Anamnéza a symptomatologie v gastroenterologii

Titulní obrázek

Přes nevídaný nárůst vyšetřovacích metod zůstává anamnéza stále základem klinického vyšetření a u chorob trávicího ústrojí má v mnoha případech ještě větší význam než u chorob jiných orgánů…

Klíčová slova

gastroenterologie • anamnéza • symptomy • syndromy

Přes nevídaný nárůst vyšetřovacích metod zůstává anamnéza stále základem klinického vyšetření a u chorob trávicího ústrojí má v mnoha případech ještě větší význam než u chorob jiných orgánů.

Je to zejména proto, že se v posledních několika desetiletích zvýšil zájem o problematiku funkčních trávicích poruch, tedy o stavy charakterizované měnlivou kombinací chronických nebo rekurentních, převážně gastrointestinálních příznaků, s absencí strukturálních a biochemických změn.

V gastroenterologické praxi tvoří tyto poruchy polovinu chorobných stavů, s nimiž nemocní vyhledávají lékaře. Ale nejen pro diagnostiku funkčních poruch je anamnéza tak důležitá.

Nepříznivě dnes musíme vnímat, jak se zkracuje rozhovor s nemocným na úkor mnohdy zbytečných vyšetření, jak lékař jen okrajově vyslechne problémy nemocného, fyzikální vyšetření k získání objektivního nálezu provede nedůsledně, ale tím rychleji připraví plán vyšetřovacích metod v co nejširším rozsahu, aby mohl prostor pro diferenciálně diagnostickou úvahu zkrátit na minimum.

Přitom právě diferenciálně diagnostická rozvaha by měla být klíčovou a odborně a také časově nejnáročnější fází klinické práce lékaře. Je smutné vidět, jak někteří, zejména mladší lékaři, dávají jakoby na odiv, jak „medicínským myšlením“ pohrdají.

Při hodnocení jednotlivých příznaků je nutné brát na zřetel věk nemocného, pohlaví, psychický stav, u žen případné těhotenství, komorbiditu, hereditární zátěž, pracovní anamnézu, epidemiologickou a sociální situaci nemocného, současné užívání léků, stravovací návyky, případně abúzus alkoholu či jiných látek.

Znalost předchorobí nemůže být postavena jen na výpovědi nemocného, ale měla by být ověřena z dokumentace. Její pečlivé prostudování je sice časově náročné, nicméně je základem pro racionální diagnostický postup.

Anamnéza je rozhovor. Ten nelze odbýt zakroužkováním příznaků předtištěných v chorobopise nebo jiné formě zdravotnické dokumentace. Anamnéza nesmí být alibistický akt, ale naopak racionální a pro nemocného šetrná cesta, jak dospět ke správné diagnóze a léčbě.

Rozhovor s nemocným se nemůže zúžit jen na první kontakt, a pak jen na pasivní očekávání výsledků laboratorních a instrumentálních, případně jiných vyšetření. Mnohdy až v průběhu diagnostického procesu si nemocný uvědomí některé souvislosti nebo okolnosti, které by rád lékaři sdělil a které při prvním vyšetření nepovažoval za nutné zmínit.

Gastrointestinální příznaky, předmět této kapitoly, nemusí odrážet jen choroby trávicího systému, což klinická praxe potvrzuje. Kolik nemocných s nedobře kompenzovaným srdečním onemocněním, provázeným nechutenstvím a hubnutím, je komplexně gastroenterologicky vyšetřováno k vyloučení malignity?

Kolika nemocným je provedena cholecystektomie pro litiázu, zjištěnou při abdominální ultrasonografii, přičemž příčina obtíží, pro které nemocný vyhledal lékaře, je zcela jiná, což se ukáže později, po již provedené a asi také zbytečné cholecystektomii. Takových příkladů lze uvést celou řadu.

Jednotlivé příznaky budou znovu uvedeny v následujících kapitolách. V této kapitole jsou rozvedeny z obecného pohledu a kapitola tedy má spíše charakter gastroenterologické propedeutiky.

Bolest

Představuje základní a nejnápadnější příznak onemocnění trávicího traktu. Jedná se většinou o bolest břicha, ale například onemocnění jícnu je provázeno bolestí na hrudníku nebo nemocný s nádorem slinivky břišní může intenzívněji vnímat bolesti páteře než břicha.

Je také třeba rozlišovat mezi bolestí a bolestivostí, která vzniká například při vyšetřovacích manévrech. Vždy je nutné se ptát na lokalizaci bolesti, její charakter a intenzitu, propagaci, trvání, faktory, které ji vyvolávají, a na úlevové momenty.

V zásadě rozeznáváme v oblasti břicha bolest somatickou a bolest viscerální.

Somatická bolest je vedena spinálními nervy. Může být povrchová, vedená kožními větvemi spinálních nervů, anebo hluboká – parietální, pokud vychází z hlubších struktur břišní stěny. Hluboká může vycházet i z neútrobních orgánů (vazy, šlachy, klouby, cévy, nervy).

Bolest je přesně lokalizovaná a má ostrý charakter. Vyvolávající podněty mohou být mechanické, chemické a tepelné. Somatická bolest se nikam nepropaguje. Příkladem závažné somatické bolesti je bolest vznikající kontrakcí břišního svalstva drážděním senzitivních nervů parietální pobřišnice při jejím zánětu (akutní peritonitida).

Défense musculaire, jak se tento příznak nazývá, nesmí být přehlédnut, ačkoliv zejména u starších, špatně kontaktních nemocných nemusí být stažení břišní stěny tak typické.

Viscerální bolest břicha, nazývaná také útrobní, vzniká drážděním útrob a je vedena větvemi sympatického systému. Jedná se o bolest špatně lokalizovatelnou, tupou, neurčitého charakteru (bolest protopatická na rozdíl od epikritického charakteru bolesti somatické).

Podněty, které ji vyvolávají, jsou napětí stěny dutých orgánů, napětí pouzdra parenchymatózních orgánů, tah za mezenterium nebo ischémie. Její lokalizace neodpovídá skutečné poloze orgánu a bolest se promítá ke střední čáře, a to tím níže, čím aborálnější úsek trávicí trubice je drážděn.

Pro viscerální bolest je typické stažení břišní stěny coby volní reakce nemocného před tlakem na poškozený orgán na rozdíl od défense musculaire, vůlí neovlivnitelného, reflexního stažení svalů břišní stěny. Tento rozdíl je třeba si uvědomit při útrobním onemocnění komplikovaném akutní peritonitidou.

Přenesená bolest je charakterizovaná vystřelováním, vyzařováním útrobní bolesti z místa postiženého orgánu do některé části stěny trupu. Bolest útrobní se tak přenáší na povrch těla. Dochází k tomu zejména tehdy, kdy podnět k útrobní bolesti je velmi silný. Kůže v Headových zonách může být při přenesené bolesti přecitlivělá, někdy se zvýšeným dermografismem.

Vyzařování bolesti může být pro některé patologické stavy téměř patognomonickým příznakem. Kolmo do zad vystřeluje bolest při vředové chorobě žaludku nebo postižení pankreatu. Bolest v pravém hypochondriu, vystřelující pod pravou lopatku, je typická pro biliární koliku.

Freniková bolest vzniká při onemocnění dráždícím bránici, např. při subfrenickém abscesu. Při něm dochází k vystřelování bolesti do pravého ramene. Při infarktu sleziny, akutní pankreatitidě, při perforaci žaludečního vředu dochází k vyzařování bolesti do levého ramene. Při zaklíněném kaménku ve žlučovodu nemocní uvádějí pocit sevření trupu s propagací bolesti do zad.

Při onemocnění dolního jícnu nebo kardie se bolest může propagovat retrosternálně a imitovat bolest anginózní. Do lumbosakrální oblasti se propaguje bolest gynekologického původu nebo při chorobách ledvin. Zejména při ledvinné kolice se bolest propaguje do třísel a až na mediální stranu stehna.

Při dráždění m. psoas – psoatický syndrom – dochází k vystřelování bolesti do třísel s tendencí k flexi příslušné končetiny. Fenomén propagace bolesti však platí i pro mimobřišní orgány. Tak například bolest při diafragmatickém infarktu myokardu se může propagovat do epigastria a imitovat břišní příhodu.

Charakter bolesti vyjadřují někdy nemocní zcela konkrétně, například bolest kolikovitou, jindy nedovedou ráz svých obtíží popsat. To se týká zejména funkčních chorob trávicího traktu, kdy bolest označují až květnatými názvy. Zejména potřeba srovnání výsledků léčení vedla k vytvoření arbitrárních stupnic intenzity bolesti. Těch v současné době existují desítky.

Mezi nejpřesnější metody patří vyjádření bolesti v dolech (od latinského dolor). Jeden dol je mírou, kdy nemocný je schopen odlišit rozdíl intenzity bolesti. Nicméně pro praktickou medicínu stačí Keeleho stupnice z roku 1983, event. podobná česká stupnice Křivohlavého z roku 1984.

0 – žádná bolest;

1 – nepatrná bolest – povědomí o tom, že mám nepříjemný pocit, který však nijak nenarušuje mou normální činnost v běžném životě;

2 – mírná bolest – bolest, která odvádí mou pozornost od činností, které mám vykonávat v běžném životě, a způsobuje, že ty nejsou takové, jaké by měly být, trvá-li tato bolest delší dobu, začínám již něco dělat pro to, aby zmizela;

3 – vážná bolest (střední bolest) – jde o bolest, která k sobě poutá zcela pozornost tak, že člověk není s to se přitom věnovat ještě něčemu jinému, vyžaduje přitom úlevu;

4 – mučivá a týrající bolest (strašná bolest) -projevuje se dyskoordinací pohybů, stává se, že tato bolest je tak silná, že již znemožňuje její přesnou lokalizaci;

5 – zcela nesnesitelná bolest – pacient je bolestí zcela zachvácen, takže ztrácí schopnost adaptivního chování.

Důležitý je údaj o trvání bolesti. Kolikovitá bolest trvá minuty nebo i hodiny, bolesti u nádorového onemocnění týdny či měsíce (mluvíme o krátké anamnéze, tak typické pro nádorové onemocnění), bolesti u funkčních poruch trávicího traktu obvykle provázejí nemocného celý život.

Žádný orgán není činný nepřetržitě. Typická je cirkadiánní závislost funkce řady orgánů a zejména viscerální bolest tuto skutečnost odráží. Mluvíme o rytmu bolesti. Na druhé straně bolest somatická je většinou stálá, bez rytmu v průběhu dne. Rytmus bolesti ale může také záviset na jídle.

Může se vyskytnout bezprostředně po něm, pak mluvíme o časné postprandiální bolesti, nebo za několik hodin po jídle, tehdy se jedná o bolest pozdní. Důležitou výpovědní hodnotu má bolest noční. Pokud je bolestí nemocný probuzen, výrazně to podporuje organickou příčinu choroby.

Je třeba se také ptát na úlevu či zhoršení bolesti po defekaci. Tenesmus definujeme jako pocit nucení na stolici, který není následován přiměřenou defekací a uspokojivým pocitem po vyprázdnění.

Tento nepříjemný, bolestivý pocit také nejčastěji odráží organické poškození rektosigmoidea. Přítomná krev ve stolici vážnost stavu jenom podporuje. Na druhé straně stálou bolestí jsou provázeny afekce anální krajiny.

Bolest jako nejzávažnější příznak chorob trávicího traktu může odrážet periodičnost jejich aktivity. Rozeznáváme periodičnost záchvatovitou – paroxyzmální. Příkladem je bolest kolikovitá. Ta vzniká spazmem hladkého svalstva příslušného orgánu (žlučové cesty, močové cesty, střevo).

Probíhá v kratších nebo delších intervalech. Má obvykle fázi vzestupu, fázi intenzívního trvání a fázi sestupu. Pro žlučníkovou a ledvinovou koliku je typická propagace pod pravou lopatku, resp. do třísla, genitálu, event. vnitřního stehna. Dalším typem je periodičnost nárazová.

Mluvíme o atace, vzplanutí choroby. Konečně některé chorobné stavy trávicího systému jsou provázeny vlnovitou periodičností bolestí. Typický je tento projev pro funkční původ onemocnění, kdy bolesti jsou více či méně stálé, ale s kolísavou intenzitou.

To je třeba odlišit od bolesti stálé, typické pro nádorové onemocnění. V diferenciální diagnostice bolestí břicha je třeba odlišit bolest kořenovou. Je to bolest somatická, která má nejčastější původ spondylogenní, a sice z oblasti Th8-12.

Původem ale může být také pásový opar (bolest předchází kožní eflorescenci), trauma, jiné infekční vlivy, metabolické poruchy a podobně. Zatímco u útrobní bolesti přináší obvykle úlevu spazmoanalgetika a analgetika-antipyretika jsou obvykle bez valného efektu, u kořenového původu bolesti je tomu naopak.

Obecná zkušenost s diagnostikou kořenové bolesti ukazuje dva extrémy. Buď se na ni myslí málo a nemocný je zatěžován řadou zbytečných vyšetření, nebo se její význam přeceňuje a zpozdí se diagnostika vážného onemocnění trávicího ústrojí.

Zvláštní formou bolesti břicha je bolest solárního plexu. Projevuje se jako bolest v nadbřišku s propagací do obou podžebří. Nemocní bolestivě vnímají palpaci břišní aorty a její bifurkaci doprava. Z diferenciálně diagnostického hlediska je důležitá neuropatická visceralgie.

Nemocní při ní líčí bolesti břicha jako řezání, pálení, ujímání, neurčitý tlak, přičemž někdy líčí bolesti až jako nesnesitelné. Místo a propagaci obvykle nejsou schopni popsat. Nemocní obvykle trpí různými známkami neurózy nebo psychózy.

Nicméně, vyloučení organické příčiny bolestí je vždy nutné, poněvadž žádný nemocný není vyloučen z možnosti onemocnění chorobou organického původu. Je dokonce zajímavé, že právě takové osoby v případě vzniku organického onemocnění vnímají příznaky závažné choroby mírněji než ostatní populace.

Dyspepsie

Je jen málo lékařských termínů a v gastroenterologii zvlášť, které by byly po desítky let provázeny takovou nejednotností ve svém výkladu, jako je tomu u dyspepsie.

V anglosaské literatuře dyspepsie znamená epigastrické obtíže bez ohledu na příčinu, německá literatura vyhrazuje termín dyspepsie pouze pro dyspepsii kvasnou a hnilobnou. Stejný výklad použil Lukl v učebnici Vnitřní lékařství (1965), ze které studovaly generace našich lékařů.

Jiní užívají termín dyspepsie jen pro funkční příčiny obtíží. Nejčastěji je dyspepsie definována jako jakékoliv nepříjemné nebo bolestivé pocity v nadbřišku, případně s omezujícími podmínkami (časovými, bez organické příčiny apod.).

Jak ale v monografii Gastroenterologie (1999) uvádí Mařatka, základní charakteristikou dyspepsie není lokalizace obtíží v nadbřišku, neboť do této oblasti se může promítat řada příznaků, ale dyspepsie je vždy spojena s poruchou trávení – předčasná sytost, pocit plnosti po jídle, nesnášenlivost některých jídel, nechutenství, pachuti a podobně.

Dále Mařatka v uvedené monografii pokračuje: „Protože je v současném pojetí dyspepsie nejednotnost a zmatek, soudíme, že nelze tento pojem nadále používat jako odborný termín. Je jen povšechným a neurčitým označením pro potíže, které nemocný nebo lékař přisuzuje žaludku nebo trávení, a má tedy podobný význam jako názvy: nastuzení, chřipka, revmatismus, mrtvice apod.“.

Bude správné toto stanovisko akceptovat a v odborné terminologii používat termíny: horní dyspeptický syndrom, případně horní dyspepticko-algický syndrom (indigesce, žaludeční dyspepsie), tedy soubor obtíží a příznaků souvisejících s příjmem potravy a časnými fázemi trávení, a dolní dyspeptický syndrom, související s funkcí střev a s defekací.

Z klinického hlediska má zásadní význam odlišení, zda horní či dolní dyspeptický syndrom má původ funkční, nebo organický, anebo jde o dyspeptické obtíže druhotné – sekundární (urémie, acidóza, alkalóza a jiné).

Dyspepticko-algický syndrom podporuje spíše organickou příčinu příznaků, na druhé straně pachuti, předčasná sytost, plnost, neuspokojivé říhání, nadmutí, dobrá tolerance půstu, neurčitá lokalizace potíží, špatná tolerance různých pokrmů, podporují funkční příčinu stavu, zejména pokud potíže trvají roky.

Příznaky ústní

Zápach z úst, foetor ex ore Jde o příznak, který většinou nevnímá postižená osoba, ale upozorní na něj až osoba jiná. Zejména u mladých žen je svěží dech vnímán přitažlivě a vědomí možného zápachu z úst může být pro postiženou osobu traumatem.

Pokud je příčina páchnoucího dechu v dutině ústní, mluvíme o foetor ex ore. Příčinou je zejména kariézní chrup, divertikly hypofaryngu, případně jiné patologické procesy v dutině ústní. Halitózou obvykle nazýváme páchnoucí dech pocházející mimo dutinu ústní.

Příčinou mohou být některé potraviny, známý je zejména česnek, ale i poruchy trávení nebo metabolismu; hepatální fetor, zápach po acetonu, zápach uremický nebo hnilobný.

Glosodynie Jde o bolest jazyka nebo jeho parestézie. Tento nepříjemný pocit má obvykle neorganickou příčinu, ale tím svízelnější je léčba. Nicméně je vždy nutné vyloučit příčiny organické – hypovitaminózy, sicca syndrom, potravinové faktory, stomatologické příčiny.

Salivace, ptyalismus Příčinou zvýšené tvorby slin mohou být lokální změny, ale i faktory psychické. Ty jsou ale častěji, zejména v krátkodobé podobě, příčinou útlumu sekrece, suchosti v ústech.

Příznaky jícnové

Jsou to zejména dysfagie a odynofagie, tedy obtížné nebo bolestivé polykání. Je zajímavé, jak dlouhou dobu nemocní přehlížejí tyto závažné příznaky a obvykle je to až hubnutí, které je důvodem návštěvy lékaře.

Při ezofagokardiální achalazii mívají obvykle nemocní zpočátku potíže při polykání tekutého jídla a později tuhého sousta, zatímco u zánětlivého nebo nádorového onemocnění jícnu je tomu naopak.

Globus hystericus je pocit cizího tělesa v krku. Nepůsobí však polykací potíže. Jde o afekci psychogenní. V diferenciální diagnostice je ale třeba odlišit organické příčiny, jako např. syndrom Plummerův-Vinsonův nebo Sjšgrenův.

Příznaky žaludeční

Horní dyspeptický syndrom -žaludeční dyspepsie, indigesce Jak je výše uvedeno, jedná se o soubor příznaků a potíží vznikajících v souvislosti s příjmem potravy a časnými fázemi trávení. Patří mezi ně pachuti, nechutenství, předčasná sytost, odpor k jídlu, nevolnost, pocit plnosti po neadekvátním množství požitého jídla, tlak v nadbřišku, neuspokojivé říhání, absence uspokojivého pocitu po najezení, ale dobrá tolerance půstu.

Nechutenství – anorexie Je to příznak závažné poruchy organické nebo psychické, ale také nemusí odrážet nic, co by nemocného muselo znepokojovat. Vždy je třeba se tázat, zda nemocný trpí nechutí až odporem k jídlu, nebo se jídlu vyhýbá pro nepříznivé důsledky po jeho požití (nemocný pak uvádí, že by rád jedl, má na jídlo chuť, ale bojí se následných bolestí, průjmu atd.).

Nemocní to často zaměňují. Stejně je třeba se pečlivě ptát, zda se jedná o nechutenství, či jen o nezájem o jídlo. Typické je to u starších osob. Jejich příbuzní se pak dožadují vyšetření k vyloučení nádorového onemocnění, přičemž menší zájem o jídlo může být jen důsledkem věku, menšího pohybu nebo odrazem pokročilé aterosklerózy.

Nechutenství až odpor k jídlu pravidelně provází horečnaté stavy, předávkování některými léky, endotoxikózy (urémie, ketoacidóza, jaterní selhání), kongestivní gastropatie, těžké celkové stavy a zvláště pak zhoubné nádory. Při diagnostice mentální anorexie je vždy třeba vyloučit organickou příčinu stavu.

Opakem nechutenství je chorobný hlad (vlčí hlad – bulimie). To je typické u nemocných s akutní hepatitidou. Nechutenství až odpor k jídlu v akutní fázi choroby střídá někdy až vlčí hlad ve fázi hojení.

Pálení žáhy, pyróza Jde o velmi častý a nepříjemný příznak charakterizovaný palčivým pocitem za hrudní kostí, vyzařujícím často do jugula a až do úst. Dnes je tento příznak hodnocen jako patognomonický pro gastroezofageální reflux.

V tom případě se potencuje změnou polohy – předklon, poloha na pravém boku, na břiše. Může ale vzniknout po některých jídlech nebo nápojích – bílé víno, káva. Je také třeba zdůraznit, že ne každý reflux vyvolá pyrózu a není také korelace mezi závažností refluxní choroby jícnu a pálením žáhy.

Fyziologická je pyróza v těhotenství. I když pálení žáhy je pocitem v populaci všeobecně známým a často i vnímaným, nejsou řídké případy záměny tohoto příznaku za stenokardie.

Regurgitace Při ní dojde k vniknutí malého, ale i většího množství žaludečního obsahu do úst. Obsah může být kyselý, ale i hořký, pokud obsahuje žluč. Regurgitace není totéž co reflux, který prokazujeme u refluxní choroby gastroezofageální a při níž můžeme prokázat různými metodami refluxát v jícnu.

Typickou potíží provázející reflux je již výše zmíněná pyróza. Od regurgitace je také nutné odlišit říhání a zvracení. Merycismus je vůlí ovládaný návrat potravy ze žaludku do úst, opětné přežvýkání a polknutí.

Ruminace je příznak podobný, ale není vůlí ovládán. V každém případě však oba tyto pochody nejsou, na rozdíl od regurgitace, příslušným osobám nepříjemné, nezmiňují se o nich, a proto jejich výskyt bude asi častější než z běžných anamnestických dat vyplývá.

Nejsou známkami organického onemocnění, ale jejich přetrvávání do dospělosti může odrážet infantilní či psychopatickou osobu, ačkoliv na druhé straně mohou merycismem trpět jinak inteligentní a vážené osoby.

Říhání Při říhání, eruktaci, dochází k úniku vzduchu ze žaludku provázeném typickým zvukem. Fyziologicky je velikost vzduchové žaludeční bubliny regulovaná polykáním vzduchu při jídle a několika odříhnutími po jídle.

Naopak, chybění fyziologické postprandiální eruktace s následným zvětšením žaludeční bubliny, zvedáním bránice s pocitem plnosti břicha a příznaky gastrokardiálního komplexu (palpitace, oprese, arytmie) patří do obrazu horního dyspeptického syndromu.

Zvětšená žaludeční bublina – aerogastrie – pneumatóza žaludku – vzniká nejen polykáním vzduchu nebo nedostatečnou eruktací, ale zejména podvědomým nasáváním vzduchu do žaludku.

Aerofagie je neurotický tik, při kterém dochází opakovaně k až mohutnému říhání, zejména v exponovaných situacích. Přitom reflexně dochází k nasávání vzduchu do žaludku a celý děj se tak opakuje.

Nauzea a zvracení Jde o prudké vypuzení žaludečního obsahu ústy. Většinou předchází nevolnost, ale může být zvracení i bez nevolnosti. Příčiny zvracení jsou nesčetné. Zahrnují chorobné stavy trávicích, ale i jiných orgánů a mohou být původu organického nebo funkčního.

Podle toho můžeme rozeznávat zvracení mechanické, způsobené mechanickou překážkou v trávicí trubici, zvracení reflexní, vznikající drážděním různých periferních receptorů s přenášením podnětu senzitivními větvemi bloudivého nervu k mozkovému centru zvracení, a konečně zvracení centrální, které vzniká přímým drážděním mozkového centra pro zvracení. To není provázené nauzeou.

Pro reflexní zvracení je typický spíše malý obsah zvratků, neúměrný intenzitě nucení, na rozdíl od organického zvracení při stenóze pyloru. Ranní reflexní zvracení je časté u alkoholické steatózy nebo hepatitidy.

Zvrací-li ikterický nemocný ráno nalačno a ve zvratcích je natrávený obsah potravy z předešlého dne, lze téměř s určitostí soudit na maligní překážku průchodnosti. Reflexní zvracení často provází biliární koliku. Příměs žluči může být při jakémkoliv zvracení, pokud je pylorus průchodný, a není proto signifikantní pro hepatobiliární onemocnění.

Zvracení značného množství žluče však svědčí o překážce pod Vaterovou papilou. Dramatickým příznakem je zvracení krve. Při hematemezi se zdroj krvácení nachází orálně od Treitzova ligamenta. Je třeba vyloučit zdroj krvácení mimo trávicí trubici (dutina ústní, hemoptýza, epistaxe).

Žaludeční tekutina vzhledu kávové sedliny svědčí pro přítomnost hematinu. Nejčastějšími příčinami hematemeze jsou peptický vřed, bulbitida, hemoragická gastropatie, jícnové varixy, tumory žaludku a Malloryho-Weissův syndrom.

Škytavka Je to bezděčný vdech se současným uzavřením hlasivek, čímž vznikne typický zvuk. Podnět vzniká v oblasti bráničního nervu. Ojedinělé škytnutí po jídle je fyziologické. Patologická škytavka vzniká v důsledku příčin centrálních a periferních.

Může vzniknout po náhlém vypití šumivých nápojů nebo různých jídel, ale také může být odrazem chorobných procesů v oblasti bránice. Může se jednat o maligní nádory, zánětlivé procesy, endotoxikózy a jiné vážné, ale i relativně benigní stavy.

Příznaky střevní

Dolní dyspeptický syndrom Stejně jako horní dyspeptický syndrom, tak i dolní dyspeptický syndrom tvoří soubor příznaků, jakými jsou plynatost, pocity plnosti a tlaku hlavně v dolní části břicha, problémy s defekací, kručení a přelévání v břiše – borborygmy (jejich zvýšení je známkou hypermobility střevní, útlum naopak střevní hypotonie až atonie).

Dolní dyspeptický syndrom může být odrazem organického onemocnění, kvasné nebo hnilobné dyspepsie, ale také funkčního původu potíží. Snaha o klasifikaci funkčních poruch trávicího ústrojí trvá již léta, nicméně poslední pochází z roku 2000.

Jsou to tzv. Římská kritéria funkčních gastrointestinálních poruch II (The Functional Gastrointestinal Disorders Rome II). Podle této klasifikace jsou střevní funkční poruchy zařazeny pod písmeno C.

Jedná se o následující stavy:

C – Střevní poruchy, Bowel Disorders C1 – Syndrom dráždivého tračníku, Irritable Bowel Syndrome C2 – Funkční vzedmutí břicha, Functional Abdominal Bloating C3 – Funkční zácpa, Functional Constipation C4 – Funkční průjem, Functional Diarrhea C5 – Nespecifikovatelné funkční střevní poruchy, Unspecified Functional Bowel Disorders

Funkční poruchy anorektální jsou zařazeny pod písmeno F.

F – Anorektální poruchy F1 – Funkční inkontinence stolice, Functional Fecal Incontinence F2 – Funkční anorektální bolest, Functional Anorectal Pain F2a – Syndrom m. levatoris ani, Levator Ani Syndrome F2b – Proctalgia Fugas F3 – Funkční porucha pánevního dna, Pelvis Floor Dyssynergia

Průjem

Průjem definujeme jako časté vyprazdňování, tj. více než 3krát denně, řídké nebo vodnaté stolice, v množství větším než 250 g/den. O akutním průjmu mluvíme, netrvá-li déle než 3 týdny (u dětí 4 týdny). Průjem je z celosvětového pohledu druhým nejčastějším onemocněním, hned po zánětech dýchacích cest.

Akutní průjem je obvykle onemocněním lehkým a většinou se zhojí bez následků. Onemocněním vážným, dokonce s ohrožením života, může být u dětí mladších 4 let, velmi starých lidí, osob oslabených a osob žijících v nepříznivých sociálních a hygienických podmínkách.

Základní mechanismy průjmů jsou tři. Retence osmoticky aktivní vody ve střevě, sekrece elektrolytů do střeva a strukturální změny sliznice nebo celé stěny střevní. Podle mechanismu vzniku dělíme průjmy do pěti skupin: průjmy osmotické, sekreční, zánětlivé, motorické a průjmy při zvýšené filtraci.

V diferenciální diagnostice je potřeba vyloučit stavy podobné průjmům Jsou to:

Nepravý průjem – fecal impaction Jde o stav, kdy v rektální ampule dojde k „zaklínění“ většího či menšího množství stolice.

Dochází k tomu (zejména u starých a dehydratovaných osob), že stolice sice dosáhne rekta, ale nedokonalý pocit nucení na stolici způsobí její hromadění v rektální ampule a zahuštění až do „kamenné konzistence“. Ve sliznici drážděného rekta dochází ke zvýšené sekreci vody a hlenu, které mohou spontánně odcházet (soiling) a imitovat průjem.

Steatorea Znamená vyšší obsah tuků ve stolici než 5 g/den. Bývá chybně interpretovaná jako průjem. Pokud je tuk obsažen ve větším množství, má stolice žlutošedou barvu, je kopiózní, ale zápach není ani hnilobný, ani kyselý.

Po defekaci následuje uspokojivý pocit z vyprázdnění a provedeme-li po takové defekaci rektoskopii, najdeme čistou anorektální sliznici. Steatorea vzniká v důsledku primárního nebo sekundárního malabsorpčního syndromu.

Při této příležitosti je třeba připomenout, že hlavní složkou stolice je voda. Představuje 70 až 85 % její váhy. Zbytek je sušina. Tu z jedné poloviny tvoří baktérie (95 % jsou obligátní anaeroby) a druhou polovinu neresorbovatelné zbytky potravy.

Existují tedy dvě příčiny zvýšeného množství stolice; zvýší se množství vody, pak mluvíme o průjmu, nebo nenatrávených či nedokonale natrávených živin, pak mluvíme o malabsorpci. V klinické praxi se často obě složky prolínají.

Řitní inkontinence – incontinentia alvi Definujeme ji jako neschopnost zadržet plyny nebo stolici mimo defekační období. Může být částečná nebo úplná. Příčinou mohou být motorické poruchy (porušená inervace, poškození svěračů, stařecká involuce) nebo poruchy senzorické.

Tenesmus Příznak často zaměňovaný za průjem je zmíněn v části „Dyspepsie“. Zejména u nemocných s idiopatickými střevními záněty musíme s ohledem na rehydratační léčbu odlišit, kolikrát denně odešla stolice a kolikrát měl nemocný jen tenesmus, tedy odchod intenzitě nucení neadekvátního malého množství stolice nebo jen hlenu s krví.

Vnitřní průjem Vnitřní průjem definujeme jako stav, kdy v souvislosti se zvýšenou kompenzační schopností tlustého střeva resorbovat vodu (např. u osob s dolichokolon) se průjem neobjeví, ačkoliv pro něj vznikly patologické podmínky v orálnějších částech trávicího ústrojí.

Zácpa

Je jednou z nejčastějších příčin zdravotních obtíží, postihující asi 30 % populace. I když v definování zácpy není jednota, nejlépe a odborně nejvystižněji lze zácpu definovat jako stav, kdy je stolice tuhá a defekace obtížná a málo frekventní – méně častá než třikrát týdně.

Z tenkého do tlustého střeva se dostává denně asi 1 litr polotekutého obsahu. Pasáží tlustým střevem se z něj resorbuje voda do té míry, že v normálním denním množství stolice, které je kolem 250 g, zůstane obsah vody 100-150 ml. Menší množství charakterizuje zácpovitou stolici.

Může k ní dojít v souvislosti s poruchou motorické aktivity tlustého střeva, s poruchou vstřebávání v tlustém střevě, v souvislosti s bakteriálním osídlením tlustého střeva a v souvislosti s charakterem stravy. Podle příčiny dělíme zácpu na funkční – habituální a druhotnou.

Meteorismus a flatulence

Ve střevě vzniká za den asi šest litrů oxidu uhličitého, který se většinou vstřebává a jen malé množství je součástí vypuzovaných plynů. Zdravý člověk vypuzuje flatus asi desetkrát denně v množství 30 až 130 ml, tedy celkem asi 1 litr za den.

Při kvasné enteropatii či hnilobné dysmikrobii množství oxidu uhličitého, ale i jiných plynů narůstá a zvyšuje se meteorismus, čili množství plynu ve střevě, a flatulence, tj. odchod plynů. Při venostáze, typicky při portální hypertenzi, dochází k poruše vstřebávání oxidu uhličitého a ke zvýšené flatulenci, která je někdy první klinickou známkou portální hypertenze.

Používají se označení „vítr před bouří“ nebo „vítr předchází déšť“, tj. krvácení do trávicího traktu. Zvýšený meteorismus se zástavou odchodu plynů jsou typické známky ileózního stavu. Ale jinak je zvýšený meteorismus poměrně častý příznak, který může odrážet jak organickou, tak i funkční poruchu.

Symptomatologie krvácení do trávicího traktu

Podle lokalizace krvácení je dělíme na krvácení do horní části trávicího traktu, když zdroj krvácení je orálně od Treitzova ligamenta, a krvácení do dolní části trávicího traktu, kdy zdroj je aborálně od něj. Typickým příznakem krvácení do horní části trávicího traktu je hematemeze, která již byla zmíněna v souvislosti se zvracením.

Meléna Černá, dehtovitá, mazlavá, výrazně páchnoucí stolice. Její příčinou je natrávená krev. Aby vznikla, musí být denní ztráta krve větší než 200 ml. Zdrojem krvácení je nejčastěji horní část gastrointestinálního traktu, ale i krvácení z dolního úseku trávicího traktu může být příčinou melény. Zdrojem tak může být proces v distálním úseku tenkého střeva (angiodysplazie, Meckelův divertikl, nádory, event. jiné příčiny).

Enteroragie Nejčastější projev krvácení do dolní částí trávicího traktu. Jedná se o odchod červeně zbarvené nenatrávené krve, tekuté nebo v koagulech. Hematochézie je synonymum pro enteroragii, užívané v anglosaském písemnictví. Zdrojem je většinou krvácení z rekta nebo orálnějších částí tlustého střeva.

Rychlá meléna Jedná se o černočervenou, mazlavou stolici, jejíž příčinou je obvykle masivní krvácení do horní části trávicí trubice. Velké množství krve a rychlá pasáž trávicím traktem vedou k odchodu jak natrávené (černé zbarvení), tak i nenatrávené (červeně fialové) krve ve stolici.

Skryté – okultní krvácení Neuvažujeme o něm v souvislosti s akutním krvácením do trávicího traktu, poněvadž k jeho vzniku dochází při ztrátách krve menších než 100 ml/den, tedy ztrátách, které akutně neovlivňují hemodynamiku.

Nicméně, v důsledku chronických krevních ztrát dochází k anémii, jejímiž prvními příznaky mohou být, zejména u starších osob, potíže kardiovaskulární.

Tak se může stát, že například „prvním“ příznakem rakoviny tlustého střeva je angina pectoris, manifestující se při anémii, která vznikla v důsledku okultního krvácení z nádoru.

 

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.

e-mail: ehrmanj@fnol.cz

Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN Olomouc, II. interní klinika

*

Literatura

EHRMANN, J. Diagnostický postup u ikterických stavů. In EHRMANN J. a kol. (Ed.). Ikterus, diferenciální diagnostika. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 37-42.

EHRMANN, J. Funkční střevní poruchy. Postgraduální medicína, 2001, 3, s. 267-271.

EHRMANN, J. Zácpa. Postgraduální medicína, 2000, 2, s. 122-128.

HEP, A. Přístup k pacientovi s bolestí břicha z pohledu gastroenterologa. In LUKÁŠ, K. a kol. (Ed.). Diferenciální diagnostika symptomatologie nemocí trávicího traktu. Praha : Triton, 2003, s. 77-89.

KONEČNÝ, M., EHRMANN, J. Krvácení do trávicího ústrojí. Postgraduální medicína, 2004, 6, s. 610-615.

MAŘATKA, Z. Příznaky poruch trávicího ústrojí. In MAŘATKA, Z. (Ed.). Gastroenterologie. Karolinum UK Praha, 1999, s. 13-32.

ŠVÁB, J. Přístup k pacientovi s bolestí břicha z pohledu chirurga. In LUKÁŠ K. a kol. (Ed.). Diferenciální diagnostika symptomatologie nemocí trávicího traktu. Praha : Triton, 2003, s. 126-130.

THOMPSON, WG., LONGSTRETH, G., DROSSMAN, DA., et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In DROSSMAN, DG. (Ed.). The Functional Gastrointestinal Disorders Rome II. Degnon Associates McLean, VA, USA, 2000, p. 351-409.

**

Anamnéza a symptomatologie v gastroenterologii
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů