Uroinfekce, léčba zánětů dolních močových cest

Močové infekce dlouhodobě setrvávají na druhém místě ve výskytu infekčních onemocnění ve většině ekonomicky rozvinutých zemí. Spolu s respiračními infekty významným způsobem ovlivňují preskripci antimikrobiálních přípravků, následně pak vznik rezistence vůči nim.

Klíčová slova

uroinfekce * antimikrobiální léčba * gravidita * laktace

Močové infekce dlouhodobě setrvávají na druhém místě ve výskytu infekčních onemocnění ve většině ekonomicky rozvinutých zemí. Spolu s respiračními infekty významným způsobem ovlivňují preskripci antimikrobiálních přípravků, následně pak vznik rezistence vůči nim. Racionálním podáváním empirické i cílené antimikrobiální léčby nejen ovlivníme nemalé náklady na samotnou léčbu, ale i možné komplikace, především přechod onemocnění do chronicity.

Nevhodně léčená nebo neléčená infekce má tendenci k prolongovanému či chronickému průběhu. Chronická stadia onemocnění jsou již významně ekonomicky náročnější jak na diagnostiku, tak zvláště na léčbu. Svým průběhem ovlivňují pracovní, společenský i rodinný život a mění zásadně kvalitu života postiženého. Zvláštní pozornost, znalosti i přístup vyžaduje močová infekce u gravidních a kojících žen; vyskytuje se relativně často. Proto se článek tématu věnuje podrobněji.

Močovou infekci charakterizuje přítomnost patogenních mikroorganismů v moči nebo tkáni močových cest. Jednoznačně nejčastějšími původci jsou baktérie, pouze u malé části nemocných detekujeme patogeny z řad mikromycet, virů či parazitů. Rozvoj infekce bývá v 95 % ascendentní cestou, u žen nejčastěji z anogenitální oblasti. Nejčastějšími infekčními agens jsou Enterobacteriacae. Až v 75 % bývá u komunitních infekcí vyvolavatelem Escherichia coli. Dále se podílejí na infekcích mikrokoky, pseudomonády či streptokoky.

Krevní cestou bývají postiženy spíše parenchymové orgány (ledviny, prostata, nadvarle či varle), především při bakteriémii vyvolané stafylokoky, streptokoky, ale i mycetami či Mycobacterium tuberculosis. Sexuálně přenosná onemocnění (sexually transmitted infections – STI) jsou šířena pohlavním stykem. Jejich spektrum je široké. Některá z nich podléhají povinnému hláUroinfekce, (lues, HIV, kapavka) a léčí se na příslušných pracovištích, jiné s výrazně narůstající incidencí řešíme v našich ambulancích (Chlamydia trachomatis, Ureaplazma urealyticum, human papilloma virus – HVP, herpetické viry, ale i hepatitidy, scabies, pediculosis a další).

Močové infekce provázejí muže i ženy po celou dobu jejich života, přesto je typická závislost na věku a pohlaví. Distribuce uroinfekcí souvisí s výskytem urologických onemocnění v populaci. Vyšší výskyt u novorozených chlapců koresponduje s vyšším výskytem vrozených vad, u mužů v seniu s rozvojem infravezikální obstrukce. U mladého muže vede močová infekce k urychlenému hledání příčiny a nesmí být bagatelizována. Nejvyšší incidenci u žen nacházíme v reprodukčním věku, v graviditě se dokonce proti ostatní populaci žen zdvojnásobuje.

Vznik a rozvoj uroinfekce závisí na virulenci a patogenicitě mikroorganismu a aktuálním stavu obranyschopnosti makroorganismu. Pohotovost k adherenci k urotelu se schopností invaze charakterizuje virulenci. Kolonizaci umožňují mikroorganismy svými adheziny a invaziny. Nespecifické imunitní mechanismy ochraňují tělesný povrch před proniknutím mikroorganismů, pokud do vnitřního prostředí přece jen proniknou, snaží se bránit jejich dalšímu šíření a likvidují je. Hlavním faktorem humorální obranyschopnosti sliznic je hlen, substance polysacharidů, proteinů a sekrečních protilátek sIgA.

Součástí hlenu jsou baktericidní a bakteriostatické látky jako lysozym, laktoferin, laktoperoxidáza. Důležitými ochrannými faktory jsou oplachování tekutinou, především proudem moče v močové trubici, dále schopnost exfoliace povrchových vrstev urotelu. Imunitní systém sliznic MALT (mucosa associated lymphoid tissue) je součástí ochrany sliznic dýchacích, močových a trávicích cest. Jeho součástí jsou M-buňky, makrofágy, T-buňky, B-buňky a buňky sekretorické.

Klinický obraz onemocnění

Zánětlivá onemocnění dolních močových cest klinicky provází různý stupeň obtíží charakterizovaný bolestivým močením a dyskomfortem v oblasti malé pánve a zevního genitálu. Učebnicově rozdělujeme infekce s postižením dolních či horních močových cest, podle původců na specifické a nespecifické, podle přítomnosti rizikových faktorů na nekomplikované a komplikované.

Z predominantních symptomů vychází členění Evropské urologické společnosti (EAU) na

* nekomplikovaná infekce dolních močových cest (cystitida),* nekomplikované pyelonefritidy,* komplikované infekce močových cest s/bez pyelonefritidy,* urosepse,* uretritidy,* speciální formy: prostatitidy, epididymitidy, orchitidy.

Obecná kritéria závažnosti infekce močových cest charakterizuje přítomnost příznaků a počet koloniformích jednotek v ml moče. Proti všeobecně uznávaným kritériím přiřazují guidelines EAU ještě skupinku 104 a více cfu/ml moče u žen s nekomplikovanou pyelonefritidou. Samostatnou problematiku představuje pacientů s asymptomatickou bakteriurií (ABU) (Tab. 1). Odlišení komplikované a nekomplikované infekce není možné podle symptomů, které nástup onemocnění provázejí. Komplikovaná forma infekce zvyšuje nejen riziko vzniku reinfekce, ale stoupá i pravděpodobnost selhání antimikrobiální léčby. Rizikové faktory pomůže odhalit pečlivá anamnéza a další vyšetření nemocných (Tab. 2).

K zánětlivým onemocněním dolní části urogenitálního traktu řadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu, balanopostitidu a kolpitidu. Samostatně se vyskytují jen zřídka, častěji jako sdružené infekce dolních močových cest. Dysurické příznaky u ženy mohou být příznakem cystitidy, vaginózy či STI. Často k odlišení nozologických jednotek pomůže charakter obtíží, terminální či iniciální strangurie, frekvence močení, vaginální fluor a jeho vzhled a další. Až u 40 % nemocných způsobuje infekce překrvení sliznic s nálezem erytrocyturie, u části nemocných makroskopické. Především akutní tkáňové infekce vedou k celkové alteraci stavu, febrilitám, bolesti a gastrointestinálním obtížím. Chronické záněty malé pánve může provázet dyspareunie, obstipace, sexuální dysfunkce.

Diagnostika

Pilířem diagnostiky je klinické vyšetření spolu s pečlivou anamnézou a vyšetření moče. Hrubou orientaci umožní vyšetření chemické. To však nemůže nahradit vyšetření močového sedimentu a především kultivační vyšetření se stanovením citlivosti vůči antibiotikům. Ke zpřesnění diagnostiky sdružených onemocnění urogenitálního traktu doplňujeme mikrobiologické vyšetření uretrálního a vaginálního sekretu, event. sekretu získaného po masáži prostaty, případně ejakulátu.

K detekci STI využíváme amplifikační techniky PCR nebo LCR, především ke stanovení chlamydií nebo HPV. Pro sledování dynamiky onemocnění využíváme sérologických testů. Při febrilních stavech zkoušíme izolaci patogenní flóry z hemokultury. Z množství možných technik stanovení patogenní flóry je zřejmé, že pro správnou diagnostiku i léčbu je klíčová mezioborová spolupráce mezi klinickým lékařem a mikrobiologem.

Hodnocení mikrobiologických nálezů před léčbou bývá vodítkem při diferenciální diagnostice sdružených urogenitálních infekcí a „prosté“ cystitidy, dále umožňuje úpravu empirické léčby (viz Tab. 1). V týdenním odstupu po ukončení antimikrobiální léčby kontrolujeme mikrobiologické vyšetření pro kontrolu účinnosti léčby (Tab. 3). Sledování pouze podle klinických příznaků není dostatečné a bývá důvodem možných relapsů onemocnění, vzniku komplikovaných forem, případně rozvoje renální insuficience. V neposlední řadě jsou mikrobiologické nálezy pečlivě monitorovány s ohledem na rezistenci vůči antibiotikům v dané lokalitě a jsou pak vodítkem při nasazování empirické léčby.

Zobrazovací metody, ultrasonografie, radioizotopová, popř. rentgenová vyšetření, přinášejí informaci o anatomických poměrech, morfologii močových cest a možných odchylkách. Neinvazívně vyloučíme infravezikální obstrukci uroflowmetrií. Endoskopická vyšetření (uretrocystoskopie) jsou nezastupitelná k vyloučení patologických stavů (nádory, píštěle, litiáza a další) a ověření chronického zánětu močového měchýře.

Léčba komunitních infekcí dolních močových cest

Eliminace infekčních agens z moče a tkání urogenitálního traktu je cílem léčby infekčních onemocnění močových cest. Kauzální léčba spočívá v podávání antibiotik. Obvykle léčbu zahájíme empiricky na podkladě předpokládaného infekčního agens, znalosti stavu rezistence v příslušné lokalitě a alergického terénu pacienta. U relapsů chronických tkáňových infekcí naopak vyčkáváme s nasazením léčby po zhodnocení mikrobiologických vyšetření.

Samozřejmostí je dostatečné dózování antibiotika, dodržení dávkovacích intervalů a úprava dávek podle stavu renálních a hepatálních funkcí. U nefrotoxických antibiotik je vhodné monitorovat jejich hladiny. Typ zvoleného antibiotika predikuje efekt, resp. dobu, za jak dlouho jej můžeme očekávat. Bakteriostatické přípravky zastavují růst a množení baktérií, baktericidní patogenní mikroorganismy usmrcují. Jejich účinek je rychlejší a můžeme jej očekávat do 48 hodin. Jednoznačně upřednostňujeme podání baktericidních antibiotik v léčbě zánětů horních močových cest.

Důležitou součástí léčby močových infekcí je zvýšení příjmu tekutin a podávání spazmolytik. U pacientů s častými relapsy bývají antimikrobiální přípravky podávány dlouhodobě v subinhibičních dávkách s cílem potlačit nepříjemné vracející se symptomy.

Asymptomatická bakteriurie (ABU)

Signifikantní bakteriurie s pyurií bez klinicTab. příznaků je obvyklá u pacientů s močovými katétry a u pacientů s patologií močových cest. Prevalence stoupá s věkem. ABU se obvykle neléčí a nezřídka spontánně vymizí. Opačná situace je u gravidních pacientek, kde ABU může být původcem akutní pyelonefritidy. Podání antimikrobiální léčby pacientům s asymptomatickou bakteriurií je vždy třeba individuálně posoudit. Její podávání nemocným s permanentním katétrem vede k rozvoji rezistentních biofilmů a selekci multirezistentních baktérií.

Léčba zánětů močového měchýře

Volba léčebného režimu závisí na mnoha faktorech. V klinické praxi kromě dělení na komplikovaný a nekomplikovaný zánět ještě zvažujeme, zda se jedná o primoinfekci či recidivu, dále věk postiženého pacienta a jeho pohlaví (Tab. 4). Při primozáchytu u mladých imunokompetentních dívek s dobrou evakuační schopností měchýře můžeme volit krátkodobé léčebné režimy. V 3–5denních krátkodobých režimech upřednostňujeme baktericidní antibiotika s předpokládaným postantibiotickým efektem.

U komplikovaných IMC (muži a recidivující infekty u žen) preferujeme standardní 7–14denní léčbu. Opakované relapsy a tkáňové infekce vyžadují několikatýdenní až několikaměsíční léčbu. Perakutně probíhající epizodu IMC může ovlivnit iniciální parenterální podání antibiotika. Postmenopauzální ženy s ABU neléčíme, antimikrobiální léčbu podáváme pouze symptomatickým pacientkám. U těchto žen bývá často s úspěchem podávána lokální léčba estrogeny k úpravě trofických slizničních změn.

Subinhibiční profylaktické režimy vedou ke klinickému efektu u žen s recidivujícími infekcemi močových cest, popřípadě s vazbou obtíží na sexuální styk. U těchto žen je nezbytné vyloučit případně STI. Indikací k zahájení subinhibiční léčby je druhá ataka uroinfekcí do šesti měsíců. Vhodnými přípravky jsou nitrofurantoin v dávce 100 mg, trimetoprim 100 mg, kotrimoxazol 180 mg. Obvykle jsou podávány na noc. Dále je možné podat při respektování mnoha omezení i fluorochinolony, norfloxacin nebo ofloxacin v dávce 200 mg. U přípravků ze skupiny fluorochinolonů je patrný výrazný trend vzestupu rezistence, která v některých místech významně přesahuje 20 %. Pak bychom již daný přípravek neměli podávat v rámci empirické léčby.

Uroinfekce v graviditě

Komunitní bakteriální infekce jsou vyvolány běžnou bakteriální flórou. Obvykle nejsou lokalizované, nepronikají do krevního oběhu a nemají přímý účinek na vyvíjející se plod. U závažného průběhu u matky však může docházet k bakteriémii a transplacentárnímu přestupu se všemi důsledky, jako jsou spontánní potrat (embryopatie) nebo syndrom disseminované intrauterinní infekce s možným postižením plodu.

Při zahájení antimikrobiální léčby u těhotné musíme respektovat: 1. změny farmakokinetiky v období těhotenství,2. negativní účinky na gravidní ženu, 3. možné negativní účinky na plod. Absorpce antibiotik, jejich distribuce, metabolismus a vylučování ovlivňují fyziologické změny v organismu. Dochází ke zvýšení objemu tělesné vody na 8 litrů, navyšuje se objem plazmy až o 50 %, snižuje se koncentrace plazmatických bílkovin, a tím se mění osmolarita.

Současně se zvyšuje průtok krve ledvinami až o 40 %, glomerulární filtrace roste o téměř 70 % a clearence kreatininu o 50 %. Progesteron zvyšuje jaterní metabolismus a vede k rychlejší eliminaci. U gravidních žen tak dosahujeme nižších hladin antibiotik než u žen netěhotných. Maximum změn ve farmakokinetice zjistíme ve 34. týdnu gravidity a pokud léčíme, měli bychom k dosažení stejného antimikrobiálního účinku zvýšit dávku o 30–50 %.

Nejčastější zánětlivou afekcí u gravidních žen jsou infekce močových cest. V průběhu těhotenství nedochází ke změně osídlení bakteriální flórou. Ta je obdobná u negravidních i gravidních žen. V průběhu těhotenství dochází ke změnám uropoetického traktu – dilatace uretry, snížení ureterální peristaltiky, změna kapacity močového měchýře, stáza moče a zvýšení glykosurie. Na jejich podkladě se zvyšuje riziko močové infekce. Kromě typické „cystitidy“ si zvláštní pozornost zaslouží asymptomatická bakteriurie. Asymptomatickou bakteriurii nacházíme u 5–10 % gravidních žen. ABU bývá spojována s předčasným porodem, nižší porodní hmotností, hypertenzí a anémií. Až ve 30 % vede neléčená ABU k rozvoji pyelonefritidy. Racionální antimikrobiální léčba snižuje výskyt pyelonefritidy 10krát.

Přestože antibiotika patří k nejčastěji preskribovaným lékům v těhotenství, pro jejich správné a racionální podání jsou nezbytné obsáhlejší klinické zkušenosti. Vliv antibiotické léčby v těhotenství na plod patří k nejdiskutovanějším otázkám v perinatologii. Kontrolované klinické studie u těhotných, které by ověřily teratogenicitu antibiotik, nejsou realizovatelné. V dostupné literatuře pak nacházíme velmi kontroverzní údaje. Vycházíme tak při podání antibiotik z pokusů na zvířatech, a to i při vědomí, že nejsou zcela přenositelné na člověka. Podle FDA jsou antimikrobiální přípravky rozděleny do pěti skupin, od pravděpodobně bezpečného podávání ověřeného v kontrolovaných klinických studiích až po skupinu s jednoznačně teratogenním vlivem na plod (Tab. 5).

Kromě přípravků, které jsou striktně kontraindikovány v průběhu celého těhotenství, můžeme mezi antimikrobiálními přípravky selektovat skupinu, která má jasnou vazbu na trimestr. V prvním trimestru, kdy probíhá organogeneze, bychom měli významně zvažovat každé podání léku. Pokud však klinický stav podání antibiotik vyžaduje, je nezbytné vyloučit přípravky, které zasahují do proteosyntézy baktérií.

V prvním trimestru je třeba se vystříhat podání tetracyklinu, ale i imidazolu (metronidazol), trimetoprimu a rifampicinu. Ve třetím trimestru je třeba se vyvarovat sulfonamidů s dlouhodobými účinky a kotrimoxazolu pro riziko jádrového ikteru a novorozenecké žloutenky. Pro možnost hemolýzy novorozence není vhodné podání nitrofurantoinu. Aminoglykosidů je vhodné se vyvarovat ve II. trimestru gravidity, kdy se rozvíjí Cortiho orgán.

Do skupiny B, tedy bezpečných přípravků, patří ß-laktámová antibiotika, především peniciliny a cefalosporiny. V praxi preferujeme amoxicilin před ampicilinem, u infekcí horních močových cest pak preferujeme cefalosporiny II. generace nebo aminopeniciliny s inhibitory ß-laktamáz. Makrolidy jsou léčbou volby chlamydiových infekcí v těhotenství. Bohužel erytromycin již není na trhu k dispozici a nová makrolidová antibiotika – klaritromycin a azitromycin – jsou pro teratogenicitu řazena do skupiny C. Tetracykliny jsou kontraindikovány po celou dobu gravidity. Jsou-li podány v prvním trimestru, může dojít k malformaci plodu, ve druhém pak vedou k inhibici růstu kostí, hypoplazii zubní skloviny nebo žlutohnědému zbarvení zubů.

Sulfonamidy jsou v literatuře ve studiích na zvířatech spojovány s teratogenním účinkem (rozštěpové vady a deformity kostí po velkých dávkách, u lidí tento efekt není znám). s dlouhým účinkem nebo kombinované přípravky (kotrimoxazol) nesmí být podávány ve třetím trimestru. Kompetitivní vytlačení bilirubinu z vazby na albumin může vést k hyperbilirubinémii a novorozeneckému jádrovému ikteru.

Trimetoprim je řazen do skupiny C, ostatní antagonisté kyseliny listové (metotrexát, aminopterin) jsou jednoznačně teratogenní. Fluorochinolony mají prokázaný vliv na vyvíjející se chrupavky a jsou kontraindikovány nejen v celém průběhu těhotenství, ale i v dětství, a to minimálně do 12. roku věku. Antimykotika, především azoly (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol), ve studiích na zvířatech vykazují embryotoxický a teratogenní efekt. Jsou řazeny do skupiny C. Při život ohrožujících infekcích je možné podání amfotericinu B.

Antimikrobiální léčbu v graviditě vždy pečlivě zvažujeme jak ohledem na závažnost infekce, tak i na dobu trvání gravidity. Stejně tak i u ženy ve fertilním věku, která nepoužívá spolehlivou antikoncepci, bychom při zahájení léčby antibiotiky měli uvažovat o možném počínajícím těhotenství. Při podání preferujeme bezpečná antibiotika, penicilíny a cefalosporiny, podle alergického terénu pak event. další. Kontraindikovány v průběhu celého těhotenství jsou tetracykliny, fluorochinolony, klaritromycin, chloramfenikol, chinin. Další přípravky mají vazbu na trimestr (nitrofurantoin, sulfonamidy, metronidazol a další). Před zahájením léčby těhotné v případě nejasností je vhodné konzultovat příslušné antibiotické středisko.

Uroinfekce a laktace

V současné době je opět, po letité přestávce, veřejností správně chápán význam kojení pro dítě i pro matku. Mateřské mléko je nejen ideálním zdrojem výživy, ale chrání dítě před řadou akutních – a pravděpodobně i chronických – onemocnění a vytváří vztah mezi matkou a dítětem. Matku pak chrání před například zhoubnými nádory prsu. Předčasné ukončení kojení je považováno chybu a mělo by být spíše výjimečné. Často bývá farmakoterapie důvodem k předčasnému ukončení kojení, ačkoliv u řady léků, včetně antimikrobiálních, k tomu není žádný racionální důvod.

Významné zvýšení počtu kojených dětí i prodlužování doby kojení klade vyšší požadavky na znalosti specifické farmakoterapie. Právě antibiotika patří k přípravkům, které jsou pro kojící ženu za určitých okolností nenahraditelné. Kromě účinnosti, předpokládané citlivosti, epidemiologické situace a možných nežádoucích účinků léčby pro matku musíme přihlížet také k míře a závažnosti možného ovlivnění kojence. Důvodem pro předčasné ukončení kojení může být nesprávně poskytnutá informace lékařem nebo nesprávná interpretace podaného vysvětlení matkou. Z těchto důvodů asi 15 % pacientek přes náležitou informaci antibiotickou léčbu nezahájí a naopak přibližně 7 % raději přestane kojit.

V příbalových letácích (SPC) léků bývají uváděny informace formálně neobratně, mnohdy bývá kojení uváděno jako kontraindikace. Pro výrobce tvoří kojící ženy pouze okrajovou skupinu a z přehnané opatrnosti nebo z nedostatku vlastních údajů uvedou kontraindikace či rizika i tam, kde podle publikovaných zkušenosti takový postup není opodstatněný. Farmakokinetika podaného léku v těle matky vytvoří určitou plazmatickou koncentraci, která přestupuje do mateřského mléka, nejčastěji pasivní difúzí podle koncentračního gradientu.

Kromě plazmatické hladiny pak je přestup do mateřského mléka ovlivněn prokrvením mléčné žlázy, její anatomií a fyziologií, složením mateřského mléka, rozdílem pH mezi plazmou a mlékem a v neposlední řadě fyzikálně chemickými vlastnostmi farmaka. V prvních dnech po porodu jsou perialveolární prostory širší a umožňují snadnější přestup i větších molekul, které později již přecházet do mateřského mléka nemohou.

Celkově dávka léku, kterou kojenec přijímá, závisí na koncentraci léku v mléce a obje6_vypitého mléka. Snahou je omezit kojení v době, kdy je koncentrace léku v mléce nejvyšší. Zpravidla je maximální koncentrace léku dosažena za 1–3 hodiny po podání, u amoxicilinu za 4–6 hodin. Vhodné je užívat lék těsně po kojení. Ke stanovení rizika vlivu farmak na kojené dítě je využíván M/P poměr (mléko/plazma). Čím je nižší, tím je podávání léčiv pro kojence spojeno s nižším rizikem.

I minimální koncentrace antibiotika v mateřském mléce mohou u kojence vyvolat změny střevní flóry až průjmy nebo přecitlivělost až alergickou reakci. Očekávat nezávažné nežádoucí účinky můžeme u přibližně 10 % kojenců. Matku je při zahájení léčby nutné poučit o možném vzniku průjmů nebo vyrážky. Současně se jí musí dostat poučení, že u nezávažných forem průjmů vede po ukončení antibiotické léčby právě mateřské mléko k úpravě střevní flóry.

Peniciliny a cefalosporiny přecházejí do mateřského mléka jen v minimálním množství a jsou tedy velmi dobře tolerovány. Doložené je jen zvýšené riziko průjmů nebo alergické reakce. Kombinace s inhibitory ß-laktamáz riziko pro kojené dítě pravděpodobně nezvyšuje. Při aplikaci cefalosporinů jsou preferovány přípravky I. a II. generace, při podání III. generace se zvyšuje poškození střevní flóry. U karbapenů a monobaktamů (aztrenam) je ovlivnění mateřského mléka nepravděpodobné, protože jsou přípravky inaktivovány kyselým pH v žaludku.

Makrolidy přestupují do mateřského mléka jen v malé míře, jejich podávání je považováno za bezpečné. Shodně i nové makrolidy – jako roxitromycin nebo azitromycin – nevedou v terapeutických dávkách k nežádoucím účinkům. Skupinu penicilinů a makrolidů považuje Americká asociace pediatrů (AAP) za bezpečnou při kojení. Aminoglykosidová antibiotika, především gentamycin, nevedou k nežádoucím vlivům na plod, velkou výhodou je aplikace v jediné denní dávce. Tak je možné kojení ovlivnit co nejkratší expozicí.

Podávání sulfonamidů v prvních týdnech po porodu může vést k bilirubinové encefalopatii při vytěsňování bilirubinu z vazby na albumin. AAP kojení při kotrimoxazolu doporučuje se zvláštní opatrností u dětí s ikterem, výrobce však aplikaci během kojení nedoporučuje. V malém, stopově detekovatelném množství přestupuje do mateřského mléka nitrofurantoin. Jeho podávání je bezpečné, ale u jedné z matek byla popsána snížená tvorba mléka. Podávání tetracyklinů dětem je kontraindikováno pro možný útlum kostního růstu a poškození zubů, i když v mateřském mléce jsou plazmatické hladiny prakticky nezjistitelné. Výrobci pro teoretickou možnost rizika pro plod pokládají laktaci za kontraindikaci podání tetracyklinu, avšak AAP považuje léčbu tetracykliny za možnou.

Ve skupině fluorochinolonů dochází k nevelkému přestupu do mateřského mléka. V pokusu na zvířatech je plazmatická hladina srovnatelná s terapeutickou. Vzhledem k toxicitě nejsou při laktaci fluorochinolony vhodné. Jejich podání by mělo být vázáno pouze na život ohrožující stavy. Velká část novorozenců, kteří opouštějí porodnice, je plně kojena. Mateřské mléko pro ně představuje ideální výživu a stále více matek dlouhodobě kojí.

Pro lékaře by pak laktace neměla být důvodem k nezahájení náležité antimikrobiální léčby nebo dokonce k doporučení předčasného ukončení kojení. Při léčbě kojící ženy musíme respektovat daný stav, racionálně zdůvodnit typ léčby, upravit terapeutický režim a náležitě informovat matku o možných vedlejších účincích léčby a o tom, jak na ně reagovat. V případě nejistoty je na místě konzultovat pediatra a nevyhýbat se nasazení účinné léčby pouze z přehnané opatrnosti nebo nedostatečných znalostí. Tyto situace bohužel nastávají ke škodě nejen matky, ale především dítěte.

MUDr. Michaela Matoušková, doc. MUDr. Miroslav Hanuš, Ph. D. Urocentrum Praha ; e-mail: matouskova@urocentrum.cz


Literatura

ANDREWS, JI. Kdy potřebuje těhotná žena antibiotika? Gynekologie po promoci, 2004, 2, s. 29.

BÉBROVÁ, E. Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Reg. č. o/024/155, 1. vyd., ČLS JEP, Praha, 2002, www.csl.cz/dp

BURGETOVÁ, D. Antiinfekční terapie v těhotenství. Moderní gynekologie a porodnictví, 2001, 10, s. 329–342.

MATOUŠKOVÁ, M. Uroinfekce – staronový problém. Dermatologie, 2007, 1, s. 30–35.

NABER, KG., BISCHOP, MC., BJERKLUNDJOHANSEN, TE., BOTTO, H., et al. Guidelines on The management of urinary and male genital tract infections. European Assotiation of Urology 2006 in Guidelines 2007, 126 p.

Uroinfekce, léčba zánětů dolních močových cest
Ohodnoťte tento článek!