Diagnostika a léčba ADHD v průběhu života

Souhrn

ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) je nejčastěji definováno jako skupina převážně geneticky podmíněných neurobiologických dysfunkcí, které u postižené osoby snižují schopnost zaměřit a udržet pozornost, přizpůsobovat aktivitu požadavkům okolí a ovládat impulzy.
Tyto deficity se projevují jako tři základní okruhy příznaků ADHD: nepozornost, hyperaktivita a impulzivita. Kategorie ADHD byla chápána jako diagnóza typická pro období dětství, event. adolescence. Nová revize Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické společnosti DSM 5 nicméně diagnostická kritéria reviduje a poruchu klasifikuje jako celoživotní. Změna tohoto pohledu, jejíž nutnost byla odborníkům z klinické praxe zřejmá, otevírá řadu otázek nejen v oblasti výzkumu, ale i klinické praxe.

Klíčová slova

ADHD • celoživotní porucha • diagnostická kritéria • léčba

Epidemiologie

Aktuální studie uvádí četnost výskytu ADHD u školních dětí obvykle 3–7 % s větším výskytem u chlapců a 4 % u dospělých.(1–3, 7) Nicméně genderová podmíněnost ani faktická prevalence v ADHD v dospělosti nejsou doposud objasněny.
V průběhu vývoje dochází ke zmírnění zjevných příznaků ADHD, zejména hyperaktivity, a přetrvávají obtíže související s poruchou pozornosti, impulzívním chováním, častý je pocit vnitřního neklidu.(4) Původní představa, že s věkem příznaků ubývá a děti z ADHD vyrostou, je nyní považována za důsledek změn symptomů ADHD vlivem vývoje. Přetrvávání příznaků u dospívajících je podle studií při sebehodnocení 40 %, při hodnocení rodiči 66 %. U dvou třetin symptomy ADHD přetrvávají do časné dospělosti, nejdéle přetrvávají symptomy nepozornosti (90 %). Subtypy ADHD v dětství bývají spojovány s možnou predikcí obtíží v dospělém věku. U převahy nepozornosti v dětství jsou později častější emoční problémy, u hyperaktivity a impulzivity častěji sociální problémy.
Studie dospělých dvojčat a jejich příbuzných s ADHD nepodporuje teorii o možném kulturním přenosu z rodičů na děti.(5) Stejně jako u dětí je v dospělosti nejčastějším subtypem ADHD kombinovaný (62 %), subtyp s převahou nepozornosti se vyskytuje v 31 % a v 7 % hyperaktivně-impulzívní subtyp. Kombinovaný typ ADHD má relativně víc komorbidit.(6)

Etiologie ADHD

Příčiny rozvoje ADHD nejsou stále plně objasněny. Je však zřejmé, že na rozvoji poruchy hraje roli celá řada faktorů a ADHD vzniká v důsledku interakce mezi faktory genetickými, neurobiologickými a environmentálními. Současné teorie vzniku ADHD se zaměřují na genetické studie, zobrazovací studie strukturální a funkční a neurotransmiterové studie, zejména noradrenergního, dopaminergního, seerotonergního a GABAergního systému. Mezi nejčastějšími abnormitami CNS se uvádí hypoperfúze a hypofunkce prefrontální a striatální oblasti, fronto-striatální dysfunkce a snížení dopaminové transmise. Mezi zvažované environmentální vlivy patří prenatální rizikové faktory, jako jsou užívání návykových látek, hypertenze a stres matky v těhotenství nebo předčasný porod a nízká porodní hmotnost. Studie zaměřené na rozdíly mezi projevy ADHD u mužů a žen se zabývají možnými hormonálními vlivy.

Diagnostická kritéria

DSM-4 ve svém revidovaném vydání(7) zahrnuje ADHD mezi „poruchy obvykle poprvé diagnostikované u batolete, v dětství nebo adolescenci“. Behaviorální kritéria jsou rozdělena do tří kategorií: nepozornost, hyperaktivita a impulzivita. Devět kritérií zahrnutých pod „nepozornost“ obsahuje primární problémy s pozorností (např. špatné vnímání detailů) a sekundární účinky nepozornosti (např. ztrácení nezbytných věcí). Devět kritérií v kategorii „hyperaktivita“ a „impulzivita“ zahrnuje motorické (např. vrtění rukama nebo nohama) i verbální projevy (např. vyhrknutí odpovědi bez rozmyslu). K projevům těchto symptomů musí navíc děti či mladiství splňovat kritéria, kterými jsou věk při manifestaci poruchy, viditelné maladaptace a přetrvávající charakter. Některé aspekty ADHD musí být přítomny před 7. rokem života, dokonce i když není patrný kompletní projev. Tyto symptomy musí přetrvávat a být perzistentní, tzn., že se musí objevit alespoň ve dvou oblastech (např. ve škole, v rodině, v širší společnosti) a musí se vyskytovat konzistentně během vývoje (alespoň 6 měsíců). Navíc symptomy musí způsobovat klinicky hodnotitelné změny v běžném fungování. Jestliže tomu tak není, nelze to považovat za poruchu. DSM-4-TR uvádí, že musí být zváženy i jiné diagnózy, pro které mohou být symptomy charakteristické, např. pervazívní vývojové poruchy (PDD), schizofrenie, jiné psychotické poruchy, poruchy nálad, úzkostné poruchy, disociativní porucha nebo porucha osobnosti.
Klíčové charakteristiky diagnózy ADHD dle DSM-4-TR jsou symptomy nepozornosti, hyperaktivity a/nebo impulzivity, které musí splňovat následující kritéria: ? Musí se objevovat často.
? Musí nastoupit před 7. rokem života a být perzistentní (trvalé). ? Musí být pervazívní (všudypřítomné v různých oblastech). ? Musí být nekonzistentní s vývojovou úrovní.
? Musí způsobovat maladaptaci.
? Nesmí více splňovat kritéria jiné diagnózy.
DSM-5,(8) stejně tak jako její předchůdce DSM-4, uvádí do chápání ADHD nový pohled. Nejde již o poruchu vývojovou, ale poruchu, která se může projevovat během celého života, nicméně její počátek je i dle DSM-5 v dětství, v porovnání s DSM-4 některé příznaky musí být přítomny před 12. rokem věku. Základním znakem ADHD jsou i v DSM-5 přetrvávající známky nepozornosti a/nebo hyperaktivity-impulzivity, které ovlivňují běžné fungování jedince nebo jeho výkon.
DSM-5 definuje tři základní typy ADHD – kombinovanou poruchu, poruchu s převahou nepozornosti a poruchu s převahou nepozornosti a impulzivity. Definuje též tři úrovně intenzity: mírná – střední – závažná, které se určují dle narušení sociálního, školního a pracovního fungování. Definována je též kategorie „částečné remise“, která se určuje, pokud byla v minulosti kritéria splněna zcela, během předchozích měsíců splněna částečně, ale symptomy ještě stále způsobují narušení v oblasti sociálního, školního či pracovního fungování.

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA ADHD PODLE DSM-5

A. Přetrvávající nepozornost a/nebo hyperaktivita, které narušují fungování nebo vývoj tak, jak je charakterizováno v bodě 1 nebo 2:
1. Nepozornost: šest a více následujících příznaků musí přetrvávat dobu delší než šest měsíců a jsou takového stupně, který neodpovídá vývojové úrovni jedince a mají přímý negativní dopad na sociální nebo školní/pracovní aktivity: Pozn. Tyto příznaky nejsou pouhým projevem opozičního chování, vzdoru, hostility nebo důsledkem neschopnosti porozumět úkolům a instrukcím. Pro starší adolescenty a dospělé (17 let a starší) je požadována přítomnost nejméně pěti příznaků.
a) Často nevěnuje plnou pozornost detailům nebo dělá chyby z nepozornosti při práci ve škole, zaměstnání nebo během jiných aktivit (např. přehlédne nebo si nevšimne detailů, práce je nepřesná).
b) Často nedokáže udržet pozornost při plnění úkolů nebo při hře (např. má problémy udržet pozornost během vyučovací hodiny, konverzace nebo při delším čtení).
c) Často se zdá, že neposlouchá, co se mu říká (např. je myšlenkami jinde, dokonce i bez přítomnosti rušivých podnětů).
d) Často nesleduje instrukce a selhává v dokončení školní úlohy, úkolu doma nebo v práci (např. daný úkol začne, ale rychle ztrácí pozornost a lehce se rozptýlí).
e) Často má problémy s organizováním úkolů a aktivit (např. obtížně zvládá na sebe navazující úkoly, má problémy udržet potřebné věci v pořádku, práce je nepořádná, špatně organizovaná, špatně si dokáže rozvrhnout čas, není schopen dodržet termíny).
f) Často se vyhýbá nebo nemá rád úkoly, které vyžadují soustavné duševní úsilí (např. úkoly ve škole nebo domácí úkoly; pro starší adolescenty a dospělé připravování referátů, vyplňování formulářů, procházení dlouhých textů).
g) Často ztrácí věci, které potřebuje pro určité úkoly nebo aktivity (např. školní pomůcky, tužky, knihy, peněženky, klíče, dokumenty, brýle, mobilní telefon).
h) Dá se snadno rozptýlit vnějšími podněty (pro starší adolescenty a dospělé lze zahrnovat i přítomnost nesouvisejících myšlenek).
i) Během denních aktivit je často zapomnětlivý (např. zapomíná na své úkoly; pro starší adolescenty a dospělé – zapomíná zatelefonovat zpět, platit účty, chodit na dojednané schůzky).
2. Hyperaktivita a impulzivita: šest a více následujících příznaků musí přetrvávat nejméně šest měsíců a jsou takového stupně, který neodpovídá vývojové úrovni jedince a má přímý negativní dopad na sociální nebo školní/pracovní aktivity. Pozn. Tyto příznaky nejsou pouhým projevem opozičního chování, vzdoru, hostility nebo důsledkem neschopnosti porozumět úkolům a instrukcím. Pro starší adolescenty a dospělé (17 let a starší) je požadována přítomnost nejméně pěti příznaků.
a) Často je neklidný a pohybuje se, poklepává rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli.
b) Často odchází z místa v situacích, kdy by měl sedět (např. odchází z lavice, odchází z kanceláře nebo pracovního místa nebo opouští místo v situacích, kdy se předpokládá, že by tam měl zůstat).
c) Často pobíhá nebo po něčem leze v situacích, kdy to není vhodné (pozn. u adolescentů nebo dospělých může být přítomen jen pocit neklidu).
d) Často si nedokáže hrát nebo se zapojit do volnočasových aktivit v tichosti.
e) Je často „v pohybu“, jako by byl „poháněn motorem“ (např. nedokáže být v klidu nebo se necítí dobře, když má delší dobu vydržet v klidu, například v restauracích, na schůzích; může být vnímán ostatními jako neklidný nebo je obtížné s ním vydržet).
f) Často nadměrně mluví.
g) Často vyhrkne odpověď dřív, než si vyslechne otázku (např. dokončuje věty ostatním; nemůže vyčkat, než na něj přijde v konverzaci řada).
h) Často má problémy počkat, než přijde na řadu (např. při čekání ve frontě).
i) Často přerušuje nebo vyrušuje ostatní (např. skáče do řeči, plete se jiným do hry nebo aktivit; může si půjčovat věci ostatních, aniž by je požádal o dovolení; pro starší adolescenty a dospělé – může vyrušovat ostatní nebo se jim plést do činnosti).
B. Některé příznaky nepozornosti nebo hyperaktivity-impulzivity byly přítomny před 12. rokem věku.
C. Některé příznaky nepozornosti nebo hyperaktivity-impulzivity jsou přítomné ve dvou nebo více prostředích (např. doma, ve škole nebo práci, v kontaktu s přáteli a příbuznými; při jiných aktivitách).
D. Jsou přítomny jasné důkazy, že tyto příznaky ovlivňují nebo redukují kvalitu sociálního, školního nebo pracovního fungování.
E. Tyto příznaky se neobjevují zásadně v průběhu schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy a jejich přítomnost nemůže lépe vysvětlit jiná duševní nemoc (např. afektivní porucha, úzkostná porucha, disociativní porucha, porucha osobnosti, intoxikace psychoaktivní látkou nebo její vysazení).
Specifikujte: 314.01 Kombinovaná porucha: pokud jsou obě kritéria (A1 – nepozornost) a A2 (hyperaktivita-impulzivita) přítomny po dobu delší než 6 měsíců.
314.00 Porucha s převahou nepozornosti: pokud je přítomno kritérium A1 (porucha pozornosti), ale kritérium A2 (hyperaktivita-impulzivita) není v průběhu předchozích šesti měsíců splněno.
314.01 Porucha s převahou hyperaktivity/impulzivity: pokud je přítomno kritérium A2 (hyperaktivita-impulzivita), ale kritérium pro poruchu pozornosti není v průběhu předchozích šesti měsíců splněno.
Specifikujte, zda je přítomna: Částečná remise: pokud byla v minulosti kritéria zcela splněna, během předchozích 6 měsíců byla splněna méně, ale příznaky ještě stále způsobují narušení v oblasti sociálního, školního či pracovního fungování.
Specifikujte přítomnou závažnost: Mírná: je přítomno jen několik symptomů nebo nejsou přítomny žádné příznaky nad hranici nutnou pro stanovení diagnózy a příznaky způsobují pouze mírné narušení sociálního nebo pracovního fungování.
Střední: příznaky nebo funkční postižení se nacházejí mezi stupněm „mírná“ a „závažná“.
Závažná: je přítomno mnoho příznaků nad počet vyžadovaný pro naplnění diagnózy nebo jsou některé příznaky zvlášť závažné anebo příznaky způsobují značné narušení sociálního, školního a pracovního fungování.
MKN kritéria pro ADHD obecně korespondují s kritérii DSM-4-TR, ale najdeme zde několik odlišností v kategorizaci, symptomech a diagnostických označeních. ICD používá název „hyperkinetická porucha“, do nějž zahrnuje:
porucha aktivity a pozornosti,
hyperkinetická porucha chování,
jiné hyperkinetické poruchy,
hyperkinetická porucha nespecifikovaná.

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA DSM-4

A. Přítomno je 1, nebo 2.
Šest nebo více následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho výkonu.
Nepozornost:
a) často se mu nedaří se soustředit na podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách;
b) často má potíže udržet pozornost při plnění úkolů nebo při hraní;
c) často se zdá, že neposlouchá, když se na ně přímo hovoří;
d) často nepostupuje podle pokynů a nedaří se mu dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti (nikoliv proto, že by se stavělo do opozice nebo nepochopilo zadání);
e) často mívá problémy zorganizovat si úkoly a činnosti;
f) často se vyhýbá vykonávání úkolů, nedělá je rádo, zdráhá se například dělat domácí práce, které vyžadují soustředěné duševní úsilí (například školní nebo domácí úkoly);
g) často ztrácí věci potřebné pro vykonávání úkolů nebo činností (například hračky, školní pomůcky, pera, knížky nebo nástroje);
h) často se nechá lehce vyrušit vnějšími podněty;
i) často zapomíná na každodenní povinnosti.
Šest (nebo více) následujících příznaků hyperaktivity či impulzivity přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stadiu.
Hyperaktivita:
a) často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli;
b) často při vyučování nebo jiných situacích, kdy by mělo zůstat sedět, vstává ze židle;
c) často mívá potíže tiše si hrát nebo v klidu něco jiného dělat;
d) často běhá okolo nebo leze po věcech v situacích, kdy je to nevhodné (v adolescenci či v dospělosti toto může být omezeno na subjektivní pocity neklidu);
e) bývá často na pochodu nebo se chová jakoby poháněné motorem;
f) často bývá nepřiměřeně upovídané.
Impulzivita:
g) často vyhrkne odpověď dřív, než byla dokončena otázka;
h) mívá problém vyčkat, až na ně přijde řada;
i) často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jiným do řeči, ruší je při hře).
B. Některé příznaky hyperaktivity, impulzivity nebo nepozornosti či narušení funkčnosti byly přítomny již před 7. rokem věku.
C. Některé zhoršení funkce vyplývající z příznaků se projevuje ve dvou nebo více oblastech života (např. škola/ zaměstnání – doma).
D. Musí být jasně patrné zhoršení v oblasti společenské, vzdělávací nebo v zaměstnání.
E. Příznaky nelze přičíst zároveň přítomné pervazívní vývojové poruše, schizofrenii či poruše nálady nebo je není možné lépe vysvětlit jinou duševní poruchou (poruchou nálady, úzkostnou poruchou, disociativní poruchou, poruchou osobnosti).

KRITÉRIA PODLE MKN-10 PRO DIAGNÓZU HYPERKINETICKÉ PORUCHY(9) F90

Hyperkinetická porucha Je nutné, aby byly jednoznačně přítomny výrazná nepozornost, hyperaktivita a neklid. Tyto rysy chování jsou pervazívní ve všech situacích, jsou trvalé a nejsou způsobeny jinými poruchami, jako jsou např. autismus nebo afektivní poruchy. Nepozornost: šest z následujících příznaků musí přetrvávat nejméně šest měsíců a jsou takového stupně, který je maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte:
1) dítě není schopno věnovat plnou pozornost detailům nebo dělá chyby z nepozornosti ve školních úlohách, při práci nebo jiných aktivitách;
2) často není schopno udržet pozornost při úkolech nebo hře;
3) často se zdá, že neposlouchá, co se mu říká;
4) často není schopno sledovat instrukce nebo dokončit školní úlohu, běžné pracovní povinnosti nebo úkoly na pracovišti (nikoliv pro opoziční chování nebo neschopnost pochopit instrukce); 5) často má potíže s organizováním úkolů a aktivit;
6) často se vyhýbá úkolům, které vyžadují trvalé duševní úsilí, nebo je má velice nerado;
7) často ztrácí věci, které potřebuje pro určité úkoly nebo aktivity, jako jsou např. školní potřeby, tužky, knihy, hračky nebo nářadí;
8) dá se snadno rozptýlit vnějšími podněty;
9) je často během denních aktivit zapomnětlivé.
Hyperaktivita: alespoň tři z následujících příznaků musí přetrvávat nejméně šest měsíců a jsou takového stupně, který je maladaptivní a v rozporu s úrovní vývoje dítěte:
1) dítě často neklidně pohybuje rukama nebo nohama, nebo se vrtí na židli;
2) vstává ze židle ve třídě nebo v jiných situacích, kde se očekává, že bude sedět;
3) často nadměrně pobíhá nebo si stoupá v situacích, kdy je to nevhodné (u adolescentů nebo dospělých mohou být přítomny pouze pocity neklidu);
4) často je nadměrně hlučné nebo má potíže zabývat se ve volném čase tichou hrou;
5) trvale projevuje příliš vysokou motorickou aktivitu, která se podstatně nepřizpůsobuje sociálnímu kontextu nebo společenským požadavkům.
Impulzivita: alespoň jeden z níže uvedených příznaků impulzivity přetrvává nejméně po dobu šesti měsíců, a to do takové míry, která je v rozporu s vývojovou úrovní dítěte:
1) dítě často vyhrkne odpovědi na otázky, které ještě nebyly dokončeny;
2) často není schopno čekat ve frontě, až na něho přijde řada ve hře nebo ve skupinových hrách;
3) často přerušuje nebo se vnucuje jiným lidem (např. skáče do řeči);
4) často příliš mluví bez ohledu na sociální zábrany.
Porucha se objevuje před 7. rokem věku, ne později.
Pervazivita. Kritéria musí být splněna ve více než jedné situa ci, např. kombinace nepozornosti a hyperaktivity by měla být přítomna jak doma, tak i ve škole, nebo jak ve škole, tak i jinde, kde je dítě sledováno, např. na klinice.
Příznaky v 1–3 vyvolávají klinicky významnou tíseň nebo zhoršení ve společenském, školním nebo pracovním fungování. Porucha nesplňuje kritéria pro pervazívní vývojové poruchy (F84.-), manickou epizodu (F30.), depresivní epizodu (F32.-), nebo úzkostné poruchy (F41.-).

Využití škál v diagnostice ADHD by mělo být vždy porovnáno s diagnostickými kritérii, škály jsou používány spíše jako screeningové metody, a zejména sebehodnotící dotazníky nadhodnocují. K nejčastěji používaným škálám patří:
– Conners’ Adult ADHD Rating Scale (CAARS),
– Wender-Reimherr Adult Attention-Deficit Disorder Scale (WRAADDS),
– Clinical Global Impressions-ADHD-Severity (CGI-ADHD-S),
– Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AISRS),
– Adult ADHD Quality of Life Measure (AAQoL),
– Brown Attention-Deficit Disorder Scale (BADDS),
– CAARS (Conner´s adult ADHD rating scales),
– ADHD Self-Report Scale (ASRS).

Klinické projevy ADHD

Dlouhou dobu byla diagnóza ADHD považována za rušivé poruchy chování dětí a dospívajících. Současný výzkum ukazuje, že nedílnou součástí ADHD je vývojová porucha exekutivních funkcí. Jejich fungování umožňuje zvládat více úkolů každodenního života, organizovat úkoly, koncentrovat se na určitou činnost, regulovat pozornost, vytrvat v úsilí a udržet tempo, zvládat frustraci a emoční prožívání, užívat pracovní paměť, sledovat a regulovat vlastní aktivity.(10, 11)

ADHD V PŘEDŠKOLNÍM VĚKU

V mnoha případech jsou jedinci s ADHD nápadní už jako kojenci. Mají poruchu základních biorytmů (nevytváří si pravidelný režim krmení, mají nepravidelný spánek). Bývají neklidní, dráždiví, často pláčou a vyžadují krmení i v době, kdy by neměli mít hlad. Jejich signály jsou pro pečující osoby obtížně srozumitelné a mohou u rodičů, především matek, vyvolávat pocity insuficience a selhávání. V batolecím věku se projevuje porucha inhibice jak emoční, tak behaviorální. Děti bývají nadměrně divoké, nepřiměřeně reagují, vztekají se, dožadují se pozornosti.

ADHD VE ŠKOLNÍM VĚKU (6–12 LET)

Typické pro tento věk je selhávání ve škole a při plnění méně zajímavých úkolů. Dítě snadno ztrácí pozornost, školní úkoly a domácí práce jsou nedbalé, obsahují časté chyby z nepozornosti, dítě nedokončuje práci a věnuje se jiným činnostem. Ve třídě při vyučování vykřikuje, odpovídá dříve, než je tázáno, vyrušuje, nevydrží v klidu sedět, v kontrastu s tím u počítače vydrží nekonečně dlouho. Příčina velké obliby počítačových her je daná tím, že hry se adaptují podle hráče tak, aby vyhrával co nejdéle, a rodiče obvykle kvalitu výkonu dítěte u takovéto aktivity nekontrolují. Dítě s ADHD často ruší a obtěžuje ostatní děti, při hře má obtíže vydržet až na něj přijde řada, chová se agresivně, někdy pouze zdánlivě. Okolím udávaná agresivita může být pouze příznakem sociální nezralosti a neschopnosti navázat přiměřeným způsobem vrstevnický kontakt. Dítě je pak odmítané v kolektivu, sociální vyloučení má negativní dopad na jeho sebehodnocení.
Častým projevem u dětí s ADHD jsou spánkové obtíže, výskyt je udáván u 50–60 % dětí s ADHD. Nejčastější stížnost rodičů jsou potíže s usínáním. Děti s ADHD vykazovaly vyšší skóre ve škále CSHQ (Children’s Sleep Habits Questionnaire) v subškálách i v celkovém skóre.(12) U dětí s ADHD jsou častější periodické pohyby nohou a syndrom neklidných nohou a kvalitu spánku u ADHD zhoršuje také komorbidní anxieta.(13) Metaanalýza srovnávající spánek u dětí s ADHD a zdravých kontrol zjistila signifikantně vyšší výskyt spánkových obtíží, např. pozdější usínání, častější noční probouzení, obtížnější ranní probouzení, denní usínání.(14) Ve starší klasifikaci DSM-3 byly dokonce součástí diagnostických kritérií, nyní by měly být diagnostikovány jako komorbidní porucha spánku, pokud splňují její kritéria.

ADHD V ADOLESCENCI (13–18 LET)

Častějším steskem v dospívání bývá spíše než zjevná hyperaktivita pocit vnitřního neklidu, rozechvělosti. I v tomto období přetrvávají školní obtíže, práce ve škole je nesystematická a nesoustavná, jedinec častěji selhává, pokud má pracovat samostatně. Obtížně se rozhoduje při výběru z více možností, kdy je nutné vyhodnocovat zároveň několik faktorů. Buď volí ukvapeně, nebo není schopen udělat závěr v požadované době. Časté jsou v tomto věku riskantní aktivity s negativními důsledky, např. dopravní nehody, rizikové sexuální aktivity, selhávání ve vzdělávacím procesu až vyloučení ze školy, experimenty a závislost na návykových látkách. V sociální oblasti mohou být patrné nekvalitní vztahy s vrstevníky a obtíže s přijetím autority. Impulzivita v dospívání může být hodnocena jako společensky nevhodné chování. V důsledku neúspěchů zejména v sociální oblasti se rozvíjí snížené sebehodnocení a často i poruchy nálady. Často se jako typický projev ADHD v adolescenci uvádí prokrastinace a emoční dysregulace.(15, 16, 17) Stanovení diagnózy ADHD v adolescenci často zhoršuje nespolupráce dospívajících, adolescenti mají tendenci podhodnocovat své příznaky, často si je neuvědomují proto, že s nimi žijí celý život a nemají možnost srovnání s životem bez ADHD. Při vyšetření často získáme rozdílné údaje od pacientů a od rodičů, je obtížné získávání informací od učitelů středních škol. Je vyšší riziko rozvoje psychiatrických poruch, jejichž symptomy mohou splývat nebo překrývat symptomy ADHD. Klinické vyšetření často využívá sebehodnotící škály, ale zaměřuje se také na typické důsledky symptomů ADHD (školní prospěch, vztahové konflikty, střídání zájmů, sociální dovednosti, užívání návykových látek, porušování společenských a právních norem). Nezbytné je vyloučení nebo diagnostikování komorbidních poruch.

ADHD U DOSPĚLÝCH

Diagnózu ADHD u dospělých literatura zmiňuje od roku 1976.(18) Projevuje se podobně jako u dětí nepozorností, nesoustředěností a souvisejícími obtížemi v běžném fungování. K častým projevům patří chaotičnost a obtíže s tvorbou plánů, zapomnětlivost, ztrácení věcí, obtíže se započetím a dokončením projektu nebo úkolu, ukvapené změny aktivit, mrhání časem, impulzívní rozhodnutí v peněžních záležitostech, cestování, společenských aktivitách, časté změny zaměstnání a obtíže ve vztazích. ADHD významně zhoršuje kvalitu života a prognózu jedince po stránce vzdělání, sociálního a pracovního zařazení. ADHD rodiče mají horší rodičovské kompetence.(19) Byly nalezeny rozdíly v ADHD u mužů a u žen, u mužů jsou častější externalizované problémy spojené s hyperaktivitou, impulzivitou a poruchami chování, u žen převažují internalizované projevy nepozornosti a vnitřního neklidu. Není dostatek studií o rozdílnosti odpovědi na léčbu u žen a u mužů a dívky a ženy s ADHD často unikají pozornosti. Poruchy spánku popsané u dětí s ADHD se vyskytují i u dospělých, je popsaná delší doba usínání, menší kvalita spánku, častější probouzení během noci.
V posledních letech se často ve spojení s ADHD uvádí emoční nezralost a labilita a deficit emoční seberegulace (DESR). Ještě v klasifikaci DSM-2 byly tyto příznaky uváděny mezi jádrovými symptomy ADHD. Klinicky se projevují jako emoční labilita, nízká frustrační tolerance, netrpělivost, nízký práh pro rozčílení se a další emoční projevy.(15,16, 20) K nejčastějším komorbiditám v dospělém věku patří poruchy nálady, úzkostné poruchy, psychotické poruchy, organické a návykové poruchy.
U dospělých pacientů s ADHD je téměř vždy patrné nízké sebehodnocení, afektivní labilita a iritabilita, diferenciálnědiagnosticky je nutné odlišit dysthymii, cyklothymii, bipolární afektivní poruchu a hraniční poruchu osobnosti.

Komorbidity a následky

Podle MTA studie z r. 1999(20) patří k nečastějším komorbiditám porucha opozičního vzdoru (40 %), úzkostné poruch (34 %), poruchy chování (14 %), tikové poruchy (11 %) a poruchy nálady (4 %).
Evropská studie z r. 2013(21) uvádí jako nejčastější komorbidity poruchy chování, poruchy učení, úzkostné poruchy, agresivitu, poruchu opozičního vzdoru, poruchy spánku, deprese, tikové poruchy, obsedantně kompulzívní poruchu, autismus a bipolární poruchu. Velmi často se vyskytuje více komorbidit, 20 % je bez komorbidit, 10 % má jednu komorbiditu, 20 % dvě komorbidity a u 50 % pacientů jsou tři komorbidní poruchy. Komorbidní anxieta a poruchy spánku zhoršují symptomy ADHD, především pracovní paměť, kognitivní výkon a pozornost. Řada studií také zvažuje možné souvislosti mezi ADHD a poruchami příjmu potravy bulimického typu.(22) Nejčastěji popisovanou komorbiditou ADHD z oblasti poruch příjmu potravy bývá impulzívní přejídání spojené s poruchou spánku.(23) Impulzívní chování, které je jedním ze základních příznaků ADHD, se může vyskytnout i u některých poruch příjmu potravy. Ve spektru poruch příjmu potravy přibývá tohoto chování směrem od restriktivní anorexie, kde se impulzivita vyskytuje málo, přes purgativní anorexii a bulimii k přejídání a obezitě, kde je impulzivita velmi častá a projevuje se kromě přejídání i dalšími impulzívními příznaky včetně sebepoškozování. Na ADHD lze pohlížet i jako na poruchu sebekontroly, kdy jedinec s ADHD není schopen i přes dobrou znalost a pochopení pravidel a požadovaného výkonu dosáhnout určitého cíle, který vyžaduje opakované vyhodnocení situace, naplánování nové strategie a regulování vlastního chování.(24) Děti s ADHD velmi často selhávají zejména v dosahování vzdálenějších a náročnějších cílů, obtížně plánují a dodržují sled jednotlivých činností. Vzhledem k chronickému selhávání v náročnějších činnostech a nedostatečnému pozitivnímu ocenění mají nedostatečnou motivaci pro dlouhodobé úkoly a preferují snadný zisk v dohledné době. Snadno dostupná odměna v podobě příjmu oblíbené potravy může u těchto jedinců hrát v systému odměňování značnou roli. Dopaminergní neurotransmise má důležitou roli v systému odměňování i v etiopatogenezi ADHD.(25) Existuje i několik nových prací, které dokládají signifikantně vyšší výskyt poruch příjmu potravy u dívek s ADHD, zejména se často pojí s obezitou a impulzívním nebo nočním přejídáním. U obézních pacientů s ADHD byl popsán častý výskyt bulimického chování.(26) Vzhledem k obecnému nárůstu nadváhy u dětské a adolescentní populace se studie zaměřily i na nadváhu u dětí s ADHD.(27) U dětí s ADHD bez léčby byla nadváha 1,5krát častější a u dětí s ADHD léčených psychofarmaky byla nadváha 1,6krát častější. Výsledkem studie bylo doporučení před preskripcí medikace posoudit hmotnost a od počátku léčby modifikovat terapeutický přístup, v diskusi pak byl zvažován také vliv náplně volného času dětí s ADHD. Pro praxi ze studií vyplývá kromě doporučovaných modifikací terapeutické péče pro pacienty s komorbidní poruchou příjmu potravy a ADHD také doporučení cíleného vyhledávání ADHD příznaků mezi obézními pacienty s bulimickými příznaky a možnost využití terapie stimulancii u obézních pacientů s bulimickým chováním.
Nepozornost v dětství je prediktorem selhávání ve vzdělávacím procesu a vede k dosažení nižšího vzdělání.(28) Vyšší míra nepozornosti je spojována s mírou stresu včetně vyššího výskytu negativní nálady,(29) je prediktorem emočních poruch, zatímco hyperaktivita a impulzivita souvisejí s pozdějším výskytem sociálního fungování.(30) ADHD v dětství je spojováno s vyšším výskytem poruch osobnosti v dospělosti, především hraniční, dissociální, vyhýbavé a narcistické. ADHD perzistující do dospívání je rizikové pro rozvoj antisociální a paranoidní poruchy osobnosti.(31) Častým důsledkem ADHD v dospívání a dospělosti jsou výkonové a adaptační obtíže, k nimž patří dosažení nižšího stupně vzdělání, vyloučení ze školy, porušování společenských a právních norem, abúzus návykových látek, promiskuita, autonehody, odebrání řidičského průkazu, výpověď ze zaměstnání a uvěznění.(32–34)

Léčba ADHD

Léčba ADHD je zásadní pro efektivní redukci symptomatologie, která ovlivňuje život pacienta. Stejně jako léčba všech psychických poruch, tak i léčba ADHD zahrnuje vždy spolupráci jak lékaře – zvláště psychiatra, tak psychologa, u dětí ve spolupráci s rodiči a učiteli. Metod a postupů, které se v současné době využívají v léčbě ADHD s větší či menší efektivitou, je mnoho. Zaměřuje se však především následujícími směry: ? farmakologický přístup, ? behaviorální/psychosociální přístup, ? kombinace postupů.
Hrdlička(35) uvádí, že však velmi vysoké procento dětí je léčeno nevhodným způsobem nebo není léčeno vůbec. Důvody mohou být jak v rovině organizační, týkající se správné diagnostiky a péče o děti s ADHD, tak v rovině odborné, kdy může být obraz poruchy modifikován komorbidními poruchami, může jít o diagnostický omyl (nepřesné užívání diagnózy, časté změny v konceptu diagnostiky), nevhodnou volbu léčby (nadužívání neuroleptik), přednost psychoterapie před farmakoterapií apod. Podle současných názorů patří mezi nejúčinnější metody léčby ADHD farmakoterapie, a dále psychoterapeutické techniky, optimálně spojení obou těchto metod.(36) Nelze říci, která z daných metod je účinnější. Vždy záleží na konkrétním případu a individuálním přístupu k jedinci. Longitudinální studie sledující účinnost různých druhů léčby – behaviorální terapie, kombinace medikace a behaviorální terapie a pouze medikace – po osmi letech ukázala, že u všech jedinců, kteří byli nějakým způsobem léčeni, došlo ke zlepšení, přičemž ani jedna skupina nevykázala významný rozdíl v účinnosti oproti skupinám ostatním.(37) Americká pediatrická akademie mezi metodami první volby v případě ADHD uvádí behaviorální terapii, medikaci a sebe-verbalizaci. Naopak např. samostatné zařazení kognitivněbehaviorální terapie (KBT) nebo rodičovského tréninku neshledává jako účinné.
Tab. uvádí úrovně podpory jednotlivých metod léčby u ADHD dle American Academy of Pediatrics mental health.
Je důležité zdůraznit, že žádná z metod léčby příznaky trvale neeliminuje, ale pouze potlačuje. Léčba tak dočasně vyvolá úlevu, ale jen po tu dobu, kdy je aplikována. Jakmile se od léčby ustoupí, často následuje návrat příznaků, které se projevovaly před léčbou. To je charakteristické zvláště pro farmakoterapeutické postupy.(38)

Doporučené postupy léčby ADHD v ČR

Cílem léčby ADHD u dětí je ovlivnění symptomů ADHD po celý den, nikoli pouze ve škole, jak se dříve tradovalo. Doporučené postupy psychiatrické léčby, prezentované na konferenci Léčba v psychiatrii v Ostravě 2013, uvádí jako léčbu ADHD (hyperkinetických poruch) farmakoterapii v kombinaci s psychoterapií, edukací a režimovou terapií, doporučená je forma rodinné terapie a spolupráce se školou. Součástí léčby by měla být i léčba komorbidit.
Postup léčby závisí na věku dítěte, farmakoterapie je indikovaná od 6 let věku, v mladším věku je medikace off label a na prvním místě v léčbě jsou režimová opatření, psychoterapie a edukace. Ve věku nad 6 let závisí postup na tom, zda rodiče souhlasí s podáváním léků. Pokud ano, je metodou volby kombinovaná léčba farmakologická spolu s režimovými a terapeutickými postupy. Lékem první volby u ADHD bez komorbidit je metylfenidát, lékem druhé volby atomoxetin. Při nedostatečném efektu atomoxetinu jsou léky třetí volby antidepresiva (imipramin, nortriptylin, bupropion). Atomoxetin je indikován jako lék první volby u ADHD s komorbidními problémy se spánkem, jídlem, úzkostí, tiky, rizikem abúzu a závislosti, závažnými behaviorálními problémy. U hyperkinetické poruchy chování je při neúčinnosti léčby metylfenidátem v prvním kroku indikována kombinace s risperidonem nebo jiným neuroleptikem.(39) K zahájení léčby a titraci dávky metylfenidátu je vhodná forma s krátkodobým účinkem, při potřebě pokrytí delší doby lze použít metylfenidát s prodlouženým uvolňováním. Poločas metylfenidátu je 4 hodiny, resp. 12 hodin. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří nespavost, bolest hlavy, nechutenství, ztráta chuti k jídlu (anorexie) a pokles váhy. Podávání je proto kontraindikované u mentální anorexie a u poruch osobnosti. Opatrnost je nutná u kardiovaskulárních poruch, je nutné monitorování krevního tlaku a tepové frekvence před zahájením léčby a v jejím průběhu. Před zahájením léčby metylfenidátem je nezbytné provést základní vyhodnocení kardiovaskulárního stavu pacienta včetně stanovení krevního tlaku a srdeční akce. Komplexní anamnéza by měla dokumentovat souběžně podávanou medikaci, dřívější a stávající onemocnění nebo příznaky, včetně psychiatrických, rodinnou anamnézu náhlé srdeční smrti nebo náhlého neobjasněného úmrtí a přesný záznam výšky a tělesné hmotnosti. Růst a psychiatrický a kardiovaskulární stav by měly být průběžně sledovány při každé úpravě dávky a poté vždy nejméně po 6 měsících a při každé návštěvě pacienta. Kromě toho by pacienti měli být monitorováni pro riziko odlišného užití, nesprávného užití a zneužití metylfenidátu. Metylfenidát je řazen mezi stimulancia a není vhodný pro pacienty, kteří jsou v rámci sportovních aktivit sledováni dopingovou kontrolou.
Atomoxetin je schválený pro léčbu ADHD od 6 let bez omezení horní věkové hranice medikace, ale od 18 let není schválena úhrada a je nutné, aby si pacient lék hradil. Titrace dávky trvá cca čtyři týdny, efekt může být patrný již od druhého týdne podávání, dávka by měla dosáhnout rozmezí 0,8–1,2 mg/kg hmotnosti. Nejčastější nežádoucí účinky jsou sucho v ústech, nespavost, nauzea, nechutenství. Případný pokles váhy u dětí léčených atomoxetinem je hodnocen jako přechodný a statisticky nevýznamný po pěti letech léčby, i když některé studie uvádí pozitivní efekt při léčby obezity a přejídání u žen. Studie trvající 10–12 týdnů popisují malý, ne dlouhodobý efekt na pokles váhy.( 40, 41) Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními poruchami, u kterých se dá předpokládat jejich zhoršení při klinicky významném zvýšení krevního tlaku nebo tepové frekvence. Závažné kardiovaskulární poruchy zahrnují těžkou hypertenzi, srdeční selhání, arteriální okluzívní chorobu, anginu pectoris, hemodynamicky významnou vrozenou srdeční poruchu, kardiomyopatie, infarkt myokardu, potenciálně život ohrožující arytmie a poruchy způsobené dysfunkcí iontových kanálů. Závažné cerebrovaskulární poruchy zahrnují cerebrální aneuryzma nebo mozkovou mrtvici. Asi u 6–12 % dětí a dospělých se objevily klinicky významné změny tepové frekvence (20 úderů za minutu a více) a krevního tlaku (15–20 mmHg nebo více). Atomoxetin by měl být používán se zvýšenou opatrností u pacientů s vrozeným nebo získaným prodloužením QT intervalu nebo prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze. Před zahájením léčby, v průběhu léčby, při každé úpravě dávky a následně nejméně každých 6 měsíců se doporučuje měření krevního tlaku a tepové frekvence.
Studie o efektu nenasycených mastných kyselin v léčbě ADHD přináší zatím pouze limitovaná data o vyšší účinnosti kombinace omega-3 a omega-6 nenasycených mastných kyselin(42) a srovnávají efekt a výskyt nežádoucích účinků s léčbou metylfenidátem.(43) Efekt neurofeedbacku je hodnocen rozdílně, Americká psychologická asociace jej považuje za pravděpodobně účinný, Americká pediatrická společnost za nejúčinnější léčbu AHD, Evropské guidelines léčby ADHD jej nepovažují za prokázaně účinnou a specifickou léčbu.(42) Pozitivně jsou hodnoceny metody využívající trénink pracovní paměti.(44) Z doporučovaných léků pro ADHD dospělých má v ČR schválenou indikaci pro uvedenou léčbu pouze atomoxetin, doporučené postupy léčby uvádí v souladu se světovými trendy medikaci atomoxetinem nebo metylfenidátem.(45) Probíhá schvalování úhrady atomoxetinu, aktuálně je možná preskripce dospělým pacientům v případě, že si léčbu ve výši cca 2700,- Kč měsíčně hradí.
Aktuální doporučené postupy léčby v USA u dospělých pacientů doporučují kombinaci farmakoterapie a kognitivně behaviorální psychoterapie. Podle FDA jsou v medikaci doporučeny metylfenidát, atomoxetin, amfetamin, v případě komorbidní deprese kombinace stimulancií a antidepresiv. Ve studiích se sleduje efekt dalších noradrenergních léků, alfa-agonistů klonidinu, guanfacinu, antidepresiv bupropionu, tricyklických antidepresiv, IMAO. Studie se zabývají i experimentálními léky, jako je L-dopa, tyrozin, fenylalanin, memantin. V USA je možné u praktického lékaře se souhlasem pacienta monitorovat užívání stimulancií (screening hladin v moči).(46) Konsenzus evropského pojetí diagnózy ADHD u dospělých a její léčby vznikal v letech 2003–2009, podíleli se na něm psychiatři, praktičtí lékaři a další odborníci z 18 zemí Evropy. Práce zahrnula 320 studií a diagnostická kritéria by měla být uvedena v ICD-11 v r. 2015. ADHD definuje jako klinický syndrom charakterizovaný nepozorností, hyperaktivitou a impulzivitou, který začíná v dětství a zhoršuje fungování jedince. Symptomy ADHD lze léčit i v dospělosti a studie ukazují podobnou efektivitu jako v dětství. V léčbě jsou indikovaná stimulancia nebo atomoxetin, edukace, kognitivně behaviorální terapie, koučování, režimová terapie (podpora při organizování denních aktivit). Léčba by měla být multimodální, zahrnovat edukaci, farmakoterapii, KB terapii, rodinnou terapii a koučing (strukturovaná podpůrná terapie, zaměřená na přijetí nemoci, režim, limitování aktivit, zaměření na jeden cíl, organizování domácnosti, financí, administrativních věcí, práce).(47)

Psychoterapie v léčbě ADHD

Psychoterapie je nezbytnou součástí komplexní léčby ADHD. Projevy ADHD vedou k naučeným negativním způsobům uvažování a chování, ADHD je zdrojem konfliktů mezi rodiči, dítětem, dalšími členy rodiny. Metodou volby je kognitivně behaviorální psychoterapie (KB), která učí rozpoznávat zažitá a opakující se schémata myšlení (cognitive) a jednání (behaviour) a na základě rozboru nalézt a nacvičit výhodnější či emočně přijatelnější postup. Cílem je mimo jiné uklidnit rodinnou situaci, pokusit se obnovit funkční a vzájemně podporující vztahy. Pacient se učí řídit své chování, rodiče se učí, jak k dítěti přistupovat. Je nutné přijmout, že v rámci této terapie jsou všichni zúčastnění, tedy i rodiče a učitelé, nuceni ke změnám vlastního chování. Není cílem terapie ukázat chyby ve výchově, ale nahradit nefunkční výchovné strategie. Nejvyšší efekt v léčbě má kombinace KB terapie a farmakoterapie. Farmakologické ovlivnění jádrových symptomů ADHD je někdy předpokladem pro úspěšnou KB terapii.(48) Psychoterapie ADHD začíná edukací, zaměřenou na příznaky ADHD, vyšetření a stanovení diagnózy ADHD, možnosti léčby a vývoj příznaků ADHD. Rodiče je vhodné upozornit na to, že ADHD patří mezi onemocnění, která se vyvíjejí zároveň s věkem dítěte, a je nutné znovu a znovu přizpůsobovat režimová a terapeutická opatření. Tento fakt je vyčerpávající pro rodiče, kteří mohou mít pocity selhávání ve výchově. Úlohu edukace ukázala randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie trvající 10 týdnů, ve které probíhala edukace 4krát tři hodiny. Studie ukázala, že edukace rodičů pozitivně působí v interakci s farmakoterapií, vede k vyšší compliance, zlepšuje rodičovské dovednosti a sebedůvěru.(49) K základním pravidlům v psychoterapii ADHD patří poskytování bezprostřední zpětné vazby, preferování pochval před kritikou, používání názorných a srozumitelných ocenění, jako jsou fyzický kontakt, výhody, pochoutky, drobné hračky, příležitostně peníze. Rodiče se učí místo obvyklé kritiky, pokud dítě dělá něco špatného, zkusit nejprve jeho chování změnit po dobrém, a když poslechne, pak pochválit. Užitečnou technikou je externalizace problémů, času, důležitých informací, nejčastěji se používají názorné pomůcky, lístečky s nápisy, kartičky s důležitými pravidly, např. „neodcházej od stolu“. Základním pravidlem je soustavnost a důslednost, klidné jednání, předvídání a plánování problémových situací.
Důležitou částí psychoterapie je podpora pro rodiče, učí se nepovažovat problémy dítěte za svůj osobní problém, nepřipouštět si pocity viny a selhání, nabrat dech a získat kontrolu nad svými pocity, najít a změnit své stresující myšlenkové vzorce typu „Dělá mi to naschvál, že jsem tak mizerný rodič“ na přijatelnější „Nedělá to schválně, totéž občas dělá každé dítě“. Důležité je, aby se rodiče naučili plánovat změny a snažili se o pozitivní hodnocení, mysleli na budoucnost a nesnižovali požadavky kladené na dítě i na ně samé, když se jim právě nedaří dosáhnout úspěchu v terapii. Měli by se také naučit relaxovat, obnovovat vlastní síly, podělit se o práci s partnerem, obhájit své zájmy a občas si dopřát volno od dětí.
Psychoterapie se zaměřuje také na spolupráci se školou, kde by měla platit stejná pravidla, systém odměn a principy motivace jako v domácím prostředí. Studijní prostředí by mělo být přehledné a strukturované, měl by být k dispozici dohled učitele, asistenta nebo rodiče při udržení pořádku na stole, i ve škole by měl fungovat podpůrný systém pro učení – diář, návody, pomůcky ve škole. Učitel by měl být schopný odlišit, zda dítě chybuje z neznalosti, nebo z nepozornosti a měl by dítě pozitivně motivovat, například pochválit i za snahu, bez ohledu na výsledek úsilí. Důležitou součástí přístupu k pacientům s ADHD je pochopení emočních stavů provázejících ADHD.(50)

Závěr

ADHD je celoživotní onemocnění probíhající od dětství přes dospívání do dospělosti, symptomy přetrvávají až u 75 % jedinců s ADHD. Onemocnění je možné považovat za poruchu centrálního nervového systému s jasným neurobiologickým podkladem a komplexní etiologií s genetickou komponentou. Vlivy genetické spolu s environmentálními vedou k abnormitám v mozku a následně k deficitům v chování a kognitivních funkcích, které jsou typickými projevy ADHD. Průběh i léčbu ADHD komplikují časté komorbidity. Léčba by ve všech obdobích života měla být komplexní, vedená s ohledem na aktuální vývojová specifika jedince s ADHD. Efektivní léčba ADHD musí zahrnovat spolupráci psychiatra, psychologa, eventuálně i dalších profesí.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.
Práce vznikla za grantové podpory P 03/LF1/9 P 26/LF1/4.

Literatura

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed, Washington, DC, 1994.
2. BARKLEY, RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Handbook for Diagnosis and Treatment. New York : Guilford Press, 1988.
3. World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Revision. Geneva, 1993.
4. RAMSAY, JR., ROSTAIN, AL. Adult ADHD research: current status and future directions. J Atten Disord, 2008, 11, p. 624–627.
5. BOOMSMA, DI., SAVIOUK, V., HOTTENGA JJ., et al. Genetic Epidemiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD Index) in Adults. PLoS ONE, 2010, 5, e10621.
6. WILENS, TE., BIEDERMAN, J., FARAONE, SV., et al. Presenting ADHD Symptoms, Subtypes, and Comorbid Disorders in Clinically Referred Adults with ADHD. J Clin Psychiatry, 2009, 70, p. 1557–1562.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text revision. Washington, DC, 2000.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision. Washington, DC, 2013.
9. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. PCP Praha, 1992.
10. WILLCUTT, EG., DOYLE, AE., NIGG, JT., et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biol Psychiatry, 2005, 57, p. 1336–1346.
11. BROWN, TE. ADD/ADHD and Impaired Executive Function in Clinical Practice. Curr Psychiatry Reports, 2008, 10, p. 407–411.
12. ABOU-KHADRA, MK., AMIN, OR., SHAKER, OG. RABAH, TM. Parent-reported sleep problems, symptom ratings, and serum ferritin levels in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a case control study. BMC Pediatrics, 2013, 13, p. 217. 13. GRUBER, R. ADHD, anxiety and sleep: a window to understanding the interplay between sleep, emotional regulation and attention in children? Behav Sleep Med, 2014, 12, p. 84–87.
14. CORTESE, S., FARAONE, SV., KONOFAL, E., LECENDREUX, M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009, 48, p. 894–908.
15. SURMAN, CB., BIEDERMAN, J., SPENCER, T., et al. Deficient emotional self-regulation and adult attention deficit hyperactivity disorder: a family risk analysis. Am J Psychiatry, 2011, 168, p. 617–623.
16. SURMAN, CB., BIEDERMAN, J., SPENCER, T., et al. Understanding deficient emotional self-regulation in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a controlled study. Atten Defic Hyperact Disord, 2013, 5, p. 273–281.
17. BIEDERMAN, J., SPENCER, TJ., PETTY, C., et al. Longitudinal course of deficient emotional self-regulation CBCL profile in youth with ADHD: prospective controlled study. Neuropsychiatr Dis Treat, 2012, 8, p. 267–276.
18. WOOD, DR., REIMHERR, FW., WENDER, PH., JOHNSON, GE. Diagnosis and treatment of minimal brain dysfunction in adults: a preliminary report. Arch Gen Psychiatry, 1976, 33, p. 1453–1460.
19. CHRONIS-TUSCANO, A., STEIN, MA. Pharmacotherapy for parents with attentiondeficit hyperactivity disorder (ADHD): impact on maternal ADHD and parenting. CNS Drugs, 2012, 26, p. 725–732. 20. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry, 1999, 56, p. 1073–1086.
21. HODGKINS, P., SETYAWAN, J., MITRA, D., et al. Management of ADHD in children across Europe: patient demographics, physician characteristics and treatment patterns. Eur J Pediatr, 2013, 172, p. 895–906.
22. BIEDERMAN, J., BALL, SW., MONUTEAUX, MC., et al. Are girls with ADHD at risk for eating disorders? Results from a controlled, five year prospective study. J Dev Behav Pediatr, 2007, 28, p. 302–307.
23. CORTESE, S., MAFFEIS, C., KONOFAL, E., et al. Parent reports of sleep/alertness problems and ADHD symptoms in sample of obese adolescent. J Psychosom Res, 2007, 63, p. 587–590.
24. KOOIJ, SJ., BEJEROT, S., BLACKWELL, A., et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry, 2010, 10, p. 67 25. AGRANAT-MEGED, A., GHANADRI, Y., EISENBERG, I., et al. ADHD in obese melanocortin-4-receptor (MC4R) deficient subjects: A newly described expression of MC4R defi ciency. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 2008, 147B, p. 1547–1553. 26. HUBEL, R.1, JASS, J., MARCUS, A., LAESSLE, RG. Overweight and basal metabolic rate in boys with attention-defi cit/hyperactivity disorder. Eat Weight Disord, 2006, 11, p. 139–146.
27. CORTESE, S., ISNARD, P., FRELUT, ML., et al. Association between symptoms of ADHD and bulimic behaviours in a clinical sample of severity obese adolescents. Int J Obes, 2007, 31, p. 340–346.
28. GALÉRA, C., MELCHIOR, M., CHASTANG, JF., et al. Childhood and adolescent hyperactivity-inattention symptoms and academic achievement 8 years later: the GAZEL Youth study. Psychol Med, 2009, 39, p. 1895–1906.
29. KNOUSE, LE., MITCHELL, JT., BROWN, LH., et al. The expression of adult ADHD symptoms in daily life: an application of experience sampling methodology. J Atten Disord, 2008, 11, p. 652–663.
30. GJERVAN, B., TORGERSEN, T., RASMUSSEN, K., NORDAHL, HM. ADHD Symptoms Are Differentially Related to Specific Aspects of Quality of Life. J Atten Disord, 2012, Jul 19. [Epub ahead of print.] 31. MILLER, CJ., FLORY, JD., MILLER, SR., et al. Childhood attention-deficit/ hyperactivity disorder and the emergence of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. J Clin Psychiatry, 2008, 69, p. 1477–1484.
32. THOMPSON, AL., MOLINA, BS., PELHAM, W., JR., GNAGY, EM. Risky driving in adolescents and young adults with childhood ADHD. J Pediatr Psychol, 2007, 32, p. 745–759.
33. BARKLEY, RA., MURPHY, KR., DUPAUL, GI., BUSH, T. Driving in young adults with attention deficit hyperactivity disorder: knowledge, performance, adverse outcomes, and the role of executive functioning. J Int Neuropsychol Soc, 2002, 5, p. 655–672. 34. SATTERFIELD, JH., FALLER, KJ., CRINELLA, FM., et al. A 30-year prospective follow-up study of hyperactive boys with conduct problems: adult criminality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007, 46, p. 601–610.
35. HRDLIČKA, M. Postavení atomoxetinu v léčbě hyperkinetické poruchy u dětí a adolescentů. Čes a slov Psychiat, 2007, 103, pp. 230–239.
36. DRTÍLKOVÁ, I. Současný pohled na hyperkinetickou poruchu/ADHD a nové možnosti její léčby. Lékařské listy, 2008, 16, s. 21.
37. MOLINA, BS., HINSHAW, SP., SWANSON, JM., et al. MTA Cooperative GroupThe MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009, 48, p. 484–500.
38. BARKLEY, R. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York : Guilford Press, 3rd ed, 2005, p. 305.
39. DRTÍLKOVÁ, I., HRDLIČKA, M., PACLT, I. Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí. In RABOCH, J., et al. Psychiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče IV. 2014, in press.
40. GADDE, KM., YONISH, GM., WAGNER, HR., et al. Atomoxetine for weight reduction in obese women: a preliminary randomised controlled trial. Int J Obes, 2006, 30, p. 1138–1142.
41. McELROY, SL., GUERDJIKOVA, A., KOTWAL, R., et al. Atomoxetine in the treatment of binge-eating disorder: a randomized placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry, 2007, 68, p. 390–398.
42. SONUGA-BARKE, E., DITTMANN, R., SIMONOFF, E., et al. European ADHD Guideline Group. Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials of Dietary and Psychological Treatments. Am J Psychiatry, 2013, 170, p. 275–289.
43. BARRAGÁN, E., BREUER, D., DÖPFNER, M. Efficacy and Safety of Omega-3/6 Fatty Acids, Methylphenidate, and a Combined Treatment in Children With ADHD. J Atten Disord, 2014, Jan 24. [Epub ahead of print.] 44. CHACKO, A., BEDARD, AC., MARKS, DJ., et al. A randomized clinical trial of Cogmed Working Memory Training in school-age children with ADHD: a replication in a diverse sample using a control condition. J Child Psychol Psychiatry, 2014, 55, p. 247–255.
45. THEINER, P., PACLT, I. ADHD u dospělých. In RABOCH, J., et al. Psychiatrie: doporučené postupy psychiatrické péče IV. 2014, in press.
46. WILENS, TE., MORRISON, NR., PRINCE, J. An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Expert Rev Neurother, 2011, 11, p. 1443–1465.
47. KOOIJ, SJ., BEJEROT, S., BLACKWELL, A., et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry, 2010, 10, p. 67.
48. KNOUSE, LE., SAFREN, SA. Current status of cognitive behavioral therapy for adult attention-deficit hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am, 2010, 33, p. 497–509. 49. SVANBORG, P., THERNLUND, G., GUSTAFSSON, PA., et al. Efficacy and safety of atomoxetine as add-on to psychoeducation in the treatment of attention deficit/ hyperactivity disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study in stimulant-naive Swedish children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2009, 18, p. 240–249.
50. GOETZ, M., UHLÍKOVÁ, P. ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou. Praha : Galén, 2009, 160 s.
e-mail: petra.uhlikova@vfn.cz

Summary

Uhlikova, P., Ptacek, R., Ptackova, H. Diagnostics and treatment of ADHD on a lifelong basis ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) is most often defined as a group of predominantly genetically determined neurobiological dysfunctions affecting the ability to focus and sustain attention, adapt the activity requirements of the area and control impulses. These deficits appear to be the three basic areas of ADHD symptoms: inattention, hyperactivity and impulsivity. ADHD was considered typical for childhood and adolescence. The new revision of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders American Psychiatric Association DSM 5 revises the diagnostic criteria and classifies it as a lifelong disorder. Changing this perspective opens up a number of questions. Not only in research but also in the clinical practice.

Key words

ADHD • lifelong disorder • diagnostic criteria • treatment

O autorovi| 1MUDr. Petra Uhlíková, 1PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph. D., MBA, 2RNDr. Hana Ptáčková, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav biologie a lékařské genetiky

Pozn.: Úroveň 5 odkazuje k formám léčby, které testy vyhodnotily jako nepodpůrné nebo byla jejich účinnost neprůkazná.

Diagnostika a léčba ADHD v průběhu života
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů