Ischemická choroba srdeční -jsou rozdíly mezi muži a ženami?

Od roku 1984 umírá na ischemickou chorobu srdeční (ICHS)více žen než mužů,v 60 %je u nich první manifestací akutní koronární syndrom. Při podrobnějším pohledu na problematiku odlišností mezi muži a ženami najdeme rozdíly již v rizikových faktorech aterosklerózy;u žen má zřejmě větší roli přítomnost chronických zánětlivých procesů.

V zahraniční literatuře je stále větší pozornost věnována patofyziologii ICHS u žen – zřejmě se u nich na rozvoji onemocnění podílí kromě změn hormonálních a zánětlivých také změny na úrovni koronární mikrocirkulace. Stejně tak může být odlišná klinická manifestace ICHS – projevy jsou častěji méně specifické než u mužů. V diagnostice se proto kromě klasických metod (elektrokardiografie,zátěžové EKG, echokardiografie)více uplatňují metody hodnotící perfúzi myokardu,především SPECT a nověji také magnetická rezonance (MR). Bylo prokázáno,že u žen s bolestmi na hrudníku s nevýznamným postižením koronárních tepen je možné metodou MR dokumentovat drobná ložiska subendokardiální ischémie, která jinak unikají pozornosti.

Zajímavé jsou také rozdíly mezi muži a ženami v diagnostice a léčbě akutních koronárních syndromů (AKS). Z dat publikovaných ze souborů z USA vyplývá,že u žen je diagnostika AKS obvykle pozdější,dále jsou pak ženy méně často indikovány k invazívnímu vyšetření. Také revaskularizační léčba,buď intervenční,nebo chirurgická,je u žen indikována méně často a její výsledky jsou horší než u mužů. V článku jsou také stručně uvedeny výsledky registru AKS z České republiky (registr CZECH) se zaměřením na srovnání diagnostiky a léčby AKS u mužů a žen.

Klíčová slova

ateroskleróza * ischemická choroba srdeční * rozdíly mezi muži a ženami

Ischemická choroba srdeční (ICHS)je stále na prvním místě mezi příčinami morbidity a mortality v České republice. Pokroky v léčbě vedly k významnému snížení mortality u akutních koronárních syndromů,výsledkem toho je však zvyšující se prevalence chronických forem ICHS. Zvětšuje se totiž populace nemocných po infarktu myokardu,po revaskularizačních výkonech,stoupá počet nemocných s chronickým srdečním selháním při chronické ICHS.

Současně přetrvává nepříznivý stav v oblasti výskytu rizikových faktorů aterosklerózy v populaci -nemění se zásadně počet kuřáků,stoupá počet nemocných s obezitou,fyzickou inaktivitou,s hypertenzí a s metabolickým syndromem – to všše přispívá k rozvoji ICHS u mladších mužů i žen. Od roku 1984 umírá každý rok na komplikace ICHS více žen než mužů,(1)data z roku 2005 ukazují,že 38 %všech úmrtí žen mělo vztah k ICHS,podíl nádorových onemocnění byl ve stejném roce 22 %.(2)Z jiného registru vyplynulo,že např.v roce 2000 zemřelo v USA na komplikace ICHS o 60 000 více žen než mužů.(3)V České republice je odlišnostem patofyziologie,klinické prezentace a léčby ICHS u žen dosud věnována malá pozornost.(4)V tomto sdělení uvádíme souhrn některých specifických rysů ICHS u žen.

Rozdíly mezi muži a ženami v rizikových faktorech aterosklerózy a v prevalenci ICHS

Ve výskytu tradičních rizikových faktorů (RF)je mezi muži a ženami řada významných rozdílů – souhrn těchto rozdílů je stručně uveden v Tab.1. Z údajů v tabulce vyplývá několik zásadních informací:u mužů je obecně vyšší výskyt hypertenze,více mužů také kouří,ale je prokázáno,že se v současné době zvyšuje počet žen kuřaček v mladším věku. Kouření cigaret vede ke zvýšení oxidace LDL-cholesterolu,existuje zřejmě přímý vztah mezi počtem vykouřených cigaret a zvýšením oxidačního stresu,zánětlivými změnami ve stěně cévní a následnou trombózou.(5)

Hodnoty celkového cholesterolu jsou podle výsledků z populačních studií vyšší u mužů až do páté dekády,poté jsou vyšší u žen. U HDL-cholesterolu,který je k ICHS v inverzním vztahu u mužů i žen v mladším věku,zůstává tento vztah ve starším věku pouze u žen,mají totiž ve srovnání s muži 2krát vyšší koncentraci velkých částic HDL. Také koncentrace triglyceridů je nezávislý RF ischemické choroby srdeční u žen – při analýze souboru více než 50 000 osob bylo prokázáno,že vyšší triglyceridy byly nalezeny u 32 %mužů a u 76 %žen.

Diabetes mellitus (DM)zvyšuje obecně riziko vzniku ICHS přibližně 2krát,což platí i pro ženy s DM – prevalence ICHS je u žen s diabetem téměř dvojnásobná než u žen bez DM..(6)Také u žen s metabolickým syndromem je prevalence subklinického onemocnění vyšší. Ženy s větším obvodem pasu mají obvykle menší fyzickou aktivitu,což následně ovlivňuje hodnoty lipidů, krevního tlaku a glukózy. Relativní riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací do 4 let je u žen s metabolickým syndromem 2krát vyšší.(7)V souvislosti s metabolickým syndromem je nutné připomenout i vztah tohoto syndromu k depresi – tu mají ženy o 70 %častěji než muži,ve studii WISE byla deprese přítomna u 25 %žen.

Dalším významným faktorem,který má význam u žen,jsou estrogeny. V premenopauzálním období je hlavním estrogenem estradiol;jeho hladina v období menopauzy klesá na jednu desetinu původních hodnot,chybí tedy příznivé působení estradiolu na elasticitu stěny tepen a obecný účinek antioxidační a protizánětlivý. Bylo prokázáno,že nedostatek estradiolu u mladých žen je významným rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerózy,u žen s hypoestrogenémií bylo riziko přítomnosti stenózující koronární aterosklerózy 7krát vyšší než u žen s normální hladinou estrogenů.(8)Expresi genů,které mají vztah k ateroskleróze,ovlivňují také androgeny. V podrobnostech byly rozdíly ve výskytu a významu rizikových faktorů aterosklerózy u žen uvedeny v přehledu v tomto časopisu v roce 2007.

Nové rizikové faktory u žen

Zánět se podílí na rozvoji aterosklerózy v celém průběhu,od adheze prvních leukocytů k cévnímu endotelu a retence prvních molekul lipoproteinů v subendotelovém prostoru až po rupturu nestabilních aterosklerotických plátů a rozvoj akutních kardiovaskulárních příhod včetně náhlé smrti. Největší zájem se v současné době soustředil na některé reaktanty akutní fáze:C-reaktivní protein (CRP),fibrinogen a sérový amyloid A (SAA). C-reaktivní protein je mediátorem i markerem aterosklerózy.(10)V nedávné době byly vyvinuty nové metody umožňující velmi přesné měření CRP,a to v rozsahu plazmatických koncentrací,které byly pod detekčním limitem starších vyšetřovacích metod.

To umožnilo zásadní přehodnocení názoru na biologický význam a prognostickou hodnotu koncentrací CRP,které byly dříve považovány za fyziologické. Nové ultrasenzitivní metody měří tzv. „high-sensitivity“CRP neboli hs-CRP. Označení „hs-CRP“se vztahuje k vlastnostem nově zaváděné laboratorní metody,nikoli k vlastnostem měřeného substrátu. Ultrasenzitivní metody umožňují rozlišení plazmatických koncentrací CRP (hs-CRP) v rozsahu až 0,15 mg/l.

Údaje o rozložení hodnot hs-CRP v evropské populaci pocházejí ze studie MONICA,zahrnují více než 13 tisíc dospělých mužů a žen. Z hodnocení byly vyloučeny ženy ve fertilním věku užívající hormonální kontraceptiva a postmenopauzální ženy užívající hormonální substituční terapii,protože tato medikace zvyšuje hodnoty hs-CRP. Dosud však nebylo prokázáno,že zvýšené plazmatické koncentrace hs-CRP při substituční terapii hormony představují současně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod. Z výsledků studie dále vyplynulo,že muži i ženy dosahovali identických hodnot hs-CRP,přestože kardiovaskulární riziko je při zohlednění věkových kategorií u obou pohlaví odlišné. Kromě toho byly hodnoty hs-CRP vyšší u kuřáků cigaret a obézních jedinců.(11)

Stručný obecný přehled patofyziologie aterosklerózy

Nejčasnější formou aterosklerózy jsou časné léze – tzv..tukové proužky,které se nacházejí především v intimě velkých cév. Expozice endotelu známým rizikovým faktorům vede řadou mechanismů ke spuštění zánětlivé reakce ve stěně tepen. Při tvorbě lipidového a později fibrotického a lipidového aterosklerotického plátu probíhá v cévní stěně mnoho procesů. Hlavní buněčné elementy,které přestoupily do stěny cévní,jsou leukocyty – monocyty;;akumulace lipidů v nich je proces,který vede k transformaci krevních monocytů na tkáňové makrofágy,později na tzv.pěnové buňky.

Hromadění lipidů ve stěně cévní je závislé na rovnováze mezi vstupem a výstupem tuků do buněk. Populační studie prokázaly inverzní vztah mezi hladinou lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL)a aterosklerózou – tyto lipoprotei-ny mají schopnost přijímat cholesterol z makrofágů – pěnových buněk – a „vynášet“ho ze stěny tepny ke katabolismu a k exkreci. Dále bylo prokázáno,že HDL mají další antiaterosklerotické působení,samotné částice HDL příznivě ovlivňují buňky endotelu – snižují expresi adhezívních molekul pro leukocyty..(12) Kromě makrofágů mají při rozvoji zánětu ve stěně cévní význam další buněčné elementy,především lymfocyty T a B a žírné buňky.

Významnou úlohu v ochraně proti vývoji aterosklerotických lézí ve stěně cévní má endogenní molekula oxidu dusnatého (NO). Kromě známého vazodilatačního působení má také vliv na agregaci destiček – tedy vliv antitrombogenní,,v endotelu však působí také přímo proti zánětu. Produkce NO v buňkách endotelu je ovlivňována řadou faktorů,například typem proudění krve v cévě. Za normálních okolností je proudění laminární,napětí ve stěně tepny za těchto okolností optimálně stimuluje produkci enzymu endoteliální syntázy NO,její produkce – a produkce NO samotného – naopak klesá v oblastech,,kde je laminární tok krve narušen.

Dalším stadiem vývoje aterosklerózy jsou ateromové a fibrózní pláty,které se odlišují svým složením – ateromo-vé pláty mají větší obsah tuků a nekrotické tkáně,fibrózní pláty mají tužší konzistenci a prominují do lumen artérií. Jejich barva je bledě šedá,někdy žlutá – je závislá na obsahu tuků.. To,že představují ztluštění cévní stěny a vyklenují se do lumen cévy,je příčinou jeho částečné nebo úplné obstrukce. Fibrózní pláty obsahují především velké množství proliferujících buněk hladkých svalů a makrofágů v různém stupni přeměny v pěnovou buňku. Kromě těchto buněčných elementů,vesměs přeplněných tukovými vakuolami,najdeme v ateromu i lymfocyty. Tato buněčná směs je uložena ve hmotě,kterou tvoří kolagenní matrix a volná depozita tuků. Hlubší vrstvy fibrózního plátu mohou podléhat nekróze,jejíž ložiska obsahují cholesterolové krystaly a mohou kalcifikovat.

Aterosklerotická léze má v této fázi charakteristickou architekturu – na povrchu plátu je pevnějšší vrstva fibrotické tkáně („čepička“plátu),složená především z kolagenu a z elastinu. Pod touto vrstvou je tzv.lipidové jádro plátu,jehož složení je pestré:kromě lipidů a pěnových buněk jsou v nekrotické části obsaženy také odumírající a apoptóze podlehlé makrofágy,součástí je také degradační produkt extracelulární matrix. Oslabení pevnosti plátů je jednou z příčin postupně se uplatňující remodelace stěny tepny,která přispívá k udržení dostatečně velikého lumen a průtoku tepnou.(13)Aterosklerotické pláty se vyvíjejí mnoho let,na jedné tepně je možné nalézt pláty v různých fázích popsaného vývoje, pláty mohou být dlouhou dobu asymptomatické.

Komplikované léze vznikají z fibrózních plátů jednak ukládáním kalcia,jednak rozvojem degenerativních změn typu povrchních ruptur a ulcerací,které se stávají místem adheze trombocytů,jejich agregace,vzniku trombózy a současné organizace trombu. Příčinou akutního zhoršení – vzniku akutního koronárního syndromu – je nejčastěji trombóza v oblasti aterosklerotického plátu,který ve většině případů nemusí kriticky zužovat lumen tepny.

K trombóze dochází dvěma mechanismy – prvním je ruptura fibrózní povrchové vrstvy plátu s následující aktivací koagulačních faktorů a s inhibicí fibrinolytického procesu,který je za normálních okolností zprostředkován urokinázou a tkáňovým aktivátorem plazminogenu. Druhým mechanismem,který může vést ke vzniku trombů,jsou povrchní fisury na plátech,které vznikají v místech apoptózy buněk endotelu s jejich následným odlučováním.(14)

Odlišnosti patofyziologie aterosklerózy u žen

Bylo prokázáno,že v rozvoji koronární aterosklerózy a ICHS u žen mají významnou roli hormonální vlivy. Endogenní,ale také exogenní estrogeny a progesteron ovlivňují ukládání a distribuci tuků,mají vliv na inzulínovou rezistenci,metabolismus lipidů, koagulační faktory a na projevy zánětu. Etiologie a patogeneze bolestí na hrudníku u žen jsou vysvětlovány více hypotézami, patří k nim také hypotéza vlivu sdružování rizikových faktorů v době poklesu hladiny estradiolu.(15)

Tato zásadní hormonální změna spolu s často přítomnými chronickými záněty přispívá k rozvoji dysfunkce endotelu,k poklesu elasticity stěny tepen, což se projevuje nejdříve na úrovni mikrocirkulace. Výsledkem je heterogenní perfúze myokardu,která je u žen prokazována častěji než u mužů. Pokles hladin estrogenů má také negativní vliv na remodelaci stěny tepny – estrogeny ji ovlivňují pozitivně,,což bylo prokázáno také studiemi s intravaskulárním ultrazvukem.

Jak za přítomnosti stenózujících lézí na koronárních tepnách, tak bez nich je tedy u žen často přítomna tzv.koronární dysfunkce – většší pohotovost ke spazmům a postižení mikrocirkulace. Pokud přijmeme tuto hypotézu,je zřejmé,že u žen neplatí tzv.„culprit léze“strategie léčby,obecně přijímaná u mužů. Ošetření jedné léze označené při koronarografii za stenózu,která je příčinou potíží,neovlivňuje další uvedené patogenetické faktory a tento léčebný postup tedy není pro ženy optimální..

Specifika symptomatologie a diagnostiky ICHS u žen

U žen je v 60 %první manifestací ICHS akutní koronární syndrom – nejčastěji akutní infarkt myokardu (AIM)a náhlá srdeční smrt (NS),o této problematice je pojednáno v další části tohoto sdělení. Kromě NS a AIM jsou další nejčastější klinickou manifestací u žen atypické symptomy,tedy únavnost,námahová dušnost,atypické bolesti na hrudníku. Z hlediska diagnostiky je také známo,že významná stenózující ateroskleróza koronárních tepen je u žen do 35 let věku velmi nízká,dosahuje maximálně 5 %. Údaje o prevalenci významné koronární aterosklerózy u žen v jednotlivých dekádách jsou uvedeny v Tab.2;je patrné,že prevalence se zvyšuje především v 6.dekádě.

Existuje řada faktorů,které ovlivňují diagnostiku ICHS u žen při srovnání s hodnocením výsledků diagnostických procedur u mužů. Na prvním místě je obvykle uváděn vztah přesnosti diagnostiky k hormonálním vlivům. U žen před menopauzou mohou estrogeny ovlivňovat i klidovou EKG křivku. Nález změn obdobných jako při podávání digoxinu v oblasti úseků ST jsou příkladem falešně pozitivního elektrokardiogramu. Také ischémie a angina pectoris mohou v průběhu menstruačního cyklu kolísat. Bylo prokázáno,že v tzv.luteální fázi cyklu,kdy jsou hodnoty estradiolu nízké,dochází ke snížení prahu pro manifestaci ischémie;její prevalence je proto v tomto období vyšší.

Naopak u žen v menopauze dochází obecně k vyšší prevalenci stenózující koronární aterosklerózy,významně se proto zvyšuje přesnost její pozitivní predikce. Hormonální léčba (hormonal replacement therapy – HRT))vede v tomto období k periferní vazodilataci a k prodloužení času zátěže k provokaci ischémie. Podávání estrogenů v menopauze vede ke snížení prevalence výskytu elektrokardiografických projevů ischémie,přestože není ovlivněna perfúze myokardu.(16) Ve srovnání s muži mají diagnostické testy u žen menší pozitivní prediktivní hodnotu již z pouhého faktu nižší prevalence onemocnění v populaci,včetně častějšího postižení jedné věnčité tepny prokázaného v řadě prací.

Ženy se také odlišují od mužů při hodnocení funkční kapacity – tato odliššnost je dána nedostatečnou schopností dosáhnout prahu ischémie při zátěži. U žen je častější situace,kdy při zátěži nedojde k dosažení adekvátního zrychlení tepové frekvence a k odhadnuté výši metabolických ekvivalentů (MET). Pokud tedy nedosahují k vyvolání ischémie potřebného zatížení při zátěžovém testu,je vhodné použít farmakologické testy. Odlišnosti můžeme nalézt také v samotném hodnocení klidového elektrokardiogramu – u žen častěji nacházíme změny vlny T a úseku ST,častěji může být také nízká voltáž QRS komplexu. Přítomnost takových změn samozřejmě snižuje výpovědní hodnotu zátěžového EKG.

Hodnocení perfúze myokardu při zátěži -odlišnosti u žen

Při zátěži dochází k postupnému rozvoji ischemické kaskády -ke snížení perfúze myokardu dochází dříve než k manifestaci změn na EKG a abnormalit pohybů stěny komory v echokardiogramu. Hodnocení perfúze myokardu je tedy metoda,která má pro odhad rizika ICHS vyšší senzitivitu.(17)V zahraničí je pro diagnostiku poruch perfúze myokardu nejvíce užívána metoda SPECT (single-photon emission computed tomography),především pro svou vysokou senzitivitu. U žen s malou výkonností však přesnost SPECT metody klesá,u této skupiny jsou pak používány farmakologické formy zátěže (adenozin nebo dipyridamol).

Problémem metody SPECT může být nižší specificita u obézních žen,kde se zvyšuje procento falešně pozitivních nálezů,především v oblasti přední a laterální stěny levé komory. Ke zvýšení senzitivity přispěl vývoj technologie metody SPECT,především při používání radioizotopu technecia 99m.(18)Ke snížení falešně pozitivních nálezů napomáhá současné hodnocení pohybů a tloušťky stěny komory – při nálezu zátěží vyvolané poruchy perfúze v oblasti normální kontrakce a síly stěny komory se jedná spíše o artefakt v hodnocení perfúze. Vzhledem k tomu, že metoda SPECT má řadu limitací – příkladem mohou být nemocní s globálním postižením perfúze při nemoci tří tepen -u nich nemusí být záznam perfúze patologický,protože nedochází k odlišnostem perfúze regionální.

U žen by pak mohla mít v detekci poruch perfúze význam velikost srdce – regionální po-ruchy by se mohly týkat tak malých oblastí,že nebudou metodou SPECT zachyceny. Z hlediska diagnostiky však mají význam i menší oblasti ischémie,protože mohou vysvětlovat přetrvávající syndrom bolestí na hrudníku u žen s normálním či téměř normálním nálezem na věnčitých tepnách. V budoucnu bude mít v této oblasti jistě stále větší roli pozitronová emisní tomografie a magnetická rezonance. Především magnetická rezonance (MR)přináší řadu unikátních poznatků – umožňuje detek-ci subendokardiální ischémie,detailní hodnocení myokardu, jeho hmotnosti a funkce.

V diagnostice ICHS byla MR použita například v hodnocení subendokardiální perfúze u souboru žen s bolestmi na hrudníku s nízkým rizikovým profilem. Touto metodou bylo také možné diagnostikovat subendokardiální ischémii u žen,u kterých nebyly prokázány významné změny v koronarografickém nálezu.(19)Přínosem je rovněž metoda MR spektroskopie,která sleduje změny metobolismu myokardu při sledování změn vysokoenergetických fosfátů použitím izotopu fosforu 31. Sledování poměru fosfokreatinu k adenozin-trifosfátu (tzv. PCr/ATP poměr)prokázalo u žen s poměrem PCr/ATP 20 %a s nevýznamným postižením koronárních tepen horší prognózu z hlediska opakované hospitalizace pro bolesti na hrudníku než u žen s tímto poměrem větším.(20)

Problematika akutních koronárních syndromů – srovnání mužů a žen

Akutní koronární syndromy představují jednu z hlavních příčin hospitalizací a úmrtí ve všech evropských zemích. Také u těchto akutních stavů jsou zaznamenány rozdíly mezi muži a ženami v řadě oblastí:u žen je správná diagnóza AKS určena později než u mužů,také v léčbě je přístup odlišný,jednak ve farmakoterapii,především pak ve využití invazívní a intervenční strategie léčby.(4,21)Ženy s AKS mají méně často provedenu koronarografii (25,4 %vs.29,5 %ve studii CURE),(22)v této studii bylo dále prokázáno,že u žen s provedenou koronarografií je nález normálních věnčitých tepen přibližně 2krát častější než u mužů (26,7 %vs.13,2 %).

Také četnost následných revaskularizačních procedur je u žen menší,(23)ty jsou pak provázeny významně vyšším výskytem závažných komplikací,vyšší je i mortalita po revaskularizaci.(24)Na rozdíl od chronické námahové anginy pectoris,kde je přežívání žen lepší než u mužů,je prognóza u akutních forem ICHS u žen horší. Ženy mají u AIM vyšší riziko úmrtí,což je podmíněno jednak velikostí IM,přítomností komorbidit a také rozdíly v léčbě.

Uvedené rozdíly jsou výsledkem řady faktorů,obecně platí,že jisté skupiny nemocných mohou mít současně více rizikových faktorů a průběh jejich onemocnění je pak horší než u skupin jiných. Pro rozdíly mezi muži a ženami je v tomto obecném pohledu například uváděno,že ženy častěji odmítají některé diagnostické a léčebné postupy,na druhé straně je pak známo,že někteří lékaři jsou v uplatňování diagnostických a léčebných postupů u žen předpojatí – a priori je tedy používají méně často.(25)

Je třeba zmínit i jedno dogma,které již delší dobu neplatí:dříve se považovalo za jednoznačné,že riziko ICHS je u žen nižší než u mužů. Jak je uvedeno v úvodní části tohoto sdělení,opak je pravdou,komplikace ICHS a především akutní stavy jsou na prvním místě mezi příčinami úmrtí u žen a počty žen,které na kardiovaskulární onemocnění umírají,významně převyšují počty u mužů. U AKS se pak uplatňuje ještě další nesprávný přístup:u žen s nízkým rizikem,s negativními troponiny je paušálně indikována intervenční strategie léčby,která je však provázena vyšším výskytem komplikací.

Výsledky registru CZECH z pohledu rozdílů mezi muži a ženami

V České republice jsme dosud rozdíly v diagnostice a léčbě AKS mezi muži a ženami nesledovali. Prvním příspěvkem z této oblasti je analýza souboru nemocných z registru CZECH,který hodnotil výskyt,diagnostiku a léčbu AKS v České republice.(26) Retrospektivní analýza tohoto registru,zaměřená na rozdíly mezi muži a ženami,prokázala na souboru 1309 nemocných (827 mužů,482 žen)následující závěry. Ženy hospitalizované s AKS byly významně starší než muži,měly častěji hypertenzi a diabetes mellitus,naopak v souboru bylo méně kuřaček a méně často měly v anamnéze prodělaný infarkt myokardu nebo kardiochirurgický výkon na věnčitých tepnách. V medikamentózní léčbě jsme rozdíly mezi muži a ženami nenalezli.

Byl však rozdíl v počtu provedených koronarografií i následné revaskularizace – ženy měly uvedené procedury provedeny významně méně často než muži. Tento rozdíl byl dán především významně menším procentem indikované koronarografie u žen s IM bez elevací ST úseků,u nemocných s AIM s elevacemi ST úseků rozdíl mezi muži a ženami nebyl nalezen. U žen byl častější normální angiografický nález na věnčitých tepnách (6,1 %), u mužů byl častější nález difúzního postižení – nemoci tří tepen. Stejně jako v jiných studiích jsme i v našem souboru nalezli u žen menší rozsah postižení koronárních tepen,včetně vyššího procenta normálních nálezů.

V etiologii AKS u žen se tedy zřejmě více uplatňují spazmy věnčitých tepen a drobné fisury povrchu nevýznamných plátů,na které nasedá intrakoronární trombóza – což potvrzuje předpokládanou patofyziologii AKS u žen. Mortalita a další komplikace byly v tomto souboru u obou pohlaví srovnatelné. Z výsledků CZECH registru tedy vyplynulo, že přes velmi kvalitní systém péče,poskytované v České republice nemocným s AKS,jsou ženy indikovány ke koronarografii a k revaskularizaci méně často než muži. Výsledky časné léčby jsou však z hlediska mortality srovnatelné,dlouhodobá data nemáme dosud v České republice k dispozici. Další sledování uvedených trendů bude potřeba zaměřit také na nemocné indikované k invazívnímu vyšetření a k revaskularizaci u plánovaných,tedy ne akutních výkonů.

Závěry

Přestože se u mužů a žen nacházejí relativně stejné tradiční rizikové faktory aterosklerózy a ischemické choroby srdeční,jsou v jejich vlivu na jedince jednotlivých pohlaví prokazatelné odlišnosti. Nejvíce poznatků je dosud v oblasti vlivu reprodukčních hormonů,především estrogenů v premenopauzálním období života žen. Nedostatek estrogenů se jistě podílí na odlišnostech patofyziologie i klinické manifestace ICHS u žen. Typická „ženská“klinická prezentace ICHS je u žen více komplexní,častěji se vyskytují atypické potíže,také využití standardních diagnostických metod ICHS může mít u žen některé limitace.

Zařazení nových metod,například magnetické rezonance,hodnocení laboratorních markerů zánětu a dalších může vést ke zlepšení diagnostiky ischémie především u žen s typickými symptomy, avšak s nevýznamným nálezem na koronárních tepnách. Větší pozornost je nezbytné věnovat průkazu ischémie použitím farmakologických zátěžových testů. V léčbě je nutné nezaměřovat péči pouze na ošetření případné významné stenózy věnčité tepny,významnou roli mohou mít také poruchy na úrovni koronární mikrocirkulace. V léčbě akutních koronárních syndromů jsme v České republice na výborné úrovni,sledování dlouhodobé prognózy nemocných obou pohlaví nám zatím chybí.

1 Prof. MUDr. Michael Aschermann,DrSc.,1 prof. MUDr. Aleš Linhart,DrSc., 2 MUDr. Ondřej Aschermann 1 Univerzita Karlova v Praze,1.lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice,II.interní klinika kardiologie a angiologie 2 Nemocnice na Homolce,Praha,Kardiologické oddělení e-mail: mascher@vfn.cz

Literatura

1. MOSCA,L.,APPEL,LJ.,BENJAMIN,EJ.,et al. American Heart Association evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women expert panel writing group. Circulation,2004,109,p.672-693.

2. Make Every Mother and Child Count. Available at:www.cdc.gov/od/spotlight/ nwhwúwhlth05.htm. Accessed November 2005.

3. MERZ,CN.,BONOW,R.,SOPKO,G.,et al. National Heart,Lung,and Blood Institute (NHLBI)Women’s Ischemia Syndrome Evaluation workshop executive summary. Circulation,2004,109,p.805-807.

4. MOŤOVSKÁ,Z.,BUFKA,V.,JIRMÁŘ,R. Akútne koronárné syndromy u žien. Cor et Vasa,2006,48,s.62-67.

5. AMBROSE,JA.,BARUA,RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease:an update. Am J Coll Cardiol,2004,43,p.1731-1737.

6. GORAYA,TY.,LEIBSON,CL.,PALUMBO,PJ.,et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus:a population based study. J Am Coll Cardiol,2002,40,p.946-953.

7. MARROQUIN,OC.,KIP,KE.,KELLEY,D.,et al. The metabolic syndrome modifies the cardiovascular risk associated with angiographic coronary artery disease in women:a report from WISE. Circulation,2004,109,p.714-721.

8. BAIREY MERZ.,CN.,JOHNSON,BD.,SHARAF,BL.,et al. Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in women:data from NHLBI sponsored WISE study. J Am Coll Cardiol,2003,41,p.413-419.

9. ASCHERMANN,M. Ateroskleróza a ischemická choroba srdeční – rozdíly mezi ženami a muži. Postgrad Med,2007,9,s.404-408.

10. RIDKER,PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation,2003,107,p.363-369.

11. ALBERT,MA.,GLYNN,RJ.,RIDKER,PM. Plasma concentration of C-reactive protein and the calculated Framingham Coronary Heart Risk Score. Circulation,2003, 108,p.161-165.

12. Executive summary of the third report of the NCEP expert panel on detection,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). JAMA,2001,285,p.2486-2497.

13. SCHOENHAGEN,P.,ZIADA,KM.,VINCE,DG.,et al. Arterial remodelling and coronary artery disease:the concept of »dilated« versus »obstructive« coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol,2001,38,p.297-306.

14. LIBBY,P.,SIMON,DI. Inflammation and thrombosis:The clot thickness. Circulation,2001,103,p.1718-1720.

15. MORISE,AP.,DALAL,JN.,DUVAL,RD. Value of simple measure of estrogen status for improving the diagnosis of coronary artery disease in women. Am J Med, 1993,94,p.491-496.

16. MERZ,NB.,JOHNSON,BD.,KELSEY,PSF.,et al.for the WISE Study Group. Diagnostic,prognostic,and cost assessement of coronary artery disease in women. Am J Manag Care,2001,7,p.959-965.

17. MIERES,JH,SHAW,LJ.,HENDEL,RC.,et al. American Society of Nuclear Cardiology:task force on women and coronary artery disease. J Nucl Cardiol,2003, 10,p.95-101.

18. TEILLEFER,R.,DePUEY,EG.,UDELSON,JE.,et al. Comparative accuracy of Tl-201 and Tc-99m sestamibi SPECT imaging (perfusion and ECG gated SPECT)in detecting coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol,1997,29,p.69-77.

19. PANTING,JR.,GATEHOUSE,PD.,YANG,GZ.,et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med,2002,346,p.1948-1953.

20. JOHNSON,BD,SHAW,LJ,BUCHTAL,S.,et al. Myocardial ischemia in symptomatic women in the absence of obstructive coronary disease – prognosis and cost:result from NIH-NHLBI sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation,2004,109,p.2993-2999.

21. LANSKY,A.,HOCHMAN,JS.,WARD,PA.,et al. Percutaneous coronary intervention and adjuctive pharmacotherapy in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation,2005,111,p.940-953.

22. ANAND,SS.,CHUNG XIE,CH.,MEHTA,S.,et al.for the CURE Investigators. Differences in the management and prognosis of women and men who suffer from acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol,2005,46,p.1845-1851.

23. RATHORE,SS.,WANG,Y.,RADFORD,MJ.,ORDIN,DL.,KRUMHOLZ,HM. Sex differences in the cardiac catheterization after myocardial infarction:the role of procedure approprieteness. Ann Int Med,2002,137,p.487-493.

24. GLASER,R.,HERRMANN,HC.,MURPHY,SA.,et al. Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. JAMA,2002,288, p.3124-3129.

25. LAGERQUIST,B.,SAFSTROM,K.,STAHLE,E.,WALLENTIN,L.,and the FRISC Study group investigators. Is early invasive treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men?J Am Coll Cardiol,2001,38, p.41-48.

26. WIDIMSKÝ,P.,ŽELÍZKO,M.,JÁNSKÝ,P.,TOUŠEK,F.,HOLM,F.,ASCHERMANN,M.,on behalf of the CZECH investigators. The incidence,treatment strategies and outcomes of acute coronary syndromes in the „reperfusion network“of different hospital types in the Czech republic:Results of the Czech evaluation of acute coronary syndromes in hospitalized patients (CZECH)registry. Int J Cardiol (2007), doi:10.1016/j.ijcard.2007.02.036.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem Ministerstva školství,mládeže a tělovýchovy ČR číslo 216-208-17.

Ohodnoťte tento článek!