Elektrická kardioverze fibrilace síní – praktické aspekty

Fibrilace síní je arytmie, která vede k ošetření ve zdravotnickém zařízení ve 30-40 %. Elektrická kardioverze je účinná, bezpečná a zavedená metoda používaná k nastolení sinusového rytmu. K úspěšné a bezpečné kardioverzi je nutná předchozí příprava nemocného antikoagulační léčbou.

V indikovaných případech je vhodné doplnění echokardiografického vyšetření jícnovou sondou k vyloučení přítomnosti nitrosrdečních trombů. Prospěšná je také příprava nemocného předchozím podáváním antiarytmik.

Obvykle udávaná úspěšnost elektrické kardioverze je mezi 67 a 95 %.(1) Úspěšnost kardioverze je závislá na typu použitého výboje (monofázický vs. bifázický), předchozím podávání antiarytmik, typu defibrilačních elektrod (standardní vs. adhezívní). Úspěch elektrické kardioverze závisí na některých dalších faktorech, nejvíce na délce trvání arytmie. Zvažovaná důležitost polohy defibrilačních elektrod je v současnosti považována spíše za méně významnou. Efektivita správně provedené kardioverze se v současné době pohybuje okolo 95 %, s minimálním počtem komplikací.

Klíčová slova

fibrilace síní * elektrická kardioverze

Organizační aspekty

Elektrická kardioverze v našich podmínkách bývá prováděna během krátké dvoudenní hospitalizace nebo v poslední době stále častěji ambulantně. Nemocný je v takovém případě ošetřen na tzv. denní klinice, přichází ráno a po provedené elektrické kardioverzi je týž den propuštěn do domácí péče.

Řada nemocných ambulantní přístup preferuje, jen malý podíl, spíše starších nemocných bez dobrého sociálního zázemí, dává přednost krátké dvoudenní hospitalizaci. Naše zkušenosti, obdobně jako zkušenosti z jiných pracovišť(2), ukazují, že jen 8-9 % nemocných by upřednostnilo dvoudenní pobyt v nemocnici. K tomuto zjištění jsme dospěli vyhodnocením dotazníku, který vyplňovalo 214 nemocných, léčených v posledních šesti měsících na našem pracovišti.

Antikoagulace, echokardiografické vyšetření jícnovou sondou

Pokud je elektrická kardioverze prováděna krátce po vzniku fibrilace síní (do 48 hodin), není antikoagulační terapie před kardioverzí nutná. Po kardioverzi je ale antikoagulační terapie indikována vždy, po dobu 3-4 týdnů. Plánovaná elektrická kardioverze se provádí u nemocných s perzistující fibrilací síní, tedy arytmií, která trvá déle než 48 hodin.

Tito nemocní mají být v době prováděné kardioverze účinně antikoagulováni s dosažením hodnot 2-3,5 INR.(7) Platí, že je nutné mít důkaz o účinnosti antikoagulace po celou dobu podávání warfarinu. Doporučovaná doba antikoagulace před kardioverzí je 3-4 týdny. Kolísání hodnot INR mimo terapeutické rozmezí může vést ke vzniku trombu v srdečních dutinách, jehož embolizace do systémového řečiště vede k závažnému postižení nemocného či k fatálnímu konci.

Před plánovanou kardioverzí je tedy vhodné provádět kontroly Quickova testu v intervalu 1 týdne, pokud nejsou hodnoty tohoto vyšetření stabilní, je nutná i častější kontrola. TEE vyšetření (echokardiografické vyšetření jícnovou sondou) provedené v den kardioverze zvýší bezpečnost výkonu (umožní vyloučení trombu v srdečních oddílech vzniklého právě kolísáním účinnosti antikoagulační léčby).

Příprava nemocného v den výkonu

V den výkonu přichází nemocný nalačno, jsou provedena základní biochemická vyšetření. Důležité je zejména stanovení hodnot iontů v krvi (kalium) a protrombinového času (Quick). Elektrická kardioverze se provádí v krátkodobé intravenózní anestézii thiopentalem, etomidatem, propofolem apod., za přítomnosti anesteziologa. Volba anestetika závisí na přidružených chorobách (např. kardiodepresivita thiopentalu) a bývá ponechávána na rozhodnutí anesteziologického lékaře.

Informování nemocného o charakteru výkonu a podepsání informovaného souhlasu s celkovou anestézií, echokardiografickým vyšetřením jícnovou sondou a s vlastním výkonem (elektrickou kardioverzí) závisí na pravidlech a zvyklostech každého zdravotnického zařízení. Následuje echokardiografické vyšetření jícnovou sondou, které má za úkol vyloučit přítomnost nitrosrdečních trombů.

Toto vyšetření není bezpodmínečně nutné, pokud je jistota, že nemocný byl před výkonem řádně antikoagulován po dobu 3-4 týdnů, bez kolísání hodnot INR mimo terapeutické rozmezí. Má-li zdravotnické zařízení možnost provést echokardiografické vyšetření jícnovou sondou, je lépe kardioverzi plánovat spolu s tímto vyšetřením, vyloučení nitrosrdečních trombů v den vyšetření ještě zvyšuje bezpečnost výkonu.

Příprava antiarytmiky

Předchozí medikace některým z antiarytmických léků zvyšuje účinnost elektrické kardioverze. Je doporučeno podání antiarytmika těsně před aplikací výboje, které má umožnit snížení disperze refrakterity v síni. V této indikaci je vhodný například verapamil, který působí svým vlivem na kalciové kanály. Jeho podáním je snížen počet časných recidiv fibrilace síní po elektrické kardioverzi. Incidence časné návratnosti fibrilace síní po elektrické kardioverzi kolísá mezi 8 a 26 %. Tento podíl může být právě podáním antiarytmika před kardioverzí snížen.

Dále je doporučeno před plánovanou elektrickou kardioverzí podávání antiarytmik po dobu pětinásobku biologického poločasu pro daný lék. Používanými antiarytmiky v této indikaci jsou propafenon, sotalol, amiodaron, v přísněindikovaných případech i flekainid. Tato medikace má zabránit subakutním a pozdním recidivám fibrilace síní. Volba antiarytmika podávaného k udržení sinusového rytmu se řídí podle přítomnosti či nepřítomnosti strukturálního onemocnění srdce, přidružených chorob, nežádoucích účinků a individuální snášenlivosti nemocným.

Faktory úspěšnosti elektrické kardioverze

Nejzávažnějším faktorem úspěšnosti elektrické kardioverze a verze na sinusový rytmus obecně (medikamentózní, spontánní) je délka trvání arytmie. Další spolupodílející se faktory jsou velikost levé síně, přítomnost strukturálního onemocnění srdce, věk nemocného a některé přidružené choroby. S délkou trvání fibrilace síní (FS) sice klesá naděje na nastolení sinusového rytmu, v denní klinické praxi se ale setkáváme s nemocnými, u kterých se podaří nastolit a pomocí antiarytmik udržet sinusový rytmus i po několika letech trvání FS.

Z retrospektivní analýzy námi provedených elektivních kardioverzí u 1235 nemocných (během více než 3 let), mezi kterými bylo 118 nemocných s délkou trvání FS delší než 24 měsíců, vyplývá, že úspěšnost elektrické kardioverze chronické FS trvající déle než 2 roky je 28 %. Vzhledem k minimálnímu riziku vlastní elektrické kardioverze je vhodné zvážit tento výkon i u nemocných, kde se zdá naděje na úspěch nízká.

Charakteristika výboje: bifázický versus monofázický výboj

Elektrická kardioverze stejnosměrným proudem byla provedena poprvé počátkem šedesátých let minulého století. Monofázický externí výboj byl synchronizován s vlastní srdeční aktivitou, většinou s R kmitem nebo vlnou T. Udávaná úspěšnost kardioverze se liší podle charakteristiky hodnoceného souboru (strukturální onemocnění srdce, délka trvání FS, současná medikamentózní terapie, aplikovaná energie výboje aj.).

Pro monofázický výboj se obvykle udává primární úspěšnost nastolení sinusového rytmu 70-90 %.(3) V roce 1999 byl poprvé použit bifázický stejnosměrný výboj s vyšší udávanou úspěšností nastolení sinusového rytmu. Řada autorů popisuje 95-100% účinnost takového výboje. Naše zkušenosti se od těchto údajů neodlišují. Příklad bifázického defibrilátoru je na Obr.

Energie výboje

U bifázického výboje je možné použít signifikantně nižší energii výboje než u monofázického. Nejnižší testovaná energie externího bifázického výboje vedoucí k úspěšnému nastolení sinusového rytmu byla 20 J. Nastolení sinusového rytmu u více než 50 % sledovaných nemocných umožnila aplikace 70 J a 100% úspěšnost byla zaznamenána u bifázického výboje 200 J. Pro monofázický výboj jsou hodnoty energie podstatně vyšší.

Nejnižší energie takového výboje, která vede k nastolení sinusového rytmu, je 50 J, po aplikaci 150 J je terminováno více než 50 % fibrilací síní. Ke 100% úspěšnosti je třeba použít maximální monofázický výboj o energii 360 J.(4) Nižší energie výboje je výhodnější nejen z hlediska ochrany samotného srdce, vede také k nižšímu poškození mezižeberní svaloviny hrudníku a menšímu poškození kůže v místě uložení elektrod a tedy menší bolestivosti po aplikovaném výboji.

Z tohoto důvodu je často diskutovanou otázkou, zda je výhodnější při kardioverzi začít s šetrnějším výbojem o nižší energii a při neúspěchu energii zvyšovat (doporučovaný interval mezi výboji je 3 minuty, což vede nutně k prodloužení krátkodobé intravenózní anestézie). V současné době je více upřednostňována vyšší počáteční energie výboje.

Sinusový rytmus bývá nastolen prvním výbojem a sečtená celkově udělená energie je nižší, než je tomu v případě postupně zvyšované opakovaně aplikované energie.(4) Doporučované hodnoty jsou pro monofázický výboj 300 J a pro bifázický 150 J. Aplikace výbojů o těchto energiích vedou k 90% úspěšnosti.

Pozice elektrod při externím výboji

Také pozice externích defibrilačních elektrod může mít významný vliv na úspěšnost elektrické kardioverze. Existují tyto používané přístupy: anteroposteriorní a anterolaterální. V anterolaterální pozici je jedna z defibrilačních elektrod umístěna do pravé infraklavikulární čáry a druhá do oblasti srdečního hrotu. V anteroposteriorní pozici je první elektroda v oblasti sterna, druhá je umístěna v levé skapulární čáře.

Bývá uváděno, že anteroposteriorní pozice elektrod je účinnější. Tento poznatek se ale týká především monofázického výboje. Byla popsána randomizovaná studie s celkovým počtem 120 nemocných, zhruba polovina byla vertována bifázickým výbojem pomocí anterolaterálně uložených elektrod, druhá polovina měla elektrody uloženy v anteroposteriorní pozici.

Efekt těchto dvou přístupů se nelišil, v obou skupinách bylo dosaženo prvním výbojem sinusového rytmu u 94 %, resp. 95 % nemocných, tedy počty statisticky nevýznamně rozdílné.(6) Dříve udávaná vyšší efektivita anteroposteriorní pozice je v současnosti zcela nahrazena možností aplikace bifázického výboje. Naopak nevýhodou anteroposteriorní polohy je nutnost použití adhezívních elektrod, jejichž aplikace je ekonomicky náročná.

Kardioverze u nemocných s kardiostimulátorem

Vzhledem ke stále stoupajícímu počtu nemocných, kteří jsou nositeli některého typu kardiostimulátoru nebo implantabilního defibrilátoru, je třeba věnovat pozornost poloze defibrilačních elektrod. Je nutné, aby defibrilační elektrody byly umístěny v pozici co nejvzdálenější od přístroje, aby se předešlo poškození přístroje vysokoenergetickým výbojem.

Také příprava nemocných před kardioverzí musí být doplněna o programování přístroje před výbojem a po něm. Před výbojem volíme takový režim a frekvenci stimulace, aby bylo jednoznačně ihned po výboji patrné, zda došlo k nastolení fyziologického rytmu, a po výboji je nutné správně programovat základní stimulační režim, popřípadě aktivovat funkce automatické změny režimu a preventivních funkcí stimulátoru. Nositelé kardiostimulátoru nebo implantabilního defibrilátoru by měli mít provedenu elektivní elektrickou kardioverzi v centru, které disponuje příslušným programovacím přístrojem.

Adhezívní versus standardní elektrody

Pokud se zaměříme na srovnání efektivity kardioverze v závislosti na tom, zda jsou použity standardní elektrody, nebo adhezívní elektrody opatřené vodivým gelem, pak nebyla prokázána vyšší účinnost adhezívních elektrod oproti standardním. Ve studii porovnávající obě metody byl srovnáván výsledek kardioverze u 201 nemocných randomizovaných do dvou skupin: první v počtu 97 (adhezívní) vs. druhá se104 nemocnými (standardní).

Pro adhezívní elektrody bylo dosaženo úspěchu u 94 % nemocných, u standardních elektrod to bylo 93 %.(5) Úspěšnost kardioverze se tedy v obou skupinách nelišila. U standardních defibrilačních elektrod významně záleží na zkušenosti lékaře provádějícího kardioverzi. Je nutné nalézt polohu elektrod k dosažení ideálního kontaktu elektrody s kůží nemocného.

Důležité je také rovnoměrné rozložení kontaktního gelu na elektrodách. U adhezívních elektrod je podmínka správného kontaktu dosažena konstantněji. Nevýhodou adhezívních elektrod je značná ekonomická náročnost, jejich použití bývá proto vyhrazeno pro předem definované případy (opakovaná, předchozí neúspěšná kardioverze, nestandardní pozice elektrod apod.)

Externí versus interní elektrokardioverze

V současnosti již zřídka používanou metodou je interní kardioverze. Její efektivita v nastolení sinusového rytmu není vyšší než u externí kardioverze. Ani předpokládané delší udržení sinusového rytmu se nepotvrdilo. Interní kardioverze se provádí pomocí speciální defibrilační elektrody, zaváděné obvykle cestou v. femoralis, s distálním koncem umístěným nejčastěji do levé větve plicnice, méně často do koronárního sinu. Proximální konec zůstává v pravé síni.

Pomocí takto zavedené elektrody lze dosáhnout verze na sinusový rytmus nízkoenergetickým výbojem 3-20 J. Protože výboj o takové energii je méně bolestivý, lze verzi provést jen v analgosedaci, a tak je kardioverze proveditelná i u nemocných s vysokým rizikem pro celkovou anestézii. Jedná se ale o katetrizační výkon, se všemi riziky lokálního krvácení u účinně antikoagulovaných nemocných.

Vzhledem k současným šetrným intravenózním krátkodobým anestetikům, jejichž kvalifikované podání prakticky není kontraindikací u žádného nemocného, je tedy tato jediná výhoda intrakardiální elektrické kardioverze zpochybněna a metoda se v současné době víceméně nepoužívá.

MUDr. Lucie Šedivá, Nemocnice Na Homolce, Praha, Kardiologické oddělení e-mail: lucie.sediva@homolka.cz

*

Literatura

1. SIAPLAOURAS, S., BUOB, A., et al. Outpatient electrical cardioversion of atrial fibrillation: efficacy, safety and patiens duality of life. Intern Journal of Cardiology, 2005, 105, p. 26-30.

2. FRANZEN, D., BROMBACH, K., et al. Ambulatory electrical cardioversion of atrial fibrillation. Intern Journal of Car diology, 2006, 107, p. 303-306.

3. AGARWAL, A., YORK, M., et al. Atrial fibrillation: Modern Concepts and Management. Ann Rev Med, 2005, 65, p. 475-494

4. PAGE, RL., KERBER, RE., et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion od atrial fibrillation. J Am Cardiol, 2002, 39, p. 1956-1963.

5. KIRCHHOF, P., MONNING, G., et al. A trial od self adhesive patch electrodes and hand-held paddle electrodes for external cardioversion of atrial fibrillation (MOBIPAPA). Eur Heart J, 2005, 26, p. 1292-1297.

6. SIAPLAOURAS, S., BUOB, A., et al. Randomized comparison of anterolateral versus anteroposterior electrode position for biphasic external cardioversion od atrial fibrillation. Am Heart J, 2005, 150, p. 150-152.

** 7. ČIHÁK, R., HEINC, P. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Doporučené postupy České kardiologické společnosti. Cor Vasa, 2004, 46, č. 5, s. K67-K77.

Elektrická kardioverze fibrilace síní – praktické aspekty
Ohodnoťte tento článek!