jakkoli se každý ohání jejich zájmy. Bez ohledu na to, jak se bude dál vyvíjet legislativní situace, bude z našeho pohledu pokračovat změna ve fungování VZP z „daňového úřadu“, který jen zasílá peníze zdravotnickým zařízením ve skutečnou pojišťovnu, poskytující veřejné solidární, nikoli komerční, pojištění. Tato změna je výhodná ekonomicky, protože moderní zdravotní pojišťovna se stará o to, jakým způsobem se kde léčí, umožní poskytovat péči pro nejzávažnější nemoci jen v těch zařízeních, která to umějí, jsou na to vybavena a kde to má tedy největší přínos pro pacienta. Současně tak pojišťovna má rozumné náklady, a to posiluje i zájem pojišťoven na prevenci.

Mimochodem, když jste zmínil prevenci, v rámci jednoho z preventivních programů poskytujete dětem cyklistické přilby. Přilby jsou jistě nutné, ale každý rodič je rád sám koupí, takže spíše než prevence je to reklama a prostředek konkurenčního boje s jinými zdravotními pojišťovnami. Existují i jiné všemi občany hrazené, skutečně potřebné preventivní programy?

V Česku se prevence podceňuje, snad jen s výjimkou maminek malých dětí, které ochotně chodí na preventivní prohlídky. Do pojišťovny dokonce dostáváme občas i protestní dopisy proti vyhledávání nádorů prsu a mamografickému screeningu. Přitom prevence dokáže zabránit vzniku řady chorob, šetří nejen zdraví, ale i prostředky ze zdravotního pojištění. VZP zajišťuje například projekt prevence rakoviny děložního čípku, přispívá na očkování proti papilomamavirům, které onemocnění způsobují. Náklady na léčení jedné pacientky, kde již bylo onemocnění diagnostikováno, se blíží k částce až 220 tisíc korun. Přispíváme na prevenci nádoru tlustého střeva a konečníku, což je onemocnění, které je při včasném odhalení úspěšně léčitelné, přispíváme dětem s handicapem na ozdravné pobyty atd. Každá akce, která mění postoj lidí k jejich zdraví, vede je k tomu, že o něm přemýšlejí, je potřebná a z dlouhodobého hlediska se vyplatí.

Zpět k reformě: co by bylo průlomem ve zdravotních reformách z pohledu vaší zdravotní pojišťovny?

Mít možnost s každým naším klientem uzavřít pojistnou smlouvu a nabídnout mu základní balík hrazených služeb i další služby podle jeho výběru. To udělat umíme, děláme to totiž pro zahraniční pracovníky, kteří pracují dlouhodobě u nás a nejsou účastníky veřejného pojištění. Smlouvy by vycházely vstříc různým typům klientů. Nutné je i stanovení hranice pojistného krytí. Je to pět miliónů ročně, sto miliónů za celý život? Mimochodem, náš nejdražší pacient stál systém zdravotního pojištění přes sto miliónů korun.

Občas veřejnost proti pojišťovnám popudí spor o to, kdo má zaplatit například složitou operaci dítěte za dvacet miliónů – pojišťovna, nebo veřejná sbírka, sponzoři?

To je přesně ono. Takové diskuse by neexistovaly, kdyby byly na stole různé pojistné produkty, tedy například pojištění standardní nebo pojištění nadstandardní s vyšší hranicí pojistného krytí. Kde za příplatek, řekněme 150 korun měsíčně, by taková péče hrazena byla a vy byste už nemuseli pořádat veřejnou sbírku a shánět sponzory.

Lidé se v souvislosti s reformou hlavně bojí, že řadu výkonů, dnes pojišťovnou hrazených, už zaplacenou mít nebudou. Rozšiřuje, nebo zužuje se rozsah hrazené péče?

Rozsah péče se neustále rozšiřuje. Problémem je, že se opět nediskutuje a tedy není stanoveno, co je standardní a co nadstandardní péče. Za nadstandard se zatím považuje samostatný pokoj s televizí. Maximálně se dozvíte, že standard je „asi ta péče, co je dneska“. Co bude nad to, bude nadstandard. Jenže to je nesmysl, protože když se objeví nový účinný lék např. na rakovinu, nasadí se a stane se standardem. Jsou různé možnosti. Dovedu si představit, že by se z dosud beztvarého zdravotního pojištění kupříkladu rozumně oddělilo například pojištění na zubní péči. To by mohl být samostatný pojistný produkt. Zatím ale narážíme na odpor stomatologů, kteří spíše chtějí, aby se okruh pojištění zužoval. Pojišťovna totiž znamená dohled nad tím, kolik si lékaři účtují. Dnes když zubní lékař řekne cenu, klient zaplatí a nemá zastání. V okamžiku, kdy bychom začali platit i za dnes nehrazené materiály a postupy, vyjednáme pro nás i klienty ceny příznivější. Obdobně by mohla existovat zvláštní pojistka na závažné choroby a jiný pojistný produkt by kryl banální onemocnění jako je chřipka s určitou mírou spoluúčasti.

Ale lidé se především bojí, že další zdravotnické zákony a zejména přeměna pojišťoven v akciové společnosti prostě ten stav zhorší.

Určitě u nás nebude zavedeno čistě komerční pojištění, to není nikde v Evropě. V základním pojistném produktu bude vždy krytí úhrad nemocí ohrožujících život nebo zdraví. Náklady na zdravotnictví přece rostou především tím, že se nabídka a moderní postupy léčby rozšiřují. Efekty moderní léčby přitom občas zúročí někdo jiný. Dnes téměř nepotkáte člověka, který by byl v invalidním důchodu kvůli chorobám srdce. Přitom dříve to byla jedna z nejčastějších příčin invalidity. Úsporu však získává sociální, nikoli zdravotní systém. Právní forma, o kterou se vede tak urputný spor, není proto to nejdůležitější. Klíčové je rozhodnutí, zda být nadále spíš daňovým úřadem, či více pojišťovnou, která se stará o klienty a kde se pojistné odvíjí od jejich potřeb. Důležitá je i možnost výběru. Zhruba pro polovinu lidí je nejdůležitější, aby platili co nejméně, a jsou ochotni se podřídit určitému režimu. Např. se vším navštívit nejdříve praktického lékaře. Druhá půlka – a to vůbec nemusejí být jen lidé bohatí – chce mít všechno hned, je ochotna si připlatit a peníze nejsou hlavním kritériem. Neliší se to podle příjmu, ale priorit. Proč každé skupině nedat produkt, který jí vyhovuje? Já si dovedu představit, že budeme akciová společnost a přitom se nic podstatného nezmění. Právní forma je důležitá, ale neřeší celý problém. Rozhodující je, jestli systém je více založen na daňovém výběru a přídělovém financování, nebo na nákladech pojistného krytí v dohodnutém rozsahu péče.

Jenže vy jako pojišťovna máte současně, na rozdíl od jiných pojišťoven, starší a více nemocné klienty z finančně méně silných skupin občanů.

Ano, máme skutečně větší počet těch, kteří trpí chorobami, jejichž léčení je nákladnější. Je to ale i naše přednost. Umíme se dohodnut se zdravotnickými zařízeními na odpovídající péči pro tyto pacienty. Finančně nás to nezruinuje a lidem poskytujeme jistotu potřebné léčby. S vazbou mezi stárnutím populace a zvýšenými náklady na zdravotní péči je to složitější. Co se týče stárnutí populace, největší sumy za péči se skutečně vynaloží během posledních let života člověka. Prodlužující se věk sice náklady zvyšuje, ale stejně významně rostou náklady díky pokroku medicíny. Za dnešního osmdesátníka se sice zaplatí mnohem více než před deseti lety – interpretuje se to tak, že náklady rostou se stárnutím populace – ale většinu navýšení tvoří fakt, že se těmto lidem poskytuje více a lepší péče a dražší léky. I kdyby ke stárnutí populace nedocházelo, k prodražení péče by docházelo stejně.

Vždy, když se začne mluvit ve zdravotnictví o úsporách a racionalizaci výdajů, představím si, že se sníží kvalita či rozsah péče.

Ve VZP se snažíme postupně přecházet od paušálních úhrad za zdravotní služby k hrazení jednotlivých výkonů, u kterých můžeme sledovat její kvalitu a efektivnost. To už funguje v léčbě nádorů, kde sledujeme výsledky léčby a hradíme péči všem pacientům, kteří ji potřebují. Další příklad se týká léčba cukrovky. Průměrné náklady na pacienta jsou 30 tisíc ročně. Pacientů je 750 tisíc, takže celkové náklady dosahují 20 miliard ročně. Velkou část nákladů tvoří léčba komplikací. Přitom u dobře léčené cukrovky je komplikací mnohem méně. Proto je tak důležité kvalitu léčby nejen sledovat, ale jak lékaře ,tak pacienta ke spolupráci při správném léčení motivovat. Je možné připravit pojistný produkt pro diabetiky a při jejich účasti v programu jim ulevit od doplatků.

Začali jsme a končíme u ekonomiky. Občané mají radost, že se jim snižují daně, podnikatelé zase, že se jim sníží sociální a zdravotní pojištění a že existují stropy odvodů na toto pojištění, tedy že lidé s vysokými příjmy platí odvody jen do určité výše. Jak vidí současné závody ve snižování daní šéf zdravotní pojišťovny, která je závislá na tom, kolik lidí odvádí peníze na zdravotní pojištění?

Zatím jsme ve velmi příznivém ekonomickém prostředí. Inflace znamená, že rostou mzdy, tedy rostou i příjmy pojišťoven. Ale až inflace dorazí do zdravotnictví, projeví se i zvýšením nákladů. Také musíme počítat s tím, že se budou zvyšovat mzdy pracovníků ve zdravotnictví. Musíme vzít v úvahu, že může začít růst nezaměstnanost a tedy že ubude plátců pojistného. Zatím příznivě působí posilující koruna, jenže příznivé ekonomické klima tu nebude na věky. Na to právě musí myslet pojišťovna. Proto už nechceme být jen tím „daňovým úřadem“, ale skutečnou pojišťovnou. Která ví, kolik jaká péče stojí, kolik je pacientů, jaká by měla být výše pojistky. Tedy jaká je záruka, že vždy bude mít zdravotnictví rozumnou úhradu za své služby a občan bude platit rozumné pojištění za kvalitní péči. Pokušení snížit odvody na zdravotní a sociální pojištění je pro politiky silné, je u občanů a podnikatelů oblíbené, jenže moderní postupy a léky jsou stále dražší, občané očekávají i vyšší kvalitu. Takže politici by neměli zapomínat na to, že výše pojistného by měla být odvozena, jako u každého jiného, od nutných nákladů na zvolené pojištění.

Jiří Vavroň, Právo

Ohodnoťte tento článek!