Akutní a chronická bolest

Základní rozdělení bolesti je podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Podle tohoto dělení volíme odlišné postupy při léčbě. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, samostatným onemocněním. K podrobnému vyšetření bolesti slouží dotazníky, rutinně je používán dotazník McGillovy univerzity v krátké verzi. K měření bolesti se využívají číselné nebo grafické škály. Podle intenzity bolesti se farmakologická léčba rozděluje do tří základních stupňů podle WHO. V léčbě bolesti se využívají také intervenční techniky nebo neuromodulace.

Summary

Fricová, J. Acute and chronic pain

Pain is basically divided according to the length of its duration into acute and chronic pain. According to this division we chose different approaches to treatment. Acute pain may be considered as a symptom of a disease or an injury, chronic and recurrent pain is a specific health problem, a separate disease. Questionnaires are used for detailed pain assessment, the short version of McGill University questionnaire is used routinely. Numerical or graphical scales are used for the measurement of pain. Pharmacological treatment is divided into three WHO grades according to the intensity of pain. Intervention techniques and neuromodulation are also used in the treatment of pain.

Bolest je nepříjemným senzorickým a emocionálním prožitkem spojeným se skutečným nebo potencionálním poškozením tkání. Definice je obecně platná a vytvořena Mezinárodní společností pro studium bolesti ( IASP).(1) Je případné k definici dodat, že prožívání bolesti, ať už jakéhokoliv typu, je vždy subjektivní. Dva pacienti s identickým organickým podkladem bolesti ji mohou prožívat a popisovat značně odlišně. Základní a nejjednodušší rozdělení bolesti je podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Každá má svá specifika a je nutné rozlišovat, zda se jedná o akutní nebo chronickou bolest, protože podle toho volíme odlišné postupy při léčbě (Tab. 1).

Tab. 1 Rozdíly mezi akutní a chronickou bolestí(2)

Akutní bolest

Akutní bolest je ve srovnání s chronickou bolestí krátkodobá, pro organismus účelná, nicméně její léčba a zmírňování jsou velmi důležité, a to hlavně z preventivních důvodů. Akutní bolest na léčbu odpovídá velmi dobře a měla by být adekvátně léčena zejména po operacích a úrazech. Pokud nebudeme akutní bolest dostatečně léčit, existuje riziko, že vznikne chronická perzistentní bolest, jejíž léčení je velmi obtížné a zdlouhavé. Mechanismy chronické nebo perzistentní bolesti (například bolest spojená se zánětem nervu nebo pooperačním poraněním) se zásadně liší od akutní bolesti (někdy označované jako nocicepční nebo fyziologická bolest). U akutní bolesti jsou škodlivé podněty šířeny predominantně pomocí nociceptorů a informace jsou přenášeny dále do mozku. Perzistentní bolest je udržována periferní nebo centrální senzitizací. Častou příčinou nastartování periferní senzitizace je zánět. Periferní senzitizace obvykle vyvolává centrální senzitizaci, která může být zachována společně s periferní senzitizací. Za zprostředkovatele centrální senzitizace jsou považovány receptory N-metyl-D-aspartátu (NMDA).(3) Kombinace nervového poškození a probíhajícího zánětu po operacích může zvýšit pohotovost nociceptorů v dorzálních míšních gangliích, a tím usnadnit rozvoj hyperalgezie a bolesti.(4)

Přítomnost wind-up (určitá facilitace přenosu) fenoménu je odrazem centrální senzitizace, která je s největší pravděpodobností generována z periferie, protože periferní zánět a hypersenzitivita nociceptorů inervujících hluboké kožní struktury jsou příčinou kožní hyperalgezie (zvýšená odpověď na podnět, který je normálně bolestivý) a alodynie (bolestivé vnímání normálně nebolestivého podnětu). Podobně jako nervová léze může i operace způsobit přepnutí fenotypu na nízkoprahová vlákna Aß vlákna, reagovat na vstup bolestivých impulzů do centrálního nervového systému a způsobit tak bolest a centrální senzitizaci.(5) Další podporou hypotézy o periferní senzitizaci jako o primárním generátoru bolesti je skutečnost, že mechanická hyperalgezie vznikající po zánětu je spíše než primární centrální senzitizací zprostředkována citlivostí periferních nociceptorů.(6) Ať už je generátorem chronické bolesti periferní nebo centrální senzitizace, za souvisejícími patofyziologickými mechanismy odpovědnými za chronickou bolest po různých operacích pravděpodobně stojí poškození nervů nebo zánětlivá reakce s rozvíjející se sekundární nervovou dysfunkcí (Obr. 1).

Obr. 1 Schéma transmise bolestivé informace z nemyelinizovaného C-vlák- na na buňku zadního míšního rohu(7)

Chronická bolest

Chronická bolest je samostatným onemocněním. Za chronickou bolest můžeme považovat bolest trvající déle než 3–6 měsíců. Stejně tak za chronickou bolest považujeme také bolest kratšího trvání, pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Nejčastější chronické bolesti jsou vertebrogenní bolesti, a to hlavně low back pain (bolesti dolních zad), failed back surgery syndrom (bolest zad po operacích páteře), osteoartróza, revmatoidní artritida, osteoporóza, fibromyalgie, myofasciální syndromy a bolesti hlavy. Typickým projevem pacienta dlouhodobě trpícího chronickou bolestí je bolestivé chování, které je nevědomé a lze je považovat za objektivně pozorovatelný a kvantifikovatelný projev bolesti. Bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, zaujímání různých úlevových poloh, ale také časté návštěvy lékaře, nákupy léků, zdravotnických přístrojů a literatury, snahy o přiznání odškodnění či důchodu. Bolest je v Evropě důležitým zdravotnickým problémem. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronicku. a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, samostatným onemocněním (Tab. 2).(8)

Tab. 2 Typické doprovodné příznaky akutní a chronické bolesti(2)

Diagnostika a hodnocení bolesti

Mezi základní diagnostiku patří především pečlivě odebraná anamnestická data zaměřená na bolest. Při stanovení správné diagnózy bolestivého stavu nás především zajímá, jak dlouho bolest trvá, co bolesti předcházelo, kde je bolest lokalizovaná, kam vyzařuje, zda existují momenty bez bolesti, co bolest zhoršuje nebo naopak zlepšuje. Důležitým údajem také je, zda je pacient rušen bolestí i ve spánku, kolikrát je za noc bolestí vzbuzen. Lékař, specialista na léčbu bolesti – algeziolog, se vždy také ptá na současnou analgetickou léčbu, jaké léky pacient doposud užíval, na jaké je alergický, které bolest zmírní a které na bolest nefungují. Neméně důležitá je asociace s dalšími onemocněními, jako jsou úrazy, chirurgické výkony – zvláště opakované, metabolická onemocnění a další. Algeziolog posoudí analgetickou léčbu v kontextu celé farmakologické anamnézy. Často je nutné provést racionalizaci analgetické léčby, která spočívá v nastavení optimální terapie s minimalizací nežádoucích účinků zvolené léčby. K podrobnému vyšetření bolesti patří dotazníky, které vyplňuje pacient hlavně při vstupním vyšetření. Téměř rutinně je používán dotazník McGillovy univerzity v krátké verzi. Dotazník obsahuje základní deskriptory bolesti, tak aby popis charakteru bolesti byl vodítkem ke správné diagnóze. Z dotazníku lze jednoduše zjistit, jak bolest ovlivňuje kvalitu života (interference s denními aktivitami), zda nepřevládá afektivně-emoční složka. Topografický záznam je součástí dotazníku a pacient sám zakreslí lokalizaci bolestivého místa a propagaci bolesti (Obr. 2, Tab. 2).

Obr. 2 Pain figures (schematický záznam lokalizace bolesti)

Tab. 3 McGill dotazník

Základem dobré komunikace pacienta a lékaře je měření bolesti pomocí číselných nebo grafických škál (vizuální analogová škála, numerická škála, Obr. 3) a stejně tak je možné měřit úlevu od bolesti v procentech nebo pomocí verbálního zhodnocení. Na specializovaných pracovištích léčby bolesti je možné provést diagnostiku bolesti pomocí metod kvantitativního vyšetření – „Quantitative sensory testing“ (QST). Jedná se o vyšetření čití různých kvalit s použitím definované intenzity podnětu a sofistikovanější systémy umožňují počítačové zpracování výsledků (ty jsou v našich podmínkách k dispozici jen pro výzkum bolesti). QST má zejména smysl používat pro včasnou diagnózu a sledování neuropatické bolesti. Mezi tyto metody patří vyšetření taktilního (dotekového) čití například pomocí von-Freyových vlásků nebo Semmes-Weinsteinovými monofilamenty. Jedná se o vlákna z různého materiálu, která jsou odstupňována podle tloušťky jednotlivých vláken. Podobným způsobem s použitím speciálních přístrojů je možné vyšetřit tlakové, vibrační a tepelné čití (pro teplo a chlad).
Elektrofyziologická vyšetření umožňují především precizní funkční diagnostiku, s pomocí které můžeme přesně lokalizovat a zhodnotit míru postižení nervových vláken. Biochemická diagnostika je stále předmětem četných výzkumů a studií.

Obr. 3 Vizuální analogová škála

Možnosti terapie bolesti

Cílem léčby bolesti je snížit intenzitu bolesti na přijatelnou úroveň nebo v ideálním případě bolest pacientovi odstranit úplně.

Nefarmakologická léčba

Většinou je kombinována s farmakologickou léčbou. Hlavní je psychologický přístup k pacientovi, algeziolog by měl k pacientovi zaujmout aktivní empatický postoj. Strach, úzkost a bezmocnost pacienta zhoršují nejen akutní pooperační bolest, ale samozřejmě také zhoršují průběh chronické bolesti. Deprese a úzkost jsou typickým doprovodným příznakem u pacientů trpících chronickou bolestí. Pro pacienty s chronickou bolestí je často velkým přínosem nacvičit pod odborným dohledem zvládací techniky pro odpoutání se od bolesti (relaxační a imaginativní cvičení). Je vhodné, aby každý pacient s chronickou bolestí byl vyšetřen psychologem a psychiatrem – jen tak je možné zajistit komplexní léčbu bolesti.

Farmakologická léčba bolesti

Tvoří základ léčby akutní i chronické bolesti. Podle intenzity bolesti je léčba rozdělena do tří základních stupňů a tvoří analgetický žebříček podle WHO (Světové zdravotnické organizace, Obr. 4).(11)

Obr. 4 WHO analgetický žebříček(11)

Strategie léčby bolesti

Pro akutní terapii bolesti je podle novějších poznatků medicíny uznávaným postupem multimodální přístup k léčbě bolesti (Tab. 3). Kombinuje se aplikace farmakoterapie a technik léčby bolesti, které působí odlišnými mechanismy. Účinnost přístupu je podpořena EBM (Evidence Based Medicine). Multimodální přístup zlepšuje pooperační léčbu bolesti a redukuje výskyt pooperačních komplikací, jako jsou nauzea a zvracení. Monoterapie bývá méně úspěšná z hlediska úlevy od bolesti a je vysokým rizikem pro undertreatment (podléčení) bolesti.(13) Chronická bolest by měla být léčena multidisciplinárně s využitím týmové spolupráce algeziologa, neurologa, psychiatra, rehabilitačního lékaře a psychologa. Indikací k přijetí pacienta na pracoviště léčby bolesti je nejčastěji chronický bolestivý stav ke stanovení správné diagnózy a nastavení vhodné analgetické terapie jako prevence další chronifikace bolestivého stavu, návrh a provedení specializovaných intervenčních výkonů. Pacienti přicházejí s různými bolestivými stavy, jako jsou systémová bolestivá onemocnění (osteoartróza, revmatoidní artritida), bolesti krční a bederní páteře (low back pain), failed back surgery syndrom (bolesti po operacích páteře), méně obvyklé algické stavy jako KRBS (komplexní regionální bolestivý syndrom), fantomová bolest a bolestivé chování v rámci chronifikace stavu pacienta. Centra a ambulance pro léčbu bolesti zajišťují komplexní algeziologickou péči, která zahrnuje algeziologické vyšetření, zhodnocení bolesti a návrh účinného analgetického postupu.

Tab. 4 Multimodální analgezie(12)

Výběr vhodného analgetika

V posledních letech je sestavován žebříček analgetik – Oxfordská liga analgetik, která vychází z metaanalýz četných klinických testů analgetik podle EBM. Tyto metaanalýzy používají jako kritérium analgetické účinnosti tzv. NNT hodnotu (The Number Needed to Treat), udávající počet pacientů (nereagujících na placebo), který musí být léčen určitým analgetikem, aby alespoň u jednoho z nich došlo nejméně k 50% poklesu intenzity bolesti. Např. NNT 2 udává, že analgetikum má tento efekt u 1 ze 2 pacientů (nereagujících na placebo). Čím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravděpodobnost, že léčivo bude tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty je, že připomíná interindividuální rozdíly v účincích analgetik, což je velmi důležité mít na zřeteli právě při volbě analgetik v lékařské praxi. Výsledky zveřejněné v Oxfordské lize analgetik svědčí pro to, že nejvyšší pravděpodobnost analgetického účinku mají u akutních (pooperačních) bolestí nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještě přípustných) dávkách.

Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol tlumily bolest s menší pravděpodobností než výše uvedená léčiva, a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách. Je nutné však mít na zřeteli, že liga měří spíše pravděpodobnost než intenzitu analgetického účinku, vychází z účinků jednorázové aplikace analgetik u pooperační bolesti, ale může být (spolu s trojstupňovým analgetickým žebříčkem WHO) určitým vodítkem pro volbu analgetik při farmakoterapii bolesti.(14) Nedostatečná léčba bolesti je veřejný zdravotnický problém, který má dopad zejména na kvalitu života chronicky nemocného pacienta. Všichni lékaři, a nejen specialisté pro léčbu bolesti, by si měli uvědomit, že pacient má základní lidské právo, a to netrpět bolestí, a z toho vyplývající právo, aby tato bolest byla včas a odborně léčena (Deklarace IASP o právech pacientů na adekvátní léčení bolesti – Den proti bolesti, 2004). Léčba bolesti má i svá rizika, zejména ta, která vyplývají z možných vedlejších účinků analgetik. Také je nebezpečná neodborně prováděná terapie, nejčastěji svéhlavým pacientem. K optimálnímu výsledku léčby bolesti je velmi důležitá aktivní spolupráce zdravotníka (lékaře, sestry) a pacienta, hodnocení analgetického účinku, ale také pečlivá monitorace a řešení nežádoucích účinků.

Novinky ve farmakoterapii

Mezi novinky posledních let patří především zikonotid (omega-conopeptid), který je syntetizován z jedu mořských hlemýždů. Analgetický efekt je způsoben blokací napětově řízených kalciových kanálů v míše. Je určen pro intratékální podávání a k jeho aplikaci je nutná implantace speciální pumpy. Používá se u neuropatické bolesti a zatím je využíván hlavně u perzistentních bolestí (karcinomy, AIDS). Výhodou je, že na něj nevzniká tolerance, ale má mnoho účinků. Další novinkou jsou lidokainové náplasti (Versatis, Lidoderm), spíše se však jedná o inovovanou lokální analgezii. Fungují podobně jako jiná lokální anestetika ze stejné skupiny, a to blokací napěťově řízených sodíkových kanálů. K indikacím patří postherpetická neuralgie (a to co nejdříve), fraktury, postoperační syndromy (stav po operacích hrudníku, sternotomie), toxické neuropatie, neuralgie trigeminu, metabolické neuropatie. Výhodou tohoto transdermálního systému je, že systémové vstřebávání je minimální. Stejně tak u nás nedostupný iontoforetic transdermal systém je určený pro akutní bolest; jedná se o novou možnost pooperační analgezie (on demand – dle potřeby), je v náplasťové formě a obsahuje silný opioid fentanyl. Pacient si při bolesti zmáčkne tlačítko na náplasti a uvolní se definované množství fentanylu. Výhodou je rychlý analgetický nástup, střednědobá účinnost a jedná se o analgezii řízenou pacientem (PCA). Další léky obsahující fentanyl nejsou úplnou novinkou, patří mezi short acting opioidy (fast – rychlé opioidy) a jsou určeny k léčbě průlomové bolesti onkologických pacientů. Dostupné jsou sublingvální tablety, intranazální forma a bukální tablety fentanylu. Kanabioidy a jejich zástupce Sativex je ve formě spreje určený především pro léčbu chronické neuropatické bolesti a spasticity u roztroušené sklerózy, k dispozici například ve Velké Británii je od roku 2005.

Léčba bolesti intervenčními technikami

V léčbě bolesti se používají různé invazívní techniky k podání analgezie kontinuálně nebo jednorázově a výkony k rychlé úlevě od bolesti. Invazívní techniky se stále vyvíjejí a zdokonalují a v současné době se formuje podobor intervenční algeziologie. Existuje široké spektrum protibolestivých výkonů od nejjednodušších injekcí do spoušťových zón bolesti (trigger point) přes různé periferní a centrální nervové blokády, implantace katétrů, portů pro aplikaci analgetik až k sofistikovaným neuromodulačním metodám (SCS – spinal cord stimulation, stimulace zadních provazců míšních). Neuromodulace využívá principu, kdy se rozdílnou frekvencí stimulují různé dráhy nebo struktury nervového systému, čímž se mění jejich membránový potenciál, a tím i jejich funkce. Je to komplexní biochemicko-farmakologický děj. Prostřednictvím elektrické stimulace mění elektrický proud vlastnosti membrán, drah a buněk.

Výzkum bolesti

Existuje několik genů bolesti. Velmi intenzívně byl studován opioidní gen pro farmakokinetiku OPRM (µ opioid receptor gen). Polymorfismus tohoto genu ukazuje, že homozygoti i heterozygoti mají různé reakce. Jsou 3 genotypy: prototyp homozygota, A118G heterozygota a A118G homozygota. Mají variantní alely s různou pozicí na nukleotidu 118. Víme, že ß-endorfinem a stresem vyvolaná analgezie u animálních modelů je závislá na různých typech stresorů, ale i na různých typech genů. Polymorfismus OPRM u A118 genů je prevalentní proto, aby ovlivnil podstatnou část populace. Existují alelické frekvence mezi různými etnickými skupinami, které mohou reflektovat nejen genetické, ale i adaptivní změny. A118G SMP může poškozovat vazbu ß-endorfinů a také jejich funkční potenciál na µ opioidní receptory. Tím se liší afinita ß-endorfinů k µ opioidním receptorům, která je rozdílná v různých genotypech podle jednotlivců a skupin populace. Mohou ovlivňovat A118G SMP status. Je zapotřebí ještě rozsáhlého studia a budou to pravděpodobně opioidní a neopioidní analgetika, která budou ovlivňovat A118G alely. Tyto polymorfismy mohou byt rozdílné mezi jednotlivými etnickými skupinami. Farmakogenetika má velký potenciál zlepšit bezpečnost a efektivitu léčení jednotlivých pacientů, aby byl vybrán nejlepší lék a aby se předešlo nežádoucím účinkům.(17)


O autorovi: MUDr. Jitka Fricová, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léčbu bolesti

e-mail: Jitka.Fricova@vfn.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!