Sociální fobie a její léčba

Sociální fobie je častá, chronická a handicapující porucha, charakterizovaná sociální úzkostí a vyhýbavým chováním. Lidé trpící sociální fobií cítí nervozitu a napětí ve společnosti jiných lidí. Takový člověk se obává hodnocení, které by se týkalo jeho vzhledu, chování nebo charakteru, má obavy o to, co si druzí o něm budou myslet.

K vysvětlení vzniku a udržování sociální fobie byla vytvořena řada teorií, jako nejvíce nosné se ukazují biologické teorie a kognitivně-behaviorální modely. První volbou je v léčbě psychoterapie nebo léčba antidepresivy. Prokázanou dlouhodobou efektivitu má kognitivně-behaviorální terapie.

Summary

Praško, J., Vyskočilová, J. Social phobia and its treatment

Social phobia is a common, chronic and disabling disorder characterized by social anxiety and avoidance behavior. Numerous theories explaining the development and maintenance of social phobia have been developed. People suffering from social phobia are hypervigilant to cues that denote the possibility of negative evaluation by others. These cues may be situational, interpersonal or internal. Newer treatments, specifically cognitive behavioral therapy (CBT) and serotonergic agents have helped significantly in symptom amelioration.

Lidé trpící sociální fobií cítí nervozitu a napětí ve společnosti jiných lidí. Nejčastěji jde o strach z odmítnutí, kritiky nebo hodnocení druhými. Takový člověk se obává hodnocení, které by se týkalo jeho vzhledu, chování nebo charakteru, má obavy o to, si druzí o něm budou myslet. Vesměs touží po tom, aby udělal dobrý dojem, je však přesvědčený o tom, že udělá dojem nejhorší. Proto se raději vyhýbá situacím, ve kterých si myslí, že to hrozí. Člověk trpící sociální fobií se bojí společenského styku s jinými lidmi. Nemůže v jejich přítomnosti mluvit, jíst, psát, telefonovat, zpívat apod. Jádrem tohoto strachu je obava ze zvědavých či pátravých pohledů jiných lidí.(1) Obvykle se dají určit konkrétní sociální situace, ve kterých člověk pociťuje větší strach – např. když se má zúčastnit nějaké důležité schůze či setkání, a naopak situace, kde je strach menší, např. mezi příbuznými.

Mnoho lidí, kteří trpí sociální fobií, se často navíc obává, že se v dané sociální situaci zcela přestanou ovládat, že je jejich strach zcela přemůže a začnou panikařit nebo ještě něco horšího.(2) Tento strach bývá spojen s touhou vyhnout se dané situaci. To vede k vyhýbání se pobytu ve společnosti, zejména v malých skupinkách. Nejraději jsou doma, nechodí mezi lidi, odmítají pozvání do společnosti, nezvou návštěvy apod. Mohou mít také potíže s nakupováním v obchodech, kde prodavačka obsluhuje za pultem osobně. V zaměstnání se vyhýbají setkáním personálu, schůzím i neformální zábavě s kolegy po práci. Situace mohou být velmi specifické (tj. omezující se např. na jedení před druhými nebo mluvení na veřejnosti, setkání s neznámým, telefonování, užívání veřejné toalety apod.) nebo difúzní (tj. zahrnující téměř všechny sociální situace mimo kruh rodiny). Sociální fobie jsou obvykle spojeny s nízkým sebehodnocením, obavou z autorit a strachem z kritiky (Tab. 1).

Tab. 1 – Příznaky sociální fobie(2)

Epidemiologie

Rozsáhlá studie NCS (National Comorbidity Survey) zjistila životní prevalenci 13,3 % a roční prevalenci 7,9 %.(3, 4) Je stejně častá u žen a u mužů. Kolem 80–90 % lidí má někdy ve svém životě období, kdy se nadměrně stydí. Průměrný věk počátku sociální fobie je 15 let. V klinické praxi tvoří sociální fobie asi 30 % všech fobii a 18 % všech pacientů léčených pro úzkostné poruchy. Nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí, zaměstnání. Sociální fobie je relativně málo diagnostikována. Jednak proto, že pacienti se stydí pro tyto problémy vyhledat odborníka. Domnívají se, že jejich úzkost v sociálních situacích je jejich povahový rys, navíc se obávají nálepky psychické poruchy. Dalším důvodem je to, že i odborníci často na tuto diagnostickou kategorii nemyslí.

Etiopatogeneze

Etiologie není dosud plně známa. Podobně jako u jiných úzkostných poruch se předpokládá dysfunkce serotonergního, noradrenergního a dopaminergního systému a geneticky podmíněná zranitelnost. Pacienti se sociální fobií mají oploštělou reakci růstového hormonu na provokaci klonidinem, což může svědčit pro noradrenergní dysfunkci podobnou jako u panické poruchy.(5) Přesto, že byla zjištěna dobrá účinnost SSRI u sociální fobie, důkazů pro dysregulaci serotonergního systému je málo. Pacienti se sociální fobií v dalších studiích nevykazovali alteraci míst pro zpětné vychytávání 5-HT na krevních destičkách ani abnormity v reakci prolaktinu na podání m-CPP.(6) Zdá se také, že sociální fobie může být spojená s poklesem centrálního dopaminergního tonu, jak ukazuje její rozvoj po podání léků blokujících centrální dopamin a účinná léčba inhibitorem reuptake dopaminu bupropionem.(7) Sociální fobie byla také spojená s 20% poklesem denzity dopaminového transportéru ve striatu na SPECT(8) a podobně se snížením potenciálů dopaminových D2-receptorových míst.(9)

Silnou rodinnou komponentu s desetinásobným rizikem pro rozvoj sociální fobie nebo vyhýbavé poruchy osobnosti u příbuzných prvního stupně zjistili Stein a spol.(10) Sociální fobie u rodičů znamená velmi silné riziko pro rozvoj sociální fobie, deprese, závislosti na alkoholu a pro jinou úzkostnou poruchu u adolescentů.(11) Osoby se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami měly selektivně vyšší aktivaci v amygdale jako reakci na emocionálně neutrální obličeje během funkční magnetické rezonance (fMRI).(12) V PET studii, která použila jako podnět sociální úzkost provokující scénář, měli lidé se sociální fobií vyšší krevní průtok v předním cingulu, dorzolaterálním prefrontálním kortexu, orbitofrontálním kortexu a v inzule – oblastech, kde běží zpracování emocí; avšak amygdala byla relativně deaktivována.(13) SPECT studie pacientů se sociální fobií, kteří prodělali měření před a po léčbě SSRI, ukázala vyšší bazální aktivitu v levém temporálním kortexu a levých mediofrontálních oblastech u non-respondérů ve srovnání s respondéry.(14)

Psychodynamické teorie

V tradiční psychodynamické formulaci jsou fobie nazírány jako kompromisní formace, která umožňuje řešit zakázané a úzkost provokující sexuální a agresivní přání, vesměs oidipského původu, které vedou k mobilizaci tří obranných kroků: projekce, popření a vyhýbání – a ty vedou k vytvoření fobie. V tomto rámci pak lze konceptualizovat strach z veřejného vystoupení jako ohroženou obavu stojící za skrytým přání excelovat, mít úspěch, být obdivován. Podle teorie objektních vztahů (více pre-oidipální perspektiva) je sociální fobie důsledek časně internalizovaného zraňujícího objektního vztahu. Blízcí byli nadměrně kritičtí, zraňující, posmívali se dítěti nebo ho ztrapňovali. Tyto zraňující introjekty z dětství jsou pak v dospělosti projikovány do dalších lidí, což vede k sociální úzkosti. Gabbard(15) předložil 3 modely, jak porozumět sociální fobii: 1. zážitek studu reflektuje nevědomé přání být v centru pozornosti; 2. konflikt pocitů viny z přání odstranit soupeře s obavami z toho, zda je jedinec toho schopen; 3. separační úzkost související s pokusy o autonomii soupeřícími se strachem ze ztráty lásky pečovatelů.

Teorie učení

Sociální fobie může být považována za naučený strach. Učení probíhá jak přímým podmiňováním, tak modelováním a/nebo vlivem informací z okolí. Strach se rozvíjí postupně a sociální fobie je pak výsledkem opakovaných, více nebo méně zraňujících zkušeností nebo vzniká sociálním učením. Někdy však výrazná stresující událost způsobí, že se fobie naučí rychleji (např. výsměch od učitele před třídou). Strach se může postupně rozšiřovat pomocí generalizace na další podobné situace. Kromě přímé expozice sociálně traumatickým událostem může být základem pro sociální fobii učení se od sociálně úzkostných rodičů nebo informační přenos – negativní popis následků sociální interakce důležitými osobami.(16, 17) Rodiče osob se sociální fobií vychovávají často sociálně úzkostné děti tak, že různými způsoby (modelováním, nadměrnou ochranou, kritičností, porovnáváním s druhými, strašením sociálními důsledky) brání jejich expozici sociálním situacím, rozvoji sociálních dovedností.(18) Z hlediska behaviorálního modelu je nejdůležitějším udržovacím faktorem sociální fobie vyhýbavé chování, které vede k tomu, že se pacient nenaučí sociálním dovednostem, a dokonce i ty, které zvládal, postupně ztrácí.

Kognitivní model sociální fobie

U sociální fobie byla nalezena řada kognitivních narušení. Jsou manifestací negativního jádrového schématu o sobě jako neschopném a nepřijatelném a druhých jako znehodnocujících ty, kteří nejsou dokonalí. Ukazuje se, že osoby se sociální fobií nehabituují tak snadno na negativní sociální informace, jsou nadměrně pozorní na zraňující sociální informace, nadměrně se jim vyhýbají a více sami sebe neustále posuzují.(19, 20) I neutrální sociální informace si vysvětlují negativně(21) a katastroficky si interpretují i malé negativní sociální události.(22) Děti se sociální fobií ve srovnání s kontrolami mají výrazný deficit sociálních dovedností, více negativní samomluvy a vrstevníci na ně méně příznivě reagují.(23) Z hlediska kognitivního modelu jsou nejdůležitější tyto udržovací faktory sociální fobie:

1. Pozornost zaměřená na sebe
Když se cítí napjatí, pacienti trpící sociální fobií automaticky zaměřují pozornost na sebe a všímají si vlastních tělesných pocitů, emocí, myšlenek a představ a málo vnímají zevní informace. Místo soustředění se na druhého člověka nebo skupinu se soustředí na to, co se děje uvnitř. Často se objevují také představy vlastního selhávání založené na zkreslených vzpomínkách na minulá selhání.(24) Při rozhovoru si stále předem připravují, co řeknou a jak to řeknou, protože nejsou schopni navázat na to, co říkal druhý.

2. Automatické negativní myšlenky
Automatických negativních myšlenek je u sociální fobie celá řada. Mohou to být otázky, na které si pacient neodpovídá, přesto však navozují úzkostné očekávání, myšlenky předvídající úzkost, obavná katastrofická tvrzení a další.

3. Kognitivní schémata
Dysfunkční kognitivní schémata jsou hlubší postoje o sobě, druhých a světě vůbec. Ovlivňují, co pacient pokládá za nebezpečné. Vesměs vznikla v dětství v interakci s nejbližšími a s vrstevníky.(24) Jde jednak o jádrová schémata (např. k sobě: „Jsem chudinka.“, k druhým: „Druzí odmítají slabé.“ ), jednak o odvozená (podmíněná) přesvědčení, která určují pravidla, podle kterých se pacient v životě (např. výkon: „Pokud budu všechno dělat perfektně, nikdo mě neodmítne!“, přijetí: „Pokud mě všichni nepřijmou, je to nesnesitelné!“ a kontrola: „Pokud budu mít vše pod kontrolou, budu spokojený a šťastný!“), kam zaměřuje pozornost (např. „Všichni si mě všímají a posuzují mě!“) nebo podle kterých odhaduje budoucí děje (např.: „Pokud promluvím, ukážu svoji neschopnost!“, „Lidé si budou myslet, že jsem neschopný a nebudou si mě vážit!“). Hlavní maladaptivní přesvědčení se týkají zejména přijatelnosti pro druhé lidi a jejího opaku, odmítání, vysmívání a pohrdání.(25)

4. Negativní sebeobraz
Negativní sebeobraz je zrakový, myšlenkový a pocitový stereotyp, který si řada lidí trpících sociální fobií o sobě vytvoří. Je to vlastně určitý soubor negativních kognitivních schémat, ve kterém jsou zapojeny zautomatizované tělesné i duševní pocity, vzpomínky a fantazie, rysy chování, hodnocení. Často pochází z puberty nebo dokonce z dětských let. Člověk jakoby se viděl, jak selhává, je neschopen reagovat nebo naopak reaguje nepřiměřeně. Někdy jde o jasné vybavení si situace, kdy zažil výsměch ve škole nebo zesměšnění před partou či odmítnutí od děvčete (kluka). Jindy si nevzpomíná na žádnou takovou událost, ale představuje si sebe sama jako selhávajícího a trapného. Lidé trpící sociální fobií si negativní sebeobraz obvykle automaticky vybaví těsně před sociální situací, které se obávají. Negativní sebeobraz přichází bez toho, že by si ho člověk přál.

5. Kognitivní omyly
Kognitivní omyly jsou logické chyby v myšlení, které vedou k tomu, že pochopení událostí, které se staly, dějí nebo budou dít, je změněno a negativně překrouceno. To vede k tomu, že i celkem přiměřené chování v sociální situaci člověk chápe jako selhání. Pokud je tomu tak, tak ani úspěch nedokáže změnit jeho pohled na sebe, protože si ho ihned zpochybní.(26) Jedněmi z nejběžnějších kognitivních omylů u sociální fobie je diskvalifikace pozitivního (např.: „Pochválili mě, aby mi dodali odvahu, protože viděli, jak jsem nemožný! To, že se to povedlo, byla náhoda, příště se mi to určitě nepodaří! Šlo to, ale kdyby mi všichni nepomáhali, pohořela bych! Chválí mě – ale jen proto, aby mohl mít pocit, že je dobrý!“ a čtení myšlenek (např.: „Zčervenal jsem ⇒myslí si, že jsem idiot! Mlčíme ⇒ vidí, jak jsem stupidní!“). Jednotlivé udržovací faktory se různou mírou podílejí na udržování sociální fobie. Vytvářejí bludný kruh (Obr. 1), který se zjednodušeně pacientovi na jeho příznacích snažíme zprostředkovat.(2)

Obr. 1 – Bludný kruh fungování příznaků

Průběh

Sociální fobie je potenciálně invalidizující psychická porucha. Pokud není adekvátně léčena, často postiženého jedince vyřazuje z normálního života. Omezuje jeho schopnost vzdělávat se, být úspěšným v pracovní kariéře, postihuje schopnost navázat hodnotný partnerský vztah. Více než polovina pacientů udává výrazné postižení v mnoha oblastech života, nezávisle na tom, kolik sociální podpory mají od okolí.(27,28) I když porucha je obvykle chronická, její závažnost může kolísat s exacerbacemi, při níž úzkost zhorší výkon při obávané aktivitě. To vede dále ke zvýšení úzkosti, která opět posiluje fobické vyhýbání se aktivitě. Z potřeby vyhýbat se fobickým situacím vznikají značné těžkosti. Strach z projevů na veřejnosti může poškodit profesionální kariéru.

Nedávná rozsáhlá dlouhodobá retrospektivní studie osob s životním výskytem sociální fobie ve věku od 15 do 64 let ukázala, že přibližně u poloviny došlo v průběhu života k remisi a průměrné trvání poruchy bylo 25 let.(29) Prediktory špatné prognózy byly: počátek před 8. rokem života, komorbidní psychiatrická porucha, nižší vzdělání, více příznaků při počátečním hodnocení a komorbidní somatické problémy. Se sociální fobií bývá často spojené sebevražedné jednání, zejména v případech, které jsou spojeny s komorbiditou. Nemocní se sociální fobií a dalšími přidruženými poruchami se asi 6krát častěji než ostatní pokusí o suicidium. Jednou z nejproblémovějších komplikací sociální fobie je rozvoj závislosti na alkoholu. Sociální fobie velmi často předchází rozvoji závislosti a pak léčba závislosti může být limitována přítomností sociální fobie.

Diagnóza

Mezinárodní klasifikace nemoci(1) vyžaduje pro diagnózu sociální fobie jak strach pacienta ze sociálních situací, tak vyhýbavé chování a alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situaci (Tab. 2).

Tab. 2 – Diagnostická kritéria MKN-10 pro sociální fobii(1)

Diferenciální diagnostika a komorbidita

Vyhýbání se určitým společenským situacím, které jsou normálně zdrojem nepohody, je obecně rozšířené – zejména jde o strach z projevu na veřejnosti, přednášení, vystupování. Mluvíme o sociální úzkosti.(30) Trpí jí kolem 40 % populace. Rovněž u schizofrenie, depresivní poruchy, obsedantně-kompulzívní poruchy a paranoidní či schizoidní poruchy osobnosti může být přítomna značná úzkost a vyhýbání se určitým sociálním situacím.(31) Dominující skladba příznaků je však odlišná. Pacienti se schizofrenií se sociálním situacím zpravidla vyhýbají pro bludné obavy, často mají nedostatečně rozvinuté sociální dovednosti a sociálně se izolují. Osoby trpící depresí se často izolují pro celkový strach ze selhání či pro nechuť s lidmi komunikovat vůbec, nemají z kontaktu s druhými radost a také se stydí za svůj stav. Na rozdíl od pacientů se sociální fobií si mezi lidmi být nepřejí.

Osoby trpící OCD se mohou vyhýbat sociálním situacím ze strachu z kontaminace či podlehnutí agresivním obsesím. Paranoidní poruchy osobnosti se obávají zneužití nebo toho, že jim někdo udělá něco velmi nepříjemného, protože očekávají, že druzí to mají v úmyslu. Lidé se schizoidní poruchou osobnosti často o kontakt s druhými nemají zájem, protože jsou přesvědčeni, že druzí lidé jim moc co nabídnout nemají. Podobně pacienti s agorafobií a panickou poruchou se někdy vyhýbají některým sociálním situacím, jejich hlavní obava je však z toho, že jim bude nevolno. Primární je však pro ně strach z paniky. Obtížné je rozlišení od vyhýbavé poruchy osobnosti. U vyhýbavé poruchy osobnosti je charakteristický dlouhodobý vzorec vyhýbání se interpersonálním kontaktům ze strachu z odmítnutí. Úzkost zde nemusí být tak výrazná, protože pacient se všem obávaným situacím vyhne, nicméně na bázi vyhýbavé poruchy osobnosti se sociální fobie může často objevit. Je otázkou, zda jde vůbec o odlišné poruchy, spíše se jeví jako různé varianty téže klinické jednotky.

Epidemiologické studie zjistily významnou komorbiditu mezi celoživotní sociální fobií a různými poruchami nálady.(32) Kolem 60 % pacientů se sociální fobií splňuje kritéria pro přinejmenším jednu další poruchu. Ve většině případů sociální fobie předchází rozvoji přidružené poruchy (Tab. 3). Sociální fobie může být také spojena s některou z poruch osobností, zejména s vyhýbavou poruchou osobnosti.(33) Jednou z neproblémovějších komorbidních poruch u sociální fobie je závislost na alkoholu.

Tab. 3 – Převažující komorbidita u sociální fobie

Léčba

Možnost léčby je jak psychoterapeutická, tak farmakoterapeutická. Efekt léků bývá rychlejší, účinek psychoterapie je však trvalejší.(34) Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně-behaviorální terapie. Nicméně dobře vedená podpůrná psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií (Tab. 4) může také významně pomoci.

Kognitivně-behaviorální terapie

Tradiční kognitivně-behaviorální terapie (KBT) sociální fobie se zaměřuje na expozici sociálním situacím a zvyšování pocitu úspěšnosti při zvládání těchto situací. V kognitivně-behaviorální léčbě sociální fobie používáme těchto metod:(35, 36)

1. Poučení o sociální fobii a její léčbě Kromě seznámení pacienta s modelem vzniku a udržování sociální fobie je třeba mu zdůraznit, že tuto poruchu lze léčit a vysvětlit mu smysl jednotlivých léčebných metod. Musíme přitom počítat s tím, že pacient je zvýšeně úzkostný a proto není schopen se soustředit na složitý výklad. Využíváme příkladů z jeho vlastního života a také mu poskytneme písemný materiál.(30, 36, 37)

2. Nácvik sociálních dovedností U některých lidí se udržuje sociální úzkost proto, že jim chybějí některé základní sociální dovednosti, jak se chovat v mezilidských situacích. Nejdůležitější sociální dovednosti potřebné pro lidi trpící sociální fobií jsou uvedeny v Tab. 5.

Tab. 5 – Jednotlivé složky nácviku sociálních dovedností(2)

Systematický nácvik sociálních dovedností od jednodušších k složitějším, prováděný ve skupině pacientů, je základní metodou léčby sociální fobie. Jednotlivé sociální dovednosti, které si pacienti ve skupině nacvičují, jsou uvedeny v Tab. 5. Základní metodou nácviku sociálních dovedností je hraní rolí. Přitom terapeut i spolupacienti působí jako model, který ukazuje, jak pacient v dané situaci působí na okolí a jak by se v této situaci mohl chovat. Je důležité, aby měl pacient při hraní rolí pocit úspěchu a pokroku, jinak je velké riziko, že přestane do skupiny docházet.

3. Kognitivní restrukturalizace Při nácviku sociálních dovedností pomáháme pacientovi určit negativní myšlenky, které zvyšují jeho napětí a úzkost. Tyto negativní myšlenky se pak pacient za pomoci terapeuta i dalších členů skupiny učí zpochybňovat a nacházet na ně rozumné odpovědi. V průběhu terapie se pacient učí určovat své negativní myšlenky a hledat na ně rozumné odpovědi samostatně. Platnost negativních myšlenek a předpovědí také systematicky ověřuje v reálných situacích – předem si zformuluje své očekávání, jak určitá situace dopadne, a pak zjišťuje, zda se jeho očekávání splnilo (Tab. 6).

Tab. 6 – Testování automatické myšlenky(37)

4. Expozice vůči obávaným situacím Expozice je snad nejdůležitější metodou léčby sociální fobie. Pustit se však do expozic předčasně, dokud ještě neznáme pacientovy sociální dovednosti a dokud si své sociální dovednosti neupevnil a neprocvičil, přináší riziko, že pacient určitou sociální situaci skutečně nezvládne a jeho negativní očekávání a sebepojetí se tím ještě upevní. Stejně tak ovšem platí, že i kdyby se pacient v rámci skupiny naučil přiměřeně reagovat na sociální situace a porozuměl svému chování a myšlení v sociálních situacích, jeho život to nijak neovlivní, pokud si své nové dovednosti nevyzkouší „naostro“ v reálných životních situacích (Tab. 7).

Tab. 7 – Příklady cvičných expozicí

* Expozice ve fantazii Pomocí expozice ve fantazii se pacient může připravit na situace, které jej čekají, a přehrát si je v různých variantách. Ve fantazii lze také pacienta exponovat různým katastrofickým variantám, k nimž ve skutečnosti dochází jen velmi zřídka, ale kterých se pacient velice obává – např. jak na schůzce polije svou přítelkyni v restauraci polévkou; jak před skupinou posluchačů nebude schopen vydat ani hlásku apod. Pacientovi dáme za úkol, aby sepsal „katastrofický“ scénář toho, co nejhoršího by se mu mohlo stát, včetně jeho myšlenek a tělesných pocitů a nejhorší možné reakce okolí, a pak mu tento scénář opakovaně předčítáme tak dlouho, až jeho míra úzkosti poklesne, případně až mu tento scénář přestane připadat hrozivý a uvědomí si, že může být vnímán například jako směšný (Tab. 8).

Tab. 8 – Příklad zaplavení v imaginaci – Martin(37)

* Expozice in vivo Hierarchie nacvičovaných situací musí být vždy velmi individuální, protože sociální fobie se projevuje velmi různě – pro někoho je mnohem těžší hovořit před skupinou známých, pro jiného zase před skupinou cizích lidí apod. Pacient pak dohodnuté situace nacvičuje mezi sezeními, výsledky si zaznamenává a své zkušenosti pak přináší na další sezení. Před ukončením terapie je třeba zdůraznit, že pokud mají být výsledky dosažené během terapie trvalé, je třeba, aby pacient své sociální v sociálních situacích i nadále pravidelně procvičoval a aby celkově změnil svůj způsob života ve smyslu větší společenské aktivity (Tab. 9).

Tab. 9 – Příklad plánování postupné expozice – Mluvit s neznámým člověkem

Řada studií prokázala, že KBT je účinnou léčebnou metodou sociální fobie,(38) avšak nepodařilo se prokázat, že by některá složka léčebného programu byla účinnější než jiná (např. expozice vs. kognitivní restrukturalizace).

5. Kognitivní restrukturalizace maladaptivních přesvědčení Pod sebepochybnostmi, nejistotou, strachem ze sociálních interakcí a vyhýbavým chováním leží dysfunkční postoje z dětství, které se pacient naučil většinou ve své primární rodině. Schémata testujeme a pak hledáme akomodovaný postoj, který by byl více adaptivní. Často je přitom potřebné provést také propracování emocionálních stavů, které jsou se schématy spojeny (hraní rolí nebo psaní dopisů rodičům nebo jiným blízkým lidem) (Tab. 10).

Tab. 10 – Příklad práce s dysfunkčním schématem

6. Příprava na budoucnost a prevence relapsu Na konci terapie přesouváme zaměření terapeutické práce k předcházení relapsům. Prodlužujeme postupně intervaly mezi sezeními. Během nich pracujeme na budoucích potenciálně stresujících událostech. I když jsou problémy jen částečně pravděpodobné, je dobré s pacientem probrat, jak by je řešil. Vedeme ho k používání dovedností, které se během léčby naučil. Na konec se doporučuje přídatné sezení, po několika měsících.

Jiné psychosociální přístupy

Nejvíce byla studována kognitivně-behaviorální terapie, ovšem v klinické praxi jsou používány i jiné přístupy, i když jejich efektivitě byla věnována zatím jen nedostatečná pozornost.

Interpersonální psychoterapie

Lipsitz et al.(39) modifikovali přístupy interpersonální psychoterapie (IPT) pro léčbu sociální fobie. V nekontrolované studii 78 % reagovalo na IPT výrazným zlepšením. Tento výsledek je velmi nadějný, potřebuje však ověřit v kontrolovaných experimentech.

Psychodynamické přístupy

Nevyvinuly vlastní originální přístup k léčbě sociální fobie. Gabbard(15) doporučuje individuální přístup podle vnitřních konfliktů pacienta, věří v eklektický postup, kombinující dynamickou exploraci, medikaci a expoziční léčbu. I když konceptualizace případu a popis několika kazuistik podporují užití psychodynamické léčby,(40) klinické studie prokazující její účinnost zatím chybí.

Moritova terapie

Moritova terapie vychází ze zen-buddhismu a na úzkost se dívá jako na normální součást života. Cílem léčby není zbavit pacienta úzkosti, ale naučit se ji snášet. Aplikace Moritovy terapie v léčbě sociální fobie vychází z 3 fundamentálních filosofických premis:(41)

1) sociální úzkost je normální lidská emoce, 2) sociální úzkost má sebeaktualizující význam, 3) sociální úzkost může být užita jako motivující faktor ke konstruktivní akci.
Série kazuistik ukazuje, že Moritova terapie vede k výraznému zlepšení u pacientů se sociální fobií(42, 43, 44), kontrolovaný výzkum však zatím chybí.

Doporučovaný terapeutický přístup

Každé doporučení přihlíží k celé skupině pacientů, nikoliv ke konkrétnímu jedinci. Proto může mít omezenou platnost. Nicméně základní zásady uvádíme v následujícím (Obr. 2):(31)

Obr. 2 – Postup v léčbě generalizované formy sociální fobie(31

* U lehké a středně těžké sociální fobie (většina pacientů) pokud možno preferovat psychoterapii, zejména kognitivně-behaviorální terapii. Nejvhodnější je skupinový program kombinující expoziční léčbu s kognitivní rekonstrukcí.
* U těžké formy sociální fobie a při komorbiditě je vhodné podávání psychofarmak již jako první volba, podobně při nedostupnosti specifické psychoterapie.
* Výběr psychofarmaka pro pacienta se sociální fobií záleží na diagnostickém subtypu, přítomnosti komorbidity a preferenci pacienta.
* U specifické formy sociální fobie – strachu z vystupování – je na místě podávání beta-blokátorů 45 minut před vystoupením. Pokud jsou nedostatečně účinné, je na místě podat benzodiazepiny.

Ovšem pak musíme počítat s tím, že dávka benzodiazepinů, která umožní zklidnění, vede zpravidla také k sedaci.
* Lékem první volby u generalizované formy sociální fobie jsou antidepresiva, zejména SSRI, z nichž paroxetin a sertralin mají velmi dobře ověřenou účinnost, a moklobemid, jehož účinnost se však zdá být o něco nižší, navíc jsou výsledky multicentrických studií kontroverzní.
* I při farmakoterapii je na místě psychoterapie, protože její efekt je prokazatelně dlouhodobější než účinek psychofarmak.
* Začínáme podávat nízkou dávku antidepresiva, zpravidla v prvním týdnu poloviční, jakou užíváme u depresivních nemocných. Až po týdnu zvyšujeme na plnou terapeutickou dávku.
* Vysoce potentní benzodiazepiny, jako je klonazepam, jsou další alternativou.
* Plnou lékovou odpověď můžeme čekat do 8–12 týdnů, ovšem pokud není žádné zlepšení do 6–8 týdne, zpravidla se preparát vyměňuje.
* Při dobré odpovědi pacienta a dosažení remise poruchy je na místě pokračovat v medikaci 12–18 měsíců, protože počet relapsů po vysazení medikace v prvním roce po dosažení remise dosahuje až 80 %.
* V případě nedostatečné účinnosti antidepresiv můžeme augmentovat efekt podáváním benzodiazepinu (klonazepam, alprazolam) – pokud možno po přechodnou dobu – nebo bupropionu či gabapentinu. V současné době je ve studiích nedostatek ověřených informací o tom, jak pokračovat u pacientů, kteří neodpoví na první lékovou volbu. Přechodné přidání beta-blokátorů, benzodiazepinů nebo buspironu k antidepresivům vede k posílení léčebného efektu.

* V případě nesnášenlivosti nebo neúčinnosti SSRI či RIMA můžeme podávat SNRI (venlafaxin) nebo benzodiazepiny (klonazepam, alprazolam).
* Při neúčinnosti předchozích voleb je možné pokračovat bupropionem nebo gabapentinem, které oba je možné také použít k augmentaci účinku SSRI.
* Při neúčinnosti je další možnou volbou kombinace antidepresiv, použití jiného psychoterapeutického přístupu než KBT (např. dynamická terapie).
* U řady pacientů, kde sociální fobie začala v prepubertálním věku, je vhodná dlouhodobá psychoterapie (dynamická nebo KBT). Jak medikace, tak krátkodobá psychoterapie sice odstraní sociální úzkost i vyhýbavé chování (pro které je samotná psychoanalýza nedostatečná), nestačí však na změnu hlubších maladaptivních postojů.
* I když integrace farmakoterapie s psychoterapií nebyla dosud dostatečně studována, může řadě pacientů velmi pomoci. Zejména je na místě u pacientů, kteří bez podpory léků nejsou schopni začít psychoterapeutickou práci. Připojení KBT k farmakoterapii prohloubí akutní léčebný účinek a mívá dlouhodobější účinek i po ukončení farmakoterapie. Přidání léku ke KBT zrychlí terapeutický účinek a je na místě, pokud pacientovi úzkost brání v základních krocích v expoziční léčbě.

Podpořeno projektem IGA MZ ČR NS 9752– 3/2008.


O autorovi: 1, 2Doc. MUDr. Ján Praško, CSc., 2Bc. Jana Vyskočilová
1Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Psychiatrická klinika

2Psychiatrické centrum Praha

e-mail: praskojan@seznam.cz

Sociální fobie a její léčba
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů