Chřipka

Chřipka je relativně závažná infekce, která v České republice každoročně způsobí onemocnění statisíců obyvatel a ve svém důsledku vede ke zcela zbytečným úmrtím. V ČR dochází každoročně v průměru téměř k 2000 úmrtím v souvislosti s chřipkou, což představuje cca 2 % všech úmrtí. Nejvyšší výskyt nemocných je zjišťován u školáků a u mladých dospělých, maximum počtu úmrtí je mezi seniory. Chřipka je v současnosti jednou z mála virových infekcí, které jsou schopny vyvolat léčebně obtížně ovlivnitelnou pneumonii a/nebo vést až k náhlému úmrtí. Nejdůležitější metodou prevence chřipky a jejích případných závažných komplikací je očkování, jehož účinnost byla opakovaně prokázána. V prevenci šíření onemocnění má význam také dodržování základních hygienických návyků včetně hygieny rukou.

Summary

Kynčl, J., Havlíčková, M. Influenza

Influenza is a relatively severe infection, which causes a disease in hundreds of thousands individuals in the Czech Republic every year and ultimately leads to completely unnecessary deaths. Annually almost 2,000 deaths in average related to flu, which represent about 2% of all deaths in the Czech Republic, occur. The highest incidence is observed in schoolchildren and young adults, the maximum number of deaths is among seniors. Influenza is currently one of the few viral infections that can cause difficult to treat pneumonia and/or even lead to sudden death. The most important method of influenza and its potentially serious complications prevention is vaccination, the efficacy of which has been repeatedly demonstrated. Basic hygiene habits including hand hygiene are also important for the disease spread prevention.

Chřipka je akutní, vysoce nakažlivé virové onemocnění. Již od starověku postihuje lidstvo v epidemiích i v pandemiích (tj. epidemiích, které se rozšíří po celém světě). Jenom v průběhu pandemie v roce 1918 onemocněla chřipkou jedna čtvrtina světové populace a zhruba 50 miliónů lidí v jejím důsledku zemřelo. Vzhledem k podobnosti projevů respiračních infekcí bývají chřipková a nechřipková onemocnění často zaměňována a chřipka je podceňována. Očkování proti chřipce je přitom nejdůležitější opatření, které pomáhá snižovat počty nemocných i zemřelých v souvislosti s každoroční chřipkovou epidemií. V některých zemích včetně České republiky však není využíváno v rozsahu, který by odpovídal doporučením Světové zdravotnické organizace. Viry chřipky jsou řazeny do čeledi Orthomyxoviridae. Přestože z epidemiologického hlediska rozlišujeme u chřipky tři odlišné typy (A, B a C), taxonomicky se dělí do dvou rodů. Viry typu A a B reprezentují dva druhy rodu Influenza virus a virus typu C představuje zvláštní rod.

Viry chřipky jsou strukturálně charakterizovány ribonukleoproteinovým jádrem uspořádaným do helikální nukleokapsidy a pleomorfním, lipidy obsahujícím obalem se dvěma typy odlišných glykoproteinových výběžků – hemaglutininem a neuraminidázou (HA a NA). Jednořetězcová virová RNA je u chřipky typu A a B rozdělena do 8 separátních segmentů, u chřipky typu C do 7 segmentů. Hemaglutininový glykoprotein je dominantním prvkem lipidového virového povrchu. Uplatňuje se při vazbě viru k mukopolysacharidovým receptorům na povrchu buněčné membrány hostitelské buňky a také při penetraci viru do buňky. Neuraminidázový glykoprotein na povrchu virionu se účastní štěpení vazby HA k receptoru buňky v časných fázích penetrace viru a především v pozdních fázích při uvolňování viru z infikované buňky.(1) Povrchové virové antigeny, hemaglutinin a neuraminidáza, jsou proměnlivé a podmiňují rozlišování antigenních subtypů a variant.

Epidemiologie

Chřipka se vyskytuje celosvětově, ročně onemocní přibližně 10–15 % populace.(2) Typicky probíhá v epidemiích, ke kterým většinou dochází v chladném období roku. V Evropě vzniká obvykle na počátku kalendářního roku a zpravidla trvá 4–8 týdnů. Virus chřipky je v době epidemie dominantním etiologickým agens ve všech věkových kategoriích. Mimo chřipkovou epidemii lze virus chřipky ojediněle izolovat při sporadických onemocněních horních cest dýchacích (Obr.). Odlišení těchto sporadických onemocnění od ostatních virových akutních respiračních infekcí je však možné pouze laboratorními testy. Šíření chřipky má obvykle explozívní charakter, zejména při nástupu epidemie. K přenosu dochází především kapénkovou infekcí, neboť nemocný člověk vykašlává obrovské množství infekčního aerosolu. Vstupní branou infekce je výstelka nosohltanu a výjimečně i oční spojivky, což dokládá občasný záchyt viru i ve výtěrech ze spojivkového vaku.

Obr. Pozitivní průkazy významných původců akutních respiračních infekcí pomocí detekce antigenu v jednotlivých týdnech typické chřipkové sezóny (ČR, sezóna 2004/2005)

Inkubační doba je několik hodin až 5 dní, obvykle 1–2 dny. U infekcí způsobených aviárními chřipkovými kmeny H5 a H7 se předpokládá inkubační doba delší, 7–10 dní. Vzhledem k tomu, že chřipkový virus má schopnost vydržet aktivní i po určitou dobu mimo hostitelský organismus (v závislosti na kvalitě kontaminovaného povrchu, teplotě a vlhkosti prostředí se časový interval pohybuje od několika hodin až po dny), je možné se nakazit i z předmětů, které jsou potřísněny sekrety nemocného (podání ruky, telefonní sluchátka, držadla v MHD, hračky, použité kapesníky…). Proto je v období zvýšeného výskytu respiračních onemocnění důležité zvýšeně dbát na hygienu, zejména mýt si ruce mýdlem před jídlem, nemnout si oči a obličej. Nutná je i ohleduplnost nemocných – kašlat a kýchat do kapesníku, použité kapesníky ihned likvidovat, zůstat izolován doma a nešířit tak dále onemocnění. Rouška přes obličej nemocného snižuje riziko nakažení okolí.

Onemocnět chřipkou je možné v kterémkoliv věku. U sezónní chřipky je nejvyšší výskyt nemocných obvykle zjišťován u školáků a mladých dospělých, maximum počtů úmrtí je mezi seniory. U chřipky pandemické se situace může lišit. U starších lidí existuje určitá pravděpodobnost, že se někdy v minulosti již s podobným subtypem viru setkali a nemusí proto vždy onemocnět. Po prodělaném onemocnění se vyvíjí imunita, je však typově i kmenově specifická. Protilátky tudíž nechrání před onemocněním novou variantou viru. Závažnost chřipky však nespočívá jen ve vlastním onemocnění, ale také v jejích celkem častých komplikacích, které dále zhoršují vlastní průběh nemoci. Přibližně 2 % všech úmrtí – což v České republice představuje téměř 2000 osob ročně – je možné považovat za úmrtí v souvislosti s chřipkou.(3)

V důsledku chřipky tedy zemře mnohem více lidí než v důsledku dopravních nehod, přitom pozornost se jí věnuje podstatně menší. Vzhledem k tomu, že vysoký počet chřipkových onemocnění jak k pracovní neschopnosti, tak k nutnosti ošetřovat doma především dětské pacienty, přispívá chřipka k výrobním ztrátám a každá chřipková epidemie má tedy i negativní dopad na ekonomiku.(4) U úmrtí na nemoci oběhové soustavy je prokazován vyšší vliv chřipky ve srovnání se všemi úmrtími. Role řady původců infekčních onemocnění na vznik aterosklerózy je dobře známá již více než století. Je navíc prokázáno, že chřipka (resp. reakce imunitního systému na ni) působí prostřednictvím výrazně zvýšeného počtu prozánětlivých a protrombotických cytokinů na mnoha místech na cévní systém, což vede např. k dysfunkci endotelu, zvýšené viskozitě plazmy, tachykardii a uvolnění endogenních katecholaminů. Na základě klinických studií a pokusů se zvířaty někteří autoři naznačují, že virus chřipky by mohl hrát v rozvoji aterosklerózy a jejích komplikací dokonce kauzální roli.(5)

Průběh a komplikace chřipky

Onemocnění chřipkou začne náhle, objeví se horečka (často i přes 39 °C). Horečka bývá provázena zimnicí, bolestí svalů a kloubů a bolestí hlavy. S odstupem několika hodin se přidává suchý dráždivý kašel a pálení v krku. Na rozdíl od mnoha dalších nechřipkových respiračních onemocnění virového původu není u chřipky výrazná rýma, ačkoliv i zde může být značný individuální rozdíl v závislosti na vlastnostech vyvolávající varianty viru. Především u dětí se někdy mohou objevit i gastrointestinální projevy (průjem, zvracení), a to zejména u chřipky typu B. Horečka trvá obvykle 3 dny, pak postupně během dalších 2–3 dnů klesá. Postupně mizí také ostatní příznaky, nejdéle přetrvává kašel. Nápadná únavnost může trvat i několik týdnů. Záludnost chřipky spočívá v tendenci ke vzniku komplikací, které dále zhoršují prognózu onemocnění. Komplikace mohou být primární, vyvolané virem chřipky, nebo sekundární, vyvolané druhotnou bakteriální infekcí. Mezi primární komplikace patří např. velmi závažný chřipkový zánět plic. Rozvíjí se krátce po začátku onemocnění, dochází k rychlému zhoršování kašle a celkového stavu nemocného. I při včasné intenzívní péči umírá až polovina pacientů. Primární chřipková pneumonie je naštěstí komplikace málo častá, může se však vyskytnout i u do té doby zdravého mladého člověka. Mezi další primární chřipkové komplikace patří myokarditida, perikarditida, myozitida provázená často myoglobinurií, encefalitida nebo meningitida.

Druhotná bakteriální infekce vzniká v důsledku rozsáhlé destrukce epitelu dýchacích cest způsobené virem chřipky. Mikrobi tak mají otevřenou cestu k průniku do dolních dýchacích cest (které jsou normálně sterilní), což může vést k bakteriální pneumonii. Toto onemocnění vzniká později, obvykle až při ústupu chřipkových příznaků, kdy dojde znovu k vzestupu teploty a zhoršení dechových potíží a kašle. Zánět plic bývá častější u starších dospělých. U dětí se naproti tomu častěji vyskytuje zánět středního ucha nebo zánět vedlejších nosních dutin. V průběhu chřipkové pandemie 2009 i v letošní chřipkové sezóně (kdy byl tzv. pandemický virus nadále dominantním původcem chřipky) došlo k řadě úmrtí, která byla primárně spojena s rychle se rozvíjejícím respiračním selháním.(6)

Těžká a smrtelná onemocnění se vyskytovala hlavně v mladších věkových skupinách. V průběhu pandemie bylo zaznamenáno široké spektrum projevů nemoci, a to od infekce asymptomatické až po smrtící onemocnění.(7, 8) U většiny lidí se rozvinulo onemocnění dýchacích cest, které po určité době ustoupilo. Toto onemocnění bylo svým průběhem a závažností srovnatelné, někdy i mírnější než sezónní chřipka. Zásadním problémem byla skutečnost, že u určitých skupin osob (těhotné ženy, osoby s chronickou nemocí či morbidní obezitou) docházelo relativně často k těžkému až smrtícímu průběhu onemocnění. Přibližně u třetiny osob, které v důsledku pandemické chřipky zemřely, však nebyl zjištěn žádný rizikový faktor. Jednalo se obvykle o mladé a dosud zdravé osoby. Právě věkové rozložení úmrtí na těžkou pneumonii v Mexiku, kde dominovalo postižení osob ve věku cca 20–40 let, společně s ptačím původem pandemického viru, vedlo ke značným obavám z dalšího průběhu pandemie vzhledem k podobnostem se španělskou chřipkou. Většina úmrtí byla způsobena těžkou virovou pneumonií (ARDS), bakteriální koinfekce byla minoritní. V České republice i v jiných zemích počty hospitalizovaných osob vedly k výraznému tlaku na dostupnost intenzívní péče.

Virologická diagnostika

Virologické vyšetření slouží ke včasné identifikaci původce akutních respiračních infekcí a chřipkových onemocnění (ARI/ILI). Jedná se zejména o vyšetřování nazofaryngeálních sekretů nebo párových sér od pacientů s ARI/ILI nejen se zřetelem na průkaz viru chřipky, ale i dalších významných virových respiračních patogenů, které se na tomto onemocnění podílejí (respirační syncytiální virus, adenoviry, viry parainfluenzy, herpetické viry, enteroviry). Paleta původců těchto infekcí je však daleko širší. Četnými vyvolavateli jsou např. také rinoviry, koronaviry a lidský metapneumovirus.
Laboratorní diagnostika chřipky a dalších respiračních virových patogenů je důležitým nástrojem kontroly této infekce. Jednotlivé metody slouží buď k pomnožení viru ve vhodné buněčné kultuře a jeho následné identifikaci, anebo k přímé či nepřímé detekci některé z částí virionu. Materiálem vhodným k vyšetření je nazofaryngeální výtěr, nazofaryngeální aspirát, endotracheální a bronchoalveolární laváž, u pitevních materiálů část trachey s bifurkací bronchů nebo plicní tkáň z okraje pneumonického ložiska, event. mozkomíšní mok, mozková tkáň, konjunktivální stěr či výjimečně stolice u atypických forem infekce a především při diagnostice subtypu A/H5 a A/H7. Alternativní cestou diagnostiky je stanovení hladiny protilátek proti konkrétnímu infekčnímu agens v akutním a rekonvalescentním séru pacienta.

Očkování proti chřipce

Chřipka představuje významnou zátěž i pro zcela zdravé dospělé jedince. Nejčastěji chřipkou onemocní děti v kolektivních zařízeních, které ji pak šíří na dospělou populaci. Obecně platí, že každoroční očkování proti chřipce je doporučeno osobám, je žádoucí snížit pravděpodobnost chřipkové infekce a jejích závažných komplikací. Podstatou očkování je vytvoření protilátek proti chřipkovým antigenům, které jsou součástí očkovací látky. Antigenní složení chřipkových vakcín je každoročně upravováno podle doporučení Světové zdravotnické organizace, které je pro výrobce závazné. Až na výjimku u intradermální vakcíny (viz dále) obsahuje každá dávka vakcíny 15 µg hemaglutininu tří nejčastěji se vyskytujících typů viru chřipky: A (H3N2), A (H1N1) a B. Účinnost protichřipkové vakcíny závisí na antigenní podobnosti kmene viru ve vakcíně s aktuálně cirkulujícími viry. Při změně v antigenicitě nemusí zabránit vzniku onemocnění, sníží však závažnost infekce a zmenší procento komplikací a úmrtí. Očkování vede ve všech věkových skupinách k výraznému snížení výskytu onemocnění chřipkou a ke snížení návštěv lékaře. U zdravých dospělých v 70–90 % zabrání onemocnění, u starších osob snižuje potřebu hospitalizace pro pneumonii a chřipku o 30–70 % a riziko úmrtí až o 80 %. Dále též snižuje výskyt zánětu středního ucha u dětí.

Vakcíny

Vakcíny se podávají pomocí intramuskulární (i. m.) nebo subkutánní injekce, případně intradermální aplikací. Nejvhodnější je doba před začátkem chřipkové sezóny. Chřipkové epidemie postihují Českou republiku v chladných měsících roku, nejčastěji mezi prosincem a březnem. Nové vakcíny pro danou sezónu se na trhu obvykle objevují v září. Ideálním termínem pro očkování je proto říjen a listopad. Očkovat lze i na začátku chřipkové epidemie, je však nutné vzít v úvahu, že ochrana nastoupí přibližně až za 14 dní. Vaječná technologie přípravy vakcíny Humánní inaktivovaná očkovací látka proti chřipce připravená kultivací viru na vejcích má ve svém použití dlouhodobou, více než 60 let dlouhou tradici. První připravovaná forma byla vakcína celovirionová, která byla velmi málo koncentrovaná, relativně málo účinná a poměrně reaktogenní, neboť obsahovala značné množství vaječných proteinů a endotoxinu. Rozvoj nových technologií v polovině 60. let (štěpení viru éterem, sodium deoxycholátem a objev zonálního odstřeďování) postupně rozšířil možnosti přípravy vysoce koncentrované a zároveň purifikované celovirionové, štěpené a následně i subjednotkové vakcíny, což úhrnně vedlo ke zvýšení ochranného efektu a k výraznému snížení nežádoucích účinků.

Celovirionová vakcína není v současné době v ČR používána. Štěpené vakcíny zastupují přípravky Fluarix, Begrivac a Vaxigrip, subjednotkové vakcíny reprezentuje Influvac. Pokud jde o tvorbu protilátek po očkování a výskyt nežádoucích účinků, mezi celovirionovou, štěpenou a subjednotkovou vakcínou není významný rozdíl.(9) Zvýšení efektivity může být dosaženo pomocí vhodného adjuvans. V současné době je v této skupině vakcín přípravek Fluad – subjednotková vakcína s adjuvans MF59 – určená především pro očkování seniorů. Buněčná technologie přípravy vakcíny Standardní vaječná technologie je historicky dobře prověřená a relativně levná. Přechod z vaječných do buněčných systémů navíc není jednoduchá záležitost. Zejména tyto důvody dlouho nemotivovaly výrobce k rozvoji a podpoře dalších, alternativních technologií. Avšak měnící se ekologie chřipkového viru a rostoucí množství epizoocií chřipky mezi drůbeží spojené s nutností rychlé reakce v přípravě vakcíny podpořila především rozvoj technologie tkáňových (= buněčných) kultur. Tato technologie není náhražkou původní vaječné technologie, ale jejím doplňkem. Buněčné linie mají řadu výhod a lze předpokládat, že počet vakcín připravených růstem na buněčných kulturách bude rychle stoupat. Použití buněčných linií se v různé míře věnují prakticky všichni výrobci chřipkových vakcín. Jako substrát byly nejvíce prozkoumány následující tři druhy tkáňových kultur, které umožňují růst viru: buňky MDCK, Vero buňky a buňky PER C6.(10–13) Do skupiny dostupných protichřipkových vakcín připravených buněčnou technologií patří vakcína Preflucel.

Intradermální vakcína

Intradermální (i. d.) aplikace je nový alternativní způsob očkování, a to nejen pro snadnou přístupnost kůže, ale také pro jedinečné imunologické vlastnosti tohoto orgánu. Kůže je zvlášť bohatá na dendritické buňky, které jsou pravděpodobně nejdůležitějšími antigen prezentujícími buňkami v těle. Dendritické buňky řídí odpověď T-buněk a mohou přímo aktivovat B-buňky. Podání vakcín do kůže se historicky osvědčilo zejména při očkování proti tuberkulóze, pravým neštovicím, vzteklině nebo hepatitidě typu B. Nicméně až do vyvinutí mikroinjekčních intradermálních systémů byla relativní technická obtížnost intradermální vakcinace limitujícím faktorem pro široké použití. Vzhledem k tomu, že vrstva dermis je v deltoidní oblasti konstantní a nezávislá na pohlaví, věku, etnické příslušnosti či hmotnosti, je provádění očkování tímto mikroinjekčním intradermálním systémem velmi snadné. Pro i. d. očkování proti chřipce jsou v současnosti dostupné dvě různé varianty inaktivované štěpené vakcíny IDflu: vakcína pro mladší populaci od 18 do 59 let obsahuje 9 µg hemaglutininu a vakcína pro osoby od 60 let obsahuje 15 µg hemaglutininu, a to vždy od každého vakcinálního kmene viru. Vyšší obsah antigenu zajistí potřebnou imunitní odpověď i u starších osob.(14, 15)

Vakcinační strategie

Závažný průběh onemocnění a komplikace hrozí zejména dospělým nad 60 let, osobám s chronickým onemocněním plic, srdce, ledvin, metabolickými poruchami (např. diabetes mellitus, onemocnění jater), neurologickými či svalovými poruchami zhoršujícími dýchání či se sníženou imunitou, těhotným ženám a osobám obézním. Očkování proti chřipce u osob ve věku nad 65 let a z definovaných rizikových skupin je možné realizovat z prostředků veřejného zdravotního pojištění (zcela zdarma či se spoluúčastí pacienta). Zdravotní pojišťovny si jsou vědomy skutečnosti, že prevence se vyplatí všem a hradí očkujícímu lékaři náklady spojené s aplikací vakcíny (kód 02129) ve výši 167 bodů. Lze tedy do jisté míry konstatovat, že očkování představuje též finanční benefit pro lékaře. Vhodné je i očkování osob, které by mohly chřipku na rizikové pacienty přenést (rodinní příslušníci, ošetřující personál). Osobám v produktivním věku je vhodné připomenout skutečnost, že za první tři dny pracovní neschopnosti nejsou vypláceny nemocenské dávky, onemocnění se tedy může značně prodražit. Řada zaměstnavatelů si v posledních letech čím dál více uvědomuje důsledky chřipkové epidemie a nabízí svým očkování zdarma. V této souvislosti je pak dost obtížně pochopitelné, že tato nabídka je často jen málo využívána, souvisí to však nepochybně s vnímáním chřipky jako nezávažného onemocnění. Očkování zdravotníků proti chřipce mělo být již dávno samozřejmostí.

V některých vyspělých zemích je jednoznačně považováno za opatření v rámci bezpečnosti pacientů a na některých odděleních je dokonce povinné. Zatímco např. v USA je poskytování očkovací látky zdravotníkům zaměstnavatelem od roku 2007 dokonce součástí akreditačního procesu zdravotnických zařízení,(16) v ČR je tato záležitost velmi podceňována a není jí věnována náležitá pozornost. Je však třeba ocenit a podpořit zájem alespoň některých zdravotnických zařízení na očkování personálu, neboť tento postup – kromě prevence nákazy u očkovaného – samozřejmě i snižuje možnost nozokomiální nákazy chřipkou. Zdravotnická zařízení by měla nabízet očkování proti chřipce veškerému personálu, který poskytuje zdravotní péči (včetně krátkodobě pracujícího). Důraz by měl být kladen na očkování zdravotnických pracovníků, kteří poskytují péči osobám ve vysokém riziku vzniku chřipkových komplikací. Samostatnou kapitolou je očkování cestovatelů do exotických destinací. Na rozdíl od mírného klimatu není v tropické oblasti přesně ohraničené období výskytu chřipky, chřipkové viry je možné u lidí izolovat v průběhu celého roku. I z tohoto důvodu je vhodné doporučovat vakcinaci proti chřipce všem osobám cestujícím do tropů a subtropů. Je to levné, efektivní a užitečné i z diferenciálnědiagnostických důvodů vzhledem k tomu, že akutní horečnaté onemocnění při cestě v tropech nebo po návratu není ojedinělé.

Závěr

Přestože někteří naši významní političtí, profesní i odborní představitelé nahlížejí na chřipku jako na banální virové onemocnění a i přes své zásadní neznalosti cítí z různých důvodů potřebu sdělovat své mylné pocity veřejnosti laické i odborné, je žádoucí na chřipku nahlížet obezřetně. Ona zde sice byla, je a jako infekce se zvířecím rezervoárem a určitou přírodní ohniskovostí i nadále bude, ale bez jakékoliv diskuse ji lze považovat za neviditelného zabijáka. Očkování proti chřipce významně snižuje její negativní zdravotní i ekonomické důsledky.


O autorovi: 1, 2MUDr. Jan Kynčl, Ph. D., 1MUDr. Martina Havlíčková, CSc.
1Státní zdravotní ústav, Praha, Centrum epidemiologie a mikrobiologie

2Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Ústav epidemiologie

e-mail: jkyncl@szu.cz

PHOTO:
AUTHOR:
DESCRIPTION:Obr. Pozitivní průkazy významných původců akutních respiračních infekcí pomocí detekce antigenu v jednotlivých týdnech typické chřipkové sezóny (ČR, sezóna 2004/2005)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!